Anda di halaman 1dari 15

STATUS PSIKIATRI

I IDENTIFIKASI PASIEN
Nama

: Tn. AL

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat/ tanggal lahir

: Bekasi/ 20 September 1981

Usia

: 34 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Pondok Gede, Bekasi

Suku Bangsa

: Betawi

Pendidikan

: SMK

Status pernikahan

: Cerai

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Tanggal masuk RSIJ

: 28 September 2015

Tanggal anamnesis

: 5 September 2015

II RIWAYAT PSIKIATRI
A Keluhan Utama
Pasien suka membakar barang-barang di rumah sejak satu minggu sebelum
masuk rumah sakit.
B Keluhan Tambahan
-

Pasien sering marah-marah tanpa sebab


-

Pasien tidak mau meminum obat

Riwayat Gangguan Sekarang


Sejak dua bulan sebelum masuk rumah sakit terdapat perubahan perilaku
dari pasien, pasien menjadi lebih pendiam, hanya makan bila disuruh, tidak mau
bergaul dengan tetangga, dan waktu luang pasien hanya digunakan untuk tidur
dan merokok. Pasien mulai berhenti sholat disebabkan rasa malas yang tanpa
alasan. Pasien mengaku merasa sulit tidur sehingga pada malam hari pasien pergi
keluar rumah dan mencari tempat-tempat keramat seperti tempat pemakaman
yang berada di lingkungan sekitar rumah. Saat ditanya keluarga apa tujuan pasien
berpergian ke tempat tersebut, pasien tidak menjawab apa-apa.

Satu bulan yang lalu pasien dibawa berobat oleh adiknya ke Poli Rumah
Sakit Jiwa Islam Klender untuk berobat karena keluarga khawatir dengan perilaku
pasien yang semakin sering keluyuran tengah malam. Setelah beberapa hari
berobat jalan, pasien mengaku merasa tidak nyaman dengan pengobatannya,
pasien merasa pusing setelah mengonsumsi obat yang diberikan oleh dokter
sehingga pasien menjadi malas meminum obat dan harus selalu diawasi ketika
waktunya minum obat. Saat berobat jalan yang kedua, pasien semakin tidak patuh
bila disuruh minum obat dengan alasan obat terasa pahit dan membuat kepalanya
menjadi pusing, karena kesal pasien akhirnya mengambil obatnya diam-diam dari
adiknya dan menyembunyikannya.
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien menjadi mudah emosi
dan curiga kepada orang lain karena mendengar suara-suara yang menjelekjelekkan dirinya sehingga pasien menjadi sering marah-marah dan membanting
barang-barang. Bila disapa oleh tetangga, pasien langsung marah-marah dan
memaki dengan kata kasar. Pasien juga suka membakar barang-barang di rumah
yang dianggap tidak penting karena mendengar suara yang menyuruh pasien
untuk membakar barang-barang tersebut. Pasien menyangkal adanya kekuatan
yang mengendalikan perbuatannya ataupun pikirannya. Merasa resah dan
terganggu dengan perbuatan pasien, akhirnya adik pasien membawa pasien
berobat kembali ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender.
III

Riwayat Gangguan Dahulu


A Gangguan Psikiatri
Pada tahun 2004 orang tua pasien mulai merasakan adanya perubahan
perilaku pasien, pasien mengacak-acak kamar tidurnya, kemudian seluruh
ruangan disiram dengan minyak wangi, lalu pasien berkhotbah sambil
berteriak. Kemudian pada tahun yang sama, pasien dibawa ke pesantren di
daerah Bandung untuk berobat alternatif. Di Bandung pasien hanya berobat
selama dua minggu karena pasien merasa tidak betah dengan pengobatan di
sana yang penuh dengan kekerasan fisik. Menurut kakak pasien, pasien kabur
dari Bandung dan pulang ke Bekasi dengan berjalan kaki. Pasien tidak dibawa
untuk berobat kembali karena keluarga merasa perilaku pasien sudah kembali
normal.
Pada tahun 2005 dan 2006 pasien kembali dibawa berobat alternatif di
pesantren di daerah Jawa Barat dan membaik. Pada tahun 2007 dan 2008
2

