Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Lab/SMF


Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember
Disusun oleh:
Rinda Yanuarisa
NIM 122011101024
Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Saraswati, Sp.A
dr.Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali Shodikin, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER


SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2016

LAPORAN KASUS
Nama

: Rinda Yanuarisa

NIM

: 122011101024

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. M. N.

Umur

: 19 bulan

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Patrang, Jember

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 11 Juli 2016

Tanggal Pemeriksaan

: 13 Juli 2016

No RM

: 122164

IDENTITAS ORANGTUA PASIEN


Identitas Ayah

Nama Ayah

: Tn. T

Umur

: 30 tahun

Alamat

: Patrang, Jember

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: PNS

Identitas Ibu

Nama Ibu

: Ny.R

Umur

: 27 tahun

Alamat

: Patrang, Jember

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: PNS

ANAMNESIS
Anamnenis secara heteroanamnesis dilakukan pada hari ketiga saat
pasien MRS yaitu tanggal 13 Juli 2016 di ruang kanak-kanak (ruang aster).
1. Keluhan Utama
Demam
2. Riwayat Penyakit
Pasien dikeluhkan demam sejak 4 hari yang lalu (Kamis, 7 Juli 2016).
Demam terjadi secara mendadak dan langsung tinggi. Pasien sudah diberi
obat penurun panas, demam bisa turun tapi kemudian naik lagi.
Hari Sabtu demam pasien mulai menurun. Hari Minggu pasien
dikeluhkan demam lagi dan muntah 2x. Nafsu makan pasien menurun.
Kemudian pasien dibawa ke IGD RS dr. Soebandi. BAK (+), BAB (-), batuk (-),
pilek (-), ruam merah (-).
H4SMRS : Pasien mulai dikeluhkan demam. Demam terjadi secara
mendadak. Nafsu makan masih baik. BAK (+), BAB (+), muntah (-), batuk (-),
pilek (-).
H3SMRS : Pasien masih demam. Pasien diberi obat penurun panas demam
bisa turun tetapi demam naik lagi. Nafsu makan baik. BAK (+), BAB (+),
muntah (-), batuk (-), pilek (-).
H2SMRS : Demam turun. Nafsu makan pasien baik. BAK (+), BAB (+),
muntah (-), batuk (-), pilek (-).
H1SMRS: Pasien sudah tidak demam. Nafsu makan pasien baik. BAK (+),
BAB (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-).
HMRS: Pasien mulai demam lagi. Nafsu makan pasien menurun. Pada siang
hari pasien muntah 2x. BAK (+), BAB (-), batuk (-), pilek (-), ruam merah (-).
H3MRS: Pasien sudah tidak demam. Nafsu makan membaik. BAB (+), BAK
(+), Muntah (-).
3. Riwayat Pemberian Obat

Parasetamol
Infus Asering 14 tpm & paracetamol syrup 3x100 mg dari IGD
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga dan teman sekolah yang menderita gejala yang sama.
6. Silsilah Keluarga
55 th

58 th

34 th

30 th

50 th

28th

24 th
27 th

19 bulan

: laki-laki
: perempuan
: pasien

Kesan: tidak ada penyakit yang diturunkan dan ditularkan

7. Riwayat Pribadi

49 th

Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak pertama dari ibu berusia


25 tahun dan tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Ibu pasien rutin
memeriksakan kehamilannya di bidan sebulan sekali sejak usia
kehamilan 2 bulan. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami
tekanan darah tinggi, tidak pernah mengalami pendarahan melalui jalan
lahir, tidak minum jamu, tidak merokok dan tidak pernah minum minuman
yang mengandung alkohol. Pola makan dan minum ibu penderita dari
segi kualitas dan kuantitas cukup yakni 3-4 x/hari.

Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan


ditolong bidan di Puskesmas, usia kehamilan cukup bulan, kepala lahir
terlebih dahulu, air ketubannya jernih, bayi langsung menangis kuat, berat
badan 3200 gram dan panjang badan lahir 48 cm. Perawatan tali pusat
dilakukan oleh bidan.

Riwayat Pasca Persalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan.
Bayi diberikan ASI setelah dilahirkan, tidak terjadi pendarahan pada tali
pusat, dan bayi tidak kuning, tidak demam, tidak kejang.

