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DOLOR LUMBAR ENFOQUE Y MANEJO

Eloy Guillermo Barrios Henao MD


Profesor Mdulo de Columna
Universidad de Antioquia
INTRODUCCIN
Aunque la causa ms comn del dolor lumbar es de origen muscular o ligamentario, el
dolor crnico asociado a cambios especficos de posicin puede ser atribuido a las
articulaciones facetarias o a los discos intervertebrales
Por otro lado agentes proinflamatorios que se encuentran en el ncleo pulposo como la
fosfolipasa A2, metaloproteinasas y prostaglandinas podran generar dolor al entrar en
contacto con el anillo fibroso, adems el ganglio de la raz dorsal es muy sensible a estos
agentes y puede cursar con dao histolgico a las vainas de mielina. Este proceso
conjunto puede explicar lo comn de la coexistencia del dolor discgeno con el dolor
neuroptico.

La caracterstica primordial del dolor discgeno es la intolerancia a estar sentado con


alivio marcado al acostarse, tpicamente los pacientes lo describen como una molestia
profunda en la lnea media lumbar que no se exacerba a la palpacin y se irradia a la
regin gltea y a veces a los miembros inferiores, su inicio puede ser sbito y severo en el
contexto de un desgarro anular. Algunos pacientes se empeoran francamente al conducir
vehculos por tiempos prolongados o con los impactos axiales como al correr o saltar o
incluso al flexionarse a recoger un objeto, incluso al toser y estornudar.
La irradiacin es por la regin posterior del muslo y rara vez llega ms all de la rodilla
aunque puede llegar al pie lo que se conoce como seudoradiculalgia.
Se recomienda en todos los paciente realizar tests sicomtricos para descartar
problemas sicosociales y evaluar los efectos del dolor crnico y los mecanismos de
secundarismo.

Si se encuentran problemas psicolgicos sumados a litigio activo, uso de tabaco,


sensacin de invalidez, tenemos predictores fuertes de una mala evolucin a un
tratamiento quirrgico.
El dolor miofascial y/o ligamentario tiende a ser ms superficial, difuso y agudo, la
hipersensibilidad a la palpacin suele ser marcada y no se asocia a intolerancia a la carga
axial, el dolor facetario se empeora con la extensin y se mejora con la flexin del tronco
En las imgenes encontraremos en los rayos x prdida del espacio, esclerosis de las
placas terminales, osteofitos. En la RMN encontraremos los cambios de seal descritos
por MODIC en las placas terminales asi:
MODIC I: hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 significa edema medular, su
especificidad para dolor discgeno es alta
MODIC II: Brilla en ambos T1 y T2 significa reemplazo graso por cambios crnicos
degenerativos y es poco probable que se asocie a dolor discgeno.
MODIC III: Es oscuro en las 2 secuencias, indica esclerosis y es insignificante desde el
punto de vista clnico.

El manejo quirrgico del dolor lumbar sin radiculopata debe reservar a pacientes
refractarios a manejo mdico de 6 a 12 meses, tienen degeneracin de mximo 2 niveles,
su historia clnica es concordante y el dolor se reproduce con la discografa o que se
alivia con un bloqueo discal con esteroides y anestsicos.
EPIDEMIOLOGIA
Hasta el 80% de la poblacin experimentar dolor lumbar en algn momento de su vida
siendo las causas degenerativas su etiologa ms comn. El 90 % de estos pacientes
estarn libres de sntomas a los dos meses de iniciado el cuadro.
Dentro de la evaluacin mdica inicial se deben diferenciar aquellos cuadros clnicos
sugestivos de cursar con compromiso neurolgico, enfermedad sistmica (cncer,
infecciones o espondiloartropatias inflamatorias) ya que estos si podra requerir algn
tipo de intervencin diagnstica o teraputica adicional. La posibilidad de que usted se
est enfrentando a un paciente con una patologa orgnica potencialmente grave es del
5% y podran requerir desde drenajes de abscesos con antibioterapia dirigida en los
casos de espondilodiscitis con o sin absceso epidural o descompresiones urgentes en
aquellos pacientes con cuadros compresivos medulares o de la cauda equina en curso
cuyas manifestaciones iniciales pueden ser larvadas y poco espectaculares como por
ejemplo cambios en la funcin urinaria o fecal o cambios del patrn de marcha adems
por supuesto del dolor lumbar concomitante.
Las anormalidades radiolgicas se deben evaluar con precaucin ya que estn presentes
de forma frecuente en la poblacin asintomtica, normalmente en la fase aguda nunca se
llega al diagnstico patognomnico del dolor y esto a su vez no es necesario dada la
naturaleza comnmente benigna del cuadro. El dolor agudo persistente se debe manejar
con la combinacin de analgsicos orales y/o parenterales combinado con un programa

