Anda di halaman 1dari 4

PENGKAJIAN NYERI DENGAN CRITICAL-CARE

PAIN OBSERVATION TOOLS (CPOT)


STANDAR
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

061/RSZ/SPO-42/V/2015
Tanggal Terbit

OPERASIONAL

Halaman

1/4
Ditetapkan Oleh
Direktur RS Zahirah

PP
Mei 2015

PENGERTIAN

dr. Yulkanti Ruadewi, MARS


NIK : 90010
Pengkajian nyeri dengan CPOT adalah suatu pengukuran nyeri yang
dilakukan oleh tenaga medis dalam mengobservasi tingkahlaku pasien
pada saat istirahat dan pada saat melakukan prosedur yang
menimbulkan rasa sakit, seperti merubah posisi (MIKA/MIKI) atau
perawatan luka, untuk mendeteksi setiap perubahan perilaku pasien
terhadap nyeri.

TUJUAN

1. Untuk memastikan pasien mendapat manajemen penanganan nyeri


yang aman, efektif dan secara individual
2. Memastikan ketepatan dan keefektifan pengkajian tingkat nyeri

KEBIJAKAN

pasien dalam upaya mendukung penegakan diagnosa medis pasien


NO.086/RSZ-DIRUT-PP/SK/V/2015 tentang pedoman manajemen
nyeri

PROSEDUR

1. Cucitangan
2. Lakukan identifikasi pasien secara positif
3. Jelaskan kepada keluarga/orangtua pasien bahwa tujuan dari
pemeriksaan ini adalah untuk:
a. Mengerti tingkat nyeri yang pasien rasakan.
b. Memantau apakah pengobatan nyeri yang telah diberikan
kepada pasien sudah cukup untuk menangani keluhan nyeri
pasien.

PENGKAJIAN NYERI DENGAN CRITICAL-CARE


PAIN OBSERVATION TOOLS (CPOT)

No. Dokumen
061/RSZ/SPO-42/V/2015

PROSEDUR

No. Revisi

Halaman

0
2/4
c. Memutuskan jika ada sesuatu yang lebih yang harus dilakukan
4. Observasi saat pasien sedang istirahat (baseline/ dasar)
5. Perawat melihat kearah wajah dan tubuh pasien untuk
mencatat setiap reaksi yang muncul dalam satu menit.
Semua item pemeriksaan memberikan skor kecuali
ketegangan otot
6. Pada akhir periode satu menit perawat memegang lengan pasien
dengan keduatangan satu tangan pada bagian siku dan lainnya
memegang tangan pasien.
a. Kemudian lakukan fleksi dan ekstensi pasif pada lengan atas,
rasakan adanya perlawanan dari pasien. Jika pergerakan dapat
dilakukan

dengan mudah, pasien

terlihat relax tanpa

perlawanan (skor 0).


b. Jika gerakan masih dapat dilakukan tetapi dengan kekuatan
lebih,

maka

disimpulkan

bahwa

pasien

menunjukan

perlawanan terhadap gerakan (skor 1).


c. Terakhir, jika perawat tidak dapat menyelesaikan gerakan,
perlawanan sangat kuat dirasakan (skor 2). Hal ini dapat
diamati pada pasien yang spastic/kejang.
7. Observasi pada pasien selama pergantian posisi tubuh
(MIKA/MIKI)
8. Sewaktu perawat membalikan badan pasien pada salah satu sisi,
lihat kearah wajah pasien untuk mencatat setiap reaksi yang timbul
seperti mengerutkan dahi atau meringis (frowning atau grimacing),

PENGKAJIAN NYERI DENGAN CRITICAL-CARE


PAIN OBSERVATION TOOLS (CPOT)
No. Dokumen
061/RSZ/SPO-42/V/2015

PROSEDUR

No. Revisi

Halaman

0
3/4
Reaksi tersebut bias singkat atau bertahan lebih lama
9. Perawat juga melihat kearah pergerakan tubuh pasien seperti

pasien mencari gerakan perlindungan, seperti pasien mencoba


menggapai atau menyentuh daerah yang sakit (misal: lukaoperasi,
lukasayat)
10. Pada pasien dengan ventilormekanik. Perhatian dilakukan dengan
ditandai bunyinya alarm dan alarm dapat berhenti secara spontan
atau harus dilakukan tindakan (misal: dengan menenangkan
pasien, memberikan obat).
11. Dari ketegangan otot perawat dapat merasakan jika pasien
melawan gerakan atau tidak. Skor 2 diberikan ketika pasien
melawan terhadap gerakan dan berusaha untuk mengembalikan
kesemula.
12. Observasi

perilaku

dan

nilailah

dari

lima

kategori

pengukuran (0,1 atau 2) berdasarkan keterangan yang telah


diberikan. Jumlahkan semua nilai tersebut. Catatskor total dari
nyeri tersebut dari total skor 8.

PENGKAJIAN NYERI DENGAN CRITICAL-CARE


PAIN OBSERVATION TOOLS (CPOT)
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

061/RSZ/SPO-42/V/2015

4/4

PROSEDUR

No
1.

KATEGORI
EKSPRESI WAJAH
Netral, relaks
Tegang

Tak tampak kontraksi otot


wajah
Dahi mengerut, alis mata
menurun, orbital dan levator
mengencang atau perubahan

SKOR
0
1

Meringis

lain seperti membuka mata


atau menangis selama
prosedur dilakukan
Semua gerakan di atas
ditambah kelopak mata
menutup rapat

GERAKAN TUBUH
Posisi normal
Tidak bergerak sama sekali
0
Perlindungan
Gerakan lambat berusaha
1
menyentuh daerah nyeri
Gelisah / agitasi
Berusaha menarik tabung atau
2
mencabut selang, berusaha
duduk, menggerakkan kaki
dan meronta, tidak mengikuti
perintah, menyerang perawat,
berusaha keluar dari tempat
tidur
MENGIKUTI VENTILATOR (TERINTUBASI)
Ventilator toleransi
Alarm tidak berbunyi,
0
terhadap pergerakan
ventilasi lancer
Batuk tapi masih
Batuk, alarm bunyi tetapi
1
toleransi
berhenti sendiri
Melawan ventilator
Asinkron, ventilator
2
terhambat, alarm sering bunyi
KETEGANGAN OTOT (dengan cara mengevaluasi pada saat
melakukan fleksi dan ekstensi pasif ekstremitas atas saat pasien
istirahat atau pindah posisi)
Relaks
Tidak melawan saat dipindah0
posisikan
Tegang, kaku
Melawan saat dipindah1
posisikan
Sangat tegang, kaku
Melawan dengan sangat kuat
2
saat dipindah-posisikan

13. Dokumentasikan hasil pengkajian di dalam rekam medis pasien


14. Cuci tangan
UNIT TERKAIT

ICU