Kesan : Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan


baik
8. Riwayat Imunisasi
Imunisasi PPI: diberikan di posyandu

Hepatitis B

usia : 0, 1, 6 bulan

Polio

usia : 0, 2, 4,6 bulan

BCG

usia : 2 bulan

DPT

usia : 2, 4, 6 bulan

Campak

usia : 9 bulan

Imunisasi non PPI :

HIB

: tidak dilakukan

PCV

: tidak dilakukan

Rotavirus

: tidak dilakukan

Varisela

: tidak dilakukan

MMR

: tidak dilakukan

Tifoid

: tidak dilakukan

Hepatitis A

: tidak dilakukan

Kesan : imunisasi baik sesuai PPI

9. Riwayat Pemberian Makanan

0 - 6 bulan

: ASI + susu formula

6 - 12 bulan

: Susu formula + Bubur halus, 3-4x sehari

12 bulan - sekarang

: Susu formula + Bubur kasar, 3-4x sehari

Kesan : Pemberian makanan dari segi kualitas dan kuantitas baik


10. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Riwayat Pertumbuhan

BB lahir

: 3200 gram

BB sekarang : 9,5 kg

PB lahir

TB sekarang : 75 cm

: 48 cm

Status Gizi baik


Kesan : riwayat pertumbuhan baik
Riwayat Perkembangan
Motorik Kasar

Mengangkat kepala

: 3 bulan

Tengkurap

: 5 bulan

Duduk

: 8 bulan

Berdiri

: 9 bulan

Berjalan

: 10 bulan

Berlari-lari

: belum

Motorik Halus

Tertawa

: lupa

Memegang benda

: 7 bulan

Menggambar

: 18 bulan

Bahasa

Mengoceh

: 3 bulan

Mengucapkan 5-10 kata

: 15 bulan

Menyusun kalimat

: belum

Berbicara lancar

: belum

Sosial Kemandirian

Tersenyum spontan

: lupa

Mengenal ibunya

Makan sendiri

: belum

Bermain dg teman seusianya

: belum

Memakai baju sendiri

: belum

: lupa

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia


11. Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan
Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai PNS dan ibu sebagai ibu PNS. Penghasilan
sebulan mencapai Rp 7.000.000,00 untuk menghidupi 4 orang anggota
keluarga.
Lingkungan
Pasien tinggal bersama Ayah, Ibu, dan adik laki-laki berusia 2 bulan.
Ukuran rumah 10m x 7m x 4m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3m x
2m. Memiliki 4 buah jendela dinding permanen dari tembok, lantai keramik,
atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari PDAM,
air dimasak dulu sebelum diminum, memiliki kamar mandi/WC di rumah.
Tidak terjadi banjir dirumah. Dirumah menggunakan bahan bakar kompor
LPG. Pasien tidak memelihara binatang.
Kesan : keadaan sosial ekonomi dan lingkungan baik
ANAMNESIS SISTEM

Sistem Serebrospinal

: demam (+), kejang (-), kesadaran baik.

Sistem Kardiovaskular

: tidak berdebar-debar

Sistem Respirasi

: batuk (-), pilek (-), sesak (-)

Sistem Gastrointestinal

BAB (+) normal bewarna kuning.

mual (-), muntah (-), nyeri perut (-)

nafsu makan membaik

Sistem Muskuloskeletal

: nyeri otot dan sendi (-)

Sistem Urogenital

: BAK (+) kuning

4-6x/hari,

nyeri (-),

berbuih (-), bau menyengat (-)


Sistem Integumentum : turgor kulit normal, tidak ada bengkak, tidak

kuning, tidak ada bintik-bintik merah


Kesan: ditemukan demam
PEMERIKSAAN FISIK (H3MRS)
Keadaan umum

Keadaan umum

: Cukup

Kesadaran

: Kompos Mentis

Frekuensi Nadi

: 110x/menit, reguler, kuat angkat

Tekanan darah

:-

Frekuensi Pernapasan : 32 x/menit, reguler

Suhu

Waktu pengisian kapiler

: 36,7 0C suhu aksila


: < 2 detik

Status gizi

Umur

: 19 bulan

BB Sekarang

: 9,5 kg

TB

: 75 cm

BB Ideal

: 9,2 kg

Status gizi

: -2 < z 2 (Gizi Baik)

Kulit

Warna

: sawo matang

Sianosis

: tidak ada

Ikterik

: tidak ada

Turgor

: <2 detik kembali

Kelembapan

: normal

Kelenjar limfe

: tidak ada pembesaran

Otot

: tidak ada atrofi

Tulang

: pertumbuhan tulang normal

Pemeriksaan Khusus
Kepala

Bentuk

: Normocephal

Rambut : Ikal warna hitam, tidak mudah dicabut

Muka

: Petekia (-)

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak ada edema

palpebra,

reflek

cahaya

+/+,

mata

tidak

cowong,

perdarahan

subkonjungtiva -/

Hidung

: tidak ada pernafasan cuping hidung

Telinga : Sekret -/-, darah -/-

Mulut

Tenggorok: faring hiperemis (-)

: Sianosis (-), hiperemi (-), perdarahan (-)

Leher

Leher

: Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-),

pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)


Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat
retraksi, tidak terdapat petekie
Jantung

