Anda di halaman 1dari 3

POMR (problem Oriented Medical Record)

Nama
Jenis Kelamin
Usia/BB/TB
kg/80 cm

: An. K
: Perempuan
: 3 th/15

Summary of data
base

Clue and
Cue

Tanggal Masuk/Jam
: 30 May
2016/08.00
Alamat : Songgokerto, Batu
Ibu : Ny. A,
Ayah : Tn. O
Problem
list

Initial Dx
Diagnosis

Planning
Terapi
Monitoring

Education

An. K, perempuan 3
th, BB:15kg
KU: Panas badan
RPS: Panas badan
mulai 6 hari yang
lalu, naik turun,
pagi hari>>, <:
istirahat,
>:aktifitas, mual 2
hari, mual
bertambah jika
makan, muntah
makanan, darah -,
1 hari
-BAB/BAK : -/+
-Makan minum
-epistaksis: -Batuk Pilek
RPD:RPK:Rsos: Jajan di
luar,air masak
rumahan, rumah
bersih.
R. Imunisasi:
Lengkap
(Hep,Polio,DPT,
Campak,BCG)
R. Persalinan:
Normal
Pmx. Fisik:
-KU: Lemah
-Kes : CM
-TTV:
- suhu= 38 C
- Nadi=
112x/menit
- RR= 30x/menit
Kepala & Leher :
A/I/C : -/-/- , KGB :
(-)

An. K,
perempuan,
3th, 15kg
-Nausea
-Vomiting
-Kontipasi
-Anoreksia

An. K,
perempuan,
3th, 15kg
Takipenau

Febris
disertai
degan diare
akut

Typhoid
fever
DHF grade 1

1.Widal
2.DL
3. Anti
IgG/igM anti
Typoid
4. Anti
IgG/igM anti
DHF
5.NS1 Dengue

1.MRS
2.Infus RL
1500cc/hari
3.Injeksi
ondansetron
2mg
4.Tablet zinc
p.o 10mg
5. inj.
Klorampenikol
3x400mg in
Ns(1/2) 1 jam
6.
paracetamol
Sirup 1x5ml

-Keluhan
pasien
-TTV
-Monitoring
terapi
-Tanda
dehidrasi

Menjelaskan
kepada
keluarga
pasien
mengenai:
1.Kondisi
pasien
2.Tindakan
yang akan
dilakukan
3. makanan
yang
seharusnya di
konsumsi
lunak, sedikit
namun sering
4.
menjelaskan
tentang
prognosis dan
komplikasi
dari
penyakitnya