ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

PADA NY H DENGAN BBLR/SMK

DI RSUD H.PADJONGA DAENG NGALLE
TANGGAL 21 JANUARI 2015
No. register

: 11 81 58

Tgl. Lahir

: 21 Januari 2015, jam 15.30 wita

Tgl. Pengkajian

: 21 Januari 2015, jam 15.35 wita

Nama pengkaji

: Annisa Nur

LANGKAH I

: IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Biodata
1. Identitas bayi
Nama

: bayi Ny H

Tgl.lahir : 21 Januari 2015

Anak ke : 1 (satu)
J.kelamin : laki-laki
2. Identitas Orang tua
Nama

: Ny H / Tn H

Umur

: 22 tahun / 25 tahun

Nikah/lamanya

: 1 kali / 1 tahun

Suku

: Makassar / Makassar

Agama

: islam / islam

Pendidikan

: SMP / SMP

Pekerjaan

: IRT / Wiraswasta

Alamat

: Maccini Sombala

B. Data biologis
1. Riwayat kehamilan
-

GI PI Ao

Ibu kehamilan ibu 9 bulan

Tidak ada riwayat yang menyertai kehamilan

Imunisasi TT lengkap

2. Riwayat persalinan
-

PI Ao

Umur kehamilan 38 minggu 4 hari

Bayi lahir tanggal 21 Januari 2015

BBL 1900 gr, PB 48 cm

Jenis persalinan normal

Bayi lahir dengan langsung menangis

APGAR SCORE

2/4

C. Riwayat pemenuuhan kebutuhan bayi

1. Nutrisi ( cairan )
Bayi di beri ASI oleh ibunya dan susu formula tiap bayi lapar atau menangis
2. Istirahat
-

Bayi lebih banyak tidur

Bayi terbangun jika lapar dan saat di sentuh atau di bersihkan

3. Eliminasi
-

BAB dengan frekuensi 2-3 x/hari dengan warna kecoklatan dan

kehitaman

BAK dengan frekuensi 3-4 x/hari

4. Personal hygiene
-

Baju, popok, dan selimut bayi dig anti tiap kali kotor atau basah

Tali puusat di bersihkan tiap hari

D. Data psikososial/emosional
1. Pola emosional bayi
-

Bayi gelisah saat lapar atau pakaiannya basah/kotor

Bayi nerasa nyaman dan tampak tenang

2. Pola emosional orang tua

-

Orang tua mempercayakan bayinya ke petugas kesehatan

Kestabilan emosional orang tua baik

Orang tua berharap agar anaknya mendapatkan perawatan yang

memadai

E. Pemeriksaan fisik

1. Pemeriksaan umum
-

BBL

APGAR score: 2/4

J.kelamin

: perempuan

M.gestasi

: 38 mgg 4 hari

L. dada

: 31 cm

L. perut

: 29 cm

L. kepala

: 32 cm

LiLa

: 10,5 cm

: 1900 gr

2. TTV
-

Suhu

Pernapasan : 48 x/i

D. jantung

: 36,5o C
: 135 x/i

3. Pemeriksaan head to toe

a. Kepala
-

Rambut tipis dan sutura tampak jelas

Ubun-ubun belum menutup dan tidak ada benjolan

b. Mata
-

Tidak terdapat secret dan skelera tidak ikterus

c. Hidung
-

Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip

d. Telinga
-

Bentuk telinga normal, simetris kiri dan kanan

Daun dan lekuk telinga normal

e. Mulut dan bibir

-

Refleks mengisap lemah

Keadaan pallatum utuh/normal

Bibir tampak merah dan lembab

f. Leher
-

Tonus otot leher baik

Tidak ada kelainan pada kelenjar dan vena

g. Dada dan perut

-

Gerakan dada seirama dengan laju nafas

Tali pusat tampak masih basah

Tidak ada benjolan pada dada

h. Punggung dan bokong

-

Tidak ada kelainan pada punggung

Anus (+)

i. Genitalia
-

Labia minora dan mayora terbentuk

Lobang vagina (+)

