PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

Berangkat dari
:PKM.Gt-Payung
(tempat kedudukan)
Pada tanggal
: 31 Agustus 2015
Ke
: RSUD Banjarbaru

Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721

Selaku Pelaksana
Kepala Puskesmas Guntung Payung

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 094/
/ Gt. Payung
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

2. Nama Pegawai yang diperintahkan

LASMITASARI
NIP. 19770625 200604 2 022
Penata Muda/ IIIa

3. a. Pangkat
b. Jabatan
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang digunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali

Bidan

Pelaksana

Lanjutan/

I.

PKM

Tiba di
Pada tanggal

: RSUD Banjarbaru
: 31 Agustus 2015

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: RSUD Banjarbaru
: PKM.Gt-Payung
: 31 Agustus 2015

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Guntung

Payung
Pengambilan Data Bulin di RS
Kendaraan Umum
Puskesmas Guntung Payung
RSUD Banjarbaru

II Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:

1 ( satu ) hari
31 Agustus 2015
31 Agustus 2015
III. Tiba di
:
(tempat kedudukan)
Pejabat yang memberikan perintah

8. Pengikut
a. Pembebanan Anggaran

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

DPA SKPD

Kepala Puskesmas Guntung Payung

10.Keterangan
KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

SPPD No

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

:094/

/Gt.P

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
IV. Catatan lain-lain
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

(tempat kedudukan)
Pada tanggal
: 31 Agustus 2015
Ke
: RSUDMartapura

Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721

Selaku Pelaksana
Kepala Puskesmas Guntung Payung

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 094/
/ Gt. Payung
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

2. Nama Pegawai yang diperintahkan

SAIDAH
NIP. 19750921 200604 2 029

3. a. Pangkat
b. Jabatan
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang digunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali

Pengatur Tk. I/ II d
Pelaksana Kebidanan /PKM.Gt-Payung

I.

Tiba di
Pada tanggal

: RSUD Martapura
: 31 Agustus 2015

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: RSUDMartapura
: PKM.Gt-Payung
: 31 Agustus 2015

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Pengambilan Data Bulin di RS

Kendaraan Umum
Puskesmas Guntung Payung
RSUD Martapura
1 ( satu ) hari
31 Agustus 2015
31 Agustus 2015

8. Pengikut
b. Pembebanan Anggaran

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

II Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:

III. Tiba di
:
(tempat kedudukan)
Pejabat yang memberikan perintah
DPA SKPD

10.Keterangan

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Guntung Payung

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

SPPD No
Berangkat dari

:094/
/Gt.P
:PKM.Gt-Payung

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
IV. Catatan lain-lain
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

(tempat kedudukan)
Pada tanggal
: 31 Agustus 2015
Ke
: RSIA Mutiara Bunda

Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721

Selaku Pelaksana
Kepala Puskesmas Guntung Payung

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 094/
/ Gt. Payung
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

2. Nama Pegawai yang diperintahkan

MARLIANA DOPA SIREGAR

NIP. 19800320 200312 2 003

3. a. Pangkat
b. Jabatan
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas

Penata Muda/ IIIa

5. Alat angkut yang digunakan

Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali

I.

Tiba di
Pada tanggal

: RSIA Mutiara Bunda

: 31 Agustus 2015

Bidan Pelaksana / PKM Guntung Payung

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: RSIA Mutiara Bunda

: PKM.Gt-Payung
: 31 Agustus 2015

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Pengambilan Data Bulin di RS

Puskesmas Guntung Payung

RSIA Mutiara Bunda
1 ( satu ) hari
31 Agustus 2015
31 Agustus 2015

8. Pengikut
c. Pembebanan Anggaran

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

II Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:

III. Tiba di
:
(tempat kedudukan)
Pejabat yang memberikan perintah
DPA SKPD

10.Keterangan

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Guntung Payung

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

SPPD No
Berangkat dari

:094/
/Gt.P
:PKM.Gt-Payung

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
IV. Catatan lain-lain
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

(tempat kedudukan)
Pada tanggal
: 31 Agustus 2015
Ke
: RSIA Mutia

Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721

Selaku Pelaksana
Kepala Puskesmas Guntung Payung

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 094/
/ Gt. Payung
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

2. Nama Pegawai yang diperintahkan

WIDYAWATI
NIP. 19730205 199302 2 002

3. a. Pangkat
b. Jabatan
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang digunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali

Penata Muda Tk. I / III b

Pelaksana Kebidanan/PKM.Gt-Payung

I.