pasien dirawat di RSJ Grogol dan pulang dengan perbaikan. Sepulang dari
rawat inap pasien tidak pernah dibawa kontrol ke rumah sakit. Pada tahun
2009 pasien dibawa berobat jalan ke RSJ Grogol dan tidak pernah datang
kembali untuk kontrol. Keluarga pasien tidak ingat dengan obat apa yang
diberikan. Pada tahun 2010, 2011, 2012, 2013, dan 2014 pasien berobat jalan
ke RSJI Klender dan tidak pernah kontrol. Di RSJI Klender pasien diberi obat
Risperidon dan Trihexyphenidyl.
B Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil. Pasien
tidak pernah dirawat di rumah sakit dan dioperasi apapun sebelumnya. Pasien
tidak memiliki riwayat penyakit kejang, epilepsi, diabetes, hipertensi dan
trauma kepala.

C Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif


Pasien mengonsumsi alkohol sejak SMP kelas 3 hingga sekarang.
Pasien tidak tahu nama alkoholnya apa karena pasien membelinya dalam
kemasan kantong plastik es. Pasien juga merokok sejak kelas 6 SD hingga
sekarang dan dapat menghabiskan dua bungkus rokok sehari. Saat SMP kelas
3 pasien pernah mengonsumsi pil Nipam sebanyak 10 mg dan berhenti saat
kelas 1 SMK karena pasien sadar bahwa itu merupakan tindakan yang tidak
baik.
IV

Riwayat Kehidupan Pribadi


A Riwayat Prenatal dan Perinatal
Orang tua pasien menikah atas dasar suka sama suka. Pasien
merupakan anak yang dikehendaki. Adik pasien mengatakan bahwa pasien
dilahirkan secara normal dan dibantu oleh dukun beranak. Selama kehamilan
ibu pasien tidak pernah menderita sakit serius dan tidak ada riwayat
penggunaan obat-obatan.

B Masa Kanak-kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Tidak ada cacat bawaan yang
ditemukan. Menurut cerita yang didapatkan pasien tidak memiliki kebiasaan
buruk, seperti membenturkan kepala atau menghisap jari.
C Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-7 tahun)
Sewaktu kecil pasien adalah anak yang periang, baik dan memiliki
banyak teman. Pasien mengatakan bersekolah di Taman Kanak-kanak (TK)
Al-Marzukiyah. Semasa SD, pasien dinilai tidak banyak bertingkah laku buruk
di sekolah. Pasien tidak pernah terlibat perkelahian dengan temannya di
sekolah. Pasien menyelesaikan sekolah dasarnya selama enam tahun. Menurut
pasien, pasien lebih sering bergaul dengan teman yang usianya terpaut lima
tahun lebih tua dari pasien karena alasan lingkungan. Saat kelas 6 SD pasien
mulai mencoba merokok karena melihat teman-temannya merokok. Ketika
ingin merokok pasien akan mengambil rokok diam-diam dari warung milik
ibunya.
D Masa Kanak-kanak Akhir dan Pubertas (11-18 tahun)
Pasien merupakan anak yang pemalu dan tertutup, tidak memiliki
teman dekat, serta jarang mengutarakan masalahnya kepada orang lain
termasuk keluarganya. Pasien bersekolah di SMP 17 Pondok Gede dan SMK
PGRI 8. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan SMP dan SMA-nya dengan
baik. Saat SMP kelas 3 pasien mulai mencoba pil Nipam yang 10 mg dan
mengonsumsi alkohol. Pasien mengaku menggunakan pil Nipam untuk
meningkatkan rasa percaya diri dan berhenti menggunakan pil Nipam saat
kelas 1 SMK.
E Masa dewasa
Hubungan

pasien

dengan

keluarganya

baik.

Setelah

pasien

menyelesaikan SMA-nya, pasien mulai melamar pekerjaan di beberapa


tempat. Setelah lamaran pekerjaan pasien selalu ditolak, pasien memutuskan
mengikuti pesantren di Semarang dengan temannya. Tahun 2012 sepulang dari
Semarang, pasien tampak lebih pendiam dari biasanya, pasien lebih senang
berada di rumah dan mengaji. Menurut adik pasien, perubahan perilaku pasien
disebabkan karena pasien tidak kuat menerima ilmu yang diberikan oleh
4

gurunya saat di Semarang. Setiap berdzikir asmaul husna pasien merasa jin
yang terkurung di ayat tersebut terlepas dan menempel di punggung pasien
dan menyebabkan punggungnya terasa dingin seperti ada angin yang
berhembus.

Riwayat Pendidikan
Pasien dapat menyelesaikan pendidikannya dari TK hingga SMA
dengan baik. Setelah lulus sekolah pasien tidak berniat melanjutkan
pendidikannya ke bangku kuliah karena masalah perekonomian

keluarga.
Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di bengkel mobil selama 1 minggu, berhenti
karena pasien tidak betah dengan peraturan dilarang merokok dan
merasa sulit beribadah karena pekerjaannya yang kotor dan
mengharuskan pasien untuk mandi setiap kali ingin beribadah. Sebelum
masuk rumah sakit, pasien mengaku bekerja serabutan sebagai tukang

ojek.
Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien mengaku beragama

Islam.

Pasien

tumbuh

dalam

lingkungan beragama Islam, sejak kecil pasien sudah diajarkan agama


oleh kedua orangtuanya dan pasien tidak pernah lupa menjalankan
perintah agama. Tahun 2000 pasien diajak temannya untuk mengikuti

pesantren di Semarang selama dua tahun.


Riwayat Kehidupan Perkawinan
Pasien memiliki riwayat menikah siri dua kali. Pernikahan
pertama tahun 2010 dilakukan atas dasar suka sama suka. Menurut
pasien, istrinya adalah orang kejawen dan sering dirasuki oleh
mbahnya yang sudah meninggal dunia. Pada usia pernikahan yang
ketiga bulan pasien ditinggal pergi tanpa alasan oleh istrinya, yang
menurut pasien istrinya pergi karena dirasuki oleh mbahnya. Pada
Pernikahan kedua tahun 2012 dilakukan atas dasar suka sama suka dan
hanya bertahan satu tahun karena pasien merasa tidak cocok dengan
watak istri yang keras kepala. Pasien tidak dikaruniai anak dari kedua

pernikahan siri tersebut.


Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat,


tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak
pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.
V Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara bersaudara. Sejak lahir
pasien tinggal bersama orang tua nya. Tidak ada keluarga pasien yang memiliki
riwayat gangguan serupa.
Genogram Keluarga

Keterangan :
: Laki-laki

: Laki-laki meninggal

: Perempuan

: Perempuan meninggal

: Penderita

: Tinggal serumah

VI STATUS MENTAL (Dilakukan pada tanggal 5 September 2015)


A Deskripsi Umum

Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 34 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,
postur tubuh kurus dan pendek, berkulit sawo matang, rambut pendek hitam dan
tampak sudah beruban, kuku pendek dan kotor. Pada saat wawancara pasien
mengenakan baju kaos berwarna hijau, memakai celana bahan berwarna hitam
serta sarung, dan memakai sandal jepit. Pasien cukup bersih dan rapi.

Aktivitas dan Prilaku Psikomotor


Sebelum wawancara, pasien tampak sedang berjalan-jalan di ruang tengah
bangsal laki-laki. Selama wawancara, pasien duduk tenang, tidak tampak gelisah,
kontak mata baik, dan aktif dalam merespon pertanyaan. Setelah wawancara,
pasien mengobrol dengan pasien lain di bangsal laki-laki. Pasien terlihat sering
bergaul dan membagi makanannya dengan pasien lainnya yang berada di bangsal,
rajin mengikuti sholat berjamaah, dan pada waktu luang pasien senang mengaji di
musholla.

Sikap terhadap pemeriksa


Pasien kooperatif selama wawancara.

B Bicara
Pasien berbicara spontan, volume bicara cukup, intonasi baik, artikulasi cukup
jelas, tidak terdapat kemiskinan bicara, dan pembicaraan dapat dimengerti.
C Mood dan afek
1
2
3

Mood
Afek
Kesesuaian

: Hipertimik
: Luas
: Serasi

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

Auditorik

: Riwayat halusinasi auditorik tipe commenting

dan commanding

Visual

: Tidak ada

Taktil

: Riwayat halusinasi taktil

Olfaktori

: Tidak ada

Gustatorik

: Tidak ada
7

2. Ilusi

: Tidak ada

3. Depersonalisasi

: Tidak ada

4. Derealisasi

: Tidak ada

E. Pikiran
1

Proses Pikir
a. Produktifitas
Asosiasi longgar
Flight of ideas
Kemiskinan ide
Inkoheren
b. Kontuinitas
Blocking
Sirkumstansia
Tangensial
Perservasi
c. Hendaya Bahasa
Neologisme
Word Salad

