Anda di halaman 1dari 44

I.

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyakit Tuberkulosis (TB) paru merupakan penyakit menular
yang masih menjadi perhatian dunia. Sepertiga dari populasi dunia sudah
tertular dengan TB paru dengan sebagian besar penderita adalah usia produktif
(15-55 tahun). Penanggulangan penyakit TB paru aktif dilakukan oleh 199
negara di dunia, tetapi hingga saat ini belum ada satu negara pun yang bebas
TB paru (Reviono, 2008). World Health Organization (WHO) sejak tahun
1995 mencanangkan strategi Direct-Observed Treatment Short-term (DOTS)
yang kemudian dinyatakan oleh Bank Dunia sebagai intervensi kesehatan
yang paling efektif (DEPKES RI, 2006). Adanya ko-infeksi TB/HIV dan
Multi Drug Resistant-TB (MDR-TB) membuat angka kesakitan TB paru di
dunia masih sangat tinggi. WHO memperkirakan adanya 9,5 juta kasus baru
dan sekitar 0,5 juta orang meninggal akibat TB paru diseluruh dunia (WHO,
2009).
Laporan WHO (2010) menyebutkan bahwa 35% insiden TB paru
terdiri atas kasus di Asia dan disusul oleh Afrika. Indonesia menempati posisi
ke-5 negara dengan penderita TB paru terbanyak di dunia setelah India, China,
Afrika Selatan dan Nigeria (WHO, 2009 dalam Perkumpulan Pemberantasan
Tuberkulosis Indonesia (PPTI), 2012). Di Indonesia, TB paru merupakan
penyakit menular pertama yang mengancam nyawa dan merupakan peringkat
ke-3 dari 10 penyakit pembunuh terbesar di Indonesia (Sub Direktorat TB
DEPKES RI dan WHO, 2008).

Tuberkulosis di Indonesia merupakan penyakit infeksi pembunuh


nomor satu, angka kejadiannya tertinggi dibandingkan Infeksi Saluran
Pernafasan Atas (ISPA) (DEPKES RI, 2008). Angka kejadian TB menurut
WHO pada tahun 2007 terdapat 528 ribu jiwa, sedangkan pada tahun 2009
terdapat 429 ribu (WHO, 2010). Hal itu meskipun mengalami penurunan
untuk angka kejadian TB, akan tetapi kasus TB Paru BTA (+) masih relatif
tinggi ditemukan dibandingkan dari yang BTA (-) yaitu pada tahun 2009
terdapat 169.213 jiwa yang positif TB Paru BTA (+), sedangkan angka yang
BTA (-) terdapat 108.616 (WHO, 2010). Jumlah kasus TB paru di Indonesia
pada tahun 2008 yang tertinggi adalah di Provinsi Sulawesi Utara, DKI
Jakarta dan Banten (DEPKES RI, 2009). Badan Pengembangan dan
Pemberdayaan SDM Kesehatan (BPPSDMK) (2012) melaporkan bahwa
selama tahun 2009 terdapat 1,7 juta kematian karena TB paru dan terdapat 9,4
juta kasus baru TB paru.
Penemuan angka kesakitan TB paru di Jawa Tengah tahun 2002
sebesar 8.648 penderita dengan angka penemuan penderita atau Case
Detection Rate (CDR) CDR 22%. Angka ini meningkat di tahun 2003 dengan
ditemukannya 10.390 penderita dengan CDR 28,5% (Trisnawati dan
Rahayuningsih, 2008).
Sejumlah penelitian telah dilakukan untuk menjawab tantangan
menurunkan angka kematian dan kesakitan akibat TB paru, termasuk yang
berkonsentrasi pada peranan vitamin sebagai antioksidan (Madebo et al.,
2003; Pakasi et al., 2009; Pawar et al., 2011; Johnkennedy et al., 2011).

Studi di Ethiopia yang dilakukan oleh Madebo, et al. (2003)


menyatakan bahwa konsentrasi antioksidan vitamin E jauh lebih rendah
dibanding vitamin A dan C sehingga kurang dapat menetralisir konsentrasi
malondialdehyd (MDA) penderita TB. Penelitian yang dilakukan Pakasi
(2009) di Jakarta menemukan bahwa gabungan suplemen vitamin A dan seng
pada penderita TB dapat menurunkan konversi dahak dan meningkatkan
perkembangan yang baik pada lesi TB aktif. Hal ini berarti bahwa
Mycobacterium tuberculosis yang menyerang tubuh dan reaksi inflamai yang
terjadi sedikit demi sedikit berkurang. Pawar et al. (2011) di India menyatakan
bahwa terdapat hasil yang signifikan antara penurunan kadar MDA dengan
peningkatan kadar vitamin C, vitamin E dan jumlah antioksidan total setelah
pemberian suplemen vitamin C dan E bersamaan dengan obat anti
tuberkulosis (OAT) selama 6 bulan.
Johnkennedy et al. (2011) dalam penelitiannya di Nigeria
menyatakan bahwa pasien TB paru mengalami penurunan kadar vitamin C
dan E serta peningkatan kadar malondialdehyd (MDA), yang merupakan
biomarker radikal bebas dalam tubuh sebelum pemberian OAT. Setelah 6
minggu pengobatan OAT terjadi peningkatan kedua kadar vitamin tersebut
dan penurunan kadar MDA. Johnkennedy menyimpulkan bahwa mekanisme
antioksidan tersebut dalam menurukan kadar MDA merupakan mekanisme
penting dalam kesembuhan TB paru. Hal ini dikarenakan pada infeksi
Mycobacterium tuberculosis terjadi peningkatan produksi reactive oxygen
species (ROS) yang merupakan konsekuensi dari mekanisme fagositosis. ROS

yang merupakan radikal bebas endogen diperkirakan dapat memperlambat


kesembuhan TB paru.
Dalam berbagai studi di atas, pemberian vitamin A, vitamin C,
vitamin E, vitamin C, gabungan vitamin C dan E serta gabungan vitamin A
dan seng telah disimpulkan mampu menurunkan kadar MDA. Adanya besaran
masalah TB paru di dunia dan di Indonesia serta belum pernah dilakukannya
penelitian mengenai efektivitas vitamin C dosis harian di Indonesia terhadap
kadar MDA akibat penyakit TB paru melatarbelakangi peneliti mengangkat
permasalahan ini.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, rumusan masalah penelitian ini
adalah sebagai berikut:
Apakah terdapat korelasi antara kuantitas asupan suplemen vitamin C dengan
perubahan kadar malondialdehyd (MDA) sebelum dan setelah suplementasi
tablet vitamin C 100mg pada pasien TB paru di Rumah Sakit Margono
Soekarjo Purwokerto?

C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mengetahui ada atau tidaknya korelasi antara kuantitas asupan suplemen
vitamin C dengan perubahan kadar MDA sebelum dan setelah
suplementasi tablet vitamin C 100mg pada pasien TB paru di Rumah Sakit
Margono Soekarjo Purwokerto.

2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui rerata kadar MDA penderita TB paru sebelum
suplementasi tablet vitamin C.
b. Mengetahui rerata kadar MDA penderita TB paru setelah suplementasi
tablet vitamin C.

D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Teoritis
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi mengenai
hubungan suplementasi tablet vitamin C sebagai antioksidan non enzimatis
dengan kadar MDA, khususnya pada penderita TB paru.
2. Manfaat Praktis
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi mengenai
perlu atau tidaknya peresepan suplemen tablet vitamin C kepada penderita
penyakit infeksi kronis, khususnya TB paru.

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Tuberkulosis
1.

Definisi Tuberkulosis
Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh
kuman Mycobacterium tuberculosis. TB ditularkan melalui percikan udara
ketika penderita batuk, bersin, berbicara atau meludah. Pada saat itu
penderita TB memercikan kuman TB ke udara. Tubuh secara alamiah akan
melawan benda-benda asing yang masuk ke dalam tubuh termasuk
Mycobacterium tuberculosis yang disebut sebagai proses inflamasi (Sub
Direktorat TB Depkes RI dan WHO, 2008; Price dan Standridge, 2006).
Pada orang sehat Mycobacterium tuberculosis sering tidak menimbulkan
gejala karena sistem kekebalan tubuhnya yang baik. Akan tetapi
Mycobacterium tuberculosis tersebut akan dorman di dalam tubuh (WHO,
2012). Mycobacterium tuberculosis adalah bakteri yang berbentuk batang

dan tidak tahan panas. Bakteri ini kayak akan lipid sehingga sifatnya tahan
asam (Jawetz, 2008).
2. Klasifikasi Tuberkulosis Paru
Penentuan klasifikasi TB paru dibagi 2, yaitu klasifikasi pernyakit
dan klasifikasi menurut tipe penderita. Hal ini penting dilakukan untuk
menetapkan panduan OAT yang akan diberikan.

a. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak


1.

TB paru BTA (+)


Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen (dahak) sewaktu pagi
sewaktu (SPS) hasilnya menunjukkan BTA (+). 1 spesimen dahak
SPS hasilnya BTA (+) hasil foto rontgen dada menunjukkan
gambar TB aktif.

2.

TB paru BTA (-)


Pemeriksaan 3 spesimen dahak sewaktu pagi sewaktu (SPS) hasil
BTA (-) dan hasil foto rontgen dada menunjukkan gambar TB aktif
(Depkes RI, 2007)

b. Klasifikasi tipe penderita


Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya.
Terdapat beberapa tipe pasien, yaitu:
1. TB paru kasus baru

TB paru kasus baru adalah pasien TB paru yang memang belum


pernah mendapat pengobatan OAT atau sudah pernah mendapat
OAT kurang dari satu bulan
2. TB paru kasus kambuh (relaps)
TB paru kasus kambuh adalah pasien TB paru yang sebelumnya
pernah mendapat pengobatan OAT dan telah dinyatakan sembuh
atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan
hasil pemeriksaan spesimen dahak BTA (+).

3. TB paru kasus drop out


TB paru kasus drop out adalah pasien TB paru yang tidak
mengambil OAT 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa
pengobatannya selesai
4. TB paru jasus gagal
TB paru kasus gagal adalah pasien TB paru BTA (+) yang masih
tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke 5
(satu bulan sebelum akhir pengobatan). Atau pasien TB paru
dengan BTA (-) dan gambaran radiologi (+) menjadi BTA (+) pada
akhir bulan ke 2 pengobatan
5. TB paru kasus kronik (persisten)
TB paru kasus kronik adalah pasien TB paru dengan hasil BTA
masih positif setelah selesai pengobatan ulang OAT kategori 2

dengan pengawasan yang baik (Perhimpunan Dokter Paru


Indonesia (PDPI), 2006).
3. Faktor Risiko TB Paru

Untuk terpaparnya seseorang terhadap penyakit TB paru akan


dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:
a.

Sosial Ekonomi
Sosial ekonomi disini kaitannya dengan keadaan rumah, kepadatan
penghuni rumah, keadaan lingkungan perumahan dan sanitasi tempat
bekerja yang buruk yang dapat memudahkan penularan TB paru.
Pendapatan keluarga juga sangat erat kaitannya dengan penularan TB
paru, karena pendapatan yang kecil akan membuat orang tidak dapat
hidup layak dan memenuhi syarat-syarat kesehatan

b.

Status Gizi
Keadaan malnutrisi atau kurangnya kalori, protein, vitamin, zat besi
dan zat-zat lain yang diperlukan oleh tubuh, akan mempengaruhi daya
tahan tubuh seseorang sehingga rentan terhadap penyakit termasuk TB
paru. Keadaan ini merupakan factor penting yang berpengaruh di
negara miskin, baik pada orang dewasa maupun anak-anak.

c.

Umur
Penyakit TB paru paling sering ditemukan pada usia muda atau usia
produktif (15-50) tahun. Dewasa ini dengan terjadinya transisi
demografi menyebabkan usia harapan hidup lansia menjadi lebih
tinggi. Pada usia lanjut lebih dari 55 tahun sistem imunologis

10

seseorang menurun, sehingga sangat rentan terhadap berbagai


penyakit, termasuk penyakit TB paru.
d.

Jenis kelamin
Penyakit TB paru cenderung lebih tinggi pada jenis kelamin laki-laki
dibandingkan perempuan. Menurut WHO, sedikitnya dalam periode
setahun ada sekitar 1 juta perempuan yang meninggal akibat TB paru,
dapat disimpulkan bahwa pada kaum perempuan lebih banyak terjadi
kematian yang disebabkan oleh TB paru dibandingkan dengan proses
kehamilan dan persalinan. Pada jenis kelamin laki-laki penyakit ini
lebih tinggi karena merokok tembakau, minuman beralkohol dan lebih
mudah terpapar dengan agent penyebab TB paru karena kegiatan
bekerja sehingga dapat menurunkan sistem pertahanan tubuh (Hiswani,
2011).

4. Inflamasi pada TB paru


Inflamasi merupakan reaksi pertahanan organisme dan jaringannya
terhadap suatu rangsangan yang merusak. Tujuannya adalah untuk
memperbaiki

kerusakan

atau

paling

tidak

membatasinya

serta

menghilangkan penyebab kerusakan (Silbernagl, 2007). Pertahanan tubuh


terhadap benda asing yang masuk ke dalam tubuh akan mengaktifkan
mediator-mediator inflamasi oleh respon imun seluler (Effendi, 2003).
Mycobacterium tuberculosis yang masuk dalam tubuh akan
difagosit langsung oleh makrofag, tetapi tidak akan langsung mati, bahkan
makrofag tersebut akan mati sehingga dalam 2 minggu pertama
Mycobacterium tuberculosis dapat berkembang biak dalam alveolus paru.

11

Mycobacterium tuberculosis dalam makrofag akan dipresentasikan ke sel


T helper (Th) 1 melalui Major Histocompatibility Complex (MHC) kelas
II. Sel Th 1 selanjutnya akan mensekresikan Interferon (IFN) yang akan
mengaktivkan makrofag sehingga dapat mengahancurkan Mycobacterium
tuberculosis yang telah difagosit. Sitokin IFN yang disekresikan oleh Th
1 tidak hanya berguna untuk meningkatkan kemampuan makrofag dalam
melisiskan Mycobacterium tuberculosis tetapi juga mempunyai efek
penting lainnya yaitu merangsang sekresi tumor necrosis factor (TNF)
oleh makrofag. Hal ini terjadi karena substansi aktif dalam komponen
dinding sel Mycobacterium tuberculosis yaitu lipoarabinomannan (LAM)
yang dapat merangsang sel makrofag memproduksi TNF . IFN inilah
yang kemudian dideteksi sebagai pertanda telah terjadi reaksi imun akibat
infeksi

Mycobacterium

tuberculosis

(Perkumpulan

Pemberantasan

Tuberkulosis Indonesia (PPTI), 2006). Selain makrofag, neutrofil yang


merupakan sel darah putih juga terstimulasi untuk menghasilkan
superoksida yang merupakan salah satu mekanisme untuk penghancuran
bakteri (Murray, 2003).
5. Penanggulangan TB paru
Tuberkulosis menjadi masalah utama kesehatan di Indonesia dan
sebagian besar negara-negara di dunia. Dengan meningkatnya penderita
HIV/AIDS, kecenderungan permasalahan TB semakin meningkat. Sejak
zaman penjajahan Belanda, upaya pemberantasan TB telah dimulai. Upaya
pemberantasan terus berkembang, yang hanya dengan istirahat dan terapi
diet, pembedahan terapi kolaps, vaksin bacillus calmette-guerin (BCG),

12

pengobatan

dengan

OAT

hingga

strategi

DOTS

yang

telah

direkomendasikan WHO sejak tahun 1995. Istilah DOTS dapat diartikan


sebagai pengawasan langsung menelan minum obat jangka pendek, setiap
hari oleh Pengawas Minum Obat (PMO) (Permatasari, 2005).
Obat Anti Tuberkulosis untuk penanggulangan TB nasional
diberikan kepada penderita secara cuma-cuma dan dijamin ketersediannya.
Strategi DOTS yang direkomendaskan oleh WHO terdiri atas 5 komponen,
yaitu:
a.