Tiba di
Pada tanggal

RSIA Mutia
: 31 Agustus 2015

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: RSIA Mutia
: PKM.Gt-Payung
: 31 Agustus 2015

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Pengambilan Data Bulin di RS

Kendaraan Umum
Puskesmas Guntung Payung
RSIA Mutia
1 ( satu ) hari
31 Agustus 2015
31 Agustus 2015

8. Pengikut
d. Pembebanan Anggaran

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

II Tiba di
Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di
:
(tempat kedudukan)
Pejabat yang memberikan perintah

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Guntung Payung

DPA SKPD

10.Keterangan
H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

IV. Catatan lain-lain
H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )
SPPD No
Berangkat dari

:094/
/Gt.P
:PKM.Gt-Payung

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

Berangkat dari
:PKM.Gt-Payung
(tempat kedudukan)
Pada tanggal
: 25 Agustus 2015
Ke
: Kelurahan Guntung Payung

Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721

Selaku Pelaksana
Kepala Puskesmas Guntung Payung

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 094/
/ Gt. Payung
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

2. Nama Pegawai yang diperintahkan

AGUSMAWATY
NIP. 19720817 199202 2 002

3. a. Pangkat
b. Jabatan
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas

Penata Muda Tk.I/IIIb

Bidan Pelaksana Lanjutan /PKM.Gt-Payung

5. Alat angkut yang digunakan

Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali

Pendataan Bumil di BPS

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
I.

Tiba di
Pada tanggal

II Tiba di
Pada tanggal
Kepala

: Kelurahan Guntung Payung

: 25 Agustus 2015

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Kelurahan Guntung Payung

: PKM.Gt-Payung
: 25 Agustus 2015

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Puskesmas Guntung Payung

Kelurahan Guntung Payung
1 ( satu ) hari
25 Agustus 2015
25 Agustus 2015

III. Tiba di
:
(tempat kedudukan)
Pejabat yang memberikan perintah

8. Pengikut

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Guntung Payung

e. Pembebanan Anggaran

DPA SKPD

10.Keterangan
H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

IV. Catatan lain-lain
H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

SPPD No

:094/

/Gt.P

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

(tempat kedudukan)
Pada tanggal
: 25 Agustus 2015
Ke
: Kelurahan Guntung Manggis

Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721

Selaku Pelaksana
Kepala Puskesmas Guntung Payung

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 094/
/ Gt. Payung
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

2. Nama Pegawai yang diperintahkan

NUNUNG SUGIARTI
NIP. 19720617 199302 2 001

3. a. Pangkat
b. Jabatan
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas

Penata Muda Tk.I/ IIIb

Bidan Pelaksana Lanjutan /PKM.Gt-Payung

5. Alat angkut yang digunakan

Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali

Pendataan Bumil di BPS

Puskesmas Guntung Payung

Kelurahan Guntung Manggis
1 ( satu ) hari
25 Agustus 2015
25 Agustus 2015

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
I.

