PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL ECUADOR

SEDE SANTO DOMINGO

Escuela: Enfermera
ENFERMERA IV/ADMINISTRACIN
FUNDAMENTOS PARA LA ORGANIZACIN DE SERVICIOS DE ENFERMERA
Estructuras organizacionales en salud.
Administracin estratgica aplicada a salud.
Modelos de atencin de enfermera.
Gerencia de calidad en salud.
Sistemas de calificacin de pacientes.

AUTOR:

CINTHYA ANDREA GOMEZ CALDERN

NURY VIVIANA MORENO SANDOVAL
DIANA EDITH PAREDES MOYANO
GLADYS ESTEFANIA QUEZADA OBANDO
DAMIAN VINICIO TINOCO VEINTIMILLA
CARINA MARIUXI BARBA CHAMBA
GABRIELA ESTEFANIA SUNTAXI PAREDES

PROFESOR:
MSC. JORGE LUIS RODRGUEZ DAZ
Santo Domingo Ecuador
Noviembre, 2016

I.

INTRODUCCIN

La administracin aparece desde que el hombre comienza a trabajar en la sociedad.

El surgimiento de la administracin es un acontecimiento de primera importancia en la
historia social en pocos casos, si los hay, una disciplina bsicamente nueva, o algn nuevo
grupo dirigente, ha surgido tan rpido como la administracin desde principios de siglo.
Pocas veces en la historia de la humanidad una disciplina se ha manifestado indispensable
con tanta rapidez.
La palabra "administracin" se forma del prefijo "ad", hacia, y de "ministratio",
esta ltima palabra viene a su vez de "minister", vocablo compuesto de "minus",
comparativo de inferioridad y del sufijo "ter" que sirve como trmino de comparacin.
La administracin es el rgano especfico encargado de hacer que los recursos sean
productivos, esto con la responsabilidad de organizar el desarrollo econmico, el cual
refleja el espritu esencial de la era moderna, es en realidad indispensable y esto explica
porque una vez creada creci con tanta rapidez.
La administracin, como ciencia emprica, es casi tan antigua como el hombre.
Alguien ha dicho que la primera vez que dos hombres se pusieron de acuerdo para mover
una piedra demasiado pesada para uno solo, naci la administracin. Si bien eso resulta
algo exagerado, reconocemos conductas administrativas racionales y bien establecidas en
instituciones egipcias, en la organizacin civil y militar del Imperio Romano, etc.
Sin embargo, la administracin ha .venido adquiriendo carcter de ciencia slo a
partir de los estudios de Henri Fayol, en Francia y de F. W. Taylor, en Estados Unidos,
quienes, partiendo de posiciones diferentes llegaron a enunciar una serie de principios que
han llevado a la Administracin a la, categora de Ciencia.

2. OBJETIVOS

I.1. Objetivo General

Analizar los fundamentos para la organizacin de servicios de enfermera desde sus
diferentes dimensiones enfocados en el rea sanitaria.

I.2. Objetivos Especficos

Explicar las Estructuras organizacionales en salud, y como se clasifican cada una

de ellas.
Conocer en que consiste la Administracin estratgica aplicada a salud.
Establecer el Modelo de atencin de enfermera aplicado en el Ecuador
Comprender por qu es importante la calidad en salud.
Identificar los Sistemas de calificacin de pacientes.

3. CUERPO DEL TRABAJO

Estructuras organizacionales en salud.
SISTEMAS ORGANIZACIONALES EN SALUD
MODELOS ORGANIZATIVOS

Caractersticas de los modelos organizativos

Segn su estructura, las caractersticas de los modelos organizativos son la complejidad,
la formalizacin y la centralizacin.
La complejidad
Se refiere no solo, a los aspectos de tamao, sino sobre todo a los de la divisin del
trabajo y la especializacin, el nmero de niveles jerrquicos existentes y la dispersin
geogrfica de las unidades.
La formalizacin
El concepto de formalizacin en la estructura se refiere al grado en que la organizacin
mantiene reglas y normas muy estructuradas que definen exactamente y de forma
permanente y establece el papel y la funcin de un determinado trabajador o grupo de ellos
y la situacin que mantienen en la organizacin.
Centralizacin-descentralizacin
El concepto de centralizacin y su opuesto, el de descentralizacin, pueden considerarse
bajo tres aspectos o matices complementarios:

Para definir la distribucin del poder y la toma de decisiones: segn la estructura de

autoridad y la cadena de mando, en una idea de verticalidad.

Para describir el grado en el que el poder se transmite para apoyar decisiones en

posiciones del mismo nivel, o la forma en que los individuos sin una posicin
jerrquica ejercen poder sobre las decisiones que afectan a su trabajo, en una
difusin horizontal.

Para describir la distribucin fsica de las unidades o servicios: es decir, la

separacin o concentracin de algunas actividades y recursos correspondientes.
Ejemplo: (laboratorios, farmacia, etc).

A efectos de su estudio, se puede decir que la palabra centralizacin se refiere al lugar

donde se toman las decisiones y a la distancia existente entre ese lugar y aqul o aqullos
en que se llevan a cabo las acciones.
ANLISIS DE LOS MODELOS SEGN SU ESTRUCTURA

Algunos autores como Marriner (2003), abordan este anlisis de los modelos
organizativos desde una perspectiva principalmente de relaciones y jerarqua, identificando
dos tipos bsicos de estructuras:

Vertical: predominan las relaciones escalonadas, jerrquicas y de poder,

mantenindose una comunicacin en sentido descendente/ascendente, tendente las
decisiones autoritarias y al fomento de la impersonalidad en la organizacin.

Horizontal: aquellas en que las relaciones se establecen entre las diversas unidades
responsables de funciones diferentes, con pocos niveles, lo que significa la
comunicacin y la toma de decisiones por los grupos.
A efectos explicativos y siguiendo un criterio de aplicabilidad a la situacin de los

servicios sanitarios en general y de enfermera en particular, se van a describir los

cuatro tipos de estructura ms habituales en las organizaciones sanitarias:
-

Burocrtica o lineal

De staff

Matricial

Horizontal

Estructura burocrtica o lineal

Tiene sus fundamentos en las teoras desarrolladas por Weber y otros tericos de la
administracin en su etapa clsica.
Estructura de staff, de personal o plantilla
Se utiliza esta palabra inglesa (que tiene una acepcin militar, de estado mayor) para
representar una estructura basada ms en la especializacin que en la autoridad. Su
naturaleza es fundamentalmente la de apoyo o asesora a las funciones principales de la
institucin, por lo que, generalmente, no ejerce poder ni autoridad sobre los trabajadores,
por ejemplo la presencia en una institucin sanitaria de un departamento del personal, de
compras o de informacin o, en un servicio de enfermera, la existencia de un grupo de
calidad, formacin continuada o investigacin, o los puestos de enfermera clnica para
apoyar la prestacin de cuidados en reas especficas.

Bsicamente se dota de una departamentalizacin por producto, que trata de coordinar a

los diversos especialistas en una estructura jerrquica para conseguir los objetivos de la
organizacin.
De carcter similar a este modelo, se citan otros que toman los nombres de:

Comit ad hoc: creado expresamente para llevar adelante un programa concreto, de

duracin temporal y muy flexible es su organizacin.

Comit de proyectos o productos tambin para temas especficos pero con carcter
permanente en la organizacin.

Tabla 1: Estructura Burocrtica

Estructura burocrtica o lineal

Estructura matricial
Se denomina as la estructura que combina los dos tipos anteriores de estructuracin
la burocrtica y algn tipo de estructura flexible. Toma este nombre de su
representacin grfica, que se asemeja a una malla o matriz, ya que por un lado figura
la estructura jerrquica, por ejemplo funcional, y por otro la de staff, en departamentos
por producto o proyecto. Es una estructura ms compleja, aplicada justamente en
ambientes cuyos trabajadores y proyectos son diversos y precisan una gran
coordinacin. La caracterstica principal de este tipo de estructura es que presenta una
situacin de mando dual: un trabajador puede tener dos responsables; el jerrquico, de
tipo funcional, y el de producto o proyecto, de tipo consultivo o asesor, pero con
responsabilidad en la consecucin de objetivos.

Estructura horizontal o aplanada

Siguiendo las enseanzas de la empresa tradicional, las organizaciones sanitarias
han emprendido caminos de innovacin en sus estructuras, tratando de adaptarlas cada
vez ms al entorno y a las necesidades que ste plantea. Esta tendencia ha dado origen
a una nueva forma de estructura, que trata de que los trabajadores de primera lnea
estn lo ms cerca posible de las decisiones sobre las actividades que ellos van a llevar
a cabo.
Toman este nombre de estructuras horizontales, algunos tambin las denominan por
el trmino en ingls, Flat structures o estructuras planas, dado la idea de que justamente
es ka desaparicin de niveles intermedios lo que caracteriza este tipo de
organizaciones, es decir, la descentralizacin (YoderWise, 2006).

LOS NUEVOS MODELOS ORGANIZATIVOS

Tienen su base legislativa general en la ley 15/1997 sobre habilitacin de nuevas
formas de gestin en el Sistema Nacional de Salud. Esta ley fue complementada a
finales de 1999 por la ley de Acompaamiento de los Presupuestos Generales del
Estado, que abri la va al desarrollo de estas nuevas formas de organizacin de la
gestin para el entonces el Instituto Nacional de Salud.

Funciones: cuyos ejemplos pioneros fueron la Fundacin Hospital de Alcorcn

en Madrid, el Hospital de Vern en Galicia o el Hospital de Manacor, en la
comunidad balear estn regidas por la ley 30/1994 sobre fundaciones e
incentivos fiscales o la participacin privada en actividad de inters sujetos a
derecho privado.

Fundaciones sanitarias pblicas, modelo que actualmente est regulado por la

ley 15/1997 y el artculo de la Ley 30/1998 Acompaamiento de los
Presupuestos Generales del Estado de Medidas Fiscales, Administrativas y de
Orden Social para las Fundaciones Pblicas, Administrativas y de Orden Social
para las entidades de Orden Sanitarias.

Empresas o entes pblicos: son organismos pblicos a los que la autoridad

sanitaria financiadora encomienda la realizacin de actividades asistenciales
(hospitales). La gestin de servicios (medios diagnsticos quirfanos) o de
produccin de cuestiones de inters pblico (emergencias sanitarias) y pueden

y pueden tener todas ellas contraprestacin de tipo econmico. Estn sujetas a

derecho privado, segn la ley de Contratos de las Administraciones Pblicas.

Consorcios: presentes en su origen, y an hoy, principalmente en Catalua, en

el terreno de la atencin privada con la unin Catalana de Hospitales, quenuqe
se ha extendido a algunas instituciones pblicas

Cooperativas o autoconcertacin: son entidades de base asociativas,

establecidas al amparo del derecho que se crean mayoritariamente por la
asociacin de profesionales sanitarios, con capacidad para ofertar y contratar
servicios a la administracin pblica que, en consecuencia les concede la
atencin en salud de una determinada zona o grupo convencional.

Administracin estratgica aplicada a salud.

Desde la poca de Taylor y Fayol, pioneros de la administracin cientfica y clsica, la
administracin ha sido estudiada y analizada por muchos expertos quienes proponen
nuevos modelos y teoras siempre con el mismo objetivo lograr que las organizaciones
sean exitosas y perduren a travs del tiempo. En este contexto, la planeacin estratgica
constituye una herramienta de gran utilidad para los administradores, en especial para
quienes se encuentran a nivel institucional, ya que les ofrece un panorama global de la
empresa al tomar en cuenta tanto el ambiente que prevalece al interior como al exterior y
los cambios que pueden afectarla; con esta informacin los administradores tienen la
posibilidad de enfrentar dichos cambios.
Al tener como marco de referencia una visin global de la organizacin, la planificacin
estratgica permite anticiparse a los acontecimientos y prepara a las organizaciones ante un
mundo globalizado y competitivo en donde las variaciones en el ambiente se presentan de
manera continua; esta perspectiva de mirar al futuro que ofrece la planeacin estratgica es
la principal razn por la que las organizaciones deben emplearla.
CONCEPTOS DE PLANEACIN ESTRATGICA

Considere a continuacin algunas definiciones de planificacin:

L.D.Goodstein. Proceso por el cual los miembros gua de una organizacin prevn su
futuro y desarrollan los procedimientos y operaciones necesarias para alcanzarlos.
I.Chiavenato. Es la toma deliberada y sistemtica de decisiones que incluyen
propsitos que afectan o deberan afectar toda la empresa durante largos periodos.
D.Hellriegel. Es el proceso que se utiliza para diagnosticar los entornos internos y
externos de la organizacin, decidir cul ser su misin y visin, plantear metas globales,
crear y seleccionar las estrategias generales que aplicara y asignar los recursos necesarios
para alcanzar sus metas.
Steiner. Es el proceso de determinar los mayores objetivos de una organizacin y las
polticas que gobernaran la adquisicin, el uso y la disposicin de los recursos para lograr
los objetivos.
CARACTERSTICAS

Es ejecutada y evaluada por el nivel institucional (directivos)

Constituye un marco de referencia de toda la organizacin.

Se proyecta a largo plazo.

Enfrenta mayores niveles de incertidumbre

Su parmetro es la eficiencia

Potencia oportunidades

Se anticipa a problemas futuros

MODELOS ESTRATEGICOS
En la actualidad existen diversos modelos estratgicos; cada uno presenta caractersticas
que le son tiles a las organizaciones segn el tipo de bien que produzcan o el servicio que
presten, por ello cada administrador emplea aquel que le ayude a la consecucin de los
objetivos organizacionales.

nivel intermedio
incluye a cada departamento
orientada a mediano plazo
perspectiva departamental

nivel operacional
incluye cada actividad
orientada a corto plazo
perspectiva operacional

Planeacion operativa

nivel institucional
incluye toda organizacion
orientada a largo plazo
perspectiva global

Planeacion tactica

Planeacion estrategica

Como es evidente, los diferentes modelos ofrecen anlisis en determinadas reas de

inters para las organizaciones; algunos estn enfocados en la

rentabilidad de sus

productos y negocios, y otros en estudiar la competitividad de la empresa. En el mbito de

enfermera la preocupacin es lograr la competitividad y ser partcipes en el xito
organizacional, por tanto, solo se expone aqu el modelo estratgico FODA.
PROCESO DE PLANEACION ESTRATEGICA MATRIZ FODA
Se muestra un diagrama de este proceso de planeacin estratgica FODA (derivado de
fortalezas, Oportunidades, debilidades y amenazas).
Modelos estratgicos:

Matriz BCG: Analisis del portafolios

de negocios

Esta dirigida a la cartera de inversiones. las inversiones con

mayor rentabilidad se deben mantener, entanto que las de menor
rentabilidad deben eliminarse de acuerdo al fujo efectivo.

Matriz TOWS,tambien conocida

como matriz
FODA: Analisis de debilidades,
oportunidades, fortalezas y
amenazas.

su analisis esta dirigido a diagnosticar fortalezas y debilidades al

interior, y oportunidades y amenazas en el ambiente externo.
concilia aspectos internos y externos.

Modelo de analisis de la industria

Porter

Realiza un analisis de cartera de productos en relacion con su

rentabilidad. Estudia el atractivo del mercado y la fuerza del
negocio

Matriz de portafolios multifactorial

de la GE

Realiza un analisi de la competitividad de la organizacion en

relacion con el mercado.

VALORES
Los valores son principios o puntas de conducta que determinan la actuacin de los
individuos dentro de una organizacin: deben convertirse en actitudes y conductas que han
de ejercer todos los miembros de la institucin. Los valores deben ser compartidos y
practicados. Chiavenato los define como el conjunto de creencias y actitudes bsicas que
ayudan a determinar el comportamiento individual.
Proceso de planeacin estratgica:

Declaracion de
valores, mision
y vision

Desarrollo de
estrategias

Objetivos
Estrategicos

Oportunidades
y Amenazas

Estrategias

Fortaezas y
Debilidades

Despliegue
Estrategico

La definicin y difusin de valores en la organizacin son fundamentales ya que a

travs de su seguimiento es posible tener la certeza de que los procesos se realizan dentro
de un marco de responsabilidad compartida que, como consecuencia, permitan trabajar de
forma fructfera en beneficio tanto de la organizacin como de los trabajadores.
MISION
Peter Drucker. Una empresa no se define por su nombre, su estatus o su acta
constitutiva. Se define por su misin. Solo una definicin clara

de la misin y del

propsito de la organizacin hace posible tener objetivos de negocio claros y realistas

El siguiente paso en la elaboracin de la planeacin estratgica lo constituye la
declaracin de la misin, la cual expresa el propsito o la esencia de lo que la organizacin
desea hacer. Una declaracin clara de la misin describe los valores y prioridades de la
empresa; su redaccin debe responder a las siguientes preguntas:
Quin es? Anotar la razn social, nombre el producto o servicio, para definir el
producto por su naturaleza.
Qu se hace? Detalla el desarrollo de la tarea a travs de atributos de calidad, calidez,
oportunidad, eficiencia, eficacia, etc.
Para quin lo hace? Tipo de cliente a quien se ofrecen el servicio y caractersticas que
lo distinguen.

Para que lo hace? Conocer el propsito o finalidad al otorgar el servicio.

A travs de que lo hace? Medios con los que cuenta y la base normativas para
cumplir con la realizacin de las actividades.

Valores organizacional:
Honestid
ad

Respons
abilidad

Calidad

Respeto

Toleranci
a

Lealtad

Confianz
a

Gua para la formulacin de la misin:

Quien es ?
Departamento
de enfermeria

Que se hace?
Proporcionar
servicios de
promocion y
prevencion

Para quien lo
hace?

Para que lo
hace?

Para el usuario
del servicio

Parapromocion
ar la salud y
prevenir
enfermedades

A traves de
que lo hace?
Cuidado
integral con
calidad y
oportunidad

La misin sirve como una gua para dirigir a la organizacin por el camino correcto.
Con su formulacin, difusin y sobre todo comprensin, se estimula e invita al

compromiso a todos los miembros de la organizacin para llevar a cabo su cometido. La

misin siempre debe expresar la razn de ser la organizacin.
REQUISITOS QUE DEBE CUMPLIR LA MISION
Amplia. Dentro de un marco de expansin debe ser tan especfica y definida como sea
posible para que sea fcil de comprender y lograr.
Motivadora. Su redaccin debe invitar al compromiso de todos los involucrados.
Alcanzable. Debe ser realista con el entorno de la organizacin.
Permanente. Debe estar orientada a la finalidad de la organizacin durante todo su
ciclo de vida.
Congruente. Debe ser coherente entre lo que se hace y lo que se desea.

VISION
John Keane dijo: Una visin corporativa puede enfocar, dirigir, motivar, unificar y
hasta incitar a una empresa a lograr un desempeo superior. La labor de un estratega es
identificar y proyectar una visin clara.
La visin describe el futuro deseado de la organizacin, representa la aspiracin
mxima que se desea tener, es la clara imagen del estado futuro; ms que un sueo es un
compromiso de todos los involucrados para convertirlo en realidad. Su redaccin debe
responder a las siguientes preguntas:
Qu y cmo queremos ser?
Qu deseamos lograr?
Cmo deseamos que nos describan?
Cules son nuestros valores prioritarios?
Qu valores queremos que nos distingan?

Hacia dnde queremos cambiar?

Gua para la formulacin de la visin
Que y como
queremos ser?
Ser lideres en el
servicio que se
ofrece

Que deseamos
lograr?
Proporcionar y
servicio de
calidad

Como deseamos
que nos
describan?

Cuales son
nuestros valores
prioritarios?

Profesionales de
la salud
comprometidos
con sus clientes

Respeto,
tolerancia,
lealtad ,
responsabilidad,
confianza

Que valor
queremos que nos
distinga?
Trato digno,
calidad

OBJETIVOS ESTRATEGICOS
Los objetivos estratgicos son resultados especficos que se quiere alcanzar a partir de la
formulacin de la misin y visin.
Caractersticas:

Son medibles y cuantificables

En relacin con el tiempo, los objetivos se enfocan a largo plazo

Son factibles

Estn orientados en funcin de la misin de la organizacin

Debe ser representar un reto

Son evaluados de forma peridica

Son definidos por escrito

Deben ser perfectamente difundidos y entendidos por todos los miembros de la

organizacin.

ESTRATEGIAS
Las estrategias en el nivel institucional incluyen la utilizacin de todos recursos
disponibles de la organizacin para el logro de los objetivos organizacionales determinados
a largo plazo; es decir, las estrategias deber ser consideradas como un plan amplio que ms
adelante se subdivide en planes tcticos u operacionales con la finalidad de asegurar su
cumplimiento.

La elaboracin de las estrategias est a cargo del nivel institucional, sin embargo, es
importante la participacin de los niveles tctico y operacional para asegurar su viabilidad.
La estrategia en este nivel est proyectada a largo plazo; muestra a la organizacin tanto en
su ambiente interno como externo, es un enfoque global que define el futuro de la
organizacin.
Las estrategias, al igual que los objetivos, deben estar relacionadas con la misin y
visin de la organizacin, por tanto, es preciso que haya una congruencia entre estos
elementos de planeacin. Asimismo, debe ofrecer una respuesta adaptativa al medio
cambiante para crear una ventaja competitiva.
Tomando como marco de referencia los ejemplos de visin, misin y objetivos, a
continuacin se redactan las estrategias para seguir con el proceso de planeacin.

Modernizar al personal profesional en temas de calidad.

