Anda di halaman 1dari 3

Problem Oriented Medical Record (POMR)

Identitas pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat

: Tn. S
: 53 tahun
: Laki-laki
: Kuli angkat perusahaan
: SD
: Baturejo Ngantang

Summary of database

Clue and cue

Problem list

Initial diagnosis

Tn.S, 53 tahun BB 50 kg
Anamnesis:
KU: Benjolan lipatan paha kanan
dan kiri
RPS:
Pasien datang dengan keluhan
adanya benjolan di lipatan paha
kanan dan kiri, benjolan sudah lama
sekitar 1 tahun yll, benjolan ukuran
sama dengan sekarang, benjolan dulu
kiri saja, sekarang jadi kanan kiri dan
benjolan kembali saat istirahat,
benjolan muncul saat berdiri dan
batuk, ada nyeri.
Pernah terapi alternative namun tidak
sembuh
Mual muntah -, pusing -, panas -,
ma/mi +, BAK +, BAB +, kentut +.

- Tn.S, 53 tahun
-Benjolan di
inguinal dextra
dan sinistra
1 th yll
- benjolan
kembali saat
istirahat dan
muncul saat
berdiri dan batuk
-BAB +, kentut +.
-zieman test jari
+
-Pekerjaan
kuli
angkat

1. Hernia inguinal
lateralis reponible
dextra dan sinistra

1.1 Hernia
inguinal lateralis
reponible dextra
dan sinistra

RPD:
Hipertensi DM
Dulu tidak pernah seperti ini.
RPK:
Hipertensi Tumor / keganasan DM
RPSos :
pasien bekerja angkat-angkat beban
berat.

Diagnosis
-

Planning
Terapi
Monitoring
- MRS
-Keluhan
-Infus asering
pasien
2000 cc/24 jam
-TTV
-Ranitidin 50 mg -Monitoring
iv
terapi
-Metoclopramid
2mg/kg iv= 100
mg iv
- Konsul
dr.bedah Operasi

Edukasi
Menjelaskan
kepada keluarga
pasien mengenai:
1.Kondisi pasien
2.Tindakan yang
akan dilakukan
(operasi)
3. makanan yang
seharusnya di
konsumsi lunak,
sedikit namun
sering
4. menjelaskan
tentang prognosis
dan komplikasi
dari penyakitnya

BAB tidak pernah mengedan.


Pemeriksaan Fisik
KU : compos mentis
VS :120/70 mmHg
N: 80
T: 36,5
RR : 20 x/mnt
Stasus Generalis :
Kepala:
Edem palpebral (-/-)
Pupil bulat isokor, 3 mm
Ikterik -/Sianosis
Mukosa basah
Konjunctiva anemis (-)
Leher :
Peningkatan JVP (-)
KGB
Benjolan
Deviasi Trakea Thorax:
Simetris,
Retraksi
Bentuk Normal
Batas Jantung: dbN,Ictus -, vossure
cardiac -, pulsasi epigastricParu :
Edem (-)
Efusi pleura (-)
Ronchi/ wheezing -/Abdomen :
Simetris,
Nyeri
Asites (-)
Hepatomegali (-)
Supel
Turgor Normal
Bising usus -

Limpa tidak teraba.


Ginjal dbn
Ekstremitas :
Edema (-)
CRT < 2s
-zieman test jari +

Status Lokalis :
Regio inguinal dextra dan sinistra,
terdapat
benjolan
berbentuk
lonjong, , diameter 4cm X 5cm,
berbatas jelas, konsistensi padat
kenyal, nyeri +, permukaan rata ,
warna sesuai kulit, tidak kemerahan,
tidak ada pembesaran KGB, ada
nyeri,
Pemeriksaan penunjang :
Thorax PA Normal
Hb:14.9gram%
Leuco : 5400/L
LED : 5 mm/jm
Trombo : 222.000 /mm3
Hct : 44.4 %
BT ; 03 menit 30 detik
CT : 07 menit 30 detik
GD2pp 181mg/dl
Urea : 30,6 mg/dl
SGOT : 25 U/L
SGPT : 26 U/L
Ueum 26 mg/dl
Creatinin : 0,94 mg/dl
EKG Normal