Tiba di
Pada tanggal

II Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:

III. Tiba di
:
(tempat kedudukan)
Pejabat yang memberikan perintah

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Kelurahan Guntung Manggis

: PKM.Gt-Payung
: 25 Agustus 2015

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Guntung Payung

8. Pengikut
f. Pembebanan Anggaran

: Kelurahan Guntung Manggis

: 25 Agustus 2015

DPA SKPD

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

10.Keterangan
IV. Catatan lain-lain
KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
SPPD No
Berangkat dari

:094/
/Gt.P
:PKM.Gt-Payung

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

(tempat kedudukan)
Pada tanggal
: 25 Agustus 2015
Ke
: Kelurahan Landasan Ulin Timur

Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721

Selaku Pelaksana
Kepala Puskesmas Guntung Payung

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 094/
/ Gt. Payung
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

2. Nama Pegawai yang diperintahkan

SAIDAH
NIP. 19750921 200604 2 029

3. a. Pangkat
b. Jabatan
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas

Pengatur Tk. I/ II d
Bidan Pelaksana /PKM.Gt-Payung

5. Alat angkut yang digunakan

Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali

Pendataan Bumil di BPS

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
I.

Tiba di
Pada tanggal

II Tiba di
Pada tanggal
Kepala

: Kelurahan Landasan Ulin

Timur
: 25 Agustus 2015

:
:

III. Tiba di
:
(tempat kedudukan)
Pejabat yang memberikan perintah

8. Pengikut

Ke
Pada tanggal

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

Puskesmas Guntung Payung

Kelurahan Landasan Ulin Timur
1 ( satu ) hari
25 Agustus 2015
25 Agustus 2015

Berangkat dari

: Kelurahan Landasan Ulin

Timur
: PKM.Gt-Payung
: 25 Agustus 2015

:
:
:

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Guntung Payung

g. Pembebanan Anggaran

DPA SKPD

10.Keterangan
H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

IV. Catatan lain-lain
H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

SPPD No
Berangkat dari

:094/
/Gt.P
:PKM.Gt-Payung

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

(tempat kedudukan)
Pada tanggal
: 25 Agustus 2015
Ke
: Kelurahan Syamsudinnoor

Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721

Selaku Pelaksana
Kepala Puskesmas Guntung Payung

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 094/
/ Gt. Payung
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

2. Nama Pegawai yang diperintahkan

SITI ALFANTIAH
NIP. 19791102 200604 2 010

3. a. Pangkat
b. Jabatan
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas

Pengatur Tk. I/ II d
Bidan Pelaksana /PKM.Gt-Payung

5. Alat angkut yang digunakan

Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali

Pendataan Bumil di BPS

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
I.

Tiba di
Pada tanggal

II Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Kelurahan Syamsudinnoor
: PKM.Gt-Payung
: 25 Agustus 2015

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Puskesmas Guntung Payung

Kelurahan Syamsudinnoor
1 ( satu ) hari
25 Agustus 2015
25 Agustus 2015

III. Tiba di
:
(tempat kedudukan)
Pejabat yang memberikan perintah

8. Pengikut
h. Pembebanan Anggaran

: Kelurahan Syamsudinnoor
: 25 Agustus 2015

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Guntung Payung

DPA SKPD

10.Keterangan

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

SPPD No
Berangkat dari

:094/
/Gt.P
:PKM.Gt-Payung

IV. Catatan lain-lain

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

(tempat kedudukan)
Pada tanggal
: 25 Agustus 2015
Ke
: Kecamatan Landasan Ulin

Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721

Selaku Pelaksana
Kepala Puskesmas Guntung Payung

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 094/
/ Gt. Payung
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

2. Nama Pegawai yang diperintahkan

WIDYAWATI
NIP. 19730205 199302 2 002

3. a. Pangkat
b. Jabatan
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas

Penata Muda Tk.I/ IIIb

Bidan Pelaksana Lanjutan /PKM.Gt-Payung

5. Alat angkut yang digunakan

Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali

Pemutakhiran Data KB di Kecamatan

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
I.