Komitmen politis dari para pengambil keputusan,


termasuk dukungan dana.

b.

Diagnosis TBC dengan pemeriksaan dahak secara


mikroskopis.

c.

Pengobatan dengan panduan OAT jangka pendek


dengan pengawasan langsung oleh PMO.

d.

Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek


dengan mutu terjamin.

e.

Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk


memudahkan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan TBC.

Tuberkulosis di Indonesia masih merupakan penyakit infeksi tertinggi


ditambah dengan adanya ko-infeksi TB/HIV dan TB yang resisten
terhadap OAT. Angka kesakitan TB paru di Indonesia masih sangat tinggi
walaupun strategi DOTS merupakan strategi yang sangat efektif untuk
menanggulangi TB (Depkes RI, 2006).

13

Kebijakan pemerintah dalam mengatasi hal ini adalah dengan


diadakannya Stop TB Partnership. Stop TB Partnership adalah dunia
bebas TB yang akan dicapai melalui 4 misi, yaitu:
a. Menjamin akses terhadap diagnosis, pengobatan yang efektif dan
kesembuhan bagi setiap pasien TB.
b. Menghentikan penularan TB.
c. Mengurangi ketidakadilan dalam beban nasional dan ekonomi akibat
TB.
d. Mengembangkan dan menerapkan berbagai strategi preventif, upaya
diagnosis dan pengobatan baru lainnya untuk menghentikan TB.
Strategi ini akan dikembangkan dalam waktu 10 tahun ke depan, yaitu
akselerasi pengembangan dan penggunaan metode yang lebih baik untuk
implementasi rekomendasi Stop TB yang baru berdasarkan strategi DOTS
dengan standar pelayanan mengacu pada International Standard for TB
Care (ISTC) (Depkes, 2011).

B. Radikal Bebas dan Malondialdehyd (MDA)


1.

Definisi Radikal Bebas


Radikal bebas merupakan suatu atom atau molekul yang
mempunyai elektron yang tidak berpasangan, sehingga mempunyai
efektivitas yang tinggi untuk menarik elektron dari senyawan lain yang
ada di sekitarnya yang disebut dengan proses reduksi. Radikal bebas juga
dapat melepaskan elektronnya yang tidak berpasangan melalui proses
oksidasi (Ernawati, 2006; Murray, 2003).

14

Perlu dibedakan antara radikal bebas dan oksidan, dimana oksidan


adalah senyawa penerima elektron yaitu senyawa yang dapat menarik
elektron. Antara radikal bebas dan oksidan seringkali disamakan, karena
keduanya memiliki sifat yang sama yaitu kecenderungan untuk menarik
elektron (penerima elektron). Aktivitas keduanya juga memberikan efek
yang sama walaupun prosesnya berbeda, oleh karena itu radikal bebas
digolongkan dalam oksidan, namun tidak setiap oksidan adalah radikal
bebas (Arkhaesi, 2008).
2.

Sumber Radikal Bebas


Sumber dari radikal bebas bisa kita dapatkan secara eksogen
maupun endogen. Sumber eksogen yaitu polusi udara yang berasal dari
luar yang mempunyai beberapa kandungan polutan. Sumber polutan
adalah limbah industri, asap kendaraan dan bencana alam (gunung
meletus). Polusi di dalam rumah dapat berasal dari luar, masuk melalui
jendela dan lubang angin, maupun dari dalam rumah sendiri, seperti dari
asap rokok, pengharum ruangan, alat pendingin, kompor dan bahan
bangunan tertentu (asbes). Pajanan harian terhadap polutan ini
menyebabkan tubuh kita memproduksi radikal bebas yang berasal dari
transportasi elektron di mitokondria dan perubahan bentuk makanan
menjadi energi yang melalui proses metabolisme energi secara aerob
(Danusantoso, 2003).
Setiap proses biologis dalam tubuh, termasuk metabolisme aerob
selalu mempunyai kemungkinan menimbulkan efek samping yang tidak
diinginkan. Metabolisme aerob mempunyai efek samping berupa

15

dihasilkannya senyawa ROS yang merupakan radikal bebas endogen.


Peningkatan stress oksidatif karena produksi radikal bebas yang berlebih
terjadi pada kondisi obesitas (Vincent dan Taylor, 2006). Paparan radikal
bebas akan menyebabkan terjadinya proses peroksidasi lipid yang berperan
penting dalam menyebabkan banyak patogenesis penyakit degeneratif
seperti

penuaan,

karsinogenesis,

aterosklerosis,

kerusakan

deoxyribonucleic acid (DNA) dan komplikasi diabetes mellitus (DM)


(Suryawanshi et al., 2006) baik mikro ataupun makrovaskuler (Likidlilid
et al., 2010). Proses biologis lain yang menghasilkan ROS adalah
oksigenasi hemoglobin (Hb) dan setiap proses fagositosis bakteri maupun
virus pada reaksi inflamasi, termasuk pada TB paru. Pada TB paru,
Mycobacterium tuberculosis yang masuk ke dalam tubuh akan
menimbulkan reaksi inflamasi dan akan menghasilkan ROS (Danusantoso,
2003; Winarsi, 2007).
3. Definisi MDA
Malondialdehyd banyak didapatkan dalam sirkulasi darah yang
merupakan produk akhir dari peroksidasi lipid yang diproduksi secara
konstan. MDA dapat dijadikan biomarker yang baik untuk menentukan
kadar radikal bebas dan stress oksidatif dalam tubuh (Kasperska-Zajac, et
al., 2008; Siswonoto, 2008).
4.

Hubungan MDA dengan Radikal Bebas


Peningkatan ROS pada infeksi bakteri mempunyai potensi untuk
menimbulkan kerusakan oksidatif berupa lisisnya semua membran sel
ataupun jaringan tubuh yang mengandung lipid termasuk eritrosit.

16

Reaktivitas ROS dapat mengakibatkan struktur penyusun membran sel


yang terdiri dari kolesterol, fosfolipid dan glikolipid (keduanya
mengandung asam lemak tak jenuh) dan DNA menjadi rusak dan
terbentuk banyak radikal asam lemak peroksi. Peristiwa ini akan
mengakibatkan lepasnya MDA yang selanjutnya senyawa ini akan
mengakibatkan kerusakan semua sel (Arkhaesi, 2008).
Peroksidasi lipid, khusunya asam lemak tak jenuh adalah suatu
reaksi berantai dari radikal bebas, terjadi melalui tiga tahapan sebagai
berikut:
a. Fase inisiasi adalah pengambilan sebuah atom hidrogen dari
polyunsaturated fatty acid (PUFA) (LH) oleh radikal bebas, sehingga
terbentuk radikal lipid (L) (Setiawan dan Eko, 2007; Gueraud et al.,
2010).
Mekanisme fase inisiasi :
LH+ oksidan L+ oksidan-H
b. Fase propagasi : apabila radikal lipid bereaksi dengan oksigen, akan
terbentuk radikal peroksil. Radikal peroksil dapat mengambil atom
hidrogen pada lipid yang lain, sehingga akan terbentuk lipid
hidroperoksida. Lipid hidroperoksida adalah senyawa yang tidak stabil
dan merupakan produk primer peroksidasi yang sitotoksik. Melalui
pemanasan atau reaksi yang melibatkan logam, lipid hidroperoksida
akan dipecah menjadi produk peroksidasi lipid sekunder, yaitu lipid
alkoksil dan peroksi lipid. Radikal lipid alkoksil dan lipid peroksil juga