de reacondicionamiento aerbico, fortalecimiento del tronco, estiramientos, educacin


postural para las actividades de la vida diaria y si esto falla se debe considerar la terapia
cognitivo conductual.
El dolor lumbar es el sndrome doloroso crnico ms prevalente y la causa
ms comn de incapacidad en paciente menores de 45 aos. Es la segunda
causa ms comn de consulta externa y la tercera indicacin quirrgica
ms comn a nivel mundial.
Dentro de las banderas rojas para enfermedad orgnica debemos considerar las
siguientes:
Fracturas

-Antecedente de un trauma importante

-Uso de esteroides

-Hipersensibilidad a la palpacin vertebral

-Mayores de 50 aos: considerar fragilidad sea


Infeccin o Cncer

-Historia previa de cncer

-Prdida de peso inexplicable, fiebre o hipersensibilidad a la palpacin vertebral

-Inmunosupresin

-Drogadictos IV, alcohlicos o VIH +

-Dolor de predominio nocturno que despierta al paciente

-Mayores de 50 aos, se disparan las neoplasias, confirmar controles de prstata


en hombres y de mama y crvix en mujeres, uso de tabaco, antecedentes familiares, etc
Sndrome de la Cauda Equina

-Episodios de retencin urinaria

-Incontinencia por sobrecarga vesical

-Incontinencia Fecal

-Dficit motor bilateral y/o progresivo

-Anestesia en silla de montar

-Uso de anticoagulantes
Espondiloartropatias

Severa rigidez matutina

Dolor que mejora con el ejercicio y empeora con el reposo

Dolor en la segunda mitad de la noche que despierta al paciente

Dolor glteo alternante

Edad menor de 40 aos

Imagen 1. Rayos X de un paciente con cambio tpicos de espondilitis


anquilosante, ntese los cambios sacroiliacos y los sindesmofitos lumbares.

CUADRO NMERO 1.
Diagnstico Diferencial del Dolor Lumbar:
.
LUMBALGIA MECANICA LUMBALGIA
NO ENFERMEDAD
(97%)
MECANICA (1%)
VISCERAL (2%)
. Lumbalgia idioptica (70%) Neoplasia (0.7%)
Enfermedad de rganos
Proceso degenerativo del Mieloma Mltiple
Plvicos
disco y
faceta, asociado a la edad Carcinoma Metastsico
Prostatitis
(10%)
Herniacin discal (4%) Linfoma y Leucemia
Endometriosis
Estenosis Espinal (3%) Tumores Mdula Espinal
Enfermedad
Fractura Osteoportica por Tumores Retroperitoneales Inflamatoria
compresin (4%)
Tumores
VertebralesPlvica
Primarios
Espondilolistesis (2%)
Infeccin (0.01%)
Enfermedad Renal
Fractura Traumtica (<1%) Osteomielitis
Nefrolitiasis

Enfermedad
Congnita Disquitis Sptica
Pielonefritis
(<1%)
Xifosis Severa
Absceso Paraespinoso
Absceso Perinfrico
Escoliosis Severa
Absceso Epidural
Aneurisma Artico
Vrtebra Transicional
Herpes
Enfermedad
Espondilolisis