Tiba di
Pada tanggal

II Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Kecamatan Landasan Ulin

: PKM.Gt-Payung
: 25 Agustus 2015

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Puskesmas Guntung Payung

Kecamatan Landasan Ulin
1 ( satu ) hari
25 Agustus 2015
25 Agustus 2015

III. Tiba di
:
(tempat kedudukan)
Pejabat yang memberikan perintah

8. Pengikut
i. Pembebanan Anggaran

: Kecamatan Landasan Ulin

: 25 Agustus 2015

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Guntung Payung

DPA SKPD

10.Keterangan

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

SPPD No
Berangkat dari

:094/
/Gt.P
:PKM.Gt-Payung

IV. Catatan lain-lain

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

(tempat kedudukan)
Pada tanggal
: 24 Agustus 2015
Ke
: Kelurahan Guntung Payung

Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721

Selaku Pelaksana
Kepala Puskesmas Guntung Payung

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 094/
/ Gt. Payung
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

2. Nama Pegawai yang diperintahkan

NUNUNG SUGIARTI
NIP. 19720617 199302

I.

2 001

3. a. Pangkat
b. Jabatan
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas

Penata Muda Tk.I/ IIIb

Bidan Pelaksana Lanjutan /PKM.Gt-Payung

5. Alat angkut yang digunakan

Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

Pemantauan PWS KIA

Tiba di
Pada tanggal

II Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Kelurahan Guntung Payung

: PKM.Gt-Payung
: 24 Agustus 2015

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Puskesmas Guntung Payung

Kelurahan Guntung Payung
1 ( satu ) hari
24 Agustus 2015
24 Agustus 2015

III. Tiba di
:
(tempat kedudukan)
Pejabat yang memberikan perintah

8. Pengikut
j. Pembebanan Anggaran

: Kelurahan Guntung Payung

: 24 Agustus 2015

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Guntung Payung

DPA SKPD
H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

10.Keterangan
KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

SPPD No
Berangkat dari

:094/
/Gt.P
:PKM.Gt-Payung

IV. Catatan lain-lain

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

(tempat kedudukan)
Pada tanggal
: 24 Agustus 2015
Ke
: Kelurahan Guntung Manggis

Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721

Selaku Pelaksana
Kepala Puskesmas Guntung Payung

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 094/
/ Gt. Payung
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

2. Nama Pegawai yang diperintahkan

LASMITASARI
NIP. 19770625 200604 2 022

3. a. Pangkat
b. Jabatan
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas

Penata Muda/ IIIa

Bidan Pelaksana Lanjutan /PKM.Gt-Payung

5. Alat angkut yang digunakan

Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali

Pemantauan PWS KIA

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
I.

Tiba di
Pada tanggal

II Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Kelurahan Guntung Manggis

: PKM.Gt-Payung
: 24 Agustus 2015

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Puskesmas Guntung Payung

Kelurahan Guntung Manggis
1 ( satu ) hari
24 Agustus 2015
24 Agustus 2015

III. Tiba di
:
(tempat kedudukan)
Pejabat yang memberikan perintah

8. Pengikut
k. Pembebanan Anggaran

: Kelurahan Guntung Manggis

: 24 Agustus 2015

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Guntung Payung

DPA SKPD

10.Keterangan

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

SPPD No
Berangkat dari

:094/
/Gt.P
:PKM.Gt-Payung

IV. Catatan lain-lain

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

(tempat kedudukan)
Pada tanggal
: 24 Agustus 2015
Ke
: Kelurahan Landasan Ulin Timur

Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721

Selaku Pelaksana
Kepala Puskesmas Guntung Payung

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 094/
/ Gt. Payung
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

2. Nama Pegawai yang diperintahkan

YUNI SETYA WATI

NIP. 19800602 200312 2 005

3. a. Pangkat
b. Jabatan
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas

Pengatur Tk. I/ II d
Bidan Pelaksana /PKM.Gt-Payung

5. Alat angkut yang digunakan

Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali

Pemantauan PWS KIA

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
I.

