Formullr Klairn Perawatan Rumah Sakit

BIu dirr J*6 Na@ Pfregang Poiis saro dsan Nana rettu."S$ 4 f
I
LkLqStl/ l/hewe ,
Tempat dan Tanggal Lahir Tertanggung
AFablla klaim berdasarkan ketent$an palls distuiul maka.pergb.aya-ran dilakukan ke roknihg yang dituniuk

'lB JUutt lgBg

(Lrdok

ahJi

lvaris

,
L*\LA@A
. ..
cabans
, AwITA
ILL A
' Ll'tOPg

r',ramapemir,kRekenins

Bank

E26A8

AS6o

No Hekeninsr

SUNAT I(E?E,TAT{AIiI

pengeiu klaifi

eulnqw e

DOIfi f,

Yaog bertandatafigan dibawafi ini,

yaog.l,lefiwat
Utama
Pertama Kali Diagno6is

ftama Dot<ter

Diagnosrs

Tanggal

ttahgqal, but*n

tar!6)

Apaksh digaosB berhubungan densafi

"Penlrakit bawaa* atau kelainafi sejak lirhir
-Kehamilan, kelahiran atau ksgugurarr darr komplikasiyang teu.d; sbagai.akibatnya
-Mabuk akibat alkohol atau perugunasn obat-obatan ierlarang
-Brkaitan dengen kekacauan fung.slonal atau emosio$al pikiran, teimasuk tetapi
guBn pskotik, neurotik, psikpFom4tik dan
lidak teibatag pada gangguqt

=-l

manifestasinra

:
:
:

Ya / Tidak
Ya /Tidak
Ya / Tidak

Ya

,/ Tidak

,|*-oEseuwna*.,1?-, on ,zoll

(T,&$dahn$an, NarEa

PENNYATAAN DAI{ SURAT KI'ASA

Dengan ini, $aya selaku pihak yang,mengaiukan klaim memberikan kuasa kepada Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Perusahaan Asuransi,
Instansi yang berrivenang dan organisasi lainnya ataupun perorangan yang menEetahui rnengenai Riwayat Kesehatan Tertanggung untuk
rnemberjkafl keterangan yang dimintaldiperlukan oleh PT Central Asia Financial (JAGADIRI). lzin atau kuasa tidak menjadi Eugur
m*skipun Pernegfing Polis,/Tertangg!fiS telah meningga.l dunia dan menyatakan menges,ampingkan berlakunya ketentran pasal 1813
KUtl perdata tentang berakhirnya kuasa. Selarn keadaan demikian, Saya selaku pihak yang mengalukan klaim, mewajibkan kepada pihak
yang berkepentingan dangan manfaat Pdlis ini untuk mernberikan keterangan seperti yaflg dimaksud diatas dengan sebenar-benarnya,
Satinan SiJrst Kua$a ini sar*a sahnya dan berlaku seperti dokumen aslinya.
Tempat & Tanggral diaiukan Kiaim,......,,.......
Psmegang, PolislTertanggung,/Pengaju Klairn

....,

'.'.,,'....,.......'..',,'

Tanda Tangan dan Narna Je,las

PT. Central Asia Financial

'Citicon Tawr 8th Ftoer U*it F
Jl. Letjend S. Parman Kav. 7? Slipi
Jakarta Barat ll4l0 - lndonesia
t +62 21 15OO 66q +62 21 29f,2 1631 (Customer Service)
f +62 21 25621623

O O iAGADIRT*{D www.jaoadiri.srid

Saksi dari PT Central ,{sia Financial (JAGADIRI)

.......,...............-......."........,.....".........

