Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KASUS

KOLEDOKOLITIASIS

SEBAGAI SALAH SATU TUGAS UNTUK MELAKSANAKAN PROGRAM DOKTER


INTERNSHIP
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN
2017

LAPORAN KASUS

I. Identitas pasien
Nama

: Tn. S

Umur

: 32 Tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Alamat

: wonokerto dukun gersik

Tanggal MRS

: 23 januari 2017

Tanggal pemeriksaan : 23 januari 2017

II. Anamnesis (Auto)


KU: Nyeri Perut
RPS : Sejak sebulan smrs pasien mengeluh perut, awalnya nyeri hanya dirasakan pada
berut bagian kanan atas, sekarang nyeri dirasakan pada seluruh lapang perut, nyeri
dirasakan paling nyeri pada perut kanan atas, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri
bertambah jika pasien makan, terutama makan makannan berlemak, selain itu peut
membuncit dan bertambah tegang. Nafsu makan berkurang, pasien juga mengeluh
demam sumer-sumer, mata menjadi kekuningan sejak 1 minggu SMRS dan BAK
seperti teh, pasien juga sering berkeringat dingin, BAB seperti dempul disangkal
pasien. Pasien mual setiap makan dan muntah isi makanan Pasien juga mengeluh
batuk berdahak berbusa warna putih, kadang kadang sesak

RPD: Pengobatan TB paru satu tahun smrs dan dinyatakan sembuh, riwayat penyakit
serupa sebelumnya disangkal, riwayat penyakit anemia diangkal, Hepatitis (-),
Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-).

RPS: riwayat merokok+, riwayat minum jamu-jamuan, dan alkohol disangkal, pasien
sering makan makanan goreng-gorengan
Riwayat pengobatan : pasien belum pernah diobati tentang keluhan yang sekarang

Riwayat Alergi Makanan : Tidak ada

Riwayat Alergi Obat : Tidak ada

III. Pemeriksaan Fisik


Keadaan Umum : Baik
Primary Survey
A : Clear, gargling (-), snoring (-), speak fluently (+), potensial obstruksi (-)
B : Spontan, RR24 x/menit, ves/ves, Rh -/-, Wh -/-, SaO2 99 % tanpa O2 support
C : Akral HKM, CRT < 2 N 113 x/menit TD 116/82mmHg
D : GCS 456, lateralisasi-, PBI 3mm/3mm, RC +/+
E : temp 37.9 C
Secondary Survey
GCS 456

K/L: a -/ I+/c -/d+, jejas Tho: sim, ret-/-, jejas

P: ves/ves; rh -/-, wh -/-,

C: S1S2 tunggal, murmur+ sistolik , gallop +

Abd: tinggi perut sama dengan tinggi dada distended-, BU +,


dievaluasi, nyeri takanan perut kanan atas +, Murphi Sign +
Ext: aie -, akral HKM,
Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium :
Funfsi Hepar
Albumin --> Hasil : 3.0 [ 3.5-5.5 ]
Globulin --> Hasil : 3.38 [ 2 - 3.5 ]
Total Protein --> Hasil : 6.4 [ 5.8-8.7 ]
.Hbs Ag --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
Bilirubin Direct --> Hasil : 5.74 [ < 0.25 ]
Bilirubin Total --> Hasil : 8.40 [ < 1 ]
SGOT --> Hasil : 46 [ L 37 -

P 31 ]

SGPT --> Hasil : 95 [ L 41 - P 31 ]


Alkali Fospatase --> Hasil : 739 [ 0 - 240 ]

hepar lien sulit

Serum Elektrolit
Kalium Serum --> Hasil : 3.6 [ 3.6-5.5 ]
Natrium Serum --> Hasil : 127 [ 135-155 ]
Clorida Serum --> Hasil : 94 [ 70 -108 ]
Fungsi Ginjal
Urea --> Hasil : 26 [ 10-50 ]
Serum Creatinin --> Hasil : 0.7 [ P 0.7 - 1.2
L. 0.8 - 1.5 ]
Darah Lengkap
Lekosit --> Hasil : 23.4 [ 4.0 - 11.0 ]
Neutropil --> Hasil : 88.4 [ 49.0 - 67.0 ]
.Limposit --> Hasil : 3.7 [ 25.0 - 33.0 ]
Monosit --> Hasil : 4.8 [ 3.0 - 7.0 ]
Eosinopil --> Hasil : 1.4 [ 1.0 - 2.0 ]
Basofil --> Hasil : 1.7 [ 0.0 - 1.0 ]
.Eritrosit --> Hasil : 4.80 [ 3.80 - 5.30 ]
.Hemoglobin --> Hasil : 12.0 [ P13,0 - 18,0
L14,0 -18,0 ]
Hematokrit --> Hasil : 37.1 [ L 40 -54

