Anda di halaman 1dari 21

BAB I

PENDAHULUAN
Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan
membuka dinding perut dan dinding uterus. Bedah sesar atau sectio cesarea sudah
menjadi pembedahan yang lazim di Indonesia. Sekarang ini, bedah sesar sudah
berkembang pesat. Biasanya teknik operasi ini lebih diperuntukkan bagi wanita
dengan bedah sesar pada persalinan sebelumnya dan wanita dengan kehamilan
yang memiliki resiko besar saat persalinan seperti distosia, posisi janin sungsang,
dan fetal distress.1
Jumlah pasien pembedahan sesar pun meningkat karena saat ini bedah
sesar tidak hanya dilakukan berdasarkan indikasi klinis atau sebagai tindakan
kegawat-daruratan namun juga atas permintaan pasien sendiri atau lebih dikenal
dengan sebutan bedah sesar elektif. Karena bedah sesar termasuk salah satu jenis
pembedahan, tentu saja tindakan ini juga memerlukan anestesi untuk mengurangi
rasa sakit pasien. Anestesi adalah keadaan dimana tubuh kehilangan kemampuan
untuk merasakan nyeri. Hal ini terjadi akibat dari pemberian obat atau intervensi
medik lainnya. Keadaan ini, secara umum, menguntungkan bagi pasien dan dokter
saat melakukan pembedahan.1
Teknik anestesi yang biasa digunakan pada pasien bedah sesar ada dua
macam, yaitu teknik anestesi umum dan teknik anestesi regional (anestesi spinal
atau anestesi epidural). Menurut beberapa literatur dan penelitian-penelitian
sebelumnya, anestesi umum memiliki tingkat keamanan yang lebih rendah dan
komplikasi yang lebih banyak daripada teknik anestesi regional. Di negara-negara
maju, teknik anestesi regional lebih disukai untuk pasien-pasien bedah sesar. Di
Amerika sendiri, 80-90% prosedur bedah sesar dilakukan di bawah anestesi
regional.2
Pemilihan teknik anestesi pada pasien bedah sesar mempengaruhi
prognosa dan komplikasi pasien pasca operasi. Beberapa hal seperti keadaan
kehamilan, keadaan umum pasien pra-pembedahan, dan tingkat kemampuan ahli
anestesi yang ada berpengaruh terhadap jenis anestesi yang akan dilakukan.2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. FISIOLOGI KEHAMILAN
Perubahan Sistem Kardiovaskular
Curah jantung (cardiac output) meningkat secara dramatis selama
kehamilan. Peningkatan cardiac output dari 4.5 l/menit menjadi 6.0 l/menit.
Peningkatan terbesar terjadi pada trimester I dan kenaikan cardiac output lebih
lanjut terjadi pada kehamilan 24 minggu. Peningkatan cardiac output
menyebabkan meningkatnya frekuensi nadi dan stroke volume.2
Dalam kehamilan, cairan intraseluler tidak berubah namun terjadi
peningkatan volume darah dan cairan interstisial. Peningkatan volume plasma
lebih besar dibandingkan peningkatan sel darah merah sehingga terjadi anemia
dan peningkatan kadar protein sehingga kekentalan (viskositas) darah
menurun.3
Perubahan lokal terlihat jelas pada tungkai bawah dan akibat tekanan yang
ditimbulkan oleh uterus terhadap vena pelvik. Oleh karena 1/3 darah dalam
sirkulasi berada dalam tungkai bawah maka peningkatan tekanan terhadap
vena akan menyebabkan varises dan edema vulva dan tungkai. Keadaan ini
lebih sering terjadi pada siang hari akibat sering berdiri. Keadaan ini
cenderung untuk reversibel saat malam dimana pasien berada dalam keadaan
berbaring : edema akan di reabsorbsi tekanan vena meningkat dan output
ginjal meningkat sehingga terjadi nocturnal diuresis.3
Bila pasien dalam keadaan telentang, tekanan uterus terhadap vena akan
juga meningkat sehingga aliran balik ke jantung menurun dan terjadi
penurunan cardiac output. Suatu contoh ekstrim terjadi saat uterus menekan
vena cava dan menurunkan cardiac output sehingga pasien terengah-engah dan
dapat menjadi tidak sadarkan diri. Dapat terjadi sensasi nause dan gejala
muntah. Gejala ini disebut Supine Hypotensive Syndrome harus senantiasa
diingat saat melakukan pemeriksaan kehamilan pada pasien hamil lanjut.4

