Anda di halaman 1dari 1

Pemerintah kabupaten aceh tamiang

Kecamatan kota kualasimpang

SEKRETARIAT KAMPUNG KOTALINTANG


Jln. Kotalintang Atas Gg. Nurul Huda No. 03 Telp.

Kode Pos. 24475

KAMPUNG KOTALINTANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL


Nomor : 471.1.1 / _______.

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap
NIP
Jabatan

dengan ini menerangkan bahwa


Pemegang N I K Nomor
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat & Tanggal Lahir
Kewarganegaraan
A g a m a
Status Perkawinan
Pekerjaan
Alamat Tempat Tinggal

: MAHMUN
: 19710827 200906 1 001
: Sekrertaris Kampung Kotalintang
Kec. Kota Kualasimpang Kab. Aceh Tamiang

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

111605 301097 0001


M. FAHMI WIJAYA
Laki-laki
Kualasimpang, 30-10-1997
Indonesia
Islam
Belum Kawin
Belum Bekerja
Dusun Saadah Kampung Kotalintang
Kec. Kota Kualasimpang Kab. Aceh Tamiang.

Adalah benar nama tersebut di atas penduduk menetap di Kampung Kotalintang Kecamatan Kota
Kualasimpang Kabupaten Aceh Tamiang dari tahun 1997 sampai sekarang.
Demikian Surat Keterangan Domisili Tempat Tinggal ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan seperlunya.
Kotalintang, 19 April 2016.
SEKRETARIS KAMPUNG KOTALINTANG,

MAHMUN
NIP. 19710827 200906 1 001
Mengetahui:
KAPOLSEK KOTA KUALASIMPANG

M AH R AM
AKP NRP 61040665

Kunjungi kami di : www.kotalintang.com