Tiba di
Pada tanggal

II Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

: Kelurahan Landasan Ulin

Timur
: PKM.Gt-Payung
: 24 Agustus 2015

:
:
:

Puskesmas Guntung Payung

Kelurahan Landasan Ulin Timur
1 ( satu ) hari
24 Agustus 2015
24 Agustus 2015

III. Tiba di
:
(tempat kedudukan)
Pejabat yang memberikan perintah

8. Pengikut
l. Pembebanan Anggaran

: Kelurahan Landasan Ulin

Timur
: 24 Agustus 2015

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Guntung Payung

DPA SKPD
H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

10.Keterangan
KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
SPPD No
Berangkat dari

:094/
/Gt.P
:PKM.Gt-Payung

IV. Catatan lain-lain

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

Berangkat dari
:PKM.Gt-Payung
(tempat kedudukan)
Pada tanggal
: 24 Agustus 2015
Ke
: Kelurahan Syamsudinnoor

Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721

Selaku Pelaksana
Kepala Puskesmas Guntung Payung

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 094/
/ Gt. Payung
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah
2. Nama Pegawai yang diperintahkan

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG

PAYUNG
SITI ALFANTIAH
NIP. 19791102 200604 2 010

3. a. Pangkat
b. Jabatan
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas

Pengatur Tk. I/ II d
Bidan Pelaksana /PKM.Gt-Payung

5. Alat angkut yang digunakan

Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
I.

Tiba di
Pada tanggal

II Tiba di
Pada tanggal
Kepala

Pemantauan PWS KIA

Puskesmas Guntung Payung

Kelurahan Syamsudinnoor
1 ( satu ) hari
24 Agustus 2015
24 Agustus 2015

Pembebanan Anggaran

:
:

III. Tiba di
:
(tempat kedudukan)
Pejabat yang memberikan perintah

8. Pengikut
m.

: Kelurahan Syamsudinnoor
: 24 Agustus 2015

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Kelurahan Syamsudinnoor
: PKM.Gt-Payung
: 24 Agustus 2015

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Guntung Payung

DPA SKPD

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

10.Keterangan
KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
SPPD No

:094/

/Gt.P

IV. Catatan lain-lain

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

SPPD No
:094/
/Gt.P
Berangkat dari
:PKM.Gt-Payung
(tempat kedudukan)
Pada tanggal
: 20 Agustus 2015
Ke
: Kelurahan Guntung Payung

Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721

Selaku Pelaksana
Kepala Puskesmas Guntung Payung

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 094/
/ Gt. Payung
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

2. Nama Pegawai yang diperintahkan

HJ. NELY SUTARNI

NIP. 19740712 200604 2 023

3. a. Pangkat
b. Jabatan
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas

Penata Muda /IIIa

Bidan Pelaksana /PKM.Gt-Payung

5. Alat angkut yang digunakan

Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali

Penjaringan Bumil K1 DO

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
I.

Tiba di
Pada tanggal

II Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: KelurahanGuntung Payung
: PKM.Gt-Payung
: 20 Agustus 2015

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Puskesmas Guntung Payung

Kelurahan Guntung Payung
1 ( satu ) hari
20 Agustus 2015
20 Agustus 2015

III. Tiba di
:
(tempat kedudukan)
Pejabat yang memberikan perintah

8. Pengikut
n. Pembebanan Anggaran

: Kelurahan Guntung Payung

: 20 Agustus 2015

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Guntung Payung

DPA SKPD
H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

10.Keterangan
KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

IV. Catatan lain-lain

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )

SPPD No
:094/
/Gt.P
Berangkat dari
:PKM.Gt-Payung
(tempat kedudukan)
Pada tanggal
: 20 Agustus 2015
Ke
: Kelurahan Guntung Manggis

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721

Selaku Pelaksana
Kepala Puskesmas Guntung Payung

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 094/
/ Gt. Payung
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

2. Nama Pegawai yang diperintahkan

SITI SIAMAH
NIP. 19750808 200604 2 022

3. a. Pangkat
b. Jabatan
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas

Pengatur Tk. I/ II d
Bidan Pelaksana /PKM.Gt-Payung

5. Alat angkut yang digunakan

Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali

Penjaringan Bumil K1 DO

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
I.