17

dapat memicu reaksi rantai lipid selanjutnya (Setiawan dan Eko,


2007).
Mekanisme fase propagasi :
L+ O2 LOO
LOO+ LH L+ LOOH, dst
c. Fase Terminasi : Tahap ini mengkombinasikan dua radikal menjadi
suatu produk non radikal (Setiawan dan Eko, 2007).
Mekanisme fase terminasi :
L+ L produk non radikal
L+ LOO produk non radikal
Ketiga reaksi ini diaktivasi oleh radikal hidroksil (OH-) yang
mengekstraksi satu hidrogen dari lemak polyunsaturated (LH) sehingga
terbentuk radikal lemak (L) yang setelah melalui beberapa proses maka
terbentuklah MDA yang selanjutnya akan mengakibatkan kerusakan
semua sel (Arkhaesi, 2008; Murray, 2003). Malnutrisi yang biasanya
terdapat pada penderita TB juga dapat menambah gangguan dari jumlah
antioksidan yang ada dalam tubuh penderita TB paru (Reddy et al., 2004).
5.

Cara Pengukuran MDA


Malondialdehyd merupakan biomarker yang paling banyak
digunakan sebagai indikator peroksidasi lipid (Lykkesfeldt et al., 2004).
Pengukuran MDA dilakukan dengan dasar reaksi MDA dengan asam
tiobarbiturat yang membentuk senyawa berwarna MDA-TBA2 dan
mengabrobsi sinar dengan panjang gelombang 532-534 nm. Senyawa
berwarna tersebut dapat diukur konsentrasinya berdasarkan absorbansi

18

warna yang terbentuk, dengan membandingkannya pada absorbansi warna


larutan standar yang telah diketahui konsentrasinya menggunakan
spektrofotometer (NMLSSTM Malondialdehyde Assay) (Mardiani, 2008;
Subakir et al., 2008). Nilai normal MDA dalam plasma adalah 0,83-1,01
mol/L (Pribadi dan Ernawati, 2010).

C. Antioksidan
1. Definisi Antioksidan
Antioksidan dalam pengertian biologis adalah semua senyawa
yang dapat meredam dan atau menonaktivkan serangan radikal bebas
(Rusdi et al., 2005). Antioksidan dalam pengertian kimia adalah senyawa
yang dalam kadar rendah mampu menghambat oksidasi molekul target.
Antioksidan juga dapat menyeimbangkan satu atau lebih elektron kepada
radikal bebas sehingga dapat menetralisir radikal bebas (Sulistyowati,
2006).
2.

Jenis-jenis Antioksidan
Secara umum antioksidan dikelompokkan menjadi 2, yaitu
antioksidan enzimatis dan non enzimatis:

a. Antioksidan Enzimatis
Antioksidan enzimatis merupakan antioksidan endogen yang
secara alami diproduksi oleh tubuh. Senyawa ini bekerja dengan cara
mencegah pembentukkan senyawa radikal bebas baru atau mengubah
radikal bebas yang telah terbentuk menjadi molekul yang kurang reaktif.
Enzim superoksida dismutase (SOD), katalase, glutation peroksidase

19

(GSH-PX) dan glutation reduktase (GSH-R) merupakan antioksidan yang


termasuk antioksidan enzimatis (Winarsi, 2007).
b. Antioksidan non-enzimatis
Antioksidan non enzimatis merupakan antioksidan yang berasal
dari luar tubuh. Antioksidan ini diperlukan karena pada umumnya tubuh
tidak mempunyai cukup antioksidan endogen untuk menetralisir radikal
bebas dalam tubuh. Antioksidan non enzimatis didapatkan dari sayuran
ataupun buah-buahan. Antioksidan yang terdapat di alam antara lain
vitamin C yang bersifat larut dalam air dan vitamin E yang bersifat larut
dalam lipid (Winarsi, 2007; Murray, 2003).
Vitamin C mampu menghilangkan senyawa ROS yang berada di
dalam sel neutrofil, monosit, protein lensa dan retina. Antioksidan vitamin
C mampu bereaksi dengan radikal bebas, kemudian mengubahnya menjadi
radikal askorbil (Winarsi, 2007). Vitamin C bersifat hidrofilik dan
berfungsi paling baik pada lingkungan air sehingga merupakan antioksidan
utama plasma terhadap serangan radikal bebas (Sulistyowati, 2006).
Vitamin C juga dibutuhkan untuk menjaga fungsi kolagen sehingga
mengurangi kekeriputan kulit dan menjaga kekebalan tubuh dari infeksi
dan alergi (Winarsi, 2007).
Vitamin E (tokoferol) merupakan senyawa yang berupa minyak,
tidak dapat dikristalkan, tahan terhadap suhu, bersifat alkali dan asam dan
sebagai pelindung terhadap peroksidasi jaringan (Hardjasasmita, 2006).
Vitamin E merupakan pertahanan baris pertama terhadap proses
peroksidasi asam lemak tak jenuh yang terdapat dalam fosfolipid membran

20

seluler dan subseluler. Vitamin E bekerja memutuskan rantai radikal bebas


(Winarsi, 2007).
3.

Fungsi Antioksidan terhadap Radikal Bebas


Antioksidan merupakan senyawa yang mempunya struktur molekul
yang dapat memberikan elektronnya dengan cuma-cuma kepada molekul
radikal bebas tanpa terganggu dan dapat memutuskan reaksi berantai dari
radikal bebas. Aktivitas antioksidan (Gambar 2.1) terdiri dari beberapa
mekanisme diantaranya dengan mendonorkan elektron untuk mencegah
reaksi berantai, mereduksi dan menangkap radikal bebas (Su et al., 2004;
Kim, 2005).

Gambar 2.1 Penghambatan radikal bebas oleh antioksidan (Ken


and Larson, 2008).
D. Vitamin C
1.

Definisi Vitamin C
Vitamin C atau asam askorbat atau L-ascorbic acid yang
mempunyai rumus kimia C6H8O6 merupakan kristal putih yang
mempunyai rasa asam dan tidak berbau (Hardjasasmita, 2006). Vitamin C
merupakan salah satu vitamin yang larut dalam air (Nutrional Institutes of
Health, 2011). Vitamin ini disintesis dari glukosa yang terdapat dalam hati
sebagian besar spesies mamalia, tetapi tidak termasuk manusia, primata

21

lain, kelinci percobaan, kelelawar dan beberapa spesies burung karena


tidak memiliki enzim gulonolakton oksidase yang penting untuk sintesis
vitamin C (Padayatty et al., 2003). Asam askorbat merupakan nutrisi
penting dalam makanan manusia dan diperlukan untuk menjaga jaringan
ikat dan tulang. Vitamin C berfungsi sebagai zat pereduksi danie koenzim
dalam metabolisme, serta sebagai antioksidan (Drug Bank, 2005).

Gambar 2.2 Struktur Rumus Bangun Vitamin C (Drug Bank, 2005).


2.

Farmakokinetik Vitamin C
a. Absorbsi
Spesies yang tidak dapat mensintesis vitamin C akan mengabsorbsi
vitamin C dari makanan dengan aktivitas transport aktif dan difusi
pasif. Pada manusia, absorbsi vitamin C oleh epitel saluran
pencernaan

membutuhkan

energi

yang

memerlukan

natrium.