P 35 - 47 ]
MCV --> Hasil : 77.30 [ 87.00 - 100 ]
MCH --> Hasil : 25.00 [ 28.00 - 36.00 ]
MCHC --> Hasil : 32.30 [ 31.00 - 37.00 ]
RDW --> Hasil : 12 [ 10 - 16.5 ]
Trombosit --> Hasil : 529 [ 150 - 450 ]
MPV --> Hasil : 4 [ 5 - 10 ]
.Laju Endap Darah 1 --> Hasil : 99 [ 0 - 1 ]
.Laju Endap Darah 2 --> Hasil : 105 [ 1 - 7 ]
Gula Darah Acak --> Hasil : 142 [ ]
USG
Hepar : Besar dan bentuk normal, intensitas echoparenchym normal homogen, sudut
tajam dengan tepian reguler, VP/VH baik, tak tampak dilatasi IHBD, tak tampak
nodul solid cystic.Nampak dilatasi ringan CBD ,kesannampak pecahan batu kecil2 di
CBD
Galib :Ukuran normal, dinding regular, nampak batu kecil2 uk 4-6 mm
Pankreas : Besar dan bentuk normal, intensitas echoparenchym normal tak nampak
nodul/kalsifikasi/ hematom
Lien :Besar dan bentuk normal,

intensitas echoparenchym normal

tak nampak

nodul/kalsifikasi/ hematom
Ginjal Kanan : Besar dan bentuk normal, intensitas echo cortex baik, batas sinus
cortex tegas, tak tampak ectasis PCS, tak tampak dilatasi ureter proximal, tak tampak
batu/ cyst.

Ginjal Kiri :Besar dan bentuk normal, intensitas echo cortex baik, batas sinus cortex
tegas, tak tampak ectasis PCS, tak tampak dilatasi ureter proximal, tak tampak batu/

cyst.
Buli : normal
Prostat :Besar normal
Lain2 :Tak nampak cairan bebas abdoment
Kesimpulan :Batu empedu kecil2 uk 4-6 mm
Nampak pelebaran ringan CBD disertai pecahan batu kecil2 di CBD.
Tak nampak pelebaran IHBD
Organ abdoment lain normal

V. Diagnosis :
- Koledokolitiasis, Kolelithiasis
- TB paru
VI. Diferensial Diagnosis :
-

Tumor caput pankreas


Hepatitis

VII. Rencana Terapi


-

Rujuk RS dr Soetomo Surabaya

VIII. Prognosis : Dubius ad bonam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Gambar

2.1.

Anatomi

kandung

www.pennstatehershey.adam.com)

empedu

dan

saluran

bilier

(sumber:

Anatomi dan Fisiologi


Kandung empedu adalah sebuah kantung berbentuk seperti buah pir, yang terletak
pada permukaan inferior dari hati pada garis yang memisahkan lobus kanan dan kiri, yang
disebut dengan fossa kandung empedu. Ukuran kandung empedu pada orang dewasa adalah
7cm hingga 10 cm dengan kapasitas lebih kurang 30mL. Kandung empedu menempel pada
hati oleh jaringan ikat longgar , yang mengandung vena dan saluran limfatik yang
menghubungkan kandung empedu dengan hati. Kandung empedu dibagi menjadi empat area
anatomi: fundus, korpus, infundibulum, dan kolum (Avunduk, 2002). Saluran biliaris dimulai
dari kanalikulus hepatosit, yang kemudian menuju ke duktus biliaris. Duktus yang besar
bergabung dengan duktus hepatikus kanan dan kiri, yang akan bermuara ke duktus hepatikus
komunis di porta hepatis.
Ketika duktus sistika dari kandung empedu bergabung dengan duktus hepatikus
komunis, maka terbentuklah duktus biliaris komunis. Duktus biliaris komunis secara umum
memiliki panjang 8 cm dan diameter 0.5-0.9 cm, melewati duodenum menuju pangkal
pankreas, dan kemudian menuju ampula Vateri (Avunduk, 2002). Suplai darah ke kandung
empedu biasanya berasal dari arteri sistika yang berasal dari arteri hepatikus kanan. Asal
arteri sistika dapat bervariasi pada tiap tiap orang, namun 95 % berasal dari arteri hepatik
kanan (Debas, 2004). Aliran vena pada kandung empedu biasanya melalui hubungan antara
vena vena kecil. Vena-vena ini melalui permukaan kandung empedu langsung ke hati dan
bergabung dengan vena kolateral dari saluran empedu bersama dan akhirnya menuju vena
portal. Aliran limfatik dari kandung empedu menyerupai aliran venanya. Cairan limfa
mengalir dari kandung empedu ke hati dan menuju duktus sistika dan masuk ke sebuah nodus
atau sekelompok nodus. Dari nodus ini cairan limfa pada akhinya akan masuk ke nodus pada
vena portal. Kandung empedu diinervasi oleh cabang dari saraf simpatetik dan
parasimpatetik, yang melewati pleksus seliaka. Saraf preganglionik simpatetik berasal dari T8