Aumentar la eficiencia del personal

Evaluar la satisfaccin de los usuarios de manera peridica

OPORTUNIDADES Y AMENAZAS (AMBIENTE EXTERNO)

La planeacin estratgica est fundamentada en el anlisis que se efecta de las fuerzas
del ambiente y como afectan a la organizacin. Tales fuerzas se dividen en dos grupos que
son oportunidades y las amenazas.
Las oportunidades son los factores o tendencias presentes del entorno (nacional,
regional o normativo) no controlables por la organizacin, pero que benefician o apoyan a
la organizacin, y que si se aprovechan representan una ventaja competitiva. Las amenazas
son los factores o tendencias potencialmente perjudiciales del ambiente que obstaculizan el
logro de los objetivos; representan un problema potencial que se debe neutralizar para que
no afecte a la organizacin, o bien convertirla en oportunidad.
FORTALEZAS Y DEBILIDADES (AMBIENTE INTERNO)

Las fortalezas en las organizaciones pueden definirse como aquellas actividades o

procesos que se realizan de manera satisfactoria, como pueden ser contar con un personal
que posea habilidades y atributos que le den una ventaja competitiva. Los recursos
tecnolgicos y estructurales en que sobresale la organizacin constituyen una fortaleza. En
trminos generales cabe decir que las fortalezas con aquellos procesos o actividades que la
organizacin hace especialmente bien y que representan el presente positivo de la
organizacin.
Por otra parte, las debilidades pueden definirse como aquellas actividades o procesos
que las organizaciones realizan de manera deficiente; representan las fallas que dificultan
el funcionamiento y obstaculizan el logro de los objetivos; representan el presente negativo
de la organizacin y limitan su xito; como la falta de insumos, recursos humanos,
materiales etc.

MATRIZ FODA
AMBIENTE

AMBIENTE

EXTERNO

INTERNO

Fortalezas
Aumentar

Oportunidades
Aprovechar
ORGANIZACI
N

Debilidades
Disminuir

FORTALEZA
S

Amenazas
Neutralizar

OPORTUNIDADE
S

DEBILIDADE
S

AMENAZA
S

Personal

Capacitacin

capacitado

Falta

extramuros

de

compromiso

del no acorde con

personal
Normativa

Comits

Institucional

de

supervisin estatales

Poblacin

Programa

derechohabiente

programas

Aplicacin
deficiente

de

autocuidado

insumos

la n del usuario

de las

programa

de enfermedades
crnico-

degenerativas
Control interno
Desabasto de

Contacto directo de
proveedores externos

Aumento de

difusin

autocuidado
de

institucionales
Insatisfacci

normativa
sobre
Deficiente

cautiva

Stock

Capacitacin

de
deficiente

insumos insumos
prioritarios

La formulacin de la matriz FODA se hizo con fines didcticos. Hay autores que
recomiendan seguir una lista con los puntos que se deben analizar para detectar reas de
oportunidad tanto en el ambiente interno como en el externo, como son el anlisis de
competidores, clientes, nuevos productos, retorno de efectivo, estructura, etc. Sin embargo,
estos puntos no se tocaron a profundidad, al menos desde el punto de vista que hace en este
texto, pues en el contexto de enfermera la mayor parte de los profesionales est inserta en
una institucin ya sea pblica o privada y no se evalan esos aspectos, solo los
relacionados con la administracin de recursos asignados y la atencin que se proporciona
a los usuarios de los servicios.

DESARROLLO DE ESTRATEGIAS

La matriz FODA propone cuatro estrategias alternativas de acuerdo con el anlisis del
entorno. La combinacin de sus componentes de deriva en su nomenclatura FO, fortalezas
y oportunidades; DO, debilidades y oportunidades; FA, fortalezas y amenazas, y DA
debilidades y amenazas.
Matriz FODA para formulacin de estrategias:

Fortalezas
Ambiente

interno

Personal capacitado
Normativa
institucional
Poblacin
derechohabiente
cautiva
Stock de insumos

Debilidades

Falla de compromiso
Aplicacin deficiente
de la normatividad
Deficiente difusin de
programa
de
autocuidado
Control
interno
deficiente

Ambiente
externo
Oportunidades

Estrategia FO

Estrategia DO

Capacitacin
Estrategia maxi-maxi
Estrategia mini-maxi
extramuros
Continuar
con Acuerdos
con
Comits
de
programas
de
instituciones
supervisin estatales
capacitacin continua
educativas
Cultura
del
autocuidado
Contacto directo con
proveedores
Amenazas
Estrategia FA
Estrategia DA

Capacitacin
no
acorde con programas
Insatisfaccin
del
usuario
Aumento
de

Hacer difusin de la
normativa institucional
Difusin
con
poblacin cautiva de
autocuidado

Estratega mini-mini
Establecer controles de
insumos efectivos
Hacer difusin de
cultura de autocuidado

enfermedades crnicodegenerativas
Desabasto de insumos
TIPOS DE PLANEACIN
Estrategia Maxi-maxi: Representa la situacin ideal de la organizacin es el momento

de hacer uso de las fortalezas y aprovechar las oportunidades.

Estrategia mini-maxi: Est enfocada en reducir al mximo las debilidades y optimizar
las oportunidades.
Estrategia mini-mini: Es el estado ms indeseable de las organizaciones esta estrategia
est enfocada en reducir tanto las debilidades como las amenazas.
La matriz FODA es propuesta a largo plazo; sin embargo, en ambientes muy cambiantes
se deben elaborar nuevas y tomar como referencia las anteriores para producir las presentes
y proyectar hacia el futuro.

Modelos de atencin de enfermera.

Hay varias definiciones sobre modelo de atencin pero todas ellas coinciden en una
visin de modelo de atencin como un instrumento que ordena y orienta las prcticas de
atencin de la salud de acuerdo a una direccin poltica y en base a un marco terico
coherente con esta direccin poltica.
Un modelo de atencin de salud es un sistema lgico que organiza el funcionamiento de
las redes de atencin de salud, articulando de forma singular las relaciones entre la
poblacin y sus subpoblaciones estratificadas por riesgos, los focos de las intervenciones
del sistema de atencin de salud y los diferentes tipos de intervenciones sanitarias. Adems
permitir organizar los recursos en el sistema de salud, niveles de atencin, perfil de
competencias.
En su Informe sobre la Salud en el Mundo del ao 2000, la Organizacin Mundial de la
Salud define los sistemas de salud como el conjunto de instituciones, personas y acciones
cuyo propsito principal es mejorar a la salud.
Sus funciones son:

Mejorar la salud de la poblacin que ellos sirven

Responder a las expectativas de los usuarios.

Proporcionar proteccin financiera en situaciones de enfermedad.

Segn esta lgica, los objetivos de un sistema de salud son:

Provisin de servicios.

Gobernanza.

Generacin de recursos.

Financiamiento.

El modelo de atencin, a pesar de ser ligado intrnsecamente con las modalidades de

provisin de servicios de atencin a la salud, influencia y a su vez es influenciado por los
modelos que determinan las prcticas de gestin, organizacin y financiamiento del
sistema de salud como un todo.
CUALES SON LAS PRINCIPALES FORTALEZAS Y DEBILIDADES DE LOS
TALENTOS HUMANOS PARA LA SALUD DEL PAIS
Fortalezas

Nueva constitucin est favoreciendo implementar cambios cualitativos.

Cambio de horarios.

Separacin de funciones mediante la creacin de la direccin nacional de

normatizacin del talento humano.

Debilidades

Un alto porcentaje de talento humano con contratos ocasionales.

Demanda insatisfecha de especialistas.

Enfermeras demandan mejoras salariales.