Dehidroaskorbat dapat diserap dengan mekanisme yang berbeda,


dimana akan terlebih dahulu direduksi menjadi askorbat. Namun,
penyerapan melalui difusi pasif juga terjadi dan kemungkinan
mempunyai peran lebih baik dalam peningkatan asupan vitamin C
(Combs, 2012).
b. Distribusi

22

Mekanisme distribusi vitamin C dibagi menjadi beberapa tahap dan


bentuk:
1. Bentuk reduksi
Vitamin C didistribusi di dalam plasma dalam bentuk reduksi asam
askorbat. Asam dehydroaskorbat biasanya tidak terdeteksi di dalam
plasma, hal itu biasanya muncul dalam bentuk transien oleh oksidasi
asam

askorbat

secara

ekstraseluler.

Asam

askorbat

plasma

menunjukkan hubungan dengan tingkat penggunaan vitamin C.


Saturasi pada manusia dengan dosis harian 1000 mg (Combs, 2012)
2. Uptake seluler
Akumulasi sel asam askorbat pada manusia menjadi jenuh setelah
mengkonsumsi sekitar 100 mg/hari. Uptake ini telah dilakukan oleh
dua sistem. Pertama yaitu transport aktif oleh natrium yang belum
teridentifikasi dan transport energi defenden. Kedua yaitu meliputi
transport dari asam dehydroaskorbat oleh satu atau lebih transporter
glukosa. Fungsi terkecil ini 10 kali lebih cepat dibandingkan sistem
serta memberikan bentuk tetap dan spesifik. Asam dehydroaskorbat
secara cepat direduksi pada intraseluler menjadi asam askorbat. Hal
itu dengan bantuan glutaredoxine reduktase dan secara kimia oleh
glutation reduktase (GSH-R) (Combs, 2012).
3. Distribusi Jaringan
Vitamin C terkonsentrasi pada berbagai organ vital dengan
metabolisme aktif sesuai tabel dibawah ini:
Tabel 2.1 Konsentrasi Asam Askorbat pada Jaringan Manusia

23

Jaringan
Asam Askorbat (mg/100g)
Adrenal
30-40
Pituitary
40-50
Liver
10-16
Tymus
10-15
Lung
7
Kidney
5-15
Heart
5-15
Muscle
3-4
Brain
3-15
Pankreas
10-15
Lens
25-31
Plasma
0,4-1
Sumber: Combs, 2012
c. Metabolisme
Mekanisme metabolisme vitamin C secara umum dibagi menjadi
dua bagian:
1.

Oksidasi
Asam askorbat (vitamin C) di oksidasi secara in vivo dengan dua
reaksi kimiawi yang ditandai hilangnya satu elektron tunggal.
Oksidasi monovalen yang pertama menghasilkan formasi radikal
bebas askorbil (ascorbyl free radical). Radikal bebas askorbil
membentuk pasangan yang reversibel dengan asam askorbat, tetapi
radikal bebas askorbil juga beroksidasi ireversibel menjadi dehydro-Lasam askorbat (Combs, 2012).

2. Regenerasi Asam Askorbat


Asam askorbat dapat diregenerasi dari radikal askorbil dengan
distribusi enzim semidehydroascorbyl reduktase secara luas, yang
mana menggunakan NADPH (Nikotonamida Adenin Dinukleotida
Phosfat) sebagai sumber reduksi. Hal itu juga dapat diregenerasi dari
dehydroaskorbat oleh reaksi kimia dengan mengurangi bentuk

24

gluthation (GSH) atau asam lipoik (dihydrolipoic acid), sama halnya


oleh

reduksi

katalase

dengan

aktivitas

GSH-defenden

asam

dehydroaskorbat reduktase yang telah ditemukan dalam beberapa


jaringan. Keberadaan dari aktivitas asam dehydroaskorbat reduktase
yang banyak, kemungkinan memicu aktivasi potensial redoks askorbat
yang secara tidak langsung memunculkan antioksidan yang lain
seperti tocopherol yang berperan tetap pada mekanisme pertahanan
tubuh (Combs, 2012).
b. Ekskresi
Dalam tubuh, asam askorbat diubah menjadi asam oksalat, yang
kemudian disebut oksalat endogen, untuk selanjutnya diekskresi
melalui ginjal. Oksalat sangat sulit larut sehingga dapat berubah
menjadi batu oksalat atau yang lebih dikenal batu ginjal.
Mengkonsumsi obat tetrasiklin, fenobarbital dan salisilat dapat
mempercepat ekskresi dari vitamin C (Dewoto, 2008; Hardjasasmita,
2006). Ekskresi vitamin C dalam urin akan mengalami penurunan
pada pasien kanker dibandingkan dengan orang normal, hal ini
dikarenakan pemanfaatan vitamin C yang lebih tinggi pada penderita
kanker (Duconge et al., 2008).

Pada asupan di atas sekitar

100mg/hari, kapasitas tubuh untuk memetabolisme vitamin C


mengalami kejenuhan, dan asupan yang lebih tinggi akan diekskresi
dalam urine (Murray, 2003).
3. Farmakodinamik Vitamin C

25

Fungsi utama vitamin C pada jaringan adalah dalam sintesis


kolagen, proteoglikan zat organik matriks antarsel lain misalnya pada
tulang, gigi, dan endotel kapiler. Peran vitamin C dalam sintesis kolagen
selain pada hidroksilasi prolin juga berperan pada stimulasi langsung
sintesis peptide kolagen (Dewoto, 2008).
Gangguan sintesis kolagen terjadi pada pasien skorbut. Hal ini
tampak pada kesulitan dalam penyembuhan luka, gangguan pembentukan
gigi, dan pecahnya kapiler yang mengakibatkan ptekie dan ekimosis.
Perdarahan tersebut disebabkan oleh kebocoran kapiler akibat adhesi selsel endotel yang kurang baik dan mungkin juga karena gangguan pada
jaringan ikat perikapiler sehingga kapiler mudah pecah oleh penekanan.
Pemberian vitamin C pada keadaan normal tidak menunjukkan efek
farmakodinamik yang jelas. Namun pada keadaan defisiensi, pemberian
vitamin C akan menghilangkan gejala penyakit dengan cepat (Dewoto,
2008).
Pemberian vitamin C secara intravena akan menghasilkan
konsentrasi dalam plasma yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan
pemberian secara oral. Karena pemberian secara intravena akan langsung
masuk ke dalam aliran darah untuk didistribusikan ke dalam jaringan
tubuh. Vitamin C intravena tidak akan mengalami proses absorbsi
sehingga akan lebih aman digunakan pada pencerita saluran pencernaan
seperti gastritis (Padatty et al., 2004).
4. Indikasi Vitamin C

26

Vitamin C diindikasikan untuk pencegahan dan pengobatan skorbut


serta dapat mengurangi beratnya sakit dan lamanya masa sakit. Selain itu
juga dapat berperan sebagai antioksidan karena mengalami oksidasi
elektron tunggal terhadap oksigen reaktif seperti superoksida atau
hidroksil radikal (Mahan dan Stump, 2000). Perokok pasif ataupun aktif
diperkirakan

membutuhkan

tambahan

vitamin

50%

untuk

mempertahankan kadar normal dalam serum. Wanita yang sedang hamil


dan menyusui di atas usia 18 tahun membutuhkan vitamin C sebesar 120
mg/hari (Dewoto, 2008).
Fungsi lain dari vitamin C antara lain:
1. Vitamin C berperan sebagai kofaktor dalam sejumlah reaksi
hidroksilasi dan amidasi dengan memindahkan elektron ke enzim
yang ion logamnya harus berada dalam keadaan tereduksi
2. Perubahan asam folat menjadi asam folinat
3. Metabolisme obat oleh mikrosom
4. Hidroksilasi dopamine menjadi norepinefrin
5. Meningkatkan enzim amidase yang berperan dalam pembentukan
hormon oksitosin dan hormon diuretik
6. Meningkatkan absorbsi besi dengan mereduksi ion feri menjadi fero di
lambung (Dewoto, 2008).
5. Manfaat Vitamin C
Manfaat dari vitamin C selain sebagai antioksidan dalam
menyerang ataupun menetralisir radikal bebas, ternyata mempunyai

