dor

Dor oncolgica:

conceitualizao e tratamento
farmacolgico
I. Consideraes iniciais

OR ONCOLGICA UMA EXPRESSO UTI LIZADA PARA CARACTERIZAR A DOR, NA MAIORIA DAS VEZES DE MLTIPLAS ETIOLOGIAS QUE

Divulgao

se somam e se potencializam, de um paciente

com cncer, e que pode ou no estar diretamente
relacionada com a doena de base e sua evoluo.
Em 2009, a International Association for the
Study of Pain (IASP) ressaltou a importncia do
conhecimento das estratgias para controle da dor
pelo mdico da ateno primria.1 A dor, sintoma
mais estudado em todas as faixas etrias, ainda representa um grande desafio para a maioria dos
mdicos, podendo chegar opiofobia, talvez pelo
treinamento pouco eficaz ou ausente durante sua
formao acadmica.
Uma vez que a abordagem no farmacolgica
da dor no tema deste artigo, alerto de que o
sucesso do tratamento da dor depende de uma
abordagem multidisciplinar, sendo igualmente fundamentais o fisioterapeuta, o enfermeiro, o psiclogo, o terapeuta ocupacional, o nutricionista, o
voluntrio, o representante espiritual, o assistente
social e todos os que verdadeiramente praticam o
Cuidado, na essncia de seu significado.

II. Desfazendo mitos

Adriana Thomaz

* Mdica responsvel pelo

servio de Dor e Medicina
Paliativa do CENTRON Centro de
Tratamento Oncolgico;
mdica especializada em psicooncologia e terapia do luto no
CLINICOOP; membro da AAHPM,
IASP, IPOS, IAHPC e ANCP (*)

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agosto/setembro 2010 Onco&

Alm da falha no treinamento mdico bsico, o

tratamento da dor do paciente com cncer tornase ainda mais complicado pelos mitos e preconceitos que o cercam: Morfina para paciente
terminal e seu uso significa que a morte est prxima, Dor muito intensa deve ser tratada por via
parenteral, O uso regular de opioides leva dependncia e, secundariamente, ao abuso, Opioides so contraindicados quando h histria de
drogadio, assim como em pacientes renais

crnicos, Metadona s deve ser prescrita por especialistas, Agora que iniciamos o opioide,
vamos suspender todas as medicaes para a
dor, Morfina deprime a respirao e encurta a
vida e, finalmente, o to famoso quanto folclrico dito popular: Melhor vivo com dor do
que morto sem dor (...)

III. Dados epidemiolgicos

Embora menos de 15% dos pacientes com doena
no metasttica relatem dor, 80% ou mais dos pacientes com cncer disseminado experimentam
dor que exige tratamento.2 A maioria dos pacientes referidos para controle de sintoma relacionado ao cncer tem pelo menos dois locais
anatomicamente distintos de dor, e mais de 40%
tm quatro ou mais locais.3
A dor oncolgica associada participao direta
do tumor ocorre em 65% a 85% dos pacientes com
cncer avanado,4 enquanto a terapia do cncer
responsvel pela dor em 15% a 25% dos que recebem quimioterapia, cirurgia ou radiao.5 A dor
causada por problemas no relacionados diretamente ao cncer afeta de 3% a 10% dos pacientes.
Trabalhos mostram, porm, que a dor pode ser
completamente aliviada em 80% a 90% dos pacientes, e um nvel aceitvel de alvio pode ser alcanado na maioria dos restantes.6,7
Pacientes idosos so frequentemente subtratados e sub-representados em trabalhos cientficos.
A Qualidade de Vida relacionada Sade
(HRQoL) considerada um dos end-points mais
difceis em oncogeriatria, cuja populao apresenta limitaes metodolgicas como o uso de
instrumentos no validados, dificuldade com
questionrios e alta incidncia de demncia e outras comorbidades.