Tanda Ta,ngah dan Namo Jelas

IJAT

A P{JLTs
PT. CENTRA,L ASIA FINANCIAL
Jaga Sehat Plus

PenangEung
Nama Produk
I\U TUII5

IUZJ\J\J(}J\JJJ

Plan

Plan 3OO

Uang Pertanggungan

Rp.3oO.ooo

Tar:giial F?uiai Bertakuftya Pelis (hrh-bb-tttt)

l. :r-r...6-luig

Tanggal Berakhirnya Pertanggungan*)

08-o8-2019

Masa Pembayaran Premi

3 Tahun

Frekuensi Pembayeran Premi

Total Premi
Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran Premi

Rp.1.448.28O

9 Agustus Setiap Tahun

i-,lama Pemegang Folis

Tempat dan Tanggal Lahir (hh-bb-tttt) /Usia

AftII tA ZAFIAKA

Jenis Kelamin

Perempuan

No

LHOKSEUMAWE,lS-06-1989

Nama

Hubungan

Tanggal Lahir (hh-

bb-ttn)

(Thn)

Usia

Tanggal Mulai
Berlakunya
Asuransi (hh-bb-

AtilfTA ZA:IiARA

Tertanggung
Ut6ma

',a*oa-19a9

27

a9-oa-zaia

Tertanggung

/ 27 Tahun
Premi

tt*t't

Total

Rp.1.448.244
Ro.'1.448.28O

ldanfaat
No
1

2
3

l,tanfaat

Santunan Harian Rawat lnao akibat Sakit atau Kecelakaan

Saf3tunan i.{eninEqa} Dunia akibat Sakit atau Keee}akaan
Penqarnbalian Premi 5O% setiap 3 tahun

Jumlah Manfaat
Ro.SOO.OOO

t((r.Q.vurJ,Lwt.
Tersedia

o3-11-2013

Data Polis merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis, termasuk Ketentuan Umum dan Ketentuan
Khusus yaRE ffienyertai Data Polis ini.
Ditandatangani dan diterbitkan di Jakarta, 09-08-2016
P T LEfi I }(AL ADIA FII{AI!.LIAL

Dessy Kusumayati
Head of Operation

t) Pertanggungan ini dapat diperpanjang secara otorriatis cleh PenangEunE sampai usia TertanggunE Utama
mencapai 7O tahun sesuai ketentuan Polis.

DATA POLIs
Penanggung

; PT. CENTRAI- ASIA FINI\NCIAL

Nama Produk
No Poiis

: Jaga Sehat Plus

:16230O85O58

Plan

: Plan 15OO

Uang Pertanggungan
T6riggal Mulai Berlakunya Polis (hh-bb*tttt)

: Rp.l.5OO.OOO
: lJY-v6-z\Jto
:08-O8-2O19
:3 Tahun

Tanggal Berakhirnya Pertanggungan*)

Masa Pembayaran Premi
Frekueft si Pembeyer8n Premi

. ?^A,--^-

: Rp.4.667.760

Total Premi
Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran Premi

9 Agustus Setiap Tahun

AtllTA ZAHARA

l',rai*a PsmeEang Folis

Tempat dan Tanggal Lahir (hh-bb-tttt) /Usia

: LHOKSEUMAWE,IS-06-1989

Jenis Kelamin

; Perempuan

Nama

Hubungan

Tanggal Lahir (hh-

bb-tttt)

(Thn)

Usia

Tanggal Mulai
Berlakunya
Aguransi (hh-bb-

ATd'TA ZAHARA

Terianggung
Utama

t8-06-1989

27

09-08-2016

Ho

Teftanggung

27 Tahun

Premi

ttttl

Total

Rp.4.667.760
Ro.4.667.760

Ahli Waris
No
1

Nama Ahli Waris

MUHAMMAD KHALISH ZAYYAN
KHAISAN ALFARISI

Anak

Tanqsal Lahlr fth-bb-tttt)

o3-11-2013

Anak

2r-o8-2015

Hubunsan

Data Polis merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis, termasuk Ketentuan Umum dan Ketentuan
Khusus yanE menyertai Data Polis ini.
Ditandatangani dan diterbitkan di Jakarta, 09-08-2016
PT CEIITRAL ASIA FIHAHCIAL

Dessy Kusumayati
Head of Operation

*) Pertanggungan ifti dapat diperpanjang secara otornatis oteh Penanggung sarnpai usia Tertanggung Utama
mencapai 70 tahun sesuai ketentuan Polis.

x
,a

7
t
h
IY
:t tlt

-:d
,1)

IE

:f
U]
:} ,!