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

F. Isi Pikir
a

Waham
Waham Bizzare
: Tidak ada
Waham Sistematik
: Tidak ada
Waham Nihilistic
: Tidak ada
Waham Paranoid
:
- Waham Kebesaran : Tidak ada
- Waham Kejar: Riwayat waham kejar
- Waham Rujukan
: Tidak ada
- Waham Dikendalikan:
Thought withdrawal
: Tidak ada
Thought insertion
: Tidak ada
Thought broadcast
: Tidak ada
Thought control
: Tidak ada
-

Waham cemburu

: Tidak ada

Erotomania

: Tidak ada

Pre okupasi

: Tidak ada

Obsesi

: Tidak ada
8

Kompulsif

: Tidak ada

Fobia

: Tidak ada

G. Fungsi Kesadaran dan Kognitif


1
2

Kesadaran
Orientasi

: Compos mentis
:

a. Waktu: Baik
b. Tempat
: Baik
c. Orang
: Baik
3

Daya ingat
a

Daya ingat segera baik (pasien dapat menyebutkan 3 benda yang


pewawancara ajukan).

Daya ingat yang pendek baik (pasien dapat mengingat menu


sarapan tadi pagi dan sudah dikonfirmasi).

Daya ingat sedang terganggu (pasien tidak mampu mengingat


tanggal masuk ke RSJI-Klender)

Daya ingat jangka panjang baik (pasien dapat mengingat tempat


sekolah pasien ketika SD, SMP, dan SMA)

Konsentrasi dan Perhatian: Baik


(Pasien dapat mengurangi penjumlahan seratus kurang tujuh sebanyak
empat kali berturut-turut.)

Visuospasial: Baik
(Pasien mampu menggambar bangunan segi lima yang bersinggungan
yang dicontohkan pemeriksa)

Pikiran abstrak

: Baik

(Pasien mampu menjawab perbedaan dan persamaan antara apel dan jeruk)
7

Intelegensia

: Baik

(Pasien dapat menyebutkan siapa presiden Indonesia saat ini)


VII

Pengendalian Impuls
Baik. Tidak ada potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain.

VIII

Daya Nilai
Terganggu (pasien mengatakan jika menemukan dompet yang berisi uang ia
akan mengambil uang tersebut dan menggunakannya untuk keperluan sehari-hari)
9

IX

Tilikan
Derajat IV

Taraf Dapat Dipercaya


Pasien tampak jujur dan dapat dipercaya.

Status Fisik
A Status Internus
1. Keadaan umum

: Tampak sehat

2. Kesadaran

: Compos Mentis

3. Tekanan darah

: 120/80 mmHg

4. Nadi

: 80x/menit

5. Suhu

: 36,6oc

6. Pernapasan

: 18x/menit

B Status Neurologis

GCS
Mata
Gerakan
Bentuk pupil
Rangsang cahaya
Motorik
Tonus
Turgor
Kekuatan
Koordinator
Refleks

: 15 (E4, V5, M6)


: Baik ke segala arah
: Bulat, isokor
: +/+
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien suka membakar barang-barang di
rumah karena mendengar ada suara yang menyuruhnya, terjadi perubahan perilaku
seperti sering marah-marah tanpa alasan dan membanting barang-barang. Pasien juga
sering mendengar bisikan yang menjelek-jelekkan dirinya sehingga pasien mudah
emosi dan menjadi curiga kepada tetangganya. Setiap pulang rawat jalan maupun
rawat inap, pasien tidak pernah dibawa keluarganya untuk kontrol. Terakhir berobat

10

pasien tidak mau meminum obatnya karena obat pahit dan setelah meminumnya
pasien merasa pusing.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan:
-

Mood: elasi
Afek: luas
Gangguan persepsi: riwayat halusinasi auditorik dan taktil
Gangguan isi pikir: riwayat waham kejar
Ingatan jangka sedang terganggu
Daya nilai terganggu

Gejala tersebut sudah dirasakan selama lebih dari satu bulan, sehingga disimpulkan
Aksis I: F20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II: Dari riwayat premorbid didapatkan ciri kepribadian skizoid yaitu pasien
merupakan pribadi yang tertutup
II

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I
: F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Ciri kepribadian skizoid
Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV

: Pasien tidak patuh dalam minum obat dan

keluarga pasien tidak paham dengan penyakit pasien.