MINISTERIO DE SALUD PBLICA MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE

SALUD (familiar, comunitario e intercultural) M.A.I.S.
Es el conjunto de polticas, estrategias, lineamientos y herramientas que al
complementarse, organiza el Sistema Nacional de Salud para responder a las necesidades
de salud de las personas, las familias y la comunidad, permitiendo la integralidad en los
tres niveles de atencin en la red de salud.
Ley del Sistema Nacional de Salud
Art.6. Modelo de atencin con nfasis en la Atencin Primaria y Promocin de la
Salud, basada en procesos continuos y coordinados de atencin a personas y su entorno;
gestin desconcentrada descentralizada y participativa. Se desarrollar en los ambientes
familiar, laboral y comunitario, promoviendo la interrelacin con la medicina tradicional y
medicinas alternativas.
Principios del modelo

Universal en el acceso

Integral

Equitativo

Continuo

Coordinado e integrado

Participativo

Planificado

Descentralizado - desconcentrado

Eficiente, eficaz y de calidad

Reciprocidad

Caractersticas del Modelo de Atencin

Atencin al individuo, la familia y comunidad

El modelo de atencin pretende responder a las necesidades y demandas de los

ciudadanos en el marco de sus derechos (salud, estilos de vida, entornos,
organizacin, polticas, educacin, trabajo.

Fin: vivir bien.

Responsabilidades del modelo de atencin

1. La atencin del individuo, la familia, la comunidad, los grupos sociales y el entorno
natural.
2. Definicin de una base geogrfico-poblacional para atender las necesidades de
salud.
3. Construir redes y micro redes plurales pblicas de servicios de atencin bsica y de
especialidad. (Accesibilidad y capacidad resolutiva)
4. Reorganizacin de los RH y contratacin de nuevos en funcin del modelo.
(Equipos Bsicos de Atencin)
5. Disponer de un conjunto de prestaciones y actividades para la red plural, en
promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin en sus diferentes niveles.
6. Formular programas integrados de salud, superar el enfoque de los programas
verticales, son ahora las personas en sus diferentes etapas del ciclo vital (el nio/a,
la mujer, el hombre, el adulto mayor, su estado de salud y sus riegos de enfermar).
7. Desarrollar mecanismos que permitan asignar nuevos recursos econmicos a las
redes y micro redes en funcin del cumplimiento de indicadores y metas
establecidas en los compromisos de Gestin.
8. Contar con un Plan Integral y de Salud como resultado de la participacin,
negociacin y concertacin de los diferentes actores que integran el sistema
(nacional, provincial y local).
Componentes del modelo de atencin

1. La provisin se relaciona con la oferta de servicios integrales e integrados de

salud, garantizando la continuidad en la atencin y respondiendo a las necesidades
de salud de la poblacin, a nivel individual, familiar y comunitario.
Qu organiza la prestacin en el modelo de atencin?
I.

Reorganiza la red de servicios de salud en redes y micro redes plurales pblicas, en

funcin del acceso y capacidad resolutiva.

II.

MSP

IESS

HGD

Define y organiza los procesos de:

Atencin bsica en funcin de riesgos.

Atencin especializada (2 y 3 nivel) organiza, procesos de atencin

ambulatoria, emergencia y hospitalizacin.

Promocin de la salud8 prioridades nacionales, provinciales y locales.)

2. La gestin:
El componente de gestin comprende los procesos gerenciales que brindan un
soporte a la provisin y organizacin de los servicios de salud, para el logro de
resultados sanitarios dentro del contexto del Modelo de Atencin Integral.
En concordancia con los cambios estructurales planteados por el MSP, la gestin
del modelo se orienta a superar el enfoque centralista hacia una gestin integrada,
desconcentrada, de base territorial y participativa.
Desconcentrada, descentralizada y participativa.

Asegura uso racional y

eficiente de recursos. Manejo adecuado de la calidad de la atencin

3. El financiamiento: El componente de Financiamiento permite asegurar la

obtencin de los recursos necesarios para el cumplimiento de:
-

Planes Estratgicos nacionales, zonales, distritales, provinciales y en

circuitos.

Proyectos en salud de las organizaciones que forman el SNS.

Conjunto de prestaciones

Plan Nacional de Inversin en Infraestructura y Equipamiento del sector

pblico.

Gasto con criterios de equidad, solidaridad y eficiencia. No pago directo de la equidad,

solidaridad y eficiencia. No pago directo del usuario.

Gerencia de calidad en salud.

1. Definicin de Calidad
La calidad ha sido definida por diversos autores de variadas maneras, de las que
se seleccionan las ms importantes (recogidas en Hoyer, 2001):
"Es el resultado total de las caractersticas del producto y del servicio de mercadotecnia, ingeniera,
fabricacin y mantenimiento, a travs de los cuales el producto o servicio satisfar las expectativas
del cliente" (Armand V. Feingenbaum).
"La calidad se da con algo apto para ser usado" (Joseph M. Juran).
"La calidad se logra cuando se conoce lo que dejar satisfecho al cliente y se consigue un producto
que rene los requisitos esperados. La calidad es sobrepasar las necesidades y expectativas del
cliente a lo largo de la vida del producto" (W. Edwards Deming).
"La calidad se define como el cumplimiento de los requisitos" (Phillip Crosby).

 "Se requiere cumplir no slo las caractersticas de calidad expresadas en las diferentes normas del
producto, materias primas y lmites de tolerancia en el diseo: es necesario cumplir con las
caractersticas de calidad reales, esto es, lo que el consumidor exige del producto" (Kaoru Ishikawa).
"La calidad es la suma de propiedades y caractersticas de un producto o servicio que tienen que ver
con su capacidad para satisfacer una necesidad determinada" (American Society for Quality
Control).

La calidad de la Atencin Sanitaria

La Organizacin Mundial de la Salud ha intentado dar una definicin lo ms

amplia posible de la calidad de la asistencia sanitaria, al establecer que es asegurar que

cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnsticos y teraputicos ms
adecuados para conseguir una atencin sanitaria ptima, teniendo en cuenta todos los
factores y conocimientos del paciente y del servicio y lograr el mejor resultado con el
mnimo riesgo de efectos iatrognicos y la mxima satisfaccin del paciente con el
proceso".

Ms recientemente, la propia OMS, en su Regin Europea, en el programa SPTXXI, define la calidad sanitaria como la "medida en la que la atencin sanitaria
proporcionada en un marco econmico determinado permite alcanzar los resultados
ms favorables, al equilibrar riesgo y beneficio".
Por su parte, la Joint Commission on Accreditation of Health Care
Organizations ha establecido su propia definicin, segn la cual es el "grado en el cual
la atencin al usuario incrementa la posibilidad de alcanzar los resultados deseados y
reduce la probabilidad de los resultados indeseados, de acuerdo al estado actual de los
conocimientos".

Las dimensiones de la calidad en salud

Se establecen cuatro grandes reas de calidad asistencial:
La calidad directa

Se establecera con la medicin de los cambios objetivos en el estado de salud

de los pacientes o clientes, demostrados con la curacin o mejora de la situacin y
mediante comprobacin clnica.
La calidad indirecta
Aborda aquellas cuestiones significativas que influyen o condicionan la
posibilidad de obtener un mejor estado de salud, entre ellas la dotacin de los servicios,
los tratamientos, la disminucin de los costes, etc.
La calidad percibida
Principalmente por el usuario de los servicios de salud, en la valoracin que
ste o su familia hacen de la atencin y sus circunstancias. Donabedian (2003) afirma
que el usuario vivencia la contribucin que el cuidado hace a su salud en tres
dimensiones: el trabajo tcnico, la relacin interpersonal y las comodidades en torno a
cuidado.
La calidad demostrada
Es decir, la que se mide y se compara de acuerdo a parmetros previamente
establecidos.

