BUKU SAKU AKREDITASI

VISI RUMAH SAKIT :MENJADI RUMAH SAKIT DENGAN PELAYANAN KESEHATAN

YANG BERMUTU,AMAN DAN TERJANGKAU SESUAI STANDAR
INTERNASIONAL.
MISI RUMAH SAKIT
1. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG SESUAI DENGAN KEBUTUHAN
PASIEN.
2. MENINGKATKAN SDM YANG PROPESIONAL DAN ISLAMI.
3. MENINGKATKAN KUALITAS SARANA DAN PRASARANA SECARA TERUS
MENERUS.
4. MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG PRIMA SECARA EFEKTIF DAN
EFESIEN.
5. MENCIPTAKAN SUASANA KEKELUARGAAN DI LINGKUNGAN RS ISLAM
MALAHAYAT.
MOTTO
I =IMAN
K =KUALITAS
H =HARAPAN
L =LUGAS

A =AKRAB
S =SEJAHTERA

NO
1

PERTANYAAN
Apa yang anda ketahui
tentang sasaran
keselamatan pasien di
rumah sakit

JAWABAN
Ada 6 sasaran keselamtan pasien di
rumah sakit (ACUAN PERATURAN
MENTERI KESEHATAN NO 1961/2011.
1.Ketepatan identifikasi pasien
2.Peningkatan komunikasi efektif
3.Peningkatan keamanan obat yang
perlu diwaspadai :HEIGH ALERT
4.Kepastian tepat lokasi,tepat
prosedur pasienyang akan dilakukan
tindakkan operasi.
5.pengurangan resiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan dengan hand
hygiene

6.Pengurangan resiko jatuh

2

Bagaimana prosedur rumah Setiap pasien yang masuk Rawat Inap

sakit dalam mengidentifikasi di pasangkan gelang identitas.
pasien
Setiap pasien yang rawat jalan yang
dilakukan tindakkan pemeriksaan
penunjang mis : cek Laboratorium,
Radiologi,HD ,di pasang gelang
identitas
Ada 3 cara yang tertera pada
identitas pasien
1.Menggunakan nama
2.Tanggal lahir
3.No Rekam Medis

Kapan dilakukan identifikasi

pasien/
Kapan proses verifikasi
identifikasi pasien

Bagaimana cara melakukan

identifikasi pasien

Gelang identitas apa saja

yang digunakan di RS

1.Sebelum Memberikan Obat

2.Sebelum memberikan darah atau
produk darah
3.sebelum mengambil sempel darah
atau spesimen lain
4.Sebelum melakukan tindakkan atau
prosedur
5.Sebelum transfer pasien.

1.Mengucapkan salam dan

Perkenalkan diri.
2.Jelaskan maksud dan tujuan
identifikasi pasien.
3.Sesuai dengan standar
keselamatan pasien rumah
sakit,mohon Bapak/Ibu menyebutkan
nama dan tagal lahir serta nomor
medical record.
4.melakukan validasi identitas
kegelang identitas pasien.

Gelang identitas
Pasien laki-laki : BIRU
Pasien perempuan : Merah muda /

Petugas kesehatan siapa

saja yang bertanggung
jawab dalam identifikasi
pasien.

PINK
Gelang
Gelang
Gelang
Gelang

Resiko Jatuh : Kuning

Alergi : Merah
DNR : Unggu
keterbatasan gerak : Putih

Dokter,perawat/bidan,petugas
farmasi,dietisien/petugas
gizi,fisiotherapi,radiotherapis,analisis.

7
Pada pelaksanaan
identifikasi pasien ada
beberapa spo yang
meliputi,spo apa saja

8
Petugas yang melakukan
pemasangan gelang
identitas

Identifikasi
Identifikasi
Identifikasi
di rs)
Identifikasi
di luar rs)
Identifikasi
Identifikasi
Identifikasi
Identifikasi
Identifikasi
tertentu.

pasien sadar
bayi baru lahir
bayi baru lahir(kelahiran
bayi baru lahir (kelahiran
bayi lahir kembar
bayi menyususi
jenazah rs dan luar rs
potongan tubuh manusia
pasien dengan kondisi

Bagaimana prosedur
pemasangan gelang
identitas pasien

Untuk pasien rawat inap petugas

UGD
Untuk pasien rawat jalan yang
memerlukan pemeriksaan penunjang
dilakukan petugas klinik