'E

:)

tr
ati

5r?

>_Lu
{r-ia
-':
:( :C
z@ T.
J{*
0-(f<fg
5.2 |,* ril

f\-

}c
iJ
{f

<<o(i
'lmY<

.Y

I EE a
Sha-c

Lrl

-i
:3 ir)

{{
{} a

{J

Lri

r\

{ ;

&

lJ{ 8e#i
-

i1$

rg

r-{

[r

t--

a
*.1
q

Y
g

s !t
*{

d
ilJ 'il.;
l

{$i

3l
f:l

ru

tts:

ffit
'U

at

U rl
rlf

lYl

i8

t\I

x 5
til

T
J

t-t

r-t
*(s

rtfi
u Ctr:

.:{.

s 3

{}

dJ

rll

{
E

*{

{.)\

J=.

.=
.)

P(}lf.r

q*

&?

d).
Er

u>
{,.}

I r+

'ry

i-J

:}
J

fr?Y

r;$

ltj

:3s
{*

Ci

a*

>s

ixJ

5C

5
&

:
irj

{'t

t:

s {iI

:r
,J

CL

{
C}

se*

(s

fi

do

$1,

c"tr

($

{'rrl
.ra,

t] f3
F t-

f!

t3
G
.*

{o {.}
rf)

{a{

t"..

t'*

c :{:q
*:'

,,

{aI

fii

q E
E*

{{

6rP
c{t

:]5

=*)
I*

?&r

*n
a

<,

d)*

*gue
fs LEF 3
.a { ry:c

*-

ia{t

{,
J
{E

rfi

:d 0l

*
q

3-

L--"i:c

*{

'**?

6S

,31

3
{

vrc

{ a \t
:r
{ .2,
i:.

It
.i

NJ

zf

<t

gq

3 ?
;) I
Z

(B

=.

1--

4'

a
4
v

$)

(4 -*
{1

e
;< [.

<f
N

5
J

iri.J

IU

at .fi:
fl

u1

I--

& (]

u-l
=
a_l
_-_.,

'-(g L
{6
dr L"
4] d)

tr r:

7.

Z.

:c

lLl-V;
lrat*; fg
i-?I
lFi {3.
I*i al l--

{
t$

fi- F
!il

>"

!
fi
i:

i0
_a

l$ls ; #

.d

ld

l.nl
te,
tTi

#
d
J
:,
!

rc

"r t-

{,1

tr

*6
-n -1

-l

St}
-L Xi
)-e
, r\
LY

:}

&-

_l *f.)

J
t

{i(;

{(

II

a ul

,...u

i-!i-J-:

*{.

}d

a-i
a0

.f:

d*t

-$

z&. grf
4n

:1
{l\ ts

=
rl; a .5
zl 1

.T:

it

{}

{,

r#

E}

z4.

al

< $l
lBr

t,

t!J

-ii
<l

{i

{s

{}

Z.

--;

&

h
a*

UI

''>

{lt

*
ra!

J
r)

5 2
E
d
{
.., 5
q
tl]

-.3

4nr

5
)c

cq
IEJ

{l -lryl T
.l 41

u}

{,1.1

!f,

tr

f;

.<
1,n

<{
F-

{E

'm

fi3

{:

ts,J

*-*

H
d
E
t. :f

g :,ca
3
z _!

s i1l ul
; a t05) EfiJ
= Y. <c
a UJ
{ d
*n
&1

{ry

J
ill
i--

ii}

i-

{
{f

& E
l-

${*5<
el")l};

Cf

<{

q,

:*v

rtt

t.i-l

ta

F-

-s

rX

rs

{]

LlJ

'a

.!''-1

\f

d.