Componentes de la calidad asistencial

El propio Donabedian, en lo que denomina los siete pilares de la calidad de

salud, enuncia los componentes ideales de un sistema de calidad:

Eficacia: la capacidad del cuidado en su forma ms perfecta para con-tribuir a la
mejora de las condiciones de salud.
Efectividad: la consecucin de hecho de las mejoras posibles en las condiciones de
salud.
Eficiencia: la capacidad de obtener la mayor mejora posible al menor coste posible
en las condiciones de salud.
Optimizacin: la relacin ms favorable entre coste y beneficios.

 Aceptabilidad: conformidad del paciente en lo concerniente a aspectos tales como

la accesibilidad, la relacin mdico-paciente, las comodidades, los efectos y el
coste del cuidado prestado.
Legitimidad: conformidad con las normas sociales en todos los aspectos
mencionados en el punto anterior.
Equidad: igualdad en la distribucin del cuidado y sus efectos en la salud.

2. Los procesos sanitarios y su diseo de calidad

Los procesos sanitarios son actividades organizadas y diseadas para producir un
resultado definido y preestablecido para unos usuarios previamente identificados.
Los procesos deben tener, bsicamente, unas caractersticas principales:
Ser definibles: significa que un proceso debe poder ser denominado y explicado
claramente, de acuerdo con su secuencia y finalidad, as como en cuanto a sus
procedimientos y a los elementos humanos y materiales que sean precisos para su
desarrollo. En esta definicin se debe establecer cules son los objetivos que
pretende conseguir con su aplicacin (en trminos de resultados) as como las
necesidades de los usuarios que intenta satisfacer.
Ser predecibles y repetibles: es decir, que se prevean con exactitud sus resultados
finales y que stos se den en las mismas circunstancias y con las mismas
caractersticas cuantas veces se repita el proceso y sus actividades asociadas.

Tipos de procesos sanitarios

Segn su funcin

Asistenciales o primarios: son los ms tpicos dentro de los servicios de salud y se

dirigen a la prestacin de la atencin sanitaria especfica que requiera cada usuario.

Direccin y gestin: son los procesos que tienen lugar en la empresa como parte de
la gestin de la misma y de apoyo tcnico-empresarial a las actividades primarias o
asistenciales.

Tecnoestructurales: tambin sirven como apoyo, tanto a los procesos primarios

como a los de gestin y direccin.

Segn el producto

Hosteleros.

Tcnicos.

Administrativos

Clnicos.

Segn el cliente

Asistenciales

No Asistenciales

Elementos de los procesos

Los usuarios.
Los tcnicos.

La tecnologa que se emplea en la realizacin de las distintas actividades que

forman parte del proceso.

Otros clientes: distintos del usuario directo de los servicios, como la familia del
mismo.

3. Valoracin de la Calidad: La Estructura, el Proceso y el Resultado.

Se ha aceptado de forma general que la calidad de la atencin sanitaria puede
evaluarse en tres aspectos que la integran: la estructura, el proceso y los resultados.

La estructura de la institucin: es decir, el anlisis de los medios empleados.

El proceso seguido: los mtodos utilizados para prestar la atencin.

Los resultados de la accin: el impacto producido en la situacin de salud o

enfermedad objeto de anlisis.

El anlisis de la estructura
Se realiza por la apreciacin de la calidad presente en los medios materiales, los

recursos humanos y los sistemas de la organizacin mediante la comparacin de todos

o algunos de ellos con un modelo o prototipo bien conocido.

Los medios materiales

Los medios organizativos

Los medios humanos

El anlisis de los procesos

El enfoque del anlisis del proceso se basa en la valoracin de lo que la

institucin y los profesionales sanitarios realizan en funcin de las necesidades de

atencin de los pacientes o clientes, de la habilidad y competencia profesional con la
que se llevan a cabo las acciones y de las caractersticas de la atencin en s. Incluso en
ciertos casos se pueden valorar, segn este enfoque, las actividades llevadas a cabo por
los usuarios de acuerdo a su situacin y en relacin con los servicios de salud.

El anlisis de los resultados

El anlisis de la calidad segn los resultados trata de evaluar las consecuencias

de la actividad realizada por instituciones o por profesionales, en grupo o
individualmente. Estas consecuencias pueden observarse en tres reas:
El rendimiento de la actividad.
Se evala por indicadores establecidos, por lo general, en modelos o prototipos,
bien propugnados por instituciones u organismos nacionales o internacionales, bien por
la eleccin de un hospital o centro considerado con niveles de funcionamiento
excelentes.
La opinin del paciente o usuario.

La opinin del usuario constituye un resultado especfico de especial utilidad

para la valoracin de la calidad asistencial y, por tanto, debe ser cuantificada como
medida de esa calidad. Se comprende este aspecto de la calidad sanitarea si se tiene en
cuenta que un amplio concepto de sta vendra a afirmar que la calidad es mayor
cuanto ms grande sea el grado de aceptacin por parte de las personas que son sus
destinatarios, es decir, los pacientes o los usuarios de los servicios de salud.

Los costes producidos.

Existe, como se ha sealado ya en anteriores ocasiones, una tendencia a relacionar
el terna de los costes: su descenso en determinados procesos o en el conjunto de la empresa
como un indicador de calidad de la misma. Ello es, por lo general, errneo si no acompaa
de otros resultados que indiquen si la atencin ha producido el impacto esperado.
4. Estndares, indicadores y criterios de calidad

Los estndares
La calidad de la atencin que se espera de una institucin sanitaria se muestra en

primer lugar en la fijacin de estndares que determinan la definicin de los servicios que
se prestan con las condiciones de los usuarios a los que se atiende.
Un estndar es una determinacin escrita de las reglas, condiciones y acciones
sobre un usuario (paciente o trabajador) o el sistema organizativo, que es elaborada por los
expertos, aprobada por la autoridad competente y aceptada por los usuarios. Un estndar
debe estar escrito y presentado de forma que sea fcilmente comprendido por todas las
personas afectadas en su cumplimiento y describir una forma adecuada de llevar a cabo las
acciones o de consecucin de los resultados en el cliente. As, por ejemplo:
"La direccin de enfermera es responsable de la formacin continuada de su
personal": sera un estndar de estructura referido a la gestin.
"Las enfermeras mantienen actualizados sus conocimientos y habilidades en el
servicio": es un estndar de resultado referido a la prctica profesional de cada una
de las enfermeras.

 "La enfermera asegura la comunicacin e informacin del paciente": estndar de

proceso referido a las acciones profesionales del cuidado enfermero.
"El paciente recibe informacin adecuada a su situacin de forma veraz y en el
tiempo adecuado": estndar de calidad referido a resultados en la situacin del
usuario.

Los indicadores
Se define un indicador de calidad como una caracterstica o parmetro que reviste

la suficiente importancia como para ser determinante de esa calidad.

Indicadores de estructura: normas, protocolos, registros, personal (tipo y
distribucin).
Indicadores de proceso: tipos de pacientes atendidos, tcnicas realizadas,
cuidados especficos.
Indicadores de resultados: beneficios definidos y producidos por la
aplicacin de cuidados enfermeros, cambios observados en la situacin de
pacientes o usuarios, opinin de los mismos.

Los criterios
Por su parte, los criterios son condiciones presentes en una situacin, en un

indicador, claramente definidas y medibles con precisin, que informan del grado de
calidad obtenida. Condiciones de un criterio de calidad:
Validez: permiten una definicin exacta de lo que se pretende.
Pertinencia: estn relacionados con la situacin y con los objetivos generales de
cuidados.
Medicin: presentan valores claramente medibles.
Objetividad: no sujeto a interpretaciones.

