Anda di halaman 1dari 26

FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN TINGKAT PUSTU/POLINDES

PUSTU/POLINDES

: Blado K

PERESEPAN BULAN

januari 2016
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH R/

LEMBAR R/

TOTAL R/

GENERIK

15

15

16

16

14

14

16

16

20

20

23

23

11

21

21

12

10

13

11

11

11

14

10

10

12

15

12

12

13

16

14

18

16

16

15

19

16

16

16

20

17

21

11

11

18

22

19

23

20

25

16

16

21

26

16

16

22

27

21

21

23

28

24

29

25

30

11

11

NO

TANGGAL

26
27
28
29
30
31

DES

JUMLAH R/

JUMLAH R/

JUMLAH R/

NON GENERIK

ANTBIOTIK

INJEKSI

1
2
1
1
1
3
4
1
2
2
4
1
3
3
1
2
2
2
3
3
1
1

FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN TINGKAT PUSTU/POLINDES


PUSTU/POLINDES
PERESEPAN BULAN

blado kulon
: april
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH R/

LEMBAR R/

TOTAL R/

GENERIK

16

16

12

12

17

17

11

11

11

12

11

11

13

10

14

19

19

11

15

12

16

19

19

13

18

18

18

14

19

15

20

16

16

16

21

18

18

17

23

22

22

18

25

19

19

19

26

20

20

20

28

14

14

21

29

22

30

16

16

NO

TANGGAL

23
24
25
26
27
28
29
30
31

DES

JUMLAH R/

JUMLAH R/

JUMLAH R/

NON GENERIK

ANTBIOTIK

INJEKSI

3
1
1
1
2
2
1
1
3
1
3
1
5
2
1
1
1

FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN TINGKAT PUSTU/POLINDES


PUSTU/POLINDES

PERESEPAN BULAN

:
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH R/

LEMBAR R/

TOTAL R/

GENERIK

NO

TANGGAL

15

14

11

32

10

10

22

11

24

12

13

10

13

21

11

16

12

17

12

13

18

10

14

19

13

15

23

10

28

16

24

17

47

17

25

16

41

18

26

21

47

19

27

19

20

28

17

57

21

30

14

52

22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

NDES

JUMLAH R/

JUMLAH R/

JUMLAH R/

NON GENERIK

ANTBIOTIK

INJEKSI

2
2
3
1
1
2
5
5
3
5
2
3
2
3
3
2

6
9

FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN TINGKAT PUSTU/POLINDES


PUSTU/POLINDES

PERESEPAN BULAN

:
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH R/

LEMBAR R/

TOTAL R/

GENERIK

31-Dec-99

12

12

1-Jan-00

11

11

3-Jan-00

5-Jan-00

14

14

6-Jan-00

10

10

7-Jan-00

24

24

8-Jan-00

19

19

9-Jan-00

16

16

10-Jan-00

10

12-Jan-00

11

13-Jan-00

11

11

12

14-Jan-00

13

29

29

13

15-Jan-00

15

36

36

14

16-Jan-00

22

22

15

17-Jan-00

21

21

16

19-Jan-00

20

20

17

20-Jan-00

18

18

18

21-Jan-00

23

23

19

22-Jan-00

11

35

35

20

23-Jan-00

23

23

21

24-Jan-00

29

29

22

26-Jan-00

12

12

23

27-Jan-00

10

27

27

24

28-Jan-00

23

23

25

29-Jan-00

21

21

NO

TANGGAL

26
27
28
29
30
31

INDES

JUMLAH R/

JUMLAH R/

JUMLAH R/

NON GENERIK

ANTBIOTIK

INJEKSI

3
3
1
2
2
2

1
1
3
3
3
5
4
4
8
3
6
1
4
4
3

FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN TINGKAT PUSTU/POLINDES


PUSTU/POLINDES

PERESEPAN BULAN

:
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH R/

LEMBAR R/

TOTAL R/

GENERIK

1-Jan-00

