Anda di halaman 1dari 2

RSUD LAHAT

Jl Letjen Harun Sohar


I No 28 Telp/ Fax.
(0731)
321785/323080

PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIK


RAWAT JALAN
No. Dokumen

Tanggal terbit

No. Revisi

Halaman
1/2

Ditetapkan oleh :
DIREKTUR RSUD LAHAT

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN

dr. Hj. Laela Cholik, M.Kes


NIP : 197003292002122002
Merupakan kegiatan pengisian identitas, data sosial dan data medis
pasien untuk kelengkapan data rekam medis.

TUJUAN

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya


meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUD Lahat
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
kesehatan pasien.
3. Termonitornya berkas rekam medis yang keluar dari ruang
penyimpanan rekam medis.

KEBIJAKAN

Setiap berkas rekam medis harus dibuat dan dilengkapi seluruhnya


setelah pasien menerima pelayanan kesehatan.

PROSEDUR

1. Setiap pasien baru harus dilengkapi dengan identitas, data sosial


dan data medis pasien untuk kelengkapan data rekam medis.
2. Identitas, data sosial dan data medis pasien di print out dari
komputer dan dimasukkan ke dalam map berkas rekam medis.
3. Setiap tindakan dan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien
harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
4. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terang serta tanggal.
5. Catatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau oleh dokter yang pembimbingnya.
6. Catatan yang dibuat oleh Internship harus diketahui oleh dokter
jaga ruangan.

RSUD LAHAT
Jl Letjen Harun Sohar
I No 28 Telp/ Fax.
(0731)
321785/323080

PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIK


RAWAT JALAN
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman
2/2

PROSEDUR

7. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan


melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
8. Data klinis anennesis, pemeriksaan, tetapi ditulis secara ringkas
namun informasi oleh dokter pemeriksa pada saat pasien berobat
dengan tulisan yang bisa dibaca oleh sejawat lain dengan
menggunakan istilah maupun singkatan yang disepakati atau
dimengerti oleh sejawat lain serta diberi catatan waktu / tanggal
dan paraf / nama jelas dokter yang menangani.
9. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Rawat Jalan RSUD Lahat.


2. Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RSUD Lahat.
3. SMF-SMF.