27

manfaat untuk mencegah atau membantu proses penyembuhan pada


berbagai macam penyakit, antara lain:
a. Memelihara kolagen yang terdapat dalam kulit, tulang keras, tulang
rawan, tendon, gigi, pembuluh darah, katup jantung, kornea serta lensa
mata
b. Vitamin C penting dalam proses perbaikan luka dan penyembuhan
terutama pasca operasi karena merangsang sintesis kolagen
c. Mencegah dan atau mengurangi keparahan selama periode infeksi
terhadap serangan mikroorganisme. Vitamin C telah terbukti dapat
merangsang kekebalan tubuh dengan meningkatkan proliferasi sel T
dalam proses infeksi dengan memproduksi sitokin dan membantu sel
B dalam mensintesis immunoglobulin untuk mengontrol reaksi
inflamasi
d. Vitamin C mempunyai peran dalam proses pengobatan kanker dengan
menetralisir radikal bebas sebelum merusak DNA dan memulai
pertumbuhan tumor (Naidu, 2003).
6. Efek Samping dan Toksisitas Vitamin C
Efek samping akut yang paling umum pada dosis tinggi vitamin C
adalah gangguan pada saluran cerna. Seseorang yang mempunyai riwayat
batu ginjal harus menghindari konsumsi vitamin C yang berlebih (National
Health and Medicine Research Council (NHMRC), 2006).
Vitamin C dengan dosis lebih dari 1 gr/hari dapat menyebabkan
gangguan pencernaan (diare). Hal ini terjadi karena efek iritasi langsung
pada mukosa usus yang mengakibatkan peningkatan peristaltik. Efek

28

iritasi juga dapat menyebabkan uretritis nonspesifik terutama pada uretra


distal (Dewoto, 2008).
Hasil dari katabolisme vitamin C menghasilkan oksalat maka
dikhawatirkan pemberian dosis tinggi akan meningkatkan risiko
pembentukan batu oksalat di gnjal. Penelitian yang pernah dilakukan
dengan diberikan dosis harian hanya menunjukan oksaluria yang sedikit.
(Mahan dan Stump, 2000).
7. Asupan Harian Vitamin C
Di Amerika Serikat rekomendasi asupan diet (Recommended
Dietry Allowance (RDA)) untuk vitamin C diubah pada tahun 2000, yang
sebelumnya direkomendasikan 60mg per hari untuk pria dan wanita. RDA
mengubah terutama atas dasar untuk pencegahan penyakit dan agar tubuh
dapat sehat secara optimal (Linus Pauling Institute, 2009)
Tabel 2.2 Rekomendasi Asupan Diet vitamin C
Rekomendasi Asupan Diet untuk Vitamin C
Tahapan
Hidup
Bayi
Bayi
Anak-anak
Anak-anak
Anak-anak
Remaja
Dewasa
Perokok

Umur

Pria (mg/hari)

0-6 bulan
7-12 bulan
1-3 tahun
4-8 tahun
9-13 tahun
14-18 tahun
19 tahun ke atas
19 tahun ke bawah

40
50
15
25
45
75
90
125

Wanita
(mg/hari)
40
50
15
25
45
65
75
110

Hamil

18 tahun ke bawah

80

Hamil
Menyusui

19 tahun ke atas
18 tahun ke bawah

85
115

120

Menyusui
19 tahun ke atas
Sumber: Linus Pauling Institute, 2009

29

Kebutuhan vitamin C akan meningkat 300%-500% pada penyakit


infeksi, tuberkulosis, tukak peptik, penyakit neoplasma, pasca bedah,
kehamilan dan laktasi. Perokok diperkirkan membutuhkan tambahan
vitamin C 50% untuk mempertahankan kadar normal dalam serum
(Dewoto, 2008).
8. Sumber Vitamin C
Vitamin C dapat ditemukan pada tumbuhan dan hewan sebagai
asam askorbat dan asam dehidroaskorbat. Sumber terbaik adalah yang
berasal dari buah-buahan, sayuran dan daging (Mahan dan Stump, 2000).
Bagian buah yang paling banyak kandungan vitamin C adalah bagian kulit
kemudian bagian daging dan terakhir bagian bijinya (Hardjasasmita,
2006). Jenis buah dan sayur yang kaya akan vitamin C adalah strawberi,
jeruk, anggur, brokoli, kentang dan tomat. Semakin muda atau semakin
masam berarti vitamin C yang dikandung semakin tinggi (Linus Pauling
Institute, 2009).
9. Sediaan Vitamin C
Vitamin C terdapat dalam berbagai bentuk sediaan, yaitu tablet
50mg, 60mg, 100mg, 200mg, 500mg, 1000mg dan 1500mg, kapsul oral,
cairan 100-500mg yang digunakan secara intravena atau intamuskular
serta terdapat pula yang dalam bentuk permen. Kebanyakan sediaan
multivitamin mengandung vitamin C (Dewoto, 2008; Drug Bank, 2012).
10. Defisiensi Vitamin C

30

Defisiensi vitamin C akut akan tampak tanda-tanda yang nyata


setelah 45-80 hari yang disebut sebagai skorbut. Kelainan klinis yang
tampak adalah rongga mulut terutama gusi akan menjadi bengkak atau
berdarah, kelemahan pada jaringan tulang, lesu, kelelahan, atrofi otot dan
berbagai perubahan psikologis (Mahan dan Stump, 2000; Hardjasasmita,
2008).

E. Peningkatan Kadar MDA pada Pasien TB Paru


Proses biologis yang terjadi dalam tubuh manusia bias menjadi
sumber terbentuknya ROS, namun sumber utama dalam keadaan fisiologis
adalah transfor elektron di mitokondria, yaitu saat terjadinya proses
metabolisme energi secara aerob. Dalam keadaan patologis biasanya akan
dijumpai peningkatan ROS dalam jumlah yang banyak. Dari manapun
asalnya, peningkatan ROS akan mengakibatkan kerusakan dari sel-sel terentu
sampai ke jaringan-jaringan setempat atau organ yang jauh dari sumber
produksinya.

Fagositosis

merupakan

salah

satu

penyebab

utama

dihasilkannya banyak ROS. Setiap infeksi berpotensi menghasilkan ROS


secara berlebih. Bila respon imun kurang tepat, maka produksi ROS yang
berlebihan akan melampaui kapasitas penetralannya dan akan diangkut ke
sistem peredaran darah ke seluruh tubuh. Polusi udara akan mengakibatkan
peroksidasi lipid pada dinding sel epitel saluran pernapasan, sehingga
akhirnya akan mengakibatkan sekresi berbagai prostaglandin dan lekotrien
serta mediator inflamasi interleukin (IL) -1, IL-8 dan TNF yang akan

31

meningkatkan proses inflamasi dan selanjutnya pembentukkan ROS sekunder


semakin banyak (Danusantoso, 2003).
Kuman Tuberculosis mycobacterium dapat menginduksi zat
oksidatif seperti ROS yang dapat menyebabkan cedera jaringan dan
peradangan. ROS mempunyai sifat beracun untuk semua jenis sel terutama
untuk lipid (sel lemak) yang dapat menyebabkan peroksidasi lipid sehingga
meningkatkan kadar MDA dalam tubuh (Pawar et al., 2011). MDA
kemudian akan diangkut melalui sirkulasi oleh lipoprotein yang pada
akhirnya dapat menyebabkan kerusakan jaringan di tempatnya berasal
ataupun jaringan yang dapat ditempuh oleh proses sirkulasi tersebut
(Johnkennedy et al., 2011).