20

20

3-Jan-00

21

21

4-Jan-00

21

21

5-Jan-00

6-Jan-00

11

11

7-Jan-00

19

19

8-Jan-00

10-Jan-00

10

35

35

11-Jan-00

24

24

10

12-Jan-00

10

31

31

11

14-Jan-00

14

14

12

17-Jan-00

13

18-Jan-00

12

12

14

19-Jan-00

24

24

15

20-Jan-00

17

17

16

21-Jan-00

13

13

17

22-Jan-00

18

24-Jan-00

12

32

32

19

25-Jan-00

12

31

31

20

26-Jan-00

12

33

33

21

27-Jan-00

29

29

22

29-Jan-00

NO

TANGGAL

23
24
25
26
27
28
29
30
31

DES

JUMLAH R/

JUMLAH R/

JUMLAH R/

NON GENERIK

ANTBIOTIK

INJEKSI

4
4
2
1
1
3
1
6
3
4
3
1
4
2
2
2
2
1
1
5
1

FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN TINGKAT PUSTU/POLINDES


PUSTU/POLINDES

BLADO KULON

PERESEPAN BULAN

JUNI
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH R/

LEMBAR R/

TOTAL R/

GENERIK

14

6/4/2015

12

6/4/2015

6/5/2015

6/6/2015

6/8/2015

6/9/2015

10

6/10/2015

12

11

6/11/2015

14

12

6/12/2015

10

13

6/13/2015

12

14

15

6/15/2015

12

16

6/16/2015

10

17

6/17/2015

18

6/18/2015

19

6/19/2015

12

20

6/20/2015

21

22

6/22/2015

11

23

6/23/2015

15

24

6/24/2015

25

6/25/2015

13

26

6/26/2015

14

27

6/27/2015

19

19

54

28

29

6/29/2015

20

20

64

30

6/30/2015

11

31

NO

TANGGAL

6/1/2015

DES

JUMLAH R/

JUMLAH R/

JUMLAH R/

NON GENERIK

ANTBIOTIK

INJEKSI

2
11
1

2
2

2
1

0
1

1
2
0
2
1

2
3
1
3
1
6
10
2

FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN TINGKAT PUSTU/POLINDES


PUSTU/POLINDES

BLADO KULON

PERESEPAN BULAN

JULI
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH R/

LEMBAR R/

TOTAL R/

GENERIK

7/1/2015

19

7/2/2015

13

7/3/2015

11

7/4/2015

15

7/5/2015

7/6/2015

11

7/7/2015

19

8-Jul

7/9/2015

12

10

7/10/2015

11

7/11/2015

12

7/12/2015

13

7/13/2015

12

14

7/14/2015

15

7/15/2015

16

7/16/2015

17

7/17/2015

18

7/18/2015

19

7/19/2015

20

7/20/2015

21

7/21/2015

22

7/22/2015

23

7/23/2015

24

7/24/2015

15

25

7/25/2015

26

7/26/2015

27

7/27/2015

28

7/28/2015

29

7/29/2015

30

7/30/2015

31

7/31/2015

NO

TANGGAL

NDES

JUMLAH R/

JUMLAH R/

JUMLAH R/

NON GENERIK

ANTBIOTIK

INJEKSI

1
1

1
1
1
1
1
1

2
1
2

1
1
2

FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN TINGKAT PUSTU/POLINDES


PUSTU/POLINDES

BLADO KULON

PERESEPAN BULAN

AGUSTUS
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH R/

LEMBAR R/

TOTAL R/

GENERIK

11

3-Aug

8/4/2015

12

8/5/2015

8/6/2015

10

8/7/2015

11

8/8/2015

13

8/9/2015

10

8/10/2015

17

11

8/11/2015

12

8/12/2015

11

13

8/13/2015

15

14

8/14/2015

15

15

8/15/2015

22

16

8/16/2015

17

8/17/2015

18

8/18/2015

22

19

8/19/2015

16

20

8/20/2015

23

21

8/21/2015

12

22

8/22/2015

23

8/23/2015

24

8/24/2015

10

10

26

25

8/25/2015

15

26

8/26/2015

13

27

8/27/2015

18

28

8/28/2015

15

29

8/29/2015

15

30

8/30/2015

31

8/31/2015

10

NO

TANGGAL

8/1/2015

8/2/2015

OLINDES

JUMLAH R/

JUMLAH R/

JUMLAH R/