Gambar 1. Penurunan cardiac output pada kehamilan.3

Perubahan Sistem Respirasi


Frekuensi pernafasan selama kehamilan hanya mengalami sedikit
perubahan. Tapi volume tidal, volume ventilasi permenit, dan pengambilan
oksigen permenit meningkat drastis pada akhir kehamilan. Perubahan sistem
respirasi ini memuncak pada minggu ke 37 kehamilan dan kembali normal 24
minggu setelah persalinan. Perlu diperhatikan pada pemberian general anestesi
keadaan hiperventilasi akan mempercepat induksi anestesi dan pengembalian
kesadaran setelah anestesi.3
Menjelang atau dalam persalinan dapat terjadi gangguan / sumbatan jalan
napas pada 30% kasus, menyebabkan penurunan PaO2 yang cepat pada waktu
dilakukan induksi anestesi, meskipun dengan disertai denitrogenasi. Ventilasi
per menit meningkat sampai 50%, memungkinkan dilakukannya induksi
anestesi yang cepat pada wanita hamil.4
Perubahan Sistem Gastrointestinal
Perubahan pada traktus gastrointestinal terutama disebabkan oleh relaksasi
otot polos. Keadaan ini dipicu oleh tingginya kadar progesteron selama
kehamilan. Tonus otot-otot traktus digestivus menurun, sehingga motilitas
seluruh taktus digestivus juga kurang. Makanan lebih lama berada dilambung
dan apa yang telah dicernakan lebih lama berada dalam usus-usus. Terjadinya
konstipasi juga karena pengaruh hormone progesteron yang meningkat. Selain
itu, tingginya kadar progesteron mengganggu keseimbangan cairan tubuh, dan
meningkatkan kolesterol darah.3

Sekresi saliva menjadi lebih asam dan lebih banyak serta asam lambung
menurun. Pembesaran uterus akan menekan diafragma, lambung dan
intestinal.3

Relaksasi sfingter oesophageus menyebabkan regurgitasi asam lambung

sehingga menyebabkan keluhan panas didada ( heartburn ).


Sekresi dan motilitas lambung menurun sehingga pengosongan lambung
terhambat, keadaan ini menyebabkan pencernaan semakin efisien namun

menyebabkan rasa mual.


Motilitas usus halus menurun sehingga absorbsi akan berlangsung lebih

lama.
Motilitas usus besar menurun sehingga absorbsi lebih lama namun

menyebabkan obstipasi.
Pertumbuhan janin dan uterus meningkatkan rasa haus dan selera makan.

Gambar 2. Perubahan traktus gastrointestinal.3

Perubahan Sistem saraf pusat


Akibat peningkatan endorphin dan progesteron pada wanita hamil,
konsentrasi obat inhalasi yang lebih rendah cukup untuk mencapai anestesia;
kebutuhan halotan menurun sampai 25%, isofluran 40%, metoksifluran 32%.
Pada anestesi epidural atau intratekal (spinal), konsentrasi anestetik lokal yang

diperlukan untuk mencapai anestesi juga lebih rendah. Hal ini karena pelebaran
vena-vena epidural pada kehamilan menyebabkan ruang subarakhnoid dan
ruang epidural menjadi lebih sempit. Faktor yang menentukan yaitu
peningkatan sensitifitas serabut saraf akibat meningkatnya kemampuan difusi
zat-zat anestetik lokal pada lokasi membran reseptor (enhanced diffusion).4
Perubahan Sistem Hematologi
Perubahan nilai hasil pemeriksaan darah seperti nilai haemoglobin
merupakan akibat dari kebutuhan kehamilan yang dipengaruhi oleh
peningkatan volume plasma. Peningkatan volume plasma menyebabkan
penurunan kadar haemoglobin. Dengan semakin bertambahnya usia kehamilan,
volume plasma semakin menurun dan hitung eritrosit menjadi sedikit
meningkat sehingga kadar hematokrit selama kehamilan menurun namun
sedikit meningkat menjelang aterm.3
Kehamilan disebut sebagai hipercoagulable state. Terjadi peningkatan
kadar fibrinogen dan faktor VII sampai X secara progresif. Kadar fibrinogen
dari 1.5 4.5 g/L (tidak hamil) meningkat dan sampai akhir kehamilan
mencapai 4 6.5 g/L. Sintesa fibrinogen terus meningkat akibat meningkatnya
penggunaan dalam sirkulasi uteroplasenta atau sebagai akibat tingginya kadar
estrogen.3
Transfer obat dari ibu ke janin melalui sirkulasi plasenta
Juga menjadi pertimbangan, karena obat-obatan anestesia yang umumnya
merupakan depresan, dapat juga menyebabkan depresi pada janin. Harus
dianggap bahwa semua obat dapat melintasi plasenta dan mencapai sirkulasi
janin.3

B. ANESTESI PADA OBSTETRI

Anestesi berasal kata dari Greek yang bermaksud tidak ada sensasi
hilangnya sensasi dan hilangnya keasadaran secara parsial atau lengkap.5
Prinsip teknik anestesi harus memenuhi kriteria:5
1) Sifat anelgetik yang cukup kuat
2) Tidak menyebabkan trauma psikis terhadap ibu
3) Toksisitas rendah aman terhadap ibu dan bayi
4) Tidak mendepresi janin
5) Relaksasi otot tercapai tanpa relaksasi Rahim
Resiko yang mungkin timbul pada saat penatalaksanaan anestesi:6
1) Adanya gangguan pengosongan lambung
2) Terkadang sulit dilakukan intubasi
3) Kebutuhan oksigen meningkat
4) Pada sebagian ibu hamil, posisi terletang (supine) dapat menyebabkan
hipotensi (supine aortocaval syndrome) sehingga janin akan mengalami
hipoksia/asfiksia.
Anestesi pada kasus obstetrik terbagi menjadi 2 yaitu anestesi regional dan
anestesi umum.7
1