 Especificidad: cada uno contempla un solo aspecto del cuidado o de la atencin a

valorar.
Practicidad: deben ser situaciones fciles de observar, es decir, que habitualmente
se realizan o se dan en la prctica.
Sensibilidad: son capaces de detectar deficiencias o desviaciones de la prctica
observada.
Economa: no requieren gastos adicionales excesivos, estn adaptados a los
recursos existentes y a la realizacin habitual de la prctica del cuidado de los
pacientes.

5. La gestin de la calidad en la empresa sanitaria

Como ya se ha mencionado el concepto de calidad y el de su evaluacin van unidos a
los conceptos de garanta y mejora y, en un principio, no deben confundirse.
Por ello, es preciso aclarar que:

La calidad no es simplemente la deteccin de errores.

Las acciones de calidad no son simplemente una investigacin.

El control de calidad no es exclusivamente un objetivo de la administracin.

La valoracin y la garanta de la calidad asistencial tienen utilidad en una institucin

de servicios de salud en cuanto al mantenimiento de una dinmica que se proyecta hacia
adelante, la constante mejora de la atencin, pudindose observar otros beneficios tales
como la ayuda que puede aportar para una correcta planificacin, constituirse como un
elemento motivador al favorecer el grado de conocimiento del valor y las consecuencias de

las acciones profesionales, personales y colectivas y propiciar la cohesin de los equipos

de trabajadores de reconocida competencia, que por ese reconocimiento se pueden sentir
ms inclinados a aceptar sugerencias de mejora.

El concepto de calidad total, gestin y mejora

El concepto actual de calidad total implica el desarrollo de una cultura de la institucin

de salud que permita la ampliacin de los tradicionales mtodos de control de calidad sobre
los puntos ms relevantes o ms llamativos (por su impacto, por su coste) de la atencin, a
un proceso continuado y dinmico de mejora permanente de la calidad asistencial, que
incluya todas las reas de la empresa sanitaria, tanto las clnicas como las administrativas y
de apoyo asistencial, con el fin de asegurar un nivel de excelencia para todos los servicios
prestados.
Los principios de gestin y mejora de la calidad total se pueden enunciar de la manera
siguiente:
Establecer un compromiso con la calidad en el seno de la organizacin
como un todo.
Establecer un compromiso para comprender las necesidades y expectativas
de los usuarios.
Asegurar el esfuerzo continuo para mejorar el proceso.
Capacitar a los trabajadores para mejorar el proceso, mediante la delegacin
de autoridad, la formacin y la dotacin de recursos.

 Formular el compromiso de la organizacin en la oferta de servicios de alta

calidad.
Utilizar la informacin y los datos de forma integral.
Establecer el compromiso de la organizacin para aprender de aqullos que
realizan las mejores prcticas.
Compromiso de la administracin al ms alto nivel con la calidad total.
Establecer relaciones a largo plazo con pocos proveedores que puedan
ofrecer productos de calidad.

La elaboracin de un programa de gestin y mejora de la calidad total.

Se describe un proceso de 10 etapas para la consecucin del objetivo de garanta y

mejora de la calidad total:

Asignar la responsabilidad: los programas de garanta de la calidad deben
tener asignado un o unos responsables, generalmente un grupo en el que
participen profesionales de las diferentes reas de la atencin.
Delinear el mbito: significa decidir el rea de la atencin que se va a
evaluar.
Identificar los aspectos importantes del cuidado y de los servicios.
Identificar indicadores y criterios.
Establecer umbrales de cumplimiento.

 Recogida y organizacin de la informacin.

Evaluar las variaciones producidas.
Adoptar medidas que mejoren los cuidados.
Evaluar la accin y documentar la mejora.
Comunicar la informacin.
6. Tendencias actuales: la autoevaluacin, la certificacin y la acreditacin

Autoevaluacin : el modelo EFQM

El modelo de la European Foundation for Quality Management o Modelo Europeo

de Excelencia (EFQM) data de 1991 y, patrocinado por la Comisin Europea, constituye

un instrumento de autoconocimiento o de autoevaluacin para las empresas, aunque sin
valor normativo. La EFQM otorga premios de calidad a aquellas empresas que utilizan este
enfoque, con un fuerte componente de satisfaccin de las personas, clientes y empleados,
basado en el respeto a los valores de todos ellos.
El modelo consta de nueve elementos:
Agentes facilitadores
Constituidos por cinco de los nueve elementos (liderazgo, poltica y estrategia, gestin
de personal, recursos y procesos.
Agentes de resultados

Comprenden los cuatro restantes (satisfaccin del cliente, satisfaccin del personal,
impacto en la sociedad y resultados empresariales).

La acreditacin y la certificacin
El trmino acreditacin se refiere al reconocimiento externo que una institucin

sanitaria puede recibir al concedrsele una valoracin de su calidad en determinados

niveles que se consideran aceptables, buenos u ptimos. Se define tambin como el
"procedimiento de evaluacin de las condiciones de funcionamiento de una determinada
estructura sanitaria, tanto en trminos de calidad como de seguridad, aplicado por personal
independiente"
Los sistemas de acreditacin:
Sirven para certificar la calidad de una organizacin, un servicio o un
proceso.
Se basan en el reconocimiento y cumplimiento de normas concretas y
especficas.
En el campo de servicios sanitarios sirven para autorizar o validar ciertas
tcnicas.
En el terreno de gestin implican, por lo general, tanto una mejor
valoracin de la, empresa sanitaria (ms beneficios) como un descenso de
los costes.

Las normas ISO 9000

Un sistema actual de acreditacin lo constituyen las normas ISO de calidad para la

empresa, que son un conjunto de normas y directrices internacionales para la gestin de la
calidad. Las siglas I50 responden a la denominacin de la International Standarization
Organization.
Recordar:
Los modelos actuales de gestin de la calidad, como los de la EFQM o las normas
ISO, son avances en el camino, ya que suponen nuevos enfoques de la asistencia y
aseguran una mejor calidad, reconocida por la certificacin o los premios de carcter
pblico.
Sistemas de calificacin de pacientes.
Desde hace algunos aos se estn generalizando en el mundo sanitario conceptos
como sistemas de clasificacin de pacientes, case mix, conjunto mnimo bsico de datos o
gestin clnica. Estos trminos, debido a que han sido utilizados inicialmente por personal
de las administraciones sanitarias o cuadros directivos de hospitales, se han relacionado
con gestin econmica y, en principio, alejados de los intereses y actividades de los
profesionales de la medicina. Sin embargo, estos instrumentos fueron creados y diseados
como forma de comunicacin o lenguaje comn entre mdicos y gestores para mejorar la
eficiencia.
La evaluacin de una actividad no puede realizarse si no conocemos su producto
final. Medir el producto final de los servicios sanitarios, su produccin, es una tarea difcil.
Sin embargo, s es posible clasificar los distintos tipos de pacientes mediante rasgos
comunes que los asemejen entre s y, a la vez, los diferencien de otros. Se pueden utilizar
mltiples criterios de clasificacin: edad, diagnstico, consumo de recursos, etc. A cada
objetivo planteado puede corresponder un sistema de clasificacin de pacientes y, en base

al mismo, se obtiene informacin de actividad, e indicadores de calidad y utilizacin de