NON GENERIK

ANTBIOTIK

INJEKSI

1
2

3
4

1
2
2

3
3
3
0

FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN TINGKAT PUSTU/POLINDES


PUSTU/POLINDES

: PUSTU BLADO KULON

PERESEPAN BULAN

:9
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH R/

LEMBAR R/

TOTAL R/

GENERIK

1/9/2015

20

20

2/9/2015

13

13

3/9/2015

18

18

4/9/2015

14

14

5/9/2015

15

15

7/9/2015

13

13

8/9/2015

12

12

9/9/2015

10

10

10/9/2015

19

19

10

11/9/2015

19

19

11

12/9/2015

19

19

12

14/9/2015

11

11

13

15/9/2015

26

26

14

16/9/2015

23

23

15

17/9/2015

24

24

16

18/9/2015

15

15

17

19/9/2015

18

18

18

21/9/2015

12

12

19

23/9/2015

17

17

20

25/9/2015

21

26/9/2015

24

24

22

28/9/2015

11

11

23

29/9/2015

10

10

24

30/9/2015

NO

TANGGAL

25
26
27
28
29
30
31

OLINDES

JUMLAH R/

JUMLAH R/

JUMLAH R/

NON GENERIK

ANTBIOTIK

INJEKSI

6
3
4
1
2
1
1
2
3
3

3
1
1
1
2
1
7
2
1
1

FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN TINGKAT PUSTU/POLINDES


PUSTU/POLINDES

: Blado Kulon

PERESEPAN BULAN

: Okt
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH R/

JUMLAH R/

LEMBAR R/

TOTAL R/

GENERIK

NON GENERIK

17

17

12

12

10

19

19

20

20

12

26

26

12

23

23

10

19

19

12

12

10

12

12

10

12

13

13

11

13

17

17

12

16

15

15

13

17

14

14

14

19

10

10

15

20

15

15

16

21

21

21

17

22

18

18

18

23

19

19

19

24

14

14

20

26

11

11

21

27

13

13

22

28

13

13

23

29

11

11

24

30

10

10

25

31

10

10

NO

TANGGAL

JUMLAH R/

JUMLAH R/

ANTBIOTIK

INJEKSI

3
1
6
4
3
1
1
2
1
1
3
1
2
3
1
2
2
1
2
1
3
1

FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN TINGKAT PUSTU/POLINDES


PUSTU/POLINDES

: Blado kulon

PERESEPAN BULAN : NOV


JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH R/

JUMLAH R/

LEMBAR R/

TOTAL R/

GENERIK

NON GENERIK

16

16

10

10

14

14

17

17

20

20

16

16

14

14

10

16

16

11

20

20

10

12

21

21

11

13

13

13

12

14

18

18

13

16

10

10

14

17

12

12

15

18

16

19

17

20

18

21

15

15

19

23

20

24

21

25

22

26

14

14

23

27

23

23

24

28

25

30

10

10

NO

TANGGAL

26
27
28
29

30
31

JUMLAH R/

JUMLAH R/

ANTBIOTIK

INJEKSI

2
1
1
3
2
3
3
3
2
1
1
1
2
1
2
4
2
1
2
2
1

FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN TINGKAT PUSTU/POLIND


PUSTU/POLINDES

: blado kulon

PERESEPAN BULAN

: DESEMBER
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH R/

JUMLAH R/

LEMBAR R/

TOTAL R/

GENERIK

NON GENERIK

20

20

18

18

14

14

22

22

21

21

20

20

10

10

10

11

10

12

11

11

11

14

16

16

12

15

13

16

12

12

14

17

12

12

15

18

22

22

16

19

20

20

17

21

16

16

18

22

15

15

19

23

17

17

20

26

13

13

21

28

10

10

22

29

16

16

23

30

15

15

24

31

21

21

NO

TANGGAL

25
26
27
28
29
30
31

AT PUSTU/POLINDES

JUMLAH R/

JUMLAH R/

ANTBIOTIK

INJEKSI

3
1
2
3
1
1
2
1
3
3
2
1
2
2
4
2
1
1
3
5