Tiba di
Pada tanggal

II Tiba di
Pada tanggal
Kepala

: Kelurahan Guntung Manggis

: 20 Agustus 2015

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Kelurahan Guntung Manggis

: PKM.Gt-Payung
: 20 Agustus 2015

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Puskesmas Guntung Payung

Kelurahan Guntung Manggis
1 ( satu ) hari
20 Agustus 2015
20 Agustus 2015

III. Tiba di
:
(tempat kedudukan)
Pejabat yang memberikan perintah

8. Pengikut

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Guntung Payung

o. Pembebanan Anggaran

DPA SKPD

10.Keterangan
KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
IV. Catatan lain-lain

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )

SPPD No
:094/
/Gt.P
Berangkat dari
:PKM.Gt-Payung
(tempat kedudukan)
Pada tanggal
: 21 Agustus 2015
Ke
: Kelurahan Landasan Ulin Timur

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721

Selaku Pelaksana
Kepala Puskesmas Guntung Payung

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 094/
/ Gt. Payung
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

2. Nama Pegawai yang diperintahkan

SAIDAH
NIP. 19750921 200604 2 029

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
I.

Tiba di
Pada tanggal

3. a. Pangkat
b. Jabatan
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas

Pengatur Tk. I/ II d
Bidan Pelaksana /PKM.Gt-Payung

5. Alat angkut yang digunakan

Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali

Penjaringan Bumil K1 DO

II Tiba di
Pada tanggal
Kepala

: Kelurahan Landasan Ulin

Timur
: 21 Agustus 2015

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

: Kelurahan Landasan Ulin

Timur
: PKM.Gt-Payung
: 21 Agustus 2015

:
:
:

Puskesmas Guntung Payung

Kelurahan Landasan Ulin Timur
1 ( satu ) hari
21 Agustus 2015
21 Agustus 2015

III. Tiba di
:
(tempat kedudukan)
Pejabat yang memberikan perintah

8. Pengikut

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Guntung Payung

p. Pembebanan Anggaran

DPA SKPD

10.Keterangan
KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
IV. Catatan lain-lain

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan

Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

SPPD No
:094/
/Gt.P
Berangkat dari
:PKM.Gt-Payung
(tempat kedudukan)
Pada tanggal
: 21 Agustus 2015
Ke
: Kelurahan Syamsudinnoor

Jalan Sapta Marga, RT. 13, Gg. Swadaya, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) - Banjarbaru, Kalimantan Selatan. Kode Pos 70721

Selaku Pelaksana
Kepala Puskesmas Guntung Payung

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 094/
/ Gt. Payung
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah

KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

2. Nama Pegawai yang diperintahkan

MELBA HUTABARAT
NIP. 19900508 201101 2001

3. a. Pangkat
b. Jabatan
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas

Pengatur Tk. I/ II d
Bidan Pelaksana /PKM.Gt-Payung

5. Alat angkut yang digunakan

Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal kembali

Penjaringan Bumil K1 DO

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012
I.

Tiba di
Pada tanggal

II Tiba di
Pada tanggal
Kepala

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Kelurahan Syamsudinnoor
: PKM.Gt-Payung
: 21 Agustus 2015

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:

Puskesmas Guntung Payung

Kelurahan Syamsudinnoor
1 ( satu ) hari
21 Agustus 2015
21 Agustus 2015

III. Tiba di
:
(tempat kedudukan)
Pejabat yang memberikan perintah

8. Pengikut
q. Pembebanan Anggaran

: Kelurahan Syamsudinnoor
: 21 Agustus 2015

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Guntung Payung

DPA SKPD
H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

10.Keterangan
KEPALA PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

H.Zainal Abidin,SKM.MM
Penata
NIP. 19690828-199003-1-012

IV. Catatan lain-lain

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Pemerintah apabila kesalahan,kealpaan (PP Nomor 5 tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5 )