IV. Compreendendo a dor

A partir de 1986, a dor foi conceituada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) como uma
Experincia sensorial e emocional desagradvel,
associada a dano presente ou potencial, ou descrita em termos de tal dano ou seja, a dor
uma experincia individual. Dessa forma, basta
presumir ou pensar que vai doer, para doer de
fato. Tal afirmao nos leva a uma reflexo profunda quando se trata da dor de um paciente com
cncer, cujo diagnstico uma experincia emocional desagradvel associada a um dano tecidual
potencial. A dor classificada como o quinto
sinal vital e seu controle um direito humano.
Emoo, cncer e dor
Todo estado emocional pode ter influncia direta
na percepo da dor como sofrimento. H uma
variao no limiar de dor relacionada diretamente
ao estado de humor, explicado pelo entendimento
do termo nocicepo, usado para descrever o
processo neural de codificao e processamento
de estmulos nocivos. Nocicepo e dor so
diferentes. Nocicepo uma sensao (como a
ttil, olfativa etc.), e dor a percepo dessa sensao. A nocicepo pode no ser percebida se a
ateno estiver voltada para outra situao. Durante o espetculo de dana, os ps apertados
dentro da sapatilha da bailarina podem no
doer, j que a ateno (importante componente
da percepo) est totalmente voltada para a
dana, enquanto, de forma analgica, durante a
quimioterapia, o paciente pode sentir sua dor de
forma mais intensa.
So considerados fatores de risco para a depresso em pacientes com cncer avanado: gnero,
idade, histria anterior de depresso, apoio social
e condio funcional. Quanto ao gnero, sabe-se
que mulheres so mais sujeitas depresso do que
homens, apresentando o dobro de incidncia em
relao a eles. Segundo Plumb, Holland (1981) e
Chochinov, citados por Chochinov e Breitbart
(2000),8 homens tm diagnstico de depresso severa com mais frequncia. Aspectos existenciais
como a espiritualidade sentido de vida , o grau
de resilincia e as perdas sofridas influenciam o estado emocional e, portanto, a dor.

Dor total
No raro nos depararmos com uma dor que no
responde ao tratamento, ainda que otimizado e
dentro dos padres considerados de excelncia. Na
dcada de 1960, o conceito de Dor Total, desenvolvido por Cicely Saunders, tornou compreensvel
a dor outrora considerada intratvel. Esse conceito
compreende a dor no seu componente fsico, psicolgico, social e espiritual.

V. Classificao neurofisiolgica da dor

baseada nos mecanismos desencadeantes e divide-se em: nociceptiva, neuroptica e complexa
ou mista.
1. Dor nociceptiva
Resultado da ativao de nociceptores (fibras Adelta e C).
a. Somtica
Desencadeada ou exacerbada pelo movimento e
aliviada pelo repouso, de localizao precisa.
Exemplos: dores sseas e musculoesquelticas,
ulceraes de pele, linfoadenopatias.
b. Visceral
Provocada por distenso de vscera oca, de caracterstica opressiva, constritiva ou em clicas, de
difcil localizao, acompanhada ou no de
nuseas, vmitos e sudorese. Pode ser distncia,
chamada de dor referida. Exemplo: dorsalgia
relacionada ao cncer de pncreas.
2. Dor neuroptica
Relacionada a uma disfuno do sistema nervoso
central ou perifrico. Persistente ou episdica,
aguda ou crnica, pode no estar associada a
qualquer leso detectvel. descrita como
queimao, ardor, ferroadas, choques e pode ser
acompanhada ou no de parestesia e alodnia (estmulos que no gerariam dor so percebidos
como dolorosos). Exemplos: neuralgia ps-herptica e neuropatia perifrica ps-quimioterapia.
3. Dor complexa ou mista
Encontrada em pacientes com tumores cujo crescimento provoca inflamao e compresso, originando
dor com padres complexos, exigindo, quase sempre,
a associao de drogas para o seu controle.
Onco& agosto/setembro 2010

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A dor nao controlada

mascara a gravidade do
caso, tira as forcas do
paciente para lutar pelos
seus dias de vida e rouba
o prazer de suas relacoes
pessoais. Tratar a dor nao
e so sublime e prazeroso,
mas essencial para que se
estabeleca uma relacao de
confianca entre o paciente,
sua famlia, o medico e a
equipe (...)
Maciel MGS, 2004

VI. Avaliao da dor

A avaliao precisa da dor do cncer fundamental para identificar a etiologia subjacente e traar
o plano teraputico, conforme as diretrizes publicadas pela IASP:9
1. Registre as medicaes tomadas atualmente,
assim como aquelas usadas no passado, incluindo
a eficcia e o efeito adverso.
2. Incorpore uma abordagem psicossocial na
avaliao, incluindo a determinao dos objetivos
de cuidados do paciente e da famlia.
3. Use um dirio de dor para seguir a eficcia
das terapias e para avaliar mudanas na dor.
4. Requisite uma avaliao diagnstica (por
exemplo, RMN, TC, testes laboratoriais) quando, e
somente se, contribuir para o plano do tratamento.
5. Avalie a presena de outros sintomas, pois a
dor bastante correlacionada com a fadiga, a
constipao, os distrbios do humor e outros.
Histria da dor
* Localizao
* Intensidade
* Qualidade
* Temporalidade
* Fatores de agravamento e alvio
* Significado da dor
* Sofrimento ou conflito existencial
* Fatores culturais e espirituais
* Medicao utilizada e seus resultados, observando, inclusive, se h alguma manifestao de
simpatia, medo ou rejeio a determinada droga
(nesse contexto, interessa, e muito, o que o paciente
acredita que possa melhorar sua dor ou agrav-la).
necessrio redobrar a ateno nos idosos
frgeis, nas demncias e nas alteraes cognitivocomportamentais resultantes de tumores cerebrais,

Figura 1
Exemplo de Escala Unidimensional
para Avaliao da Dor (rgua de dor)

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quando no apenas sinais indiretos de dor como

taquicardia, elevao da presso arterial, taquipnia e
fcies de dor tm importncia, mas quando so
igualmente relevantes as alteraes de humor, o comportamento, o padro do sono e a inapetncia, sugerindo uma dor no controlada.
Escalas unidimensionais para avaliao da dor
(Figura 1)
* Escala de avaliao numrica (mais usadas: 0
a 10 e 0 a 4). No caso do uso da escala de 0 a 10,
sempre explicar ao paciente que 0 nenhuma
dor e 10 o mximo da dor, a dor mais intensa
de todas.
* Escala verbal (nenhuma dor, dor leve, dor
moderada, dor severa)
* Escala analgica visual:
nenhuma dor - dor severa
* Escala de Faces (base na escala de WongBaker)

VII. Princpios bsicos para

o tratamento da dor (OMS)
1. Pela boca: Sempre que possvel, a via oral deve
ser privilegiada.
2. Pelo relgio: As doses prescritas devem ser
regulares, com ou sem dor, no momento da
tomada, oferecendo-se ainda, no caso dos opioides, a dose de resgate, em caso de dor episdica
ou incidental.
3. Pela escada (Figura 2): Observar a hierarquia
das drogas analgsicas e suas associaes com
drogas adjuvantes.
4. Para o indivduo: A subjetividade e a veracidade da dor precisam ser respeitadas para o controle da dor daquela pessoa.
5. Uso de adjuvantes
6. Ateno aos detalhes