g a,
BJ
F t! Z 2

,a

L*

a*
I

{s

. *i\

bl

Fi

Ec

bI)
(d

.=<a

bZ.
P-U

.es
(sr\

-d
ac0

uvl3tu Y- ilflf,
w{1ffifi llHu" l*uffi{}t

BUNGA MELATI
Jln. Samudera Baru No. 3 Keude Aceh - Lhokseumawe
Telp (0645) 44821- Fax (0645) 48600

PER|NC|AN BIAYA

Nama
Tanggal Lahir
Pekerjaan
Nama Penanggung jawab

Alamat

Tanggal Masuk
Tanggal Keluar
Kamar Rawatan

ANITA ZAHARA
( 18-06-1989 )

Kp. Jawa Baru

il112417
13t112017
Sankis 3

PERINCIAN BIAYA

1. Karnar Perawatan

Sankis 3

hari

x Rp 650,000

Sankis 3

hari

dr. Darmadi, Sp.PD

dr. Andri Raihan

2. Perawatan Bayi
3. Kamar VK
4. Partus Normal
5. Curratage
6. Anastesi
8. Tindakan Aspirasi
8. Partus Normal
9. Pasang Laminaria
10 Tindakan Medik Lainnya
11. Visite Dr,Spesialis Anak
12. Visite Dr.Spesialis Saraf
14. Visite Dr.Spesialis Dalarn
16. Visite Dr.Umum
16. Visite Dr.Umum
17. Pemakaian Oksigen
17. Pemakaian obat Resep
17. Pemakaian obat obatan
18. Pemeriksaan Laboratorium
19. Administrasi
20. Cleaning Service
2 1 . Nebulezer+Combivent

hari

Rp

100,000

xRp
xRp

140,000
50,000

40,000

Rp

22. tGD
23. Tindakan Sinar
23. Tranfusi
24. USG
25. Thorak Foto

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

4,550,000

700,00;

990,000
50,000

7,205,00;
820,000
35,000
290,000
35,000

Rp 14,655,000

Jumlah Bayar
Dengan Huruf ( Empat belas juta enam ratus lima puluh lima ribu rupiah )
Lhokseu

Yang Membayar

fl

FF.*

"t{.!o*^'
1* ",
\4

{-,r

I;

,o

3 Januari 2A17

RUMAHSAI(TUMUM

BUNGA MELATI

",:ffi'

Jln. Samudera Baru No. 3 Keude Aceh - Lhokseumawe

Telp. (0645) 44821 - Fax. (0645) 48600

Pemakaian Obat -obatan

Nama Obat
Abocgf 22
lnfused Makro

Pema*ahn
1
1

Aering

14

Gracef
Prarlza
Tronadex
lnf. Sanmol
Chrorne
Kalnex
Spuit 3rc
$puit 5cc
Nald

12
12
12
11

6
6
7
7
6

Jumlah

Harga Satuan

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

25,000

20,0u)
25,000
250,(X)O

170,UlO

60,m0
60,sfr)
30,000
25,000
3,000

3,0m
3,000

Jumlah

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

25,000
20,000
350,000

3,0m,000
2,040,000
7?0,000
660,000
180,000
150,000
21,000
21,000
18,p00 7,205,000

lft7t\

II]Mfl

N$UBIII{fiil

JLN. SAMT]DEBA BABU NO. 3 ITNTUTDE AC]EH - LHOKSEI]MAWE

rtsrjP. ( 0646 ) 44821, FAX ( 0645 ) 48600

rct

101,262/06 JANUARI 2017

DRI RAYHAN
AZAHARA

LAH|R 118-05-1989

RM
KAMAR
HASI L PEM ERI

1011348

ISUNKIST3

KSAAN LABORATORI UM
TES

HASIL

SATUAN

NIL,AI REFERENSI

L2,6

er/dl

33,9

L2- 76
35-47

4,56

HEMATOLOGI

Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit

4.4 - 5.4

MCV

82

M/ul
fl

MCH

29,2

p8

79 -95
27 -32

MCHC

36,2

Lekosit

3,9*
101*

erldl
k/ul
k/ul

32-37
4.2 - 1"1
L50 - 400

0*

Trombosit
Hitung Jenis

- Eosinofil

-Basofil

1-3
0-1
2-6

-N. Stab
-N. Segmen

0*

6L

- Limfosit

34

50-70
2A-40

2-8

Monosit

IMUNOSEROLOGI

Anti Salmonella typhi lgM

Negatif

Positif*
Skala : 6

IMUNOSEROLOGI

lgM Dengue

Negatif[-)

lgG Dengue

Positif (+)*

Negatif
Negatif

"
:n

.t

.,

r,-Pbn,erjk$x

\ln
\\

".

,/

VERA.VERNANDA, Amd.Ak

N$U

BUI{fiI TfiI,ITI

JLN. SAI}TI]DERA BABU NO. S ITFU|DE ACIIH - I.,HOKSEI]MAWE

rELP. ( 0645 ) 44821\ rAX ( 0M5 ) 48600
101.363/08 JANUARI zofi
DoKTER lDr. DARillADl, Sp. PD - KGEH
No. /

rcr

NAMA

IANITAZAHARA
TGt IAH|R 118-061989
NO. RM

KAMAR
HASI L PEM ERI

KSAAN LABORATORI

ISUNKIST 3

M
HASIL

SATUAN

NILAI REFERENSI

Hemoglobin

12,7

erldl

Hematokrit
Eritrosit

34,7

72-16
35-47

4,57

M/ul

4.0 - 5.4

MCV

85

MCH

30,2

ft
p8

79 -95
27 -32

[/cHc

35,L

32 -37

Lekosit

3,5*

lrombosit

91*

er/dl
k/ul
k/ul

TES

HEMATOLOGI

4.2 -

Ll

L50 - 400

Pemeriksa

f*fl"'M

\,;,

1
.,
t-.

't*ta1i

-..

\is
\

VERA VERNANDA, Amd.Ak

t;:.;z

R$U

BUI{fiI

lfiI,ilil

JLN. SAM{IDERA BAAU NO. 3 KFIUDE ACEH - LHOKSEUMAWE

[ELP. ( 0645 ) 44827, rAX ( 0645 ) 4ti600

No./rGL 101.461/10 JANUARI 2017

DoKTER lDr. DARhlADl, Sp. PD - KGEH

NAMA

IANITAZAHARA

TGLIAHTR l1&05-1989
NO. RM 1011348

KAMAR
HASI L PEMERI KSAAN LABORATORI U
TES

ISUNKIST 3

M
HASIL

SATUAN

NlLAI REFERENSI

L2-L6
35-47
4.4 -5.4
79-95

HEMATOLOGI

Hemoglobin
Hematokrit

L2,2

er/dl

33,9*

o/o

Eritrosit

4,51

M/ul

90

ft

37,3

pg

MCHC

36

Lekosit

3,0*
gg*

er/dl
klul
k/ul

MCV
MCH

Trombosit

27 -32
32 -37
4.2 150 - 400

tl

,Pernefiksa
N

\'\.

\\'
\

VERAVERNANDA, Amd.AK

N$U

BIII{ftI

iI]HII

JLN. SAMI]DERA BASU NO. 3ITfl1PP ACEH. LHOKSEUMAWE

TELP. ( 0M5 ) 44821,, X'AX ( 0645 ) 48600

No./rGL 10{.560112 JANUARI 2A17

ffi

DoKTER lDr. DARilADI, Sp. PD - KGEH

AZAHARA
LAH|R 118-06-1989

RM
3

HASI L PEM ERIKSAAN LABORATORI U

TES

HEMATOLO6I
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit

M
HASIL

SATUAN

NIIAIREFERENSI

L2,6

sr/dl

34,7

L2- 16
35-47

4,6

Mlul

4.4 - 5.4

97

fl

79-95

32,7

p8

MCHC

37

er/dl

Lekosit

3,9*

Trombosit

76*

klul
k/ul

27 -32
32 -37
4.2 - LL
150 - 400

MCV
MCH

Pemeriksa

N$U BTIilGI

IfiI,III

JLN. SAMIIDEBA BABU NO. S ITF]UDE ACEH. LHOKSEIIMAWE

fEr,P. ( 0M5 ) 44821, rAX ( 0il5 ) 48600
No.