Anestesi regional
Anestesi regional adalah anestesi lokal dengan menyuntikan obat anestesi
disekitar saraf sehingga area yang dipersarafi teranestesi. Anestesi regional
dibagi menjadi epidural, spinal dan kombinasi spinal epidural. Spinal anestesi
adalah suntikan obat anestesi kedalam ruang subarahnoid sedangkan epidural
di lakukan suntikan ke ruang ekstradural.7
a) Anestesi Spinal
Spinal anestesi atau Subarachniod Blok (SAB) adalah salah satu
teknik anestesi regional yang dilakukan dengan cara menyuntikkan obat
anestesi lokal ke dalam ruang subarachnoid untuk mendapatkan analgesi
setinggi dermatom tertentu dan relaksasi otot rangka. Untuk dapat
memahami spinal anestesi yang menghasilkan blok simpatis, blok sensoris
dan blok motoris maka perlu diketahui neurofisiologi saraf, mekanisme

kerja obat anestesi lokal pada SAB dan komplikasi yang dapat
ditimbulkannya.8
Derajat anestesi yang dicapai tergantung dari tinggi rendah lokasi
penyuntikan, sehingga untuk mendapatkan blockade sensoris yang luas,
obat harus berdifusi ke atas. Hal ini tergantung banyak faktor antara lain
posisi pasien selama dan setelah penyuntikan, barisitas dan berat jenis
obat. Berat jenis obat lokal anestesi dapat diubahubah dengan mengganti
komposisinya, hiperbarik diartikan bahwa obat lokal anestesi mempunyai
berat jenis yang lebih besar dari berat jenis cairan serebrospinal, yaitu
dengan menambahkan larutan glukosa, namun apabila ditambahkan NaCl
atau aqua destilata akan menjadi hipobarik.8
Dengan menggunakan teknik median, jarum melewati ketiga dorsal
ligamen dan melalui ruang oval antara tulang lamina dan proses spinosus
vertebra yang berdekatan. Untuk mencapai cairan cerebrospinal, maka
jarum suntik akan menembus: kulit, subkutis, ligament supraspinosum,
ligament interspinosum, ligament flavum, ruang epidural, durameter,
ruang subarachnoid.8
Indikasi anestesi spinal:7,8
a

Operasi ektrimitas bawah, meliputi jaringan lemak, pembuluh darah

dan tulang.
Operasi daerah perineum termasuk anal, rectum bawah dan dindingnya

c
d
e

atau pembedahan saluran kemih.


Operasi abdomen bagian bawah dan dindingnya atau operasi peritoneal.
Operasi obstetrik vaginal deliveri dan section caesaria.
Diagnosa dan terapi

Kontra-indikasi anestesi spinal:7,8


1

Absolut
a Pasien menolak
b Infeksi tempat suntikan
c Hipovolemik berat, syok
d Gangguan pembekuan darah, mendapat terapi antikoagulan
e Tekanan intracranial yang meninggi
f Hipotensi, blok simpatik menghilangkan mekanisme kompensasi
g Fasilitas resusitasi minimal atau tidak memadai
2 Relatif
a Infeksi sistemik (sepsis atau bakterimia)

b
c
d
e
f
g

Kelainan neurologis
Kelainan psikis
Pembedahan dengan waktu lama
Penyakit jantung
Nyeri punggung
Anak-anak karena kurang kooperatif dan takut rasa baal

Persiapan anestesi spinal


Pada dasarnya persiapan anestesi spinal seperti persiapan anestesi umum,
daerah sekitar tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan,
misalnya kelainan anatomis

tulang

punggung

atau pasien

gemuk

sehingga tidak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu perlu di


perhatikan hal-hal dibawah ini :8
a
b

Izin dari pasien (Informed consent)


Pemeriksaan fisik : tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan

tulang punggung
Pemeriksaan Laboratorium anjuran HB, HT, PT (Protombin Time) dan

PTT (Partial Thromboplastine Time).


Obat-obat anestesi lokal : Obat-obat lokal anestesi berdasarkan barisitas
dan densitas dapat di golongkan menjadi tiga golongan yaitu:7
1) Hiperbarik
Merupakan sediaan obat lokal anestesi dengan berat jenis obat lebih
besar dari pada berat jenis cairan serebrospinal, sehingga dapat
terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gaya gravitasi. Agar obat
anestesi lokal benarbenar hiperbarik pada semua pasien maka
baritas paling rendah harus 1,000 gr/ml pada suhu 37oC.
Contoh: Bupivakain 0,5%. Bupivacaine memiliki waktu paruh tiga
setengah jam, sehingga bupivacaine lebih banyak digunakan untuk
mendapatkan efek anestesi yang lebih panjang. Cara kerjanya
adalah dengan memblok saluran kalsium yang berada di ujung
membran presinaptik. Ketika potensial aksi mendepolarisasi
membran presinaptik dan saluran kalsium terhambat, maka tidak
ada substansi transmiter yang dilepaskan dari terminal presinaptik
ke synaptik cleft sehingga tidak ada impuls yang disampaikan.
2) Hipobarik
Merupakan sediaan obat lokal anestesi dengan berat jenis obat lebih
rendah dari berat jenis cairan serebrospinal. Densitas cairan

serebrospinal pada suhu 370C adalah 1,003gr/ml. Perlu diketahui


variasi normal cairan serebrospinal sehingga obat yang sedikit
hipobarik belum tentu menjadi hipobarik bagi pasien yang lainnya.
Contoh: tetrakain, dibukain.
3) Isobarik
Secara definisi obat anestesi lokal dikatakan isobarik bila
densitasnya sama dengan densitas cairan serebrospinalis pada suhu
370C. Tetapi karena terdapat variasi densitas cairan serebrospinal,
maka obat akan menjadi isobarik untuk semua pasien jika
densitasnya berada pada rentang standar deviasi 0,999-1,001gr/ml.
Contoh: levobupikain 0,5%.
Prosedur spinal anestesi
Anestesi spinal dan epidural dapat dilakukan jika peralatan monitor
yang sesuai dan pada tempat dimana peralatan untuk manajemen jalan
nafas dan resusitasi telah tersedia. Sebelum memposisikan pasien, seluruh
peralatan untuk blok spinal harus siap untuk digunakan, sebagai contoh,
anestesi lokal telah dicampur dan siap digunakan, jarum dalam keadaan
terbuka, cairan preloading sudah disiapkan. Persiapan alat akan
meminimalisir waktu yang dibutuhkan untuk anestesi blok dan kemudian
meningkatkan kenyamanan pasien.8
Adapun prosedur dari anestesi spinal adalah sebagai berikut:7,8
1) Inspeksi dan palpasi daerah lumbal yang akan ditusuk (dilakukan ketika
kita visite pre-operatif), sebab bila ada infeksi atau terdapat tanda
kemungkinan adanya kesulitan dalam penusukan, maka pasien tidak
perlu dipersiapkan untuk spinal anestesi.
2) Posisi pasien :
Posisi Lateral. Pada umumnya kepala diberi bantal setebal 7,5-10cm,
lutut dan paha fleksi mendekati perut, kepala ke arah dada.
Posisi duduk. Dengan posisi ini lebih mudah melihat columna
vertebralis, tetapi pada pasien-pasien yang telah mendapat
premedikasi mungkin akan pusing dan diperlukan seorang asisten
untuk memegang pasien supaya tidak jatuh. Posisi ini digunakan
terutama bila diinginkan sadle block.

Posisi Prone. Jarang dilakukan, hanya digunakan bila dokter bedah


menginginkan posisi Jack Knife atau prone.
3) Kulit dipersiapkan dengan larutan antiseptik seperti betadine, alkohol,
kemudian kulit ditutupi dengan doek bolong steril.
4) Cara penusukan.
Semakin besar nomor jarum, semakin kecil diameter jarum tersebut,
sehingga untuk mengurangi komplikasi sakit kepala (PDPH = post
dural puncture headache), dianjurkan dipakai jarum kecil. Penarikan
stylet dari jarum spinal akan menyebabkan keluarnya likuor bila ujung
jarum ada di ruangan subarachnoid. Bila likuor keruh, likuor harus
diperiksa dan spinal analgesi dibatalkan. Bila keluar darah, tarik jarum
beberapa mili meter sampai yang keluar adalah likuor yang jernih. Bila
masih merah, masukkan lagi stylet-nya, lalu ditunggu 1 menit, bila
jernih, masukkan obat anestesi lokal, tetapi bila masih merah,
pindahkan tempat tusukan. Darah yang mewarnai likuor harus
dikeluarkan sebelum menyuntik obat anestesi lokal karena dapat
menimbulkan reaksi benda asing.
5) Teknik penusukan:8
Teknik Median (metode midline)
Tulang belakang dipalpasi dan posisi tubuh pasien diatur agar tegak
lurus dengan lantai. Ini untuk memastikan jarumnya dimasukkan
secara paralel dengan lantai dan akan tetap pada posisi garis tengah
walaupun penusukan lebih dalam. Processus spinosus vertebrae di
lokasi yang akan digunakan dipalpasi, dan akan menjadi tempat
memasukkan jarum. Setelah mempersiapkan dan menganestesi kulit
seperti di atas, jarum dimasukkan ke garis tengah. Mengingat bahwa
arah processus vertebra mengarah ke bawah, maka setelah jarum
masuk langsung diarahkan perlahan ke arah kranial. Jaringan sub
kutan akan memberikan sedikit tahanan terhadap jarum. Setelah
dimasukkan lebih dalam, jarum akan memasuki ligamen supraspinal
dan interspinal, yang akan terasa meningkat kepadatan jaringannya.
Jarum juga terasa lebih kuat tertanam.
Jika terasa jarum menyentuh tulang, berarti jarum mengenai bagian
bawah processus spinosus. Kontak dengan tulang pada tusukan yang

10

lebih dalam menunjukkan bahwa jarum pada posisi garis tengah dan
menyentuh processus spinosus atas atau berada di posisi lateral dari
garis tengah dan mengenai lamina. Dalam kasus seperti ini jarum
harus diarahkan kembali. Saat jarum menembus ligamentum flavum,
akan terasa tahanan yang meningkat. Pada titik inilah prosedur
anestesi spinal dan epidural dibedakan. Pada anestesi epidural,
hilangnya

tahanan

tiba-tiba

menandakan

jarum

menembus

ligamentum flavum dan memasuki ruang epidural. Untuk anestesi


spinal, jarum dimasukkan lagi hingga menembus membran dura

subarachnoid dan ditandai dengan adanya aliran LCS.


Teknik Paramedian
Penusukan kulit untuk teknik paramedian dilakukan 2 cm lateral ke
prosesus spinosus superior dari tingkat yang ditentukan. Karena
teknik lateral ini sebagian besar menembus ligamen interspinous dan
otot paraspinous, jarum akan menghadapi perlawanan kecil pada
awalnya dan mungkin tidak tampak berada di jaringan kuat. Jarum
diarahkan dan lanjutan pada 10-25 sudut ke arah garis tengah.
Identifikasi ligamentum flavum dan masuk ke dalam ruang epidural
sering kali lebih halus dibanding dengan teknik median. Jika tulang
dijumpai pada kedalaman yang dangkal dengan teknik paramedian,
jarum kemungkinan bersentuhan dengan bagian medial lamina yang
lebih rendah dan harus diarahkan terutama ke atas dan sedikit lebih
lateral. Di sisi lain, jika tulang yang ditemukan lebih dalam, jarum
biasanya kontak dengan bagian lateral lamina yang lebih rendah dan
harus diarahkan hanya sedikit ke atas, lebih ke arah garis tengah.

Gambar 3. Teknik Penusukan Anestesi Spinal8

11

Keuntungan dan kerugian spinal anestesi


Keuntungan penggunaan anestesi regional adalah murah, sederhana,
dan penggunaan alat minim, non eksplosif karena tidak menggunakan
obat-obatan yang mudah terbakar, pasien sadar saat pembedahan, reaksi
stres pada daerah pembedahan kurang bahkan tidak ada, perdarahan relatif
sedikit, setelah pembedahan pasien lebih segar atau tenang dibandingkan
anestesi umum. Selain itu, perubahan metabolik dan respon endokrin
akibat stres dapat dihambat, komplikasi terhadap jantung, paru, otak dapat
diminimalisir, tromboemboli berkurang, relaksasi otot dapat maksimal
pada daerah yang terblok sedang pasien masih dalam keadaan sadar.7
Kerugian dari penggunaan teknik ini adalah waktu yang dibutuhkan
untuk induksi dan waktu pemulihan lebih lama, adanya resiko kurang
efektif block saraf sehingga pasien mungkin membutuhkan suntikan ulang
atau anestesi umum, selalu ada kemungkinan komplikasi neurologi dan
sirkulasi sehingga menimbulkan ketidakstabilan hemodinamik, dan pasien
mendengar berbagai bunyi kegiatan operasi dalam ruangan operasi.8
Komplikasi spinal anestesi
Komplikasi anestesi spinal adalah hipotensi, hipoksia, kesulitan
bicara, batuk kering yang persisten, mual muntah, nyeri kepala setelah
operasi, retansi urine dan kerusakan saraf permanen.7
b) Anestesi Epidural
Anestesi epidural memiliki waktu mula yang lebih lama dibandingkan
dengan anestesi spinal. Selain itu, jumlah zat yang diperlukan untuk
mendapatkan efek anestesi yang memadai juga lebih banyak. Penggunaan agen
anestesi juga perlu diperhatikan karena terkadang, tanpa sengaja, agen anestesi
tersebut masuk ke intravaskuler. Efek yang terjadi karena hal tersebut tidak
hanya berupa kejang tetapi juga dapat mengakibatkan berhentinya detak
jantung (cardiac arrest).8
Pemasangan kateter epidural dilakukan pada L3 L4 atau L4 L5
untuk menghindari cedera pada medulla spinalis. Apabila terjadi aliran liquor
yang deras (merupakan tanda terjadinya penembusan jarum epidural ke rongga

12

subarachnoid), segera cabut jarum epidural dan lakukan insersi pada tingkat
yang lebih tinggi untuk mencegah migrasi kateter epidural ke rongga
subarachnoid.9
Keuntungan dari epidural anestesi adalah kejadian post-dural puncture
headache pada teknik ini jauh lebih rendah. Selain itu, karena teknik ini
menggunakan kateter epidural, ahli anestesi dapat mentitrasi berapa banyak zat
yang digunakan. Semakin tepat dosis yang digunakan, artinya semakin dosis
yang digunakan sesuai dengan yang pasien perlukan, maka semakin sedikit
komplikasi yang mungkin akan terjadi.7
Penggunaan kateter juga memungkinkan ahli anestesi untuk melakukan
re-dose agen anestesi sekiranya operasi berlangsung lebih lama. Pemberian
opioid epidural juga membantu menangani nyeri pasca operasi.8
Kekurangan dari anestesi epidural adalah onset obat yang lebih lambat
dari spinal, kemungkinan untuk terjadinya blok inkomplit, dan dosis yang lebih
besar berbanding obat spinal dapat meningkatkan resiko toksisitas obat anestesi
lokal.8

Gambar 4. Teknik penusukan anestesi epidural7


2. Anestesi umum (general anesthesia)
Tindakan anestesi umum digunakan untuk persalinan per abdominam /
sectio cesarea.10
Indikasi : 10
1

Gawat janin.

Ada kontraindikasi atau keberatan terhadap anestesia regional.

Diperlukan keadaan relaksasi uterus.

13

Klasifikasi Obat- obat Anestesi Umum


a. Anestesi Inhalasi
Halotan, enfluran, isofluran, sevofluran, desflurane, dan methoxyflurane
merupakan cairan yang mudah menguap.7

Halotan
Bau dan rasa tidak menyengat, khasiat anestetisnya sangat kuat tetapi
khasiat analgetiknya dan daya relaksasi ototnya ringan, yang baru adekuat
pada anestesi dalam. Halotan digunakan dalam dosis rendah dan
dikombinasi

dengan

suatu

relaksans

otot,

seperti

galamin

atau

suksametonium. Kelarutannya dalam darah relatif rendah induksi lambat,


mudah digunakan, tidak merangsang mukosa saluran napas. Halothane
bersifat menekan refleks dari paring dan laring, melebarkan bronkioli dan
mengurangi sekresi ludah dan sekresi bronkus.
Famakokinetik: sebagian dimetabolisasikan dalam hati, bromide, klorida
anorganik, dan trifluoacetik acid.11
Efek samping: menekan pernapasan dan kegiatan jantung, hipotensi, jika

penggunaan berulang, maka dapat menimbulkan kerusakan hati.


Dosis: tracheal 0,5-3%.
Enfluran
Anestesi inhalasi kuat yang digunakan pada berbagai jenis pembedahan,
juga sebagai analgetikum pada persalinan. Memiliki daya relaksasi otot
dan analgetis yang baik, melemaskan otot uterus. Enfluran juga tidak
begitu menekan SSP. Resorpsinya setelah inhalasi , cepat dengan waktu
induksi 2-3 menit. Sebagian besar diekskresikan melalui paru-paru dalam
keadaan utuh, dan sisanya diubah menjadi ion fluoride bebas. Efek
samping: hipotensi, menekan pernapasan, aritmi, dan merangsang SSP.
Pasca bedah dapat timbul hipotermi (menggigil), serta mual dan muntah,
dapat meningkatkan perdarahan pada saat persalinan, Sectio cesarea, dan

abortus.10
Isofluran
Salah satu kelemahan dari isofluran adalah memiliki bau yang tidak enak.
Termasuk anestesi inhalasi kuat dengan sifat analgetik dan relaksasi otot
baik. Daya kerja dan penekanannya terhadap SSP adalah sama dengan
enfluran.

14

Efek

samping:

hipotensi,

aritmi,

menggigil,

konstriksi

bronkhi,

meningkatnya jumlah leukosit. Pasca bedah dapat timbul mual, muntah,


dan keadaan tegang.10
Sediaan : isofluran 3-3,5% dlm O2; + NO2-O2 = induksi; maintenance :

0,5%-3%.
Desfluran
Desfluran merupakan halogenasi eter yang rumus bangun dan efek
klinisnya mirip isofluran. Desfluran sangat mudah menguap dibandingkan
anestesi volatil lain, sehingga perlu menggunakan vaporizer khusus (TEC6). Titik didihnya mendekati suhu ruangan (23.5C). Potensinya rendah,
bersifat simpatomimetik menyebabkan takikardia dan hipertensi. Efek
depresi napasnya seperti isofluran dan etran. Merangsang jalan napas atas,

sehingga tidak digunakan untuk induksi anestesi.


Sevofluran
Merupakan halogenasi eter, induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat
dibandingkan dengan isofluran. Baunya tidak menyengat dan tidak
merangsang jalan napas. Efek terhadap kardiovaskular cukup stabil, jarang
menyebabkan aritmia. Efek terhadap sistem saraf pusat seperti isofluran
dan belum ada laporan toksik terhadap hepar. Setelah pemberian
dihentikan sevofluran cepat dikeluarkan oleh badan.

b. Anestesi Intravena
Termasuk golongan ini adalah: barbiturate (thiopental, methothexital);
benzodiazepine (midazolam, diazepam); opioid analgesic (morphine, fentanyl,
sufentanil, alfentanil, remifentanil); propofol; ketamin, suatu senyawa
arylcylohexylamine yang dapat menyebabkan keadaan anestesi disosiatif dan
obat-obat lain ( droperianol, etomidate, dexmedetomidine).10,11

Barbiturat
Blokade sistem stimulasi di formasi retikularis, menghambat pernapasan
di medula oblongata, menghambat kontraksi otot jantung, tidak
menimbulkan sensitisasi jantung terhadap katekolamin.
Dosis : induksi = 2 mg/kgBB (i.v) dalam 60 detik; maintenance = dosis

induksi
Ketamin

15

Memiliki sifat analgetik, anestetik, kataleptik dengan kerja singkat.