j. Ekstremitas atas dan bawah

-

Lengan : jari-jari kiri dan kanan lengkap

Kaki : jari-jari kiri dan kanan lenkap, dan pergerakan baik

k. Kulit
-

Warna kulit merah muda

Tampak masih ada veniks di tubuh bayi

LANGKAH II

: IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH AKTUAL

Diagnose

: BBLR/SMK

Ds

: ibu melahirkan dengan umur kehamilan 9 bulan

Do

: masa gestasi 38 mgg 4 hari

Bayi lahir tanggal 21 Januari 2015
BBL 1900 gr, PB 48 cm

Analisa dan interpretasi data

Bayi dikatakan BBLR apabila berat badannya ketika lahir < 2500 gr, bayi dihitung dari
umur kehamilannya yaitu 38 mgg 4 hari lebih kecil masa kehamilan yaitu BB bayi < 5%
karena BB bayi normal yaitu 2500-4000 gr.
LANGKAH III

: ANTISIPASI DIAGNOSA MASALAH AKTUAL

Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH IV

: TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI

Tidak ada indikasi untuk dilakukannya tindakan kolaborasi

LANGKAH V

: RENCANA ASUHAN

Diagnose

: BBLR/SMK

Masalah aktual

: gangguan pemenuhan nutrisi

Tujuan

: Berat badan bertambah

INTERVENSI
Tanggal 21 Januari 2015, jam 15.45 Wita
1. Observasi TTV pada bayi
Rasional

: TTV

: 36,5o C

: 48 x/i

DJ

: 135 x/i

Untuk memantau perkembanggan bayi

2. Resusitasi 02
Rasional : dengan member bantuan pernapasan oksigen maka dapat membantu
perbaikan keadaan umum bayi
3. Beri tahu ibu cara merawat tali pusat dan observasi tanda-tanda infeksi
Rasional

: dengan mengobservasi tanda-tanda infeksi maka kita dapat

mengetahui secara dini jika terjadi infeksi

4. Pertahankan suhu tubuh bayi dengan membungkus dengan menggunakan kain
kering dan bersih serta masukkan ke dalam inkubator
Rasional

: agar tidak terjadi hipotermi

5. Beri nutrisi yang cukup pada bayi melalui sonde

Rasional

: agar BB bayi bertambah

6. Ganti pakaian setiap kali basah atau kotor

Rasional

: untuk mencegah hipotermi dan iritasi pada kulit bayi

7. Rawat tali pusat

Rasional

: agar tidak terjadi infeksi pada tali pusat

8. Timbang BB bayi tiap hari

Rasional
LANGKAH VI

: untuk mengetahui keadaan pertumbuhan bayi

: IMPLEMENTASI

Tanggal 21 Januari 2015, jam 16.05

Diagnose

: BBLR

Tujuan

: BB bertambah

Kriteria

: bayi kuat menghisap dan nutrisi tercukupi

1. Mengobservasi TTV pada bayi

Hasil

: dilakukan

2. Meresusitasi 02
Hasil

: dilakukan

3. Memberitahu ibu cara merawat tali pusat dan mengobservasi tanda-tanda

inveksi
Hasil

:ibu mengerti cara merawat tali pusat dan tidak ada tanda-tanda

infeksi
4. Mempertahankan suhu bayi dengan cara membungkus tubuh bayi dengan kain
kering dan bersih serta memasukkan ke inkubator
Hasil

: bayi tidak hipotermi

5. Memberi nutrisi yang cukup pada bayi melalui sonde

Hasil

: di lakukan

6. Mengganti pakaian bayi tiap kali basah atau kotor

Hasil

: di lakukan

7. Merawat tali pusat

Hasil

: tali pusat selalu di bersihkan dan di rawat

8. Menimbang BB bayi tiap hari

Hasil

: bayi di timbang tiap hari

LANGKAH VII

: EVA2, jam LUASI

Tanggal 19 vebruari 201 16.35 wita

1. TTV dalam batas normal
-

: 36,5o C

: 48 x/i

DJ

: 135 x/i

2. BB bertambah
3. Tidak terjadi hipotermi
4. Pemberian nutrisi tetap dilakukan

5. Tidak ada tanda-tanda infeksi

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

PADA NY H DENGAN BBLR/SMK
DI RSUD H.PADJONGA DAENG NGALLE
TANGGAL 21 Januari 2015
No. register