recursos, teniendo en cuenta (al menos tericamente) la variabilidad de las caractersticas
clnicas de los pacientes. El trmino case mix, o casustica, hace referencia a la
combinacin de tipos distintos de pacientes tratados por un mdico, servicio, hospital o
cualquier otra unidad funcional.
Se han elaborado diferentes sistemas de clasificacin de pacientes (SCP) para los
episodios
de hospitalizacin de agudos, de crnicos, para la asistencia ambulatoria, etc.; pero
son los referentes a hospitalizacin de agudos los que en nuestro entorno estn ms
difundidos y sobre los que se aportan algunas consideraciones.
Los SCP para hospitalizacin de agudos distribuyen a los pacientes en grupos
homogneos,
en trminos clnicos y de consumo de recursos, con el fin de obtener medidas
operativas de la produccin hospitalaria (2). Entre los SCP que se basan en informacin
disponible a partir de los datos habitualmente recogidos en los conjuntos mnimos bsicos
de datos hospitalarios, y que por tanto han sido ms extensamente probados, estn: los
Grupos Relacionados por el Diagnstico (GRD) y sus posteriores desarrollos (3, 4), el
Disease Staging (5) y las Patient Management Categories (6).
De entre todos ellos, son los GRD los que han llegado con el tiempo a un mayor
grado de difusin, hasta tal punto que se describen como el mejor sistema para la medicin
del producto hospitalario, debido a la amplia utilizacin en multitud de pases, su constante
revisin y mejora, y a la inclusin de diferentes modificaciones que le permiten presentarse
como un sistema homogneo internacional (1, 2). Los GRD constituyen un sistema de
clasificacin de episodios de hospitalizacin con definiciones clnicamente reconocibles y

en la que los pacientes de cada clase se espera que consuman una cantidad similar de
recursos, como resultado de un proceso de cuidados hospitalarios parecidos.
Sin embargo, hay que tener en cuenta tambin determinados aspectos que pueden
condicionar o matizar su utilizacin. As, por ejemplo, su poder explicativo vara en
funcin del mbito donde se aplica, y se ha visto que ste es mayor en los servicios
quirrgicos que en las unidades mdicas y de rehabilitacin. En estas ltimas este sistema
explica nicamente el 12% de la distribucin de las cargas hospitalarias, y esto es debido a
que ni la duracin del ingreso ni los diagnsticos o los procesos, son criterios suficientes
para identificar los grupos de isoconsumo. En el caso de los servicios mdicos es debido a
que, aun teniendo en cuenta medidas indirectas de la gravedad de la enfermedad, como la
edad o los posibles diagnsticos y/o complicaciones asociadas, no capta otros criterios de
complejidad, como la incapacidad secundaria (factor pronstico fundamental en el caso de
los ancianos).
Tambin se deben tener en cuenta algunas consideraciones, ms especficas,
realizadas sobre la aplicacin de los GRD en los servicios clnicos hospitalarios (en
especial en las unidades de geriatra), y sobre su variable fundamental: la estancia.
Al utilizar los GRD como medida de case mix, mediante la agrupacin de pacientes
en diferentes clases segn el consumo de recursos (costes y estancias), debera esperarse
que la estancia de cada paciente en un mismo grupo fuera similar. Sin embargo, esto no
ocurre as, pudindose observar una gran variabilidad dentro de cada GRD. Se ha
planteado que la estancia media (EM) aritmtica no es un indicador til ni cuando se
contempla de forma bruta para el hospital, ni ajustado por la casustica, ya que est sujeta a
los problemas de las medidas de centralizacin (precisan datos distribuidos
uniformemente), y la habitual dispersin de los datos hace que la distribucin sea
asimtrica; deber, por ello, acompaarse de la desviacin estndar, que en estos casos

reflejar un valor alto, incluso superior a la media. Se hace necesario, por tanto, utilizar
otras medidas que proporcionen un conocimiento ms exacto y real de la estancia
promedio de los pacientes, como EM depurada (1), mediana y, en especial, los Mestimadores (maximum likelihood) de Huber, Hampel, Andrew y Turkey, que ofrecen
mayor garanta al dar una visin menos sesgada.
Otro punto importante es conocer y detectar los casos extremos en cuanto a
consumo de estancias para analizarlos detalladamente (1). Pueden ser debidos a
ineficiencia, pero debe descartarse primero la posible diferencia en la gravedad y
complejidad de los pacientes, as como la posible inclusin en un GRD al que en realidad
no pertenece, aspectos frecuentes y a tener en cuenta en pacientes geritricos.
En cuanto a la estructura del conjunto mnimo bsico de datos (CMBD), en el que
se basan los GRD, tambin plantea problemas. Uno importante es que slo contempla la
variable servicio de alta. En los listados especficos por servicios, con el CMBD no
aparecen aquellos GRD de los pacientes que no son dados de alta por un servicio en
particular. Es decir, un paciente que sea atendido en distintos servicios, con el
correspondiente consumo de recursos y generacin de estancias, ser imputado en el
CMBD al servicio que realice el alta hospitalaria. El impacto de asignar este nmero de
estancias puede ser tremendo, sobre todo, al obtener marcadores relacionados con la EM
para cada servicio. Se ha planteado, por esto, que al hacer comparaciones entre servicios
no se consideren los pacientes trasladados (9). Este hecho tiene una especial importancia
en las unidades de geriatra, que suelen ser receptoras de pacientes de otros servicios.
Otro problema del CMBD es que las variables correspondientes a diagnsticos
secundarios incluyen de forma indistinta las complicaciones (desarrolladas durante el
ingreso), y las comorbilidades (presentes en el momento del ingreso). No es lo mismo una
infeccin urinaria al ingreso que, desarrollada posteriormente, pero se codifica igual. Es

decir, en general hay que ser cautos al interpretar la informacin que suministran los
marcadores de case mix. El porcentaje de errores en la codificacin de los GRD (entre el
12 y el 40% en nuestro pas) es excesivamente alto para el objetivo que se pretende, la
medicin del producto hospitalario, proporcionando slo una informacin parcial del
mismo.
Y, adems, tambin se sabe que no informan exactamente del coste; los GRD dan
valores bastante adecuados para explicar el consumo hospitalario en su pas de origen
(EE.UU.), mientras que en los pases europeos los resultados han sido algo peores.
En este tema, como en muchos otros, se debe aprender tambin de las controversias
planteadas en otros sistemas de salud. Es recomendable tener conocimientos sobre la
utilidad, beneficio y resultados adversos de los marcadores de medicin del producto
sanitario en otros pases (10), y as, por ejemplo, evitar planteamientos que se han revelado
incorrectos y peligrosos en dichos sistemas:
1. Pactos de gestin sobre marcadores asistenciales ligados casi exclusivamente a
prioridades financieras. Han tenido un impacto negativo en la equidad, accesibilidad,
calidad cientfico-tcnica y seguridad de la asistencia prestada a los pacientes.
2. Reducir la evaluacin de los diversos y complejos procesos asistenciales a unos
pocos macro indicadores. Puede que la asistencia se enfoque a la obtencin de unos pocos
resultados estndares, no asegurando la mejora de la calidad ni de la eficiencia.

4. CONCUSIONES

En definitiva, a pesar del peligro y limitaciones que puedan conllevar los sistemas de
medicin de la produccin hospitalaria, ya que hoy en da son una herramienta
indispensable para el desarrollo de la gestin clnica y para mejorar la eficiencia
hospitalaria.
La planificacin estratgica es til para resolver las dificultades de una organizacin.
Garantizando una gestin contina de la formacin y procesos participativos ms exitosos.

5. BIBLIOGRAFA

Alvarado, A. (2012). Administracin y mejora contina en enfermera. Mxico: McGrawHill Interamericana Editores, S.A. de C. V.
Paz, M. (2013). Fundamentos y bases de todas las reas enfermeras. Manual completo de
enfermera. Valencia, Espaa: BarcelBaires.