Inspeksi: iktus kordis tidak tampak


Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : redup
-

Batas kanan atas

: ICS II PSLD

Batas kanan bawah

: ICS IV PSLD

Batas kiri atas

: ICS II PSLS

Batas kiri bawah

: ICS IV MCLS

Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, tidak ada suara tambahan


Paru

Depan

Kanan

Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Palp : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Sonor

Perk : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe

Belakang

(-)
Insp : Simetris, Retraksi (-)

(-)
Insp : Simetris, Retraksi (-)

Palp : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Sonor

Perk : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe
(-)

(-)

Perut

Inspeksi

: cembung, massa (-), sikatrik (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

:soepel, hepatomegali (-), splenomegali (-),

nyeri tekan perut (-)


Anogenitalia

Anus

: tidak diperiksa

Genital

: tidak diperiksa

Anggota Gerak

Atas

: akral hangat +/+, oedema -/-

Bawah

: akral hangat +/+, oedema -/-

Rumple leed Test

:-

PEMERIKSAAN PENUNJANG (11-7-2016)

Jenis

Nilai

Hasil Nilai Normal

Pemeriksaan
Pemeriksaan
Hematologi Lengkap
Hemoglobin
12,7
Leukosit
7,6
Hematokrit
36,9
Trombosit
75
Serologi-Imunologi
Dengue Blood IgM Positif
Dengue Blood IgG Negatif
Serologi-Imunologi
Widal slide/Tabung
Salmonella Typhi O
Salmonella Typhi H
Salmonella Paratyphi A
Salmonella Paratyphi B
Kesan

Negatif 1/20
Negatif 1/20
Negatif 1/20
Negatif 1/20

11.5 15.5
4.5 13.5
35 45
150 450
Negatif
Negatif

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Trombosit turun (trombositopenia)

Dengue blood IgM (+)

RESUME
Anamnesis :

Pasien perempuan berumur 19 bulan

Riwayat Penyakit

Satuan

gr/dL
109/L
%
109/L

H4SMRS : Pasien mulai dikeluhkan demam. Demam terjadi secara


mendadak. Nafsu makan masih baik. BAK (+), BAB (+), muntah (-), batuk
(-), pilek (-).
H3SMRS : Pasien masih demam. Pasien diberi obat penurun panas
demam bisa turun tetapi demam naik lagi. Nafsu makan baik. BAK (+),
BAB (+), muntah (-), batuk (-), pilek (-).
H2SMRS : Demam turun. Nafsu makan pasien baik. BAK (+), BAB (+),
muntah (-), batuk (-), pilek (-).
H1SMRS: Pasien sudah tidak demam. Nafsu makan pasien baik. BAK (+),
BAB (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-).
HMRS: Pasien mulai demam lagi. Nafsu makan pasien menurun. Pada
siang hari pasien muntah 2x. BAK (+), BAB (-), batuk (-), pilek (-), ruam
merah (-).
H3MRS: Pasien sudah tidak demam. Nafsu makan membaik. BAB (+),
BAK (+), Muntah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :


Disangkal

Riwayat Pemberian Obat :


Parasetamol
Infus Asering 14 tpm & paracetamol syrup 3x100 mg dari IGD

Pemeriksaan Fisik

Demam < 7 hari, demam langsung tinggi

Muntah

Konstipasi

Pemeriksaan Penunjang :
Trombosit turun (trombositopenia)
Dengue Blood IgM (+)

DIAGNOSIS KERJA
Demam Dengue

DIAGNOSIS BANDING
Demam Berdarah Dengue
Demam Tifoid
ISK

PENATALAKSANAAN

Suportif
Tirah baring

Medikamentosa

Antipiretik : Paracetamol sirup 3x100 mg

Cairan dan Nutrisi


Pasien anak perempuan usia 19 bulan dengan berat badan 9,5 kg.

Kebutuhan Cairan

: 125 cc/kgbb/hari

125 x 9,5 = 1187 cc/hari

Kebutuhan Kalori

: 102 kkal/kgbb/hari

102 x 9,5 = 969 kkal/hari

Kebutuhan Protein

: 1,3 g/kg/hari

1,3 x 9,5 = 12,35 gram/hari

Diet

: Nasi tim 3x1


Banyak minum dengan air hangat dan oralit

RENCANA
a. Diagnosis
DL serial, UL
b. Monitoring
Observasi keadaan umun, tanda-tanda vital, respon terapi, efek samping,
komplikasi.
c. Edukasi :

Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita


pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, serta
kemungkinan komplikasi dari penyakit yang diderita.

Menjelaskan kepada orangtua bahwa pasien harus diistirahatkan total.

Preventif:
i. Mencuci tangan dengan sabun sesudah dan sebelum makan
ii. Menjaga kebersihan lingkungan
iii. Minum air yang sudah dimasak
iv. Manjaga kebersihan alat dan bahan makanan

PROGNOSIS
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad functionam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam