STIKES MAJAPAHIT SINGARAJA

PANITIA
Pengenalan Program Studi (PPS)

S-1 Ilmu Keperawatan SK DIKTI No. 4951/D/T/K-VIII/2010 Terkareditasi, D-3 Kebidanan SK DIKTI No. 4952/D/T/K-VIII/2010
Terakreditasi
Office : Jl. Raya Air Sanih Km. 11 Bungkulan, Singaraja Bali Telp. (0362) 3435034, Fax. (0362) 3435033
Email: stikes.majasinga@yahoo.com web : stikesmajapahitsingaraja.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama :
T.T.L. :
Alamat:
Prodi :

Dengan perantaran surat pernyataan ini saya menyatakan bahwa saya selaku peserta
siap mengikuti kegiatan Pengenalan Program Studi (PPS), dalam mengikuti kegiatan PPS
saya berjanji dan bersedia mengikuti dan mau mematuhi segala peraturan PPS yang telah
dibuat dan diatur oleh panitia. Saya siap menerima sanksi apabila saya melakukan kesalahan.
Demikianlah surat pernyataan ini, saya buat atas keinginan saya sendiri untuk
mengikuti kegiatan Pengenalan Program Studi (PPS). Atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.
Bungkulan,..........................2014
Mengetahui
Orang Tua/Wali

(.....................................................)

Hormat Saya

(...................................................)