Anda di halaman 1dari 12

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG


Jl. Raya Simpang - Samarang No. 183 Tlp. (0262) 543078
Kec. Bayongbong Garut 44162

FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS


PROGRAM KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR)

NO

Upaya
Kesehatan

Kegiatan

Tujuan

Sasaran

Target
Sasaran

Penanggung
Jawab

Kebutuhan
Sumber
Daya

Mitra Kerja

Waktu
Pelaksanaan

10

UKM
Penyuluhan dan
Pengemban Pembentukan Kader
gan
Kesehatan Remaja
(KKR)

Terbentuknya KKR di
sekolah setingkat
SLTA/ Sederajat

SLTA/ Sederajat 1. SMUN


di wilayah kerja 19 Garut
UPTD PKM
Bayongbong
2. SMK
Bhakti
Kencana

Pemegang 1. Nara
Program Sumber
PKPR
2.
Pengadaan
Materi

1. UPTD
Pendidikan

Apr-17

2. BKKBN

Agustus
2017
Garut, Januari 2017
Pemegang Program PKPR

3. Transfort 3. Prog. UKS


Petugas
Puskesmas
4. Program KIA
5. Laboratorium

YANTO SUSANTO

Kebutuhan
Anggaran

Indikator
Sumber
Kinerja Pembiayaan

11

2 kli X Rp.
250,000 =
Rp. 500,000
2 kli x Rp.
200,000 =
Garut,Rp.
Januari
2017
400,000
Pemegang Program PKPR
2 kli x Rp.
300.000 =
Rp. 600,000
YANTO SUSANTO

12

13

BLUD

BLUD

BLUD

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG


Jl. Raya Simpang - Samarang No. 183 Tlp. (0262) 543078
Kec. Bayongbong Garut 44162

FORMULIR 5. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS


PROGRAM KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR)
NO
1

Upaya
Kesehatan
2

Kegiatan

Tujuan

Sasaran

UKM
Penyuluhan dan
Terbentuknya KKR di
SLTA/ Sederajat
Pengemban Pembentukan Kader
sekolah setingkat SLTA/ di wilayah kerja
gan
Kesehatan Remaja (KKR) Sederajat
UPTD PKM
Bayongbong

Target
Sasaran
6

1. SMUN
19 Garut

2. SMK
Bhakti
Kencana

Penanggung
Jawab
7

Volume
Kegiatan
8

Pemegang 1 Kali
Program
PKPR
1 Kali

Jadwal
9

Apr-17

Rincian
Pelaksanaan
10

1. Penyuluhan
tentang PKPR
2. Pembentukan
KKR

Agustus 2017

1. Penyuluhan
tentang PKPR
2. Pembentukan
KKR

Garut, Januari 2017


Pemegang Program PKPR

YANTO SUSANTO

Lokasi
Pelaksanaan
11

Biaya
12

1. SMUN 19 Rp. 750,000


Garut

2. SMK
Bhakti
Kencana

Rp. 750,000

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG


Jl. Raya Simpang - Samarang No. 183 Tlp. (0262) 543078
Kec. Bayongbong Garut 44162

FORMULIR 6. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS


PROGRAM KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR)
NO

Kegiatan

Tujuan

Sasaran

Target
Sasaran
5

Penanggung
Volume Kegiatan
Jawab
6
7

Jadwal
8

Rincian
Pelaksanaan
9

Lokasi
Pelaksanaan
10

Biaya
11

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG


Jl. Raya Simpang - Samarang No. 183 Tlp. (0262) 543078
Kec. Bayongbong Garut 44162

FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS


PROGRAM HIV/ AIDS

NO

Upaya
Kesehatan

Kegiatan

Tujuan

Sasaran

Target
Sasaran

UKM

VCT Mobile

Deteksi dini HIV/


AIDS

Penanggung Kebutuhan Sumber


Waktu
Mitra Kerja
Jawab
Daya
Pelaksanaan
7

1. Penggandaan
Form Pemeriksaan
dan Informed
Concent
Ibu Hamil

70% dari
Juml ibu
hamil

dr. Yuli

10

Dokter,
Bidan, Pet
Lab

April dan
Nopember
2017

2. Lancet 25 Dus @
100 bh
3. Transfort Petugas

Penyuluhan HIV/Aids Penyadar tahuan


tentang penyebaran
dan bahaya HIV/Aids

1. Materi
Penyuluhan

Ibu Hamil

70% dari
Juml ibu
hamil

2. Nara Sumber
dr. Yuli

Dokter,
Bidan, Pet
Lab

Oktober
2017

Ibu Hamil

70% dari
Juml ibu
hamil

Oktober
2017

dr. Yuli
3. Transfort Petugas

Pemegang Program PKPR

YANTO SUSANTO

Garut, ........................................ 2017


Kepala / Koordinator Unit/ Program

.....................................................
NIP.

Kebutuhan
Anggaran

Indikator
Kinerja

Sumber
Pembiayaan

11

12

13

2.400 lbr x Rp.


150 = Rp.
360,000
25 Dus x Rp.
100,000 = Rp.
2,500,000

70 % dri
ibu hamil
dilakukan
pemeriksaa
n VCT
BOK

4 Org x 2 Kli x 9
Desa x Rp.
100,000 = Rp.
7,200,000
Rp. 150,000

1 Org x 9 Desa
x Rp. 250,000 =
2,250,000

BOK

BOK

3 Org x 9 Desa
x Rp. 100,000 =
Rp. 2,700,000

................................ 2017
oordinator Unit/ Program

.....................................

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG


Jl. Raya Simpang - Samarang No. 183 Tlp. (0262) 543078
Kec. Bayongbong Garut 44162

FORMULIR 5. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS


PROGRAM HIV/ AIDS
NO
1

Upaya
Kesehatan
2

Kegiatan

Tujuan

Sasaran

VCT Mobile
1

Deteksi dini HIV/


AIDS

Target
Sasaran
6

Penanggung
Jawab
7

Volume
Kegiatan
8

Ibu Hamil

70% dari
Juml ibu
hamil

dr. Yuli

9 Kali

Ibu Hamil

70% dari
Juml ibu
hamil

dr. Yuli

9 Kali

Jadwal
9

Rincian
Pelaksanaan
10

VCT Mobile di 9
desa
wilker UPTD
April dan
PKM
Bayongbong
Nopember 2017

UKM
2
Penyuluhan
HIV/AIDS

Penyadar tahuan
akan bahaya dan
penyebaran HIV/Aids
bagi ibu hamil

Pemegang Program PKPR

YANTO SUSANTO

Penyuluhan Ibu
Oktober 2017 hamil tentang
bahayan HIV/Aids
di 9 desa
Garut, ........................................ 2017
Kepala / Koordinator Unit/ Program

.....................................................
NIP.

Lokasi
Pelaksanaan
11

Desa di wilker
UPTD PKM
Bayongbong
Desa di wilker
UPTD PKM
Bayongbong

......................... 2017
nator Unit/ Program

..............................

Biaya
12

Rp. 10,060,000

Rp. 5,100,000