dan T9. Saraf postganglionik simpatetik berasal dari pleksus seliaka dan berjalan bersama
dengan arteri hepatik dan vena portal menuju kandung empedu. Saraf parasimpatetik berasal
dari cabang nervus vagus (Welling & Simeone, 2009).
Fisiologi Kandung Empedu

Fungsi kandung empedu yaitu sebagai berikut: 1.

Menyimpan dan mengkonsentrasikan cairan empedu yang berasal dari hati di antara dua
periode makan. 2. Berkontraksi dan mengalirkan garam empedu yang merupakan turunan
kolesterol, dengan stimulasi oleh kolesistokinin,ke duodenum sehingga membantu proses
pencernaan lemak (Barett, 2006).
Cairan empedu dibentuk oleh hepatosit, sekitar 600 mL per hari, terdiri dari air, elektrolit,
garam empedu, kolesterol, fosfolipid, bilirubin, dan senyawa
organik

terlarut

lainnya.

Kandung

empedu

bertugas

menyimpan

dan

menkonsentrasikan empedu pada saat puasa. Kira-kira 90 % air dan elektrolit diresorbsi oleh
epitel kandung empedu, yang menyebabkan empedu kaya akan konstituen organik (Avunduk,
2002). Di antara waktu makan, empedu akan disimpan di kandung empedu dan dipekatkan.
Selama makan, ketika kimus mencapai usus halus, keberadaan makanan terutama produk
lemak akan memicu pengeluaran kolesistokinin (CCK). Hormon ini merangsang kontraksi
dari kandung empedu dan relaksasi sfingter Oddi, sehingga empedu dikeluarkan ke
duodenum dan membantu pencernaan dan penyerapan lemak. Garam empedu secara aktif
disekresikan ke dalam empedu dan akhirnya disekresikan bersama dengan konstituen empedu
lainnya ke dalam duodenum. Setelah berperan serta dalam pencernaan lemak, garam empedu
diresorpsi ke dalam darah dengan mekanisme transport aktif khusus di ileum terminal. Dari
sini garam empedu akan kembali ke sistem porta hepatika lalu ke hati, yang kembali
mensekresikan mereka ke kandung empedu. Proses pendaurulangan antara usus halus dan
hati ini disebut sebagai sirkulasi enterohepatik (Sherwood, 2001). Dalam keadaan dimana

kandung empedu tidak berfungsi dengan baik, garam empedu yang telah melalui sirkulasi
enterohepatik sebagian besar akan disimpan di usus halus (Barett, 2006).
Batu empedu
Definisi

Batu empedu adalah suatu bahan keras berbentuk bulat, oval,ataupun

bersegi-segi yang terdapat pada saluran empedu dan mengandung kolesterol, kalsium
karbonat, kalsium bilirubin, ataupun campuran dari elemen-elemen tersebut (Debas, 2004).

Epidemiologi
Prevalensi batu empedu meningkat seiring dengan perjalanan usia, terutama untuk
pasien diatas 40 tahun. Perempuan berisiko dua kali lebih tinggi mengalami batu empedu
dibandingkan dengan pria. Kejadian batu empedu bervariasi di negara berbeda dan di etnis
berbeda pada negara yang sama. Perbedaan ini menunjukkan bahwa faktor genetik berperan
penting dalam pembentukan batu empedu. Prevalensi tinggi batu empedu campuran di negara
Barat, sedangkan di Asia umumnya dijumpai batu pigmen (Lee& Ko,2009). Batu pigmen
sering diasosiasikan dengan penyakit hemolitik dan sering dijumpai di daerah endemik
anemia hemolitik dan malaria. Batu pigmen hitam merupakan penyebab batu empedu di
negara barat sekitar 25% , terdiri dari polimer bilirubin tanpa kalsium palmitat, sedikit
kolesterol dan matriks dari bahan organik. Batu pigmen hitam biasanya multipel, kecil,
ireguler, dan berwarna hijau-kehitaman. Batu pigmen coklat mengandung kalsium bilirubinat,
kalsium palmitat, dan hanya sedikit jumlah kolesterol yang terikat pada matriks bahan
organik (Cuschieri, 2003; Debas, 2004). Faktor gaya hidup , seperti obesitas, kurangnya
beraktivitas, diet, dan obatobatan juga berperan penting dalam kejadian batu empedu baik
simtomatik ataupun asimtomatik. Diet tinggi karbohidrat, rendah protein nabati, dan rendah