F. Hubungan Suplemen Vitamin C dengan Kadar MDA pada Pasien TB


Paru
Kondisi patologis yang terjadi dalam tubuh akan menyebabkan
radikal bebas diproduksi secara berlebihan, bahkan dapat melebihi
kemampuan netralisasi antioksidan endogen. Pada kondisi terakhir ini ROS
terbentuk. Ketidakseimbangan antara ROS dengan antioksidan akan
menimbulkan stress oksidatif (Gulcin, 2010).
Reaksi inflamasi yang terjadi secara terus menerus pada penderita
TB paru yang diakibatkan oleh Mycobacterium tuberculosis akan merangsang
produksi ROS secara terus menerus selama mekanisme fagositosis
berlangsung. ROS juga dapat menimbulkan cedera jaringan sehingga jaringan

32

tersebut mati, terutama pada tubuh yang mengalami gangguan pada jumlah
antioksidan dalam tubuh (Reddy et al., 2004).
Radikal bebas yang selalu diproduksi oleh tubuh, baik melalui
proses metabolisme sel normal, peradangan, kekurangan gizi dan akibat
respon terhadap pengaruh luar tubuh. Reaktivitas dari radikal bebas tersebut
dapat dihambat oleh sistem antioksidan yang melengkapi sistem kekebalan
tubuh. Oleh karena itu tubuh memerlukan suatu substansi penting yaitu
antioksidan yang mampu menangkap radikal bebas sehingga tidak
menginduksi suatu penyakit. Tingginya kadar radikal bebas dalam tubuh dapat
ditunjukkan dengan rendahnya aktivitas antioksidan dan tingginya kadar
malondialdehyd (Winarsi, 2007; Maulida, 2010).
Stress oksidatif merupakan hasil dari ketidakseimbangan antara
ROS dengan antioksidan (Agarwal, 2005; Hidayat et al., 2011; Gulcin et al.,
2004). Dalam hal ini antioksidan bekerja dengan cara mengubah ROS menjadi
H2O2 untuk mencegah produksi yang berlebihan dari ROS. Secara teoritis,
vitamin C sebagai salah satu antioksidan dapat memutus rantai dan
menghentikan perkembangan ROS serta menangkap radikal bebas sehingga
dapat mengurangi stress oksidatif (Arifin et al., 2007). Selain itu vitamin C
juga dapat menetralisir tiga jenis ROS yaitu radikal hidroksil, superoksida dan
radikal peroksil serta dapat menguatkan fungsi dari vitamin E dan GSH saat
bereaksi dengan ROS (Finaud et al., 2006). Tingkat kerusakan oksidatif sel
atau jaringan tubuh akibat radikal bebas dapat ditentukan dengan mengukur
kadar MDA di dalam darah (Jawi et al., 2008).

33

G. KERANGKA TEORI
Infeksi kronis M.
TB

Indikasi Vitamin C:
1) Peningkatan sumber
radikal bebas selain
infeksi kronis M.TB:
1. Endogen: infeksi lain,
inflamasi, keganasan.
2. Eksogen: virus,
bakteri, jamur,
polutan, karsinogen,
penyakit degeneratif

Inflamasi kronik

Radikal bebas
>>, produksi
ROS
Antioksidan endogen
Ketidakseimbangan
antioksidan dan
radikal bebas

Stress oksidatif

Faktor yang mempengaruhi


farmakokinetik vit.C:
1. Absorbsi semakin
tinggi dosis maka yang
diserap semakin sedikit
2. Distribusi transport
aktif dan dipusi pasif
3. Metabolisme enzim
semidehydroascorbyl
reduktase
4. Ekskresi batu ginjal,
kanker, penggunaan
tetrasiklin, fenobarbital
dan salisiat

Peningkatan kebutuhan vit.C:


- pasca bedah
- kehamilan
- laktasi

34

Vitamin
C sebagai
antioksid
an
Faktor yang mempengaruhi
farmakodinamik vit.C:
1. Gangguan sintesis
kolagen
2. bentuk sediaan

Peningkata
n kadar
MDA

Kontraindikasi
Vit.C :
1. Gangguan
saluran cerna
2. Gangguan
pada ginjal
(batu ginjal)

Keterangan:

Sumber Vit. C :
1. Strawberi
2. Jeruk
3. Anggur
4. Brokoli
5. Kentang
6. Tomat

: memicu
: menghambat

H. KERANGKA KONSEP

MDA Pasien TB pre


suplementasi

MDA pasien TB post


suplementasi

Suplementasi
vitamin C

Gambar 2.4 Skema Kerangka Konsep


Keterangan:
: waktu intervensi
: intervensi

I. HIPOTESIS

35

Terdapat korelasi antara asupan suplemen vitamin C dengan


perubahan kadar MDA sebelum dan setelah suplementasi tablet vitamin C
100 mg pada pasien TB paru di Klinik Paru RSMS Purwokerto.

III.

METODE PENELITIAN

A. Materi dan Bahan


Variabel yang diamati pada penelitian ini adalah kadar MDA
penderita TB paru BTA (+) kasus baru sebelum dan sesudah diberi suplemen
yang berobat di klinik paru RSMS Purwokerto. Kadar MDA akan diperiksa
oleh Laboratorium Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
Yogyakarta. Suplemen yang diberikan berupa vitamin C generik dalam bentuk
tablet dengan berat 100mg yang diproduksi oleh Kimia Farma. Sedangkan
bahan yang digunakan adalah spuit sekali pakai, kapas, alkohol, tourniquet
dan alat pemeriksaan kadar MDA dan plastik obat.

36

B. Populasi dan Sampel Penelitian


1. Populasi
a. Populasi target

: semua pasien TB paru dewasa

b. Populasi terjangkau

: semua pasien TB paru dewasa kasus baru di Klinik

Paru RSMS Purwokerto periode Juni-Juli 2012


2. Sampel
Sampel diambil dengan cara consecutive sampling. Semua pasien
TB paru dewasa kasus baru di Rumah Sakit Margono Soekarjo
Purwokerto yang memenuhi:
a. Kriteria inklusi:
1. Hasil pemeriksaan laboratorium dahak SPS menunjukkan BTA (+)
yang diperiksa oleh laboratorium RSMS pada saat pengambilan
sampel
2. Berusia 19 tahun
3. Bersedia menjadi responden yang dibuktikan dengan tandatangan
lembar persetujuan mengikuti penelitian (Lampiran 1)
4.

Mempunyai PMO

5.

Bertempat tinggal di wilayah Purwokerto


b. Kriteria eksklusi:
1.

Mempunyai kebiasaan merokok

2.

Apabila perempuan sedang hamil dan atau menyusui


3.

Sering terpapar asap tungku untuk memasak, asap rokok


atau asap kendaraan bermotor

37

4.

Sedang berada dalam kondisi pasca pembedahan (operasi)


5.

Mempunyai riwayat atau didiagnosis penyakit infeksi lain


(TB/HIV, penyakit pulmonal non-tuberkulosis, penyakit TB ekstra
paru, TB-Multi Drug Resistance (MDR), batuk, flu dan yang
disebabkan mikroorganisme lain)

6.

Mempunyai riwayat atau didiagnosis penyakit batu ginjal


7.

Mempunyai riwayat atau didiagnosis menderita penyakit


saluran cerna (gastritis, Ca gaster)

8.

Menderita thalasemia
9.

Mengkonsumsi obat tetrasiklin, fenobarbital dan salisilat

10.

Mempunyai penyakit degeneratif seperti, diabetes melitus,


penyakit jantung koroner

11.

Mempunyai kebiasaan mengkonsumsi suplemen yang


mengandung vitamin C dan atau vitamin E

c. Besar sampel
Besar sampel ditentukan dengan sampel tunggal uji hipotesis dua
arah dengan perhitungan:
Kesalahan tipe I

= 5%, maka Z = 1,96

Kesalahan tipe II

= 10%, maka Z = 1,28

= 0,528 (Prasetyastuti dan Sunarsih, 2008)

38

= 30
Besar sampel yang

didapat

adalah

30 orang, kemudian

ditambahkan 10% dari jumlah sampel untuk mengantisipasi drop out.