/rGL 101.620/13 JANUARI

zofi

DoKTER lDr. DARMADI, Sp. PD - KGEH

A ZAHARA
NAMA
L rAHrR 118-0C1989

NO.

RM

KAMAR
HASI L

1011348
ISUNKIST 3

PEMERIKSAAN LABORATORIU M
TES

HASIL

SATUAN

NILAI REFERENSI

L2,7

erldl

!2-16

HEMATOLOGI

Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit

MCV

35-47
4.0 - 5.4

92

M/ul
fl

27 -32
32 -37
4.2 - 71
150 - 400

35,7
4,9
33,5

p8

MCHC

39

Lekosit

4,O*

Trombosit

I29*

sr/dt
klul
k/ul

MCH

79-95

P-e,me4iksa
A

t\

\\<
\LA

\,

VERA' VERNANDA,

Arnd.Ak

RUIVIAH SAKIT UMUM

BUNG^A, MEL"A,TI
Jln. Samudera Baru No. 3 Keude Aceh - Lhqkseumawe
Ielp. (0645) 44821 - Fax. (0645) 48600

ffi'

42lRM/RSUBM

Hal2l2
DIANOSIS TAMBAHAN
(

Additional

o,rt"":::]..
tCD 10:....
ICD 10:....
ICD 10:....
ICD 10:....

* TINDAKAN/ PROSEDUR/ OPERASI

( Action/ procedur/ surgery)

::::::::::::::::::::Y:og,:,:,:,::::::::::::::::::::::::

* INTiIUKSI

PERAWATAN LANJUIAN / EDUKASI

( Continued Cdre l.nstruction / education )

* Cara

Pulang

St-trin-Irokter

El Pindah Rumah Sakit []

Permintaan Sendiri

* Kondisi Saat Pulang

fifl1ffiun Et Perbaikan EI tidak Sembuh E

ff Meninggal >48 jam
dilaniutkan ke : g ioliklinik RS............ E Ookter Ef

* Pengobatan

ft

Melarikan diri *)

Meninggal <48 Jam / >48 iam

Puskesmas

* TERAPI PULANG :
( Toke Home Therapy )
Jumlah

Nama Obat

No

VZVO
Sau tu

LN

oL (DoWelltrtt)Ao ( 'Y)tri f
Aaltf 0l au
l/o tut Sy o le

PROGNOSIS

Cara Pemberian

Frekuensi

Dosis

XI

rA

3x1
tx
LXt
'rxl

/\

trnv

rl

t/

( Prognosis ) *)

E Vitam
E Ad Functionam'

!ouria

Ad

Ad Bonam

f]ouuia

Ad Malam

l--l ouuia Ad Bonam

Iouuia

Ad Malam

* )Beri tanda silang ( x ) sesuai pilihan

Dibuat rangkap 2 (1 untuk Rekam Medis, 1 untuk Penjamin

LhoKfeunn'.ar4P

...1.?...J*.ttttBI.[.zo

tS

1p-rd

F -Qet+

,lri.}
@

s-

t*It

3t{r

8.

+{

i*'! l')
x} $.

ri}
"\

>apfi
a,3

a
a

*
=

@-

$
l
5

tu

{3
.F

o
0l

E
!
s_

s
w
f

-f-

:6t
i;*
t9
l*

2
x-:J l**s
o
m 0
+:.:i:-

474> 1o:*
.#f+i.i
"ag

t:a

:E
iP
:s
,x

UJ

:o

o
0,
g

3o
t

r----r.

g)
(t)
(Jl

p
t
lr

il
'6

=-

P T-L
Mr

r-*1

A'

f,
6

E
D

x
a)

o
f,

;q.
D

C
js

;{

H,}'C

:-:
o_

]}

{}
iii

tft