VIII. Teraputica farmacolgica

1. No opioides
Indicados para a dor leve ou como adjuvante em
qualquer degrau da escada analgsica (Figura 2).
Tm efeito teto (o aumento da dose acima de determinado nvel no produz um maior efeito
analgsico) e o uso concomitante ao opioide pode
ser bastante positivo pelo efeito dose-excedente
(dose-sparing effect), permitindo o uso de
menores doses de opioides.
a. Analgsicos simples
* Dipirona: Inicialmente pode ser usada sem associaes, de 4/4 h a 6/6 h, de 500 mg a 1 g/dose.
* Paracetamol: Indicao semelhante dipirona, de
6/6 h a 8/8 h, de 500 mg a 750 mg/dose. Limitar a
dose diria a 6 g. Ateno hepatotoxicidade.
b. AINH
Indicado na dor de origem inflamatria do tipo
somtica na linfadenopatia e nas metstases
sseas e cutneas; do tipo visceral na distenso
da cpsula heptica; ou do tipo neuroptica na
compresso medular. Ateno aos efeitos colaterais. Considerar o uso de protetores gstricos.
desaconselhado em idosos.
2. Adjuvantes
Sao drogas cuja indicao primria no a analgesia. So conhecidas como coanalgsicas e
usadas em combinao com outras drogas, em
todos os degraus da escada analgsica.
a. Antidepressivos
Os mais indicados so os tricclicos (TCAs): 12,525 mg/dia. Ateno ao idoso. A venlafaxina
(ISRSNs) pode ser uma boa opo neste caso:
37,5-75 mg/dia, assim como a duloxetina
(ISRSNs), 30-60 mg/dia.
b. Anticonvulsivantes
Carbamazepina indicada na dor lancinante;
gabapentina e pr-gabalina na dor neuroptica e
ps-herptica, principalmente.
c. Corticosteroides
Ao sobre o edema associado inflamao e ao
crescimento tumoral, que causam compresso
nervosa ou infiltrao de plexos nervosos, alm
de serem teis na cefaleia pelo aumento da
presso intracraniana e na dor ssea. Dexametasona e prednisona principalmente.10
d. Neurolpticos
Ao sobre a afetividade e no sistema de modu-

lao da dor, alterando sua percepo. Tm efeito

antiemtico. Haloperidol, clorpromazina e levomepromazina so os mais utilizados.
e. Bifosfonatos
Indicados principalmente nas dores sseas.
f. Psicoestimulantes, ansiolticos, sedativos,
indutores do sono e miorrelaxantes.
3. Opioides
So derivados do pio e classificados em naturais
ou sintticos, fracos ou fortes, e so antagonizados
pela naloxona. Recomenda-se usar apenas um
opioide de cada vez, escolhido por sua intensidade
e tempo de ao, comodidade de via de administrao, efeitos adicionais e colaterais, segundo a
OMS. As doses iniciais devem ser as mais baixas
doses com resultados, e os ajustes devem seguir
uma progresso, chamada Titulao de Opioides.
Se descontinuados abruptamente, podem gerar
abstinncia. A substituio deve respeitar a equipotncia analgsica. Especial ateno deve ser dada
constipao intestinal, que deve ser tratada profilaticamente atravs do estmulo deambulao e
exerccios fsicos, quando possvel, associado a boa
ingesta hdrica e laxativos do tipo estimulantes e
no absorvveis, em uso regular. Casos refratrios
podem necessitar de enema (fosfato de sdio via
retal) ou enteroclisma.11 A metilnaltrexona foi recentemente aprovada para constipao induzida
por opioides e est disponvel em apresentao injetvel (SC) 20 mg/ml.

A mo que
prescreve opioide
prescreve laxativos
(annimo)

Figura 2
Adaptao da Escada Analgsica
da OMS (WHOs Pain Relief Ladder)

Onco& agosto/setembro 2010

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a. Opioides fracos
* Codena
Opioide natural. Prescrever a cada 4 horas. Possui
apresentao isolada (comprimidos de 7,5, 30 ou
60 mg) ou associada ao paracetamol ou ao diclofenaco. Soluo oral com 3 mg/ml. A partir de
360 mg/dia, sugere-se a substituio por um opioide forte. antitussgeno e obstipante.
Codena oral 100 mg