Aksis V

: GAF Sekarang
GAF 1 tahun terakhir

: 70
: 75

XI DAFTAR MASALAH
1. Problem organobiologik
Tidak ditemukan adanya kelainan organik dan fisik.
2. Problem psikologik dan perilaku

Riwayat waham kejar


Riwayat halusinasi auditorik tipe commenting dan commanding
Memori jangka sedang terganggu
Daya nilai terganggu

3. Sosiobudaya

XI.

Pasien tidak patuh minum obat karena pasien tidak nyaman dengan

obatnya
Keluarga tidak paham dengan penyakit pasien

RENCANA TERAPI
1

Psikofarmaka
11

Olanzapine 10 mg (1x1)
THP 2 mg (2x1)

Psikoterapi

Supportif
Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi

masalah.
Mengingatkan pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan sering

kontrol setelah pulang dari perawatan.


Memberitahu pasien bila pasien merasa tidak nyaman dengan
pengobatan segera beri tahu dokter yang merawatnya.

Memberikan dukungan pada pasien agar percaya pada dirinya sendiri


dan tidak memperdulikan suara-suara yang menjelekkan tentang
dirinya.

Terapi Keluarga
Menjelaskan pada keluarga mengenai penyakit pasien yang sebenarnya,
agar keluarga dapat membantu dan mendukung rencana terapi.

Memotivasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta


dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberikan
dan kontrol rutin setelah pulang dari RS guna perbaikan kualitas hidup
pasien

Memotivasi keluarga pasien untuk memperlakukan pasien sebagai


bagian dari anggota keluarga dan memberikan perhatian kepada pasien

XII

Keluarga mengetahui tanda-tanda kekembuhan.

PROGNOSIS

Quo ad vitam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

: ad bonam

12

Faktor yang memperberat


Sifat pasien yang tertutup sehingga jarang

Faktor yang memperingan


Tilikan derajat 4

mengutarakan perasaan
Keluarga kurang paham dengan penyakit

Pasien bisa beraktivitas normal jika gejala

pasien

terkontrol

Pasien tidak patuh minum obat


Tidak ada faktor genetic
Sebagian besar stressor jelas penyebabnya

70
60
50

Gejala klis

40
GAF score

30
20
10
0

Keterangan faktor yang menyebabkan peningkatan gejala klinis:


- 2004: tidak diketahui secara pasti tetapi menurut keluarga pasien, pasien tidak
kuat menerima ilmu yang diberikan oleh gurunya sewaktu pesantren di
-

Semarang
2005: sepulang dari pengobatan alternatif di Bandung perilaku pasien kembali

normal sehingga keluarga tidak membawa pasien berobat ke dokter


2006: tidak diketahui
2007: pasien merasa sudah sehat dan tidak pernah dibawa kontrol berobat oleh

keluarganya
2008: pasien merasa sudah sehat dan tidak pernah dibawa kontrol berobat oleh

keluarganya
2009: pasien merasa sudah sehat dan tidak pernah dibawa kontrol berobat oleh
keluarganya
13

2010: pasien ditinggal oleh istrinya dan dari pengobatan sebelumnya pasien

merasa sudah sehat dan tidak pernah dibawa kontrol berobat oleh keluarganya
2011: pasien merasa sudah sehat dan tidak pernah dibawa kontrol berobat oleh

keluarganya
2012: pasien bercerai dengan istri keduanya
2013: pasien merasa sudah sehat dan tidak pernah dibawa kontrol berobat oleh

keluarganya
2014: pasien merasa sudah sehat dan tidak pernah dibawa kontrol berobat oleh

keluarganya
2015: pasien merasa sudah sehat dan tidak pernah dibawa kontrol berobat oleh
keluarganya

14

STATUS
UJIAN PSIKIATRI

Disusun oleh:
Dicha Oseanni Andriswari
1102010076

Penguji:
dr. Isa Multazam Noor, Msc, Sp.KJ (K)

FAKULITAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI


KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KELENDER
PRIODE SEPTEMBER-OKTOBER 2015
JAKARTA
15