serat juga dihubungkan dengan batu empedu simpomatik. Obat-obatan diuretik seperti thiazid
dan terapi estrogen juga meningkatkan resiko batu empedu (Lee& Ko,2009).
Patogenesis
a. Batu kolesterol: adanya ketidakseimbangan antara kolesterol, garam empedu, dan
fosfolipid yang menyebabkan terbentuknya empedu litogenik.
b. Batu bilirubinat : dikaitkan dengan hemolisis kronik, infeksi bakteri yang memproduksi
beta glukuronidase.
c. Batu campuran : dikaitkan dengan abnormalitas anatomi, stasis, riwayat operasi
sebelumnya, dan riwayat infeksi terdahulu (Cuschieri, 2003).
Manifestasi Klinis
Hanya 20-25% pasien dengan batu empedu yang menunjukkan gejala klinia. Biasa
batu empedu dijumpai ketika dilakukan pemeriksaan USG dan dijumpai asimtomatik pada
80% pasien (Paumgartner&Greenberger, 2006).
1. Kolik bilier Kolik yang diakibatkan oleh obstruksi transien dari batu empedu merupakan
keluhan utama pada 70-80% pasien. Nyeri kolik disebabkan oleh spasme fungsional di
sekitar lokasi obstruksi. Nyeri kolik mempunyai karakteristik spesifik; nyeri yang dirasakan
bersifat episodik dan berat, lokasi di daerah epigastrium, dapat juga dirasakan di daerah
kuadran kanan atas, kuadran kiri, prekordium, dan abdomen bagian bawah. Onset nyeri tibatiba dan semakin memberat pada 15 menit pertama dan berkurang hingga tiga jam
berikutnya. Resolusi nyeri lebih lambat. Nyeri dapat menjalar hingga region interskapular,
atau ke bahu kanan (Cuschieri, 2003).

2. Kolesistitis kronik Diagnosis yang tidak pasti yang ditandai dengan nyeri perut atas kanan
yang bersifat intermiten, distensi, flatulens, dan intoleransi makanan berlemak, atau apabila
mengalami kolesistitis episode ringan yang berulang. (Cuschieri, 2003).
3. Kolesistitis obstruktif akut Ditandai dengan nyeri konstan pada hipokondrium kanan,
pireksia, mual , dapat atau tidak disertai dengan jaundice, Murphy sign positif (nyeri di
kuadran atas kanan), leukositosis (Cuschieri, 2003).
4. Kolangitis Ditandai dengan nyeri abdominal, demam tinggi, obstruktif jaundice (Charcots
triad), nyeri hebat pada kuadran atas kanan. (Cuschieri, 2003). 5. Jaundice obstruktif Ditandai
nyeri abdominal atas, warna feses pucat, urin berwarna gelap seperti teh pekat, dan adanya
pruritus. Jaundice obstruktif dapat berujung ke kolangitis bila saluran bersama tetap terjadi
obstruksi (Cuschieri, 2003).
Pemeriksaan
a. Ultrasonografi (USG): merupakan pemeriksaan yang banyak digunakan untuk mendeteki
batu empedu. USG memiliki sensitivitas 95% dalam mendiagnosis batu kandung empedu
yang berdiameter 1,5mm atau lebih.
b. Computed Tomography (CT) : berguna untuk mendeteksi atau mengeksklusikan batu
empedu, terutama batu yang sudah terkalsifikasi, namun lebih kurang sensitif dibandingkan
dengan USG dan membutuhkan paparan terhadap radiasi.
c. Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Cholangiopancreatography (MRCP) : lebih
berguna untuk menvisualisasi saluran pankreas dan saluran empedu yang terdilatasi.
d. Endocospic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) : lebih untuk mendeteksi batu
pada saluran empedu 4) (Paumgartner&Greenberger, 2006).