Artritis
Inflamatoria Gastrointestinal
(asociada a HLA-B27) (0.3%)
Disrupcin discal Interna o Espondilitis Anquilosante
Pancreatitis
lumbalgia discognica
Espondilitis Psoriasica
Colecistitis
Inestabilidad presumida
Sndrome de Reiter
Ulcera penetrante
Enfermedad
Inflamatoria
Intestinal

Enfermedad
de
Scheuermann
(osteocondrosis)
Enfermedad de Paget del
Hueso
SEMIOLOGIA
Para diferenciar un dolor por compresin radicular de un dolor somtico irradiado es
importante que tengan las siguientes consideraciones:
1. El dolor de origen radicular irradiar con un patrn dermatmico y
comnmente llegar hasta el pie del paciente

2. Este dolor suele ser lancinante, agudo, severo y se acompaa de


parestesias (corrientazos u hormigueos) acompaado con grados
variables de alteracin motora, sensitiva o de los reflejos y adems el
dolor se incrementa con la maniobra de Valsalva y la de Lasegue que
reproducen el dolor en la extremidad ms que en la regin lumbar.
El dolor esclerotmico que se suele originar en discos, facetas o articulaciones
sacroilacas se distribuye de forma no dermatmica por lo general por glteos y regin
posterior de muslos , rara vez llega ms all de la pantorrilla aunque lo puede hacer, el
dolor es ms sordo y menos lancinante que el radicular, no se acompaa de parestesias y
es comnmente confundido con la citica por lo que algunos lo llaman dolor
pseudoradicular.
Para encontrar una descripcin ms detallada de la semiologa de la columna lumbar
revisar el captulo de Examen Fsico en esta misma Pgina Web.

AYUDAS DIAGNSTICAS

Estudios imagenolgicos: Solo se realizan en el 10 % de los pacientes,


cuando hay presencia de banderas rojas y/o la evidencia fisiolgica de
lesin tisular o disfuncin neurolgica.
1. AP y lateral de columna lumbar.

Imagen 3 y 4. Paciente con discopatas mltiples de la


columna lumbar, ntese la disminucin de la lordosis en la
lateral y el colapso asimtrico en la AP con tendencia a una
escoliosis degenerativa incipiente

En cuanto a los rayos X recordar que pacientes muy enfermos pueden


cursar con rayos x normales y pacientes aliviados pueden tener artrosis
facetarias, espondillisis con listesis, ndulos de Smorchl, escoliosis, espina
bfida oculta, defectos transicionales, etc.

El mejor estudio diagnstico para el dolor lumbar es la RMN indicada sobre


todo en pacientes con sospecha de infeccin, cncer, herniaciones,
estenosis, etc.

Imgenes 5, 6 y 7 ntese una franca herniacin izquierda del


disco L4 L5 que est comprimiendo contra la faceta la raz de L5
del lado izquierdo

La tomografa Axial Computarizada rara vez est indicada para el


estudio inicial del dolor lumbar con irradiacin tipo citica. Dada su
alta capacidad de darnos una excelente definicin de la anatoma
sea su uso se enfoca ms para los casos de trauma para visualizar
adecuadamente las caractersticas de las fracturas. Igualmente en
lesiones tumorales lticas o blsticas nos da una excelente
reconstruccin del grado de compromiso seo que presenta el
paciente. Sin embargo existen algunas excepciones en radiculopata
en donde la tomografa es de especial valor, el primero de ellos es
para el diagnstico de las hernias extraforaminales donde nos
permite visualizar mejor el grado de compromiso radicular sobre
todo en los cortes coronales

1. Imgenes 8 y 9 Tomografa: paciente con una hernia


extraforaminal L4L5 derecha comprimiendo a la raz de L4
derecha durante su salida del canal vertebral. Normalmente
la tomografa se usa para detectar cambios vertebrales que

hagan sospechar fractura, tumor o infeccin o para lesiones


seas cuando se confirma la presencia fisiolgica de lesin
tisular o compromiso radicular para descartar una posible
causa anatmica.