10 mg Morfina oral

* Tramadol
Opioide sinttico. Deve ser prescrito a cada 6
horas. Tem metabolizao heptica, fazendo com
que as apresentaes orais tenham biodisponibilidade cerca de duas vezes maior que a parenteral.
Pode ser usado por via subcutnea de forma intermitente ou contnua.12 Ateno ao uso endovenoso, pois pode diminuir o limiar convulsivo
em pacientes predispostos. Disponvel em soluo
oral de 50 ou 100 mg/ml, comprimido de liberao imediata de 50 e 100 mg, comprimido de
liberao lenta (12 horas) de 100 mg e cpsula de
50 mg, ou ainda comprimido de 37,5 mg, associado a 325 mg de paracetamol. Tambm
disponvel na forma injetvel ampolas de 50 e
100 mg e em supositrios de 100 mg via retal. A
dose diria no deve exceder 400 mg.
Tramadol oral 50 mg

10 mg Morfina oral

Tramadol parenteral 100 mg 10 mg Morfina oral

b. Opioides fortes
* Morfina
Droga mais usada para dor moderada a severa
cuja meia-vida de 2 a 4 horas prescrita, portanto, a cada 4 horas, qualquer que seja a via, oral
ou parenteral (IV ou SC). A exceo est apenas
nas apresentaes de liberao lenta a cada 12
horas, ou sob a forma de dripping (IV ou SC). Seu
custo baixo e bastante segura se respeitados os
intervalos e o ajuste das doses. A pouca informao sobre as vantagens do uso e os mitos j
descritos so as principais razes para a chamada
opiofobia. Est disponvel sob a forma de soluo
oral e comprimidos de liberao imediata, contendo respectivamente 10 mg/ml e 10 e 30 mg,
alm das cpsulas de liberao cronometrada para
uso a cada 12 horas com 30, 60 e 100 mg (esta
apresentao no deve ser usada por sonda en-

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teral). A ampola de 2 ml contm 1 mg/ml e a de

1 ml contm 10 mg/ml e podem ser usadas IV ou
SC de forma intermitente (a cada quatro horas)
ou contnua em 24 horas.12 A prescrio de doses
analgsicas de resgate deve ser de 1/6 a 1/10 da
dose diria e sempre documentada, para ser incorporada ou no, dose diria de acordo com a
frequncia do seu uso. Sedao e depresso respiratria so raras no paciente bem conduzido. A
via subcutnea possvel e especialmente til em
cuidados paliativos.13
Morfina oral 10 mg

3 mg Morfina subcutnea

* Fentanil transdrmico
Opioide sinttico de ao semelhante morfina,
administrado por via transdrmica ao longo de 72
horas, traduzindo-se numa posologia confortvel
especialmente nos casos de disfagia, ocluses gastrointestinais com ou sem sonda nasoenteral e insuficincias renal ou heptica graves. Os adesivos
de 2,5, 5,0, 7,5 e 10 mg liberam, respectivamente,
25, 50, 75 ou 100 mcg do medicamento a cada
hora e devem ser prescritos em dose equipotente
ao total de morfina oral usado em 72 horas.
* Oxicodona
Opioide sinttico com boa disponibilidade por
uso oral e poucos efeitos colaterais, porm de alto
custo. Disponvel no Brasil em apresentaes de
10, 20 ou 40 mg para uso a cada 12 horas pela
dupla camada de liberao, uma imediata e uma
lenta. No amassar ou partir os comprimidos.
Contraindicada na insuficincia heptica.
Oxicodona oral 5 mg

10 mg Morfina oral

* Metadona
Opioide sinttico de uso especialmente indicado
para dor neuroptica e dores severas. Boa
biodisponibilidade para uso oral, mas a meia-vida
imprevisvel impe sua utilizao cuidadosa
(citaes variam muito de 8-58h e at 12-96h).
Est disponvel sob a forma de comprimidos de 5
e 10 mg e soluo injetvel 10 mg/ml. Quando
administrada oralmente, a metadona tem aproximadamente a metade da potncia da administrao parenteral e pode ser usada por via
subcutnea.13 Pode ser usada nas insuficincias
renal e heptica. Ateno em pacientes demen-

ciados. Nusea sinal de alerta para intoxicao.