: 11 81 58

Tgl. Lahir

: 21 Januari 2015, jam 15.30 wita

Tgl. Pengkajian

: 21 Januari 2015, jam 15.35 wita

Nama pengkaji

: Annisa Nur

LANGKAH I

: IDENTIFIKASI DATA DASAR

F. Biodata
2. Identitas bayi
Nama

: bayi Ny H

Tgl.lahir : 21 Januari 2015

Anak ke : 1 (satu)
J.kelamin : laki-laki
2. Identitas Orang tua
Nama

: Ny H / Tn H

Umur

: 22 tahun / 25 tahun

Nikah/lamanya

: 1 kali / 1 tahun

Suku

: Makassar / Makassar

Agama

: islam / islam

Pendidikan

: SMP / SMP

Pekerjaan

: IRT / Wiraswasta

Alamat

: Maccini Sombala

A. Data subjektif (S)

-

GI PI Ao

Umur kehamilan 9 bulan

Bayi lahir tanggal 21 Januari 2015

B. Data Objektif (O)

1. Pemeriksaan umum
-

BBL

APGAR score: 2/4

J.kelamin

: perempuan

M.gestasi

: 38 mgg 4 hari

L. dada

: 31 cm

L. perut

: 29 cm

L. kepala

: 32 cm

LiLa

: 10,5 cm

: 1900 gr

2. TTV
-

Suhu

Pernapasan : 48 x/i

D. jantung

: 36,5o C
: 135 x/i

3. Pemeriksaan head to toe

a. Kepala
-

Rambut tipis dan sutura tampak jelas

Ubun-ubun belum menutup dan tidak ada benjolan

b. Mata
-

Tidak terdapat secret dan skelera tidak ikterus

c. Hidung
-

Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip

d. Telinga
-

Bentuk telinga normal, simetris kiri dan kanan

Daun dan lekuk telinga normal

e. Mulut dan bibir

-

Refleks mengisap lemah

Keadaan pallatum utuh/normal

Bibir tampak merah dan lembab

f. Leher
-

Tonus otot leher baik

Tidak ada kelainan pada kelenjar dan vena

g. Dada dan perut

-

Gerakan dada seirama dengan laju nafas

Tali pusat tampak masih basah

Tidak ada benjolan pada dada

h. Punggung dan bokong

-

Tidak ada kelainan pada punggung

Anus (+)

i. Genitalia
-

Labia minora dan mayora terbentuk

Lobang vagina (+)

j. Ekstremitas atas dan bawah

-

Lengan : jari-jari kiri dan kanan lengkap

Kaki : jari-jari kiri dan kanan lenkap, dan pergerakan baik

k. Kulit
-

Warna kulit merah muda

Tampak masih ada veniks di tubuh bayi

C. Assessment (A)
Diagnose

: BBLR

D. Planning (P)
Tanggal 21 Januari 2015, jam 16.05
Diagnose

: BBLR

Tujuan

: BB bertambah

Kriteria

: bayi kuat menghisap dan nutrisi tercukupi

1. Mengobservasi TTV pada bayi

Hasil

: dilakukan

2. Memberitahu ibu cara merawat tali pusat dan mengobservasi tanda-tanda

inveksi
Hasil

:ibu mengerti cara merawat tali pusat dan tidak ada tanda-tanda

infeksi
3. Mempertahankan suhu bayi dengan cara membungkus tubuh bayi dengan kain
kering dan bersih
Hasil

: bayi tidak hipotermi

4. Resusitasi 02
Hasil

: dilakukan

5. Pasang sonde
Hasil

: dilakukan

6. Beri nutrisi yang cukup pada bayi

Hasil

: di lakukan

7. Ganti pakaian bayi tiap kali basah atau kotor

Hasil

: di lakukan

8. Rawat tali pusat

Hasil

: tali pusat selalu di bersihkan dan di rawat

9. Tiimbang BB bayi tiap hari

Hasil

: bayi di timbang tiap hari