ANATOMIA NORMAL

Generalidades
El diafragma es una estructura musculotendinosa que separa el trax del
abdomen, si bien no simplemente es una estructura que separa dos cavidades
dado que es el principal msculo de la respiracin.
Por su complejidad estructural anatmica con mltiples estructuras
ligamentosas y conexiones con el trax y abdomen es ms que una simple
frontera entre ambas cavidades.
Son muchas las dificultades que nos encontraremos en el estudio del
diafragma salvo la zona de las cruras diafragmticas dado que la mayor parte
del diafragma es abombado y muy fino, el movimiento cardaco interfiere con
los aspectos de la porcin horizontal del diafragma.
En su compleja estructura destaca una zona central o tendinosa y
bilateralmente extensiones musculares con aspecto de hoja. El pericardio se
une a la superficie anterior de la zona tendinosa o central.
Hiatos normales
Hiato artico, a nivel de D12 a travs del cual pasan aorta, conducto torcico y
sistema cigos-hemicigos
Hiato esofgico, a nivel de D10, formado por la decusacin de las fibras
mediales de la crura derecha. A travs de l pasan el esfago, nervio vago y
sistema simptico, ramas esofgicas y vasos gstricos izquierdos
Hiato de la vena cava inferior, a nivel de D8-D9, localizado en la zona central
tendinosa, a travs del cual pasan vena cava inferior y ramas del nervio frnico
derecho
Inserciones del diafragma
Inserciones anteriores
La porcin esternocostal del diaframa es una banda muscular que se inserta en
la apfisis xifoides y en los ltimos seis arcos y cartlagos costales. La insercin
ms ceflica del diafragma es en la apfisis xifoides, adoptando una morfologa
en U invertida
Inserciones posteriores
- Las cruras diafragmticas con unos pilares musculotendinosos que se
fijan a la superficie anterolateral de los cuerpos vertebrales y discos (L1L3 en el lado derecho y L1-L2 en el lado izquierdo), extendindose
cranealmente hasta el hiato esofgico (D10), conectando anteriormente
a la altura del tronco celaco a travs del ligamento arqueado medial. El
espacio retrocrural contiene: grasa, aorta, cigos-hemicigos, nervios,
conducto torcico, ganglios linfticos y otros linfticos. La zona ms

caudal de los pulmones puede insinuarse en el espacio retrocrural de

ah que pueda simular aire libre retroperitoneal.
Ligamento arqueado medial (o arco lumbocostal medial), es un arco
tendinoso que cubre parcialmente el psoas extendindose desde la
crura diafragmtica hasta el cuerpo vertebral de L1-L2 y apfisis
transversa de L1.
Ligamento arqueado lateral (o arco lumbocostal lateral), cubre
parcialmente el cuadrado lumbar (su regin anterior) extendindose
desde la apfisis transversa L1 hasta la zona media de la 12 costilla
derecha.

Estructuras ligamentosas
Ligamento pulmonar inferior, es una doble capa de pleural que conecta la
pleura visceral del aspecto medial del lbulo inferior con la pleural parietal del
mediastino. Se inicia en la vena pulmonar inferior y por su disposicin caudal
en las imgenes axiales puede parecer que se encuentre intrapulmonar. En el
lado derecho se sita cerca de la vena cava inferior o de la vena cigos,
mientras que en el lado izquierdo est cerca del esfago o de la aorta torcica
descendente.
Ligamento frenoesofgico, es una capa de tejido conectivo que se extiende
desde el diafragma hasta la fascia endotorcica, insertndose en el esfago,
cosa que limita la movilidad de ste.
Ligamento falciforme, son dos capas de peritoneo que unen la pared abdominal
anterior con la superficie anteroinferior del diafragma. A travs del ligamento
eres o redondo cursa la vena umbilical
Ligamento coronario derecho, las dos capas de ste se fusionan lateralmente
para formar el ligamento triangular derecho. El rea denudada del hgado,
localizada entre las capas superior e inferior del ligamento coronario est
decubierta de peritoneo por lo que contacta directamente con el diafragma.
Ligamento triangular izquierdo, se extiende desde la superficie posterosuperior
del lbulo heptico izquierdo hasta el diafragma, separando el espacio
subfrnico izquierdo del saco menor.
Ligamento frenoclico, conecta la flexura esplnica del colon con el diafragma
a la altura de la 11 costilla izquierda.
Ligamento de Treitz (o msculo suspensorio del duodeno), se extiende desde
la crura diafragmtica derecha y oblicuamente se dirigen hacia la unin
duodenoyeyunal. Este ligamento rara vez se ve por TC.

