LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki dengan mata kiri sakit dan

tidak bisa melihat

PEMBIMBING :
dr. Heroe Joenianto, Sp.M

Disusun oleh :
Steven Herbert (406148057)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RSUD SUWONDO PATI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
9 Januari 2017 11 Februari 2017

IDENTITAS
Nama

: Tn. K

Tanggal lahir : 17-10-1963

Umur

: 53 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Buruh Tani

Agama

: Islam

Alamat

: Ngurensiti 3/1, Wedarijaksa, Pati Jawa Tengah

Asal

: Jawa Tengah

No.RM

: 143979

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS) tgl 24-01-2017 pukul 11.00

Keluhan Utama
Mata kiri sakit dan tidak bisa melihat

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli mata RSUD Soewondo Pati dengan keluhan utama mata kiri
sakit dan tidak bisa melihat. Keluhan dirasakan sejak 1 minggu lalu. Sakit yang
dirasakan terjadi setelah mata kiri pasien terkena debu saat bekerja di sawah. Mata
merah (+), bengkak (+), berair (+), gatal (+) dan muncul putih pada mata pasien dan
penglihatan mulai kabur. Nyeri akan membaik jika pasien istirahat dan akan
bertambah nyeri jika bola mata digerakkan. Pasien juga mengeluhkan penglihatannya
kabur dan silau, mual dan muntah disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa diakui pada tahun 1991
Riwayat trauma mata terkena padi (+)

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat DM disangkal
Riwayat alergi obat atau makanan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat menggunakan BPJS

FOTO KLINIS

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum
Tanda Vital

Kesadaran
Status Gizi

: Baik
: Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernafasan
: Compos Mentis
: Cukup

Kepala

: Normocephali, wajah simetris

: 130/70mmHg
: 80x/menit
: 37,2C
: 18x/menit

KGB

: Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Status Oftamologis
OD

OS

6/60

2/60

Eksoftalmos

Tidak ada

Tidak ada

Enoftalmos

Tidak ada

Tidak ada

Normal

Normal

1. Visus
Visus
2. Bola Mata

Gerakan Bola Mata

Lapang Pandang

3. Palpebra Superior Dan Inferior

Edema

Tidak ada

Ada

Hiperemis

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri tekan

Tidak ada

Ada

Ektropion

Tidak ada

Tidak ada

Entropion

Tidak ada

Tidak ada

Blefarospasme

Tidak ada

Tidak ada

Trikiasis

Tidak ada

Tidak ada

Sikatriks

Tidak ada

Tidak ada

Normal

Normal

Ptosis

Tidak ada

Tidak ada

Hordeolum

Tidak ada

Tidak ada

Kalazion

Tidak ada

Tidak ada

Fissura palpebra

4. Konjungtiva Tarsalis Superior Dan Inferior

Hiperemis

Tidak ada

Ada

Folikel

Tidak ada

Tidak ada

Sikatriks

Tidak ada

Tidak ada

Anemis

Tidak ada

Tidak ada

Sekret

Tidak ada

Tidak ada

Injeksi Konjungtiva

Tidak ada

Ada

Injeksi Siliar

Tidak ada

Ada

Pterigium

Tidak ada

Tidak ada

Pinguekula

Tidak ada

Tidak ada

Warna

Putih

Hiperemis

Ikterik

Tidak Ada

Tidak ada

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kejernihan

Jernih

Jernih

Permukaan

Licin

Tidak rata

Infiltrat

Tidak ada

Ada

Sikatriks

Tidak ada

Tidak ada

Ulkus

Tidak ada

Perforasi

Tidak ada

Tidak ada

Edema

Tidak ada

Tidak ada

5. Konjungtiva Bulbi

6. Sklera

Nyeri Tekan
7. Kornea

Ada, letak parasentral,

ukuran 2 mm x 2 mm

8. Bilik Mata Depan

Kedalaman

Normal

Normal

Kejernihan

Jernih

Jernih

Hifema

Tidak ada

Tidak ada

Hipopion

Tidak ada

Tidak ada

Warna

Coklat

Coklat

Sinekia

Tidak ada

Tidak ada

9. Iris

10. Pupil
Letak

Di tengah

Di tengah

Bentuk

Bulat

Bulat

Ukuran

3 mm

5 mm

Refleks Cahaya Langsung

Baik

Sulit dinilai

Refleks Cahaya Tak Langsung

Baik

Sulit dinilai

11. Lensa
Kejernihan

Jernih

Sulit dinilai

Fundus Okuli
Batas

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Warna

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Ekskavasio

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Arteri : Vena

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

C/D Ratio

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Makula Lutea

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Retina

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Eksudat

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Perdarahan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sikatriks

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Ablasio

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Palpasi
Nyeri Tekan

Tidak ada

Ada

Massa Tumor

Tidak ada

Tidak ada

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tonometr Schiotz

Ekstremitas

: Atas : hangat -/-, Bawah : hangat -/-

Pemeriksaan Penunjang
Slit Lamp

RESUME
Pasien datang dengan keluhan dengan keluhan utama mata kiri sakit dan tidak
bisa melihat. Mata merah (+), bengkak (+), berair (+), gatal (+) dan muncul putih
pada mata pasien dan penglihatan mulai kabur. Pasien juga mengeluhkan
penglihatannya kabur dan silau.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan visus OD 6/60, OS 2/60. Pada Okular
sinistra didapatkan konjungtiva dengan CVI (+),PCVI (+), kornea didapatkan ulkus di
parasentral kornea.

Diagnosis Banding
1. OS Ulkus Moren
2. OS Keratitis

Diagnosis Kerja
OS Ulkus Kornea Sentral

Dasar diagnosa
Keluhan: Mata kiri nyeri
Penglihatan kabur
Fotofobia (+)
Muncul bercak putih pada mata pasien
Pemeriksaan fisik
OD

Pemeriksaan

OS

6/60

Visus

2/60

Normal

Palpebra

Spasme (+)

Tenang

Konjungtiva

CVI (+), PCVI (+),

infiltrat (+)

Jernih

Kornea

Ulkus (+), parasentral

ukuran 2x2 mm

I.

Normal

Bilik Mata Depan

Normal

Bulat, reguler

Iris

Bulat, reguler

Refleks cahaya (+)

Pupil

Sulit dinilai

Jernih

Lensa

Jernih

Normal

COA

Normal

Terapi
Medikamentosa
Levofloxacin 1x1
Asam mefenamat 3x1
Gentamicin 3x1
Non Medikamentosa
a. Hindari dari paparan debu
b. Istirahat yang cukup
c. Tutup mata dengan pelindung (kassa steril)
d. Jangan dikucek

Prognosis
Prognosis
OD
Quo ad Vitam (berhubungan dengan Ad bonam

OS
Dubia Ad Malam

tanda vital)
Quo ad Sanam (berhubungan dengan Ad bonam

Dubia Ad Malam

penyakit)
Quo ad Visam (berhubungan dengan Ad bonam

Dubia Ad Malam

tajam penglihatan)
Quo ad Cosmeticam (berhubungan
dengan kosmetik)

Dubia Ad Malam