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan non operatif untuk batu empedu yaitu terapi pengenceran dengan
asam empedu dan ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy). Penatalaksanaan oral
dengan asam empedu hanya dapat dilakukan untuk batu kolesterol, namun tetap memiliki
angka rekuren yang tinggi sehingga zaman sekarang jarang digunakan. ESWL merupakan
terapi yang cocok untuk pasien dengan batu soliter berdiameter 0.5 -2 cm, dan angka
rekurennya lebih rendah dibandingkan terapi oral. Namun hanya sebagian kecil orang yang
cocok dengan terapi ini. Tindakan operatif yaitu kolesistektomi merupakan penalataksanaan
yang telah menjadi baku emas untuk batu empedu saat ini (Mullholland et al, 2006).
Kolesistektomi
Kolesistektomi atau pengangkatan kandung empedu merupakan salah satu prosedur
abdominal yang paling umum. Kolesistektomi adalah penatalaksanaan yang definitif untuk
batu empedu simtomatik (Chari & Shah, 2007). Kolesistektomi terbuka merupakan
penatalaksanaan yang aman dan efektif untuk kolesistitis akut dan kronik. Namun, dua
dekade terakhir kolesistektomi

laparoskopi telah mengambil alih peran kolesistektomi

terbuka, dengan prosedur minimal invasive (Brunicardi, 2010).


Tabel 2.1. Indikasi Kolesistektomi (Chari & Shah, 2007)
Indikasi Kolesistektomi

Urgensi (dalam 24-72 jam)

Elektif

Kolesistitis akut

Diskinesia biliaris

Kolesistitis emfisema

Kolesistitis kronik

Empiema kandung empedu

Kolelitiasis simpomatik

Perforasi kandung empedu


Riwayat koledokolitiasis

Kolesistektomi Laparoskopi
Kontraindikasi untuk kolesistektomi laparoskopi antara lain pasien yang tidak bisa
menoleransi anestesi umum atau bedah mayor. Kondisi seperti koagulopati, kehamilan dan
sirosis tidak lagi dianggap sebagai kontraindikasi namun memerlukan perhatian dan
persiapan lebih dan evaluasi resiko beserta keuntungannya (Litwin&Cahan, 2008).
Kolesistektomi laparoskopi merupakan pengangkatan total dari kandung empedu tanpa insisi
yang besar. Insisi kecil 2-3 cm dilakukan di umbilikus dan laparoskop dimasukkan. Dokter
bedah mengembangkan abdomen dengan cara memasukkan gas yang tidak berbahaya, seperti
karbon dioksida (CO2), agar tersedia ruang untuk dilakukan operasi. Dua potongan kecil 0,5
1 cm dilakukan dibawah batas iga kanan. Insisi keempat di abdomen bagian atas dekat
dengan tulang dada. Insisi ini dilakukan untuk memasukkan instrument seperti gunting dan
forsep untuk mengangkat dan memotong jaringan. Klip surgikal ditempatkan pada duktus dan
arteri yang menuju kandung empedu untuk mencegah kebocoran ataupun perdarahan.
Kandung empedu kemudian diangkat dari dalam abdomen melalui salah satu dari insisi
tersebut. Bila batu yang dijumpai berukuran besar, maka insisi dapat diperlebar. Pada
beberapa keadaan, dapat juga dilakukan X-ray yang disebut kolangiogram bila dicurigai
terdapat batu di saluran empedu. Operasi umumnya berlangsung 30 hingga 90 menit,

tergantung dari ukuran kandung empedu, seberapa berat inflamasinya, dan tingkat kesulitan
operasi (Soonawala, 2012).
Kolesistektomi terbuka
Tabel 2.2. Indikasi Kolesistektomi Terbuka (Chari&Shah, 2007)
Indikasi Kolesistektomi Terbuka
Keadaan jantung dan paru yang buruk
Dicurigai adanya kanker kandung empedu
Sirosis dan hipertensi portal
Kehamilan semester ketiga
Digabung dengan prosedur lain
Kolesistektomi terbuka telah menjadi prosedur yang jarang dilakukam biasanya
dilakukan sebagai konversi dari kolesistektomi laparoskopi (Chari& Shah, 2007).
Kolesistektomi terbuka dilakukan dengan melakukan insisi sekitar 6cm8cm pada bagian
abdomen kanan atas menembus lemak dan otot hingga ke kandung empedu. Duktus-duktus
lainnya di klem, kemudian kandung empedu diangkat (Turner&Malagoni, 2009).