Titular com cautela.
Metadona oral 1 a 2 mg

10 mg Morfina oral

* Hidromorfona
Opioide sinttico semelhante morfina, porm
com menos efeitos colaterais e posologia mais cmoda. Pode ser usada na insuficincia renal. No
Brasil de uso recente e encontrada em apresentao oral, a cada 24 horas.
Hidromorfona oral 1,5 a 2 mg 10 mg Morfina oral

Referncias
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[acesso em 20/07/2010].
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149(3):476-482.
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Pain 1982; 14:30310.
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Bonica JJ, Ventafridda V, editors. Advances in Pain Research and Therapy. New York: Raven Press; 1979.
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Turner JA, Wiesenfeld- Hallin Z, editors. Proceedings of
the 8th World Congress on Pain. Progress in Pain Research and Management, Vol. 8. Seattle: IASP Press; 1997.
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7. Bruera ED, Portenoy RK, editors. Cancer pain, assessment and management 2nd ed. Cambridge: Cambridge
University Press, 2010.
8. Breitbart, W, et al. Diagnosis and Management of Depression in Palliative Care, Handbook of Psychiatry in
Palliative Medicine, Oxford University Press, New York,
2000.
9. www.iasppain.org/AM/Template.cfm?Section=Home&
Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=8004
[acesso em 20/07/2010].
10. BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de

IX. Algumas consideraes finais para o

tratamento da dor do idoso Guideline da
AGS (American Geriatrics Society)14 (2009,
traduo livre)
Qualidade alta de evidncia, recomendao
forte:
* Acetaminofeno deve ser considerado como inicial e contnuo na dor persistente, particularmente musculoesqueltica, pela sua efetividade e
bom perfil de segurana.
* AINH e inibidores seletivos da COX-2: usar em
indivduos altamente selecionados e com extrema
precauo.
* Todos os pacientes com dor neuroptica so
candidatos a analgsicos adjuvantes.

Para saber

*Declarao e Compromisso
Conjunto sobre Cuidados Paliativos e Tratamento da Dor como
Direitos Humanos1

*Cdigo de tica Mdica

(novo)

*Cicely Saunders Institute

www.cicelysaundersfoundation.org

Cancer. Cuidados paliativos oncolgicos: controle da dor.

- Rio de Janeiro: INCA, 2001.
11. apps.einstein.br/revista/arquivos/PDF/1040-EC%20
v6n3%20p140-1.pdf [acesso em 22/07/2010].
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opioid infusions in the home. Oncology, 1994; 8: 21-27.
& www.praticahospitalar.com.br/pratica%2035/paginas/
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13. Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de
Cncer. Terapia subcutnea no cncer avanado. / Instituto Nacional de Cncer. Rio de Janeiro: INCA, 2009.
32 p.: il. (Srie Cuidados Paliativos).
14. Pharmacological Management of Persistent Pain in
Older Persons - AGS Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons - Guideline Recommendations.
Texto completo disponvel em: www.americangeriatrics.
org/education/final_recommendations.pdf.
15. Academia Nacional de Cuidados Paliativos www.
paliativo.org.br/Boletins.asp?BoletimAtivo=20 [acesso em
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17. www.cicelysaundersfoundation.org/ [acesso em
25/07/2010].
(*) AAHPM American Academy of Hospice and Palliative Medicine; IASP International Association for the
Study of Pain; IPOS International Psycho-Oncology Society; IAHPC International Association for Hospice &
Palliative Care; ANCP Academia Nacional de Cuidados
Paliativos

Onco& agosto/setembro 2010

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