Merupakan analgesik kuat untuk sistem somatik, lemah untuk sistem
viseral. Relaksasi otot polos lurik (-), tonus meninggi, meningkatkan TD,
nadi, curah jantung. Ketamin sering menimbulkan takikardi, hipertensi,
hipersalivasi, nyeri kepala, pasca anestesi dapat menimbulkan mualmuntah, pandangan kabur, dan mimpi buruk. Kalau harus diberikan
sebaiknya sebelumnya diberikan sedasi midazolam atau diazepam dengan
dosis 0.1 mg/kg intravena dan untuk mengurangi salivasi diberikan sulfas
atropin 0.001 mg/kg.
Dosis bolus untuk induksi intravena adalah 1-2 mg/kg dan untuk
intramuskular 3-10 mg.
Ketamin dikemas dalam cairan bening dengan kepekatan 1% (1ml=10mg),

5% (1ml=50 mg) dan 10 % (1ml=100 mg).


Fentanil dan droperidol
Merupakan analgetik dan anestetik neuroleptik, kombinasi tetap. Aman
diberikan pada pasien yang mengalami hiperpireksia oleh karena anestesi

umum lain.
Fentanil: masa kerja pendek, mula keja cepat
Droperidol : masa kerja lama, mula kerja lambat
Propofol
Propofol dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat
isotonik dengan kepekatan 1% (1 ml=10 mg). Suntikan intravena sering
menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan
lidokain 1-2 mg/kg intravena.
Dosis bolus untuk induksi 2-2.5 mg/kg, dosis rumatan untuk anestesi
intravena total 4- 12 mg/kg/jam dan dosis sedasi untuk perawatan intensif
0.2 mg/kg.
Pengenceran propofol hanya boleh dengan dekstrosa 5%.
Pada manula dosis harus dikurangi, pada anak <3 tahun dan pada wanita

hamil tidak dianjurkan.


Diazepam
Suatu benzodiazepine dengan kemampuan menghilangkan kegelisahan,
efek relaksasi otot yang bekerja secara sentral, dan bila diberikan secara
intravena bekerja sebagai antikejang. Respon obat bertahan selama 12-24
jam menjadi nyata dalam 30-90 menit setelah pemberian secara oral dan
15 menit setelah injeksi intravena. Menyebabkan penurunan kesadaran

16

disertai nistagmus, bicara lambat. Efek analgetik tidak ada. Sedasi basal
pada anestesia regional, endoskopi, dental prosedure, induksi anestesia pd
pasien kardiovaskuler.
Kontraindikasi: hipersensitif

terhadap

benzodiazepine,

pemberian

parenteral dikontraindikasikan pada pasien syok atau koma.


Efek samping : henti napas,flebitis dan trombosis (+) (rute IV).
Dosis : induksi = 0,1-0,5 mg/kgBB
Opioid
Opioid (morfin, petidin, fentanil, sufentanil) untuk induksi diberikan dosis
tinggi. Opioid tidak mengganggu kardiovaskular, sehingga banyak
digunakan untuk induksi pasien dengan kelainan jantung. Untuk anestesi
opioid digunakan fentanil dosis induksi 20-50 mg/kg, dilanjutkan dengan
dosis rumatan 0.3-1 mg/kg/menit.

Teknik Anestesi Umum :9


1) Pasang line infus dengan diameter besar, antasida diberikan 15-30 menit
sebelum operasi, observasi tanda vital, pasien diposisikan dengan uterus
digeser / dimiringkan ke kiri.
2) Dilakukan preoksigenasi dengan O2 100% selama 3 menit, atau pasien
diminta melakukan pernapasan dalam sebanyak 5 sampai 10 kali.
3) Setelah regio abdomen dibersihkan dan dipersiapkan, dan operator siap,
dilakukan rapid-sequence induction dengan propofol 2 2.5 mg/kgBB atau
ketamine 1-2mg/kg dan 1,5 mg/kgBB suksinilkolin.
4) Dilakukan penekanan krikoid, dilakukan intubasi, dan balon pipa
endotrakeal dikembangkan. Dialirkan ventilasi dengan tekanan positif.
5) O2-N2O

50%-50%

diberikan

melalui

inhalasi,

dan

suksinilkolin

diinjeksikan melalui infus. Dapat juga ditambahkan inhalasi 1.0%


sevofluran, 0.75% isofluran, atau 0.5% halotan, sampai janin dilahirkan,
untuk mencegah ibu bangun.
6) Obat inhalasi dihentikan setelah tali pusat dijepit, karena obat-obat tersebut
dapat menyebabkan atonia uteri.
7) setelah melahirkan bayi dan plasenta, 20 IU oksitosin didrip IV dan 0,2 mg
methergin IM/ dalam 100 ml normal salin di drip perlahan.