La gammagrafa que se puede hacer con SPECT lo cual aumenta su


sensibilidad y resolucin espacial de forma notoria se utiliza sobre todo
para descartar presencia de metstasis, infecciones o fracturas ocultas en
otras localizaciones. Adems sirve para diferenciar si el dolor es producido
por esto o solo por cambios degenerativos adems de que en pacientes
seleccionados nos puede ayudar a localizar el sitio exacto donde estos
cambios estn generando sntomas.
En un estudio reciente Dagoud
demuestra su utilidad en 486 pacientes en un seguimiento de ms de 7 aos
y confirma su valor para artrosis facetaria sintomtica, espondillisis, dolor
discgeno, infeccin, tumores, etc.

La EMG y VCN no es til si la radiculopata del paciente es evidente ya que


no nos va a cambiar nada en el enfoque y manejo del caso, sin embargo est
indicada en casos confusos en los que el examen clnico no sea concluyente
o para realizar diagnstico diferencial en pacientes que pudiesen cursar con
patologa concomitante de nervios perifricos

Exmenes de Laboratorio: Solo se realizan en el 10 % de los pacientes,


cuando hay presencia de banderas rojas y/o la evidencia fisiolgica de
lesin tisular o disfuncin neurolgica.

Hemograma tipo IV.


Velocidad de sedimentacin globular (VSG)
Citoqumico de orina.
PSA. (50%) en hombres
Protena C Reactiva.

Una de las causas ms comunes de dolor lumbar del adulto es el sndrome


facetario que se caracteriza por irradiacin a glteos y muslos posteriores,
se mejora en flexin, se empeora con el bendig lateral y es peor al iniciar la
actividad pero mejora con esta. El diagnstico se confirma con un bloqueo
facetario que de al menos un 80% de resolucin de los sntomas

TRATAMIENTO
En cuanto al manejo recientes metaanlisis referentes al tema la literatura an no
aporta ninguna evidencia de alto poder para hacer ninguna recomendacin en lo

que se refiere a procedimientos, sin embargo la terapia fsica y la rehabilitacin


poseen recomendaciones de primer grado o de tipo 1A para el tratamiento del
dolor lumbar
inespecfico.
Sin embargo hay que tener en cuenta la
heterogeneidad de los grupos lo que hace difcil validar las comparaciones en los
grupos de intervenciones (todas desde los bloqueos facetarios hasta la ciruga) y
el hecho de que por lo general los pacientes ms enfermos se suelen operar y los
que no estn tan sintomticos suelen quedar en los grupos placebo o de
tratamiento mdico, por lo cual esta evidencia se puede clasificar como 2B dentro
de las bases de datos seleccionadas de medicina basada en la evidencia 21, 22

Imgenes 10,11,12 y 13. Paciente adolescente con una espondilolistesis ltica


displsica de alto grado con cifosis e inestabilidad. Requiri reduccin
abierta y la realizacin de una artrodesis intersomtica transforaminal.
Tabla 4
Indicaciones de Ciruga en Pacientes con Lumbalgia:

CITICA Y HERNIAS DISCALES PROBABLES


Sndrome de cauda Equina (Emergencia Quirrgica):
Caracterizada por disfuncin urinaria o intestinal, hipoestesia perineal o en silla
de montar, dolor bilateral en Ms inferiores, debilidad muscular y parestesias.
Dficit Neurolgico progresivo o severo
Dficit neuromotor persistente luego de 46 semanas de terapia no quirrgica.
Citica persistente (no solo lumbalgia) por 46 semanas que no mejora con
manejo mdico
ESTENOSIS ESPINAL
Dficit neurolgico progresivo o severo.
Lumbalgia persistente y discapacitante

ESPONDILOLISTESIS
Dficit neurolgico progresivo o severo.
Estenosis espinal segn lo anterior.
Lumbalgia severa o citica con alteracin funcional severa que persiste por un
ao o ms.

1.

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