Inserciones diafragmticas que pueden simular patologa

Ligamento arqueado mediano (formado por la fusin de ambas cruras) puede
producir compresin extrnseca en la zona ms craneal del tronco celaco.
Ocasionalmente la crura diafragmtica puede comprimir la arteria renal
produciendo hipertensin renovascular.
Inserciones diafragmticas que pueden producir identicacin en la superficie
heptica simulando lesiones tumorales hepticas o bien pueden simular
adenopatas por su morfologa nodular, ovalada o lobulada.

DEFECTOS DIAFRAGMTICOS
Hernia de Bochdaleck
La hernia de Bochdaleck es la hernia congnita ms frecuente, obedece a un
defecto en la fusin de las membranas pleuroperitoneales durante desarrollo.
Afecta aproximadamente a 1/2200-1/12500 recin nacidos, siendo ms
frecuente en el lado izquierdo que en el derecho (9/1), dado que se produce un
cierre precoz en el lado derecho y existe la proteccin heptica.
Por radiologa convencional veremos una masa de partes blandas emergiendo
hacia arriba en la regin posterior del hemidiafragma (comnmente en el lado
izquierdo). Con la introduccin de la TC muchos casos asintomticos se
detectan mejor que antes.
El contenido puede ser: estmago, intestino delgado, bazo o rin en el
hemitrax izquierdo y parte del hgado en el hemitrax derecho.
El aumento de incidencia con la edad, obesidad y el enfisema sugieran que la
gran mayora de los defectos que se visualizan en la TC son simples defectos
adquiridos y no verdaderas hernias de Bochdalek.

Hernia de Morgagni
La hernia de Morgani es un defecto congnito raro que se produce por un mal
desarrollo del septum transverso ocasionando un defecto en la regin
anteromedial del diafragma, originando un fallo en la fusin de los
componentes fibrotendinosos esternal y costal del diafragma.
A diferencia de la hernia de Bochdalek, en la hernia de Morgagni existe un saco
de peritoneo y pleura que rodea al contenido de la hernia.

Como el defecto es retroesternal puede asociarse a defectos pericrdicos, as

podremos ver vsceras abdominales o grasa herniada en el interior del saco
pericrdico o bien el corazn puede herniarse hacia el abdomen superior.
Por radiologa convencional lo ms habitual es la presencia de una masa en el
ngulo cardiofrnico derecho.
El contenido suele estar formado por omento, a veces colon transverso y ms
raramente estmago, intestino delgado, o hgado.

Hernia de hiato
La herniacin del estmago a travs del hiato esofgico es un hallazgo
relativamente frecuente en muchos adultos. Por TC se observa una porcin del
estmago proximal como se introduce en la parte inferior del mediastino.
Tiene origen adquirido y obedece a aumento de la laxitud y dilatacin del
ligamento frenoesofgico con el consiguiente ensanchamiento del hiato
esofgico, siendo la obesidad y el aumento de la presin intraabdominal
factores contribuyentes.
Cuando se asocia la hernia hiatal y un importante grado de ascitis, el lquido
puede insinuarse en el mediastino posterior, simulando un absceso
mediastnico, tumor necrtico o un quiste de duplicacin.

Eventracin parcial
Cuando existe un adelgazamiento de la capa muscular de forma focal, siempre
en el lado derecho, as una porcin heptica protruye en el interior del saco
herniario en el diafragma. Se definen dos tipos en funcin de la localizacin:
anterior y posterior. La forma anterior solo se visualiza durante la inspiracin,
sobre todo si es profunda, mientras que la posterior aparece en cualquier fase
del ciclo respiratorio.
En general la eventracin parcial no ocasiona disfuncin respiratoria pero es
fundamental conocer la entidad y diagnosticarla bsicamente con el objeto de
evitar tcnicas diagnsticas y/o teraputicas innecesarias.

Rotura diafragmtica
La rotura diafragmtica puede obedecer a un traumatismo penetrante (arma
blanca o herida de bala) o por un traumatismo cerrado (accidentes de
automvil, cadas, aplastamientos). En cualquier caso es ms frecuente en el
lado izquierdo (90%). En general en traumatismos penetrantes el punto de
entrada es abdominal. En pacientes politraumticos la incidencia de la rotura
diafragmtica est entorno al 5%; conocindose como triada de Bergqvist la

asociacin de fracturas costales, fracturas de columna o pelvis y rotura

diafragmtica.
Normalmente el diagnstico de rotura diafragmtica se demora meses e incluso
aos lo cual va en detrimento del paciente pues puede diagnosticarse cuando
se complica en forma de estrangulacin.
Entre los hallazgos radiolgicos indirectos incluimos: hemotrax, opacidad
pulmonar basal, herniacin de vsceras huecas en el trax y aparente elevacin
del hemidiafragma o bien alteracin del contorno de ste.
Raramente la TC permite identificar de forma directa la solucin de continuidad
en el diafragma, slo cuando esta es muy grande si bien con los nuevos
equipos multidetectores y la capacidad multiplanar de las reconstrucciones
obtenemos notable mejora en la deteccin.