17

8) Setelah itu, untuk maintenance anestesi digunakan teknik balans


(N2O/narkotik/relaksan), atau jika ada hipertensi, anestetik inhalasi yang
kuat juga dapat digunakan dengan konsentrasi rendah.
9) Ekstubasi dilakukan setelah pasien sadar.
Keuntungan dan Kerugian dari Anestesi Umum10
Keuntungan penggunaan anestesi umum pada bedah sesar antara lain
adalah waktu mula yang cepat, adanya pengaturan penuh terhadap ventilasi dan
jalan napas oleh ahli anestesi, dan lebih sedikitnya insidensi hipotensi yang terjadi
pada pasien hipovolemi.
Beberapa kerugian yang signifikan pada teknik anestesi umum yaitu gagal
dilakukannya intubasi sehingga meningkatan morbiditas dan mortalitas pasien
bedah sesar. Resiko untuk terjadinya kegagalan intubasi pada pasien Obstetric
adalah 1:200, sedangkan pada pasien non-obstetri, resikonya adalah 1:800.
Anestesi umum juga meningkatkan resiko terjadinya aspirasi pulmonal
yang lebih tinggi, disebabkan oleh edema pada saluran pernafasan atas dan
pembesaran payudara. Selain itu, pasien Obstetric memiliki Functional Residual
Volume (FRV) yang lebih rendah sehingga boleh terjadi aspirasi akibat
pengosongan lambung dan peningkatan tekanan abdominal.
Hal yang paling berbahaya adalah pada ibu yang dilakukan anestesi umum
adalah dapat terjadi depresi pada fetal. Bila ibu tidak dapat diventilasi, dan berada
dalam keadaan hipoksik yang ditandai dengan menurunnya pembacaan pulse
oximetry, ini mengakibatkan bayi menderita asfiksia.

18

Gambar 5. Algoritma pada pasien obstetric yang sulit dilakukan intubasi

19

BAB III
KESIMPULAN
Perubahan fisiologis kehamilan akan mempengaruhi teknik anestesi yang
akan digunakan. Risiko yang mungkin timbul pada saat penatalaksanaan anestesi
adalah seperti adanya gangguan pengosongan lambung, terkadang sulit dilakukan
intubasi, kebutuhan oksigen meningkat, dan pada sebagian ibu hamil posisi
terletang (supine) dapat menyebabkan hipotensi (supine aortocaval syndrome)
sehingga janin akan mengalami hipoksia/asfiksia.
Teknik anestesi lokal (infiltrasi) jarang dilakukan, terkadang setelah bayi
lahir dilanjutkan dengan pemberian pentotal dan N2O/O2 namun analgesi sering
tidak memadai serta pengaruh toksik obat lebih besar. Anestesi regional (spinal
atau epidural) dengan teknik yang sederhana, cepat, ibu tetap sadar, bahaya
aspirasi minimal, namun sering menimbulkan mual muntah sewaktu pembedahan,
bahaya hipotensi lebih besar, serta timbul sakit kepala pasca bedah. Anestesi
umum dengan teknik yang cepat, baik bagi ibu yang takut, serba terkendali dan
bahaya hipotensi tidak ada, namun kerugian yang ditimbulkan kemungkinan
aspirasi lebih besar, pengaturan jalan napas sering mengalami kesulitan, serta
kemungkinan depresi pada janin lebih besar.

20

DAFTAR PUSTAKA

1 Latief, Said, A. Suryadi, Kartini, Dachlan, M. Raswan. Petunjuk praktis


anestesiologi. Edisi Kedua. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.
2 Susilowati D, Leksana E, Harahap MS. Anestesi Obstetri. In:
Anestesiologi. Semarang: IDSAI. 2010; 20: 331 336.
3 Cunningham FG, Leveno, Kenneth. J., Bloom, Steven L., et al. Williams
Obstetrics. 22 ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2007.
4 Santos AC, Braveman, Ferne R., Finster, Mieczyslaw. Obstetric
anesthesia. In: Barash PG, Cullen, Bruce F.,Stoelting, Robert K., editor.
Clinical Anesthesia. 5th ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins;
5
6

2006.
Wargahadibrata AH. Anestesiologi. Bandung: SAGA; 2008.
Rolf AS, Valerie AA. Analgesia and anesthesia in pregnancy. In: Berghella
V et al. Obstetric Evidence Based Guidelines. United Kingdom: Informa;

2007.
7 Morgan GE, Jr., Mikhail, Maged S., Murray, Michael J. Clinical
anesthesiology. 4th ed. New York: The McGraw-Hill Companies; Lange
Medical Book ; 2007.
8 Primatika AD, Marwoto, Sutiyono D. Teknik Anestesi Spinal dan Epidural.
In: Anestesiologi. Semarang: IDSAI; 2010; 19: 325 330.
9 Soenarto, Ratna. Buku Ajar Anestesiologi. Jakarta : Departemen
Anestesiologi dan Intensive Care, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia/ RS Cipto Mangunkusumo : 2012.
10 Evers AS, Crowder, C. Michael., Balser, Jeffrey R. General Anesthetics.
In: Brunton LL, Lazo, John S., Parker, Keith L. Goodman & Gilman's The
Pharmacological Basis of Theurapeutics. 11 ed. New York: The McGrawHill; 2006.
11 Katzung BG. Basic and Clinical Pharmacology. 10 ed. New York: Lange;
2007.

21