SPO pemasangan gelang identitas

pasien
10

Dapatkah anda jelaskan

tentang cara komunikasi
efektif di rumah sakit

1.di RS, tehnik SBAR dalam

melaporkan kondisi pasien untuk
meningkatkan efektifitas komunikasi
antar pemberi pelayanan
SITUASI :Bagaimana situasi yang
dibicarakan atau dilaporkan terhadap

kondisi terkini yang terjadi pada

pasien
BACKGROUND : Latar belakang
informasi klinis yang berhubungan
dengan situasi
ASSESMENT :Kesimpulan dari situasi
dan background atau berbagai klinis
dari perawat misalnya : Temuan klinis
dan Masalah keperawatan.
RECOMENDASI :Terapi atau
recomendasi yang didapat atau apa
yang diperlukan untuk mengatasi
masalah pasien pada saat ini
2.RS konsisten dalam melakukan
verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan dengan tulis , Baca
kembali ,dan Konfirmasi ulang ( TBAK
). Terhadap perintah yang diberikan
11

Apa saja yang termasuk

obat obat high alert di RS

3.Pelaporan kondisi pasien kepada

DPJP pasien menjadi tanggung jawab
dokter ruangan yang bertugas.
Obat Obat yang termasuk adalah
HIGH ALERT MEDICATION.
1. Elektrolit Pekat : KCL ,NATRIUM
BICARBONAT,MgSO4,NaCL 3%.
2. NORUM atau LASA / Look Alike
Sound Alike
Pengelolaan / Penyimpanan High
Alert Medication.
- Penyimpanan ditempat khusus
dengan akses terbatas dan
diberi penandaan yang jelas
berupa stiker merah bertuliskan
High Alert dan diluar box diberi
pita merah

12

bagaimana cara prosedur

cheklist keselamatan
pasien.

Ruang perawatan yang boleh

menyimpanan elektrolit pekat
harus memastikan bahwa
elektrolit pekat disimpan
dilokasi dengan akses terbatas
bagi petugas yang
berwewenang.

Obat yang diberi penandaan

yang jelas berupa stiker
berwarna merah bertuliskan
High Alert

Proses TIME OUT ini merupakan

standar operasi yang meliputi
pembacaan dan pengisian formulir
SIGN IN yang dilakukan sebelum
pasien di Anasthesi di lakukan
diruang persiapan operasi yang
dihadiri oleh dr anasthesi,perawat
dengan melakukan verifikasi :
1. Benar Pasien.
2. Formulir persetujuan
tindakkan kedokteran.
3.Benar Peralatan / Implant
Khusus.
4. Benar Imaging / Pemeriksa
penunjang.
TIME OUT yang dilakukan di ruang
operasi sesaat sebelum mulai
tindakkan ,dipimpin oleh dokter
operator yang dilakukan dimeja
operasi dengan melakukan verifikasi :
1 . Benar pasien .
2 . Benar prosedur .
3. Benar lokasi / sisi.

13
Bagaimana Standar
Prosedur cuci tangan yang
benar di RS

Dan SIGN OUT dilakukan sebelum

dilakukan tindakkan penutupan luka
operasi ,dipimpin oleh dokter
operator,dilakukan dikamar operasi
dihadiri oleh tim bedah

Proses SIGN IN , TIME OUT , dan SIGN

OUT dini dipandu oleh dokter
(operator) dan diikuti oleh dr
anansthesi ,perawat sirkuler , dan
perawat.

Semua petugas di RS termasuk

Dokter melakukan 6 langkah cuci
tangan
Kebersihan tangan pada 5 moment
yang telah di tentukan :
1 . Sebelum kontak dengan
pasien .
2 . Sebelum melakukan
tindakkan aseptic.
3 . Sesudah terkena cairan
tubuh pasien.
4 . Sesudah kontak dengan
pasien .
5 . esudah berada disekitar
lingkungan pasien.
Ada 2 cara cuci tangan :
1 . HAND WASH : Air mengalir
waktu nya 40 60 detik .
2 . HAND RUB : dengan gel
waktunya 20 30 detik

14

Bagaimana cara mengkaji

pasien jatuh

Penilaian resiko jatuh dilakukan saat

pengkajian awal dengan

menggunakana metode pengkajian
resiko jatuh yang telah di tetapkan
oleh Rumah Sakit Islam M alahayati.
Penilaian resiko jatuh dewasa
menggunakan scoring MORSE.
Penilaian resiko jatuh anak anak
menggunakan scoring HUMTHY
DUMPTY.

Pengkajian tersebut dilakukan oleh

perawat dan kemudian dapat
dijadikan dasar pemberian
recomendasi kepada dokter untuk
tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang resiko
warna kuning dan mengedukasi
pasien dan keluarga maksud
pemasangan gelang tersebut .

15

Apa yang dilakukan jika ada

pasien yang jatuh

Pengkajian ulang dilakukan oleh

perawat secara berkala sesuai hasil
penilaian resiko jatuh pasien dan bila
terjadi perubahan kondisi pasien atau
pengobatan.

Dilakukan tata laksana pasien jatuh

dan membuat laporan insiden
keselamatan pasien.