Jumlah sampel total adalah 33 orang.
Keterangan:
r

= koefisien korelasi antara vitamin C dengan MDA (Prasetyastuti

dan Sunarsih, 2008).

C. Metode Penelitian
Jenis penelitian yang digunakan pada penelitian ini adalah
eksperimental dengan desain one group pretest-posttest, yaitu hanya terdapat
satu kelompok sebagai kelompok kontrol sekaligus kelompok perlakuan.
Kadar

MDA sebelum

suplementasi

merupakan

kontrol

yang

akan

diperbandingkan dengan kadar MDA setelah intervensi dengan suplementasi


tablet vitamin C.

D. Rancangan Penelitian

39

Rancangan penelitian ini mengunakan consecutive sampling, yaitu


partisipan yang datang dan memenuhi kriteria inklusi dimasukkan dalam
penelitian sampai jumlah sampel terpenuhi. Pemberian suplemen dilakukan
dengan single blind, dimana salah satu pihak (biasanya subyek penelitian)
tidak mengetahui terapi yang diberikan (Sastroasmoro, 2008). Tujuannya
untuk menghindari bias yang mungkin akan terjadi.

E. Variabel Penelitian
1. Variabel bebas

: asupan suplemen vitamin C

2. Variabel terikat: perbedaan kadar MDA sebelum dan


setelah suplementasi

F. Definisi Operasional
1.

Asupan suplemen vitamin C


Asupan vitamin C yang diterima sampel, yang berasal dari suplementasi
dengan tablet vitamin C generik 100mg produksi Kimia Farma 1 tablet
setiap hari setelah makan (pagi atau siang atau malam) selama 14 hari.
Data dinyatakan sebagai persen kadar vitamin C yang diterima tiap
individu berdasarkan perbandingan dengan kebutuhan harian vitamin C
pada kondisi fisiologis menurut Linus Pauling Institute (2009), yaitu 90
mg/50kg/hari untuk laki-laki dan 75 mg/50kg/hari untuk perempuan.

40

Skala data: numerik rasio


2.

Perbedaan kadar MDA sebelum dan setelah suplementasi


Kadar MDA adalah selisih kadar MDA sebelum dan setelah suplementasi
tablet vitamin C 100mg 1 kali per hari selama 14 hari. Sampel darah yang
digunakan adalah darah vena sebanyak 3 mL yang diambil oleh petugas
dari Laboratorium Biofit Purwokerto. Kadar MDA diukur dengan metode
Thiobarbituric Acid Reactive Substances (TBARS) (Mislihar, 2005) di
Laboratorium Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
Yogyakarta, dan dinyatakan dalam satuan mol/L.
Skala data: numerik rasio

3.

Pasien TB paru
Pasien TB paru adalah pasien TB paru kasus baru BTA (+) yang
didiagnosis oleh dokter spesialis penyakit paru selama periode Juni-Juli
2012 sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi.
4. Kebiasaan merokok
Kebiasaan merokok 10 batang rokok per hari.

5.

Penyakit infeksi lain


Penyakit infeksi lain adalah penyakit infeksi yang diderita oleh pasien TB
paru sebagaimana tercatat dalam rekam medik dan atau ditemukan dalam
wawancara. Penyakit infeksi yang dimaksud disebabkan oleh bakteri,
virus, penyakit TB/HIV, penyakit pulmonal non-tuberkulosis, penyakit TB
ekstra paru, TB-Multi Drug Resistance (MDR).

6.

Diabetes mellitus, penyakit ginjal, penyakit hati, dan disfungsi endokrin

41

Penyakit diabetes mellitus, penyakit ginjal, penyakit hati dan disfungsi


endokrin yang diderita oleh pasien TB paru sebagaimana tercatat dalam
rekam medik dan atau ditemukan dalam wawancara.
7.

Hipertensi
Penyakit hipertensi yang diderita oleh pasien TB paru sebagaimana
tercatat dalam rekam medik dan atau ditemukan dalam pemeriksaan dari
tiga kali pengukuran tekanan darah dengan selang waktu tiap pengukuran
adalah 5 menit, kemudian dirata-ratakan.

8.

Penyakit saluran cerna


Penyakit saluran cerna seperti gastritis dan Ca gaster yang diderita oleh
pasien TB paru sebagaimana tercatat dalam rekam medik dan atau
ditemukan dalam wawancara.

G. Cara Pengukuran Variabel


1.

Diagnosis sampel
Diagnosis TB paru BTA (+) kasus baru berdasarkan diagnosis
dokter spesialis paru yang bertugas di Rumah Sakit Margono Soekarjo
Purwokerto.

2.

Kadar MDA
Darah vena yang diambil sebanyak 3 mL oleh petugas
Laboratorium Biofit Purwokerto dengan menggunakan jarum suntik sekali
pakai akan di ukur kadar MDA sebelum diberikan suplemen vitamin C.

42

Kemudian setelah 14 hari pemberian suplemen vitamin C, darah vena akan


diambil kembali menggunakan jarum suntik sekali pakai dan diukur kadar
MDAnya oleh petugas Laboratorium Biokimia Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada Yogyakarta dengan metode TBARS.
3.

Suplemen vitamin C
Vitamin C generik tablet dengan berat 100 mg yang diproduksi
oleh Kimia Farma.

H. Tata Urutan Kerja


1.

Diambil partisipan yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi


yang pertama kali didiagnosis TB paru oleh dokter spesialis paru.

2.

Partisipan yang memenuhi kriteria diberi penjelasan mengenai


penelitian yang akan dilakukan. Jika bersedia maka diminta untuk
menandatangai lembar informed consent.

3.

Alamat lengkap partisipan dicatat.

4.

Partisipan diambil darah vena oleh petugas Laboratorium Biofit


Purwokerto sebanyak 3 mL untuk pengukuran kadar MDA.

5.

Mempersiapkan suplemen berupa vitamin C generik tablet dengan


sediaan 100mg. Kemudian dimasukkan ke dalam plastik obat sebanyak 14
biji.

6.

Partisipan diminta untuk minum suplemen vitamin C setiap hari


setelah makan bersamaan dengan minum OAT dengan bantuan
pengawasan dari PMO.

43

7.

Pada hari ke 15 partisipan diambil darah venanya kembali oleh


petugas Laboratorium Biofit Purwokerto dan dilakukan pengukur kadar
MDA oleh Laboratorium Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas
Gadjah Mada Yogyakarta.

8.

Dilihat kadar MDA sebelum dan sesudah pemberian suplemen


vitamin C.

9.

Data yang diperoleh kemudian dikumpulkan untuk dianalisis.

I. Analisis Data
Analisis data dibantu dengan menggunakan program SPSS versi
15.00. Analisis univariat ditampilkan dalam tabel distribusi frekuensi yang
mencantumkan rerata standar deviasi dari persentase asupan suplemen
vitamin C dan kadar MDA.
Apabila hasil uji Shapiro-Wilk menunjukkan data berdistribusi
normal (p > 0,05), maka analisis bivariat dilakukan dengan uji korelasi
Pearson. Apabila data tersebut tidak berdistribusi normal (p < 0,05), maka
dilakukan usaha transformasi data. Apabila transformasi data tidak berhasil,
maka analisis bivariat dilakukan dengan uji korelasi Spearman dengan nilai
0,05 dan interval kepercayaan 95%.

J. Waktu dan Tempat Penelitian


Waktu penelitian : Bulan Juni 2012

44

Tempat penelitian : Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto dan


Laboratorium Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
Yogyakarta

K. Jadwal Penelitian
Tabel 3.2 Jadwal Penelitian
No
.
1.
2.
3.
4.

Kegiatan
Persiapan
Pelaksanaan
Pengolahan dan analisis data
Penyusunan laporan

Bulan
I

Bulan
II

Bulan
III

Bulan
IV