TAMBAHAN

1. POST DURAL PUNCTURE HEADACHE (PDPH)

Post dural puncture headache (PDPH) adalah sakit kepala yang sering berlokasi di
daerah frontal dan oksipital, terjadi akibat adanya kebocoran dari cairan serebrospinal melalui
lubang di duramater akibat tembusan jarum anestesi. Ini merupakan komplikasi yang umum
terjadi pada anestesi spinal dan epidural. Onset nyeri kepala akibat PDPH ini bisa terjadi
pada 12 sampai 72 jam setelah tindakan, tetapi bisa juga ditemukan segera setelah
tindakan.1
ANATOMI DAN FISIOLOGI
Lapisan struktur tulang belakang yang akan dilewati jarum spinal untuk
masuk ke dalam ruang subarakhnoid adalah Kulit Jaringan Subkutan Ligamen
Supraspinous ligamen Interspinous Ligamentum Flavum Ruang Epidural
Ruang Subdural Ruang Subarachnoid.
Cairan serebrospinal (CSS) merupakan hasil ultrafiltrasi plasma yang jernih tidak
berwarna, tidak berbau dan berada dalan ventrikel otak, sisterna otak, dan ruang subarakhnoid
sekitar otak dan medula spinalis. Volume CSS pada orang dewasa rata-rata memproduksi sekitar
500 ml CSS/hari, atau 21 ml/jam (0,3 ml/kgBB/jam), dengan 90 % berasal dari pleksus koroid di
ventrikel lateral, dan 10% dari substansi otak itu sendiri. Dengan berat jenis CSS 1.002 1.009,
pH 7,32 dan 50 ml berada dalam ruang intrakranial.2
Cairan ini mengalir melalui foramina interventrikular masuk ke ventrikel ketiga, dan
dari tempat ini akan masuk ke ventrikel keempat melalui aquaduktus. CSS kemudian
bersirkulasi melalui foramen Luschka dan Magendi menuju ruang subarakhnoid dan vili
arakhnoid dari sinus dura mater (badan Pacchionian), dan dari tempat ini akan masuk ke dalam
sinus venosus.14 Aliran CSS melalui sistem ini dipermudah oleh faktor-faktor sirkulasi dan
postural yang menimbulkan tekanan SSP sebesar 10 mmHg. Penurunan tekanan akibat
pengeluaran hanya beberapa ml CSS selama pungsi lumbal untuk analisis laboratorium dapat
menimbulkan nyeri kepala yang hebat. Melalui proses pembentukan, sirkulasi dan reabsorpsi
yang terus menerus, seluruh volume CSS digantikan lebih dari tiga kali sehari.

Menings spinalis terdiri atas 3 lapis, yaitu : dari lapisan terluar sampai terdalam,
duramater, arakhnoid, pia mater. Ruang antara lapisan arakhnoid dan pia mater di bawahnya
disebut ruang subarakhnoid, terisi oleh CSS. 3
Secara anatomis, dura mater spinalis memanjang dari foramen magnum ke segmen
kedua sakrum. Ini terdiri dari matriks jaringan ikat padat kolagen dan serat elastis. Sebanyak
sekitar 150 ml CSS beredar pada satu waktu dan diserap oleh vili arakhnoid. 4

Gambar 1. Potongan sagital vertebra lumbal

PATOFISIOLOGI
Penyebab PDPH tidak sepenuhnya pasti. Penjelasan terbaik adalah bahwa hasil tekanan
rendah CSS dari kebocoran CSS melalui robekan dural dan arakhnoid, sebuah kebocoran
melebihi tingkat produksi dari CSS. Sedikitnya hilang 10% volume CSS dapat menyebabkan
sakit kepala ortostatik. Ada dua mekanisme dasar teoritis untuk menjelaskan PDPH. Salah
satunya adalah refleks vasodilatasi dari pembuluh meningeal karena menurunnya tekanan CSS. 5
Monroe-Kelly menyatakan bahwa total volume elemen dari rongga intrakranial (darah,
CSS, dan jaringan otak) tetap konstan. Konsekuensi kehilangan CSS adalah vasodilatasi yang
mengkompensasi hilangnya volume dalam rongga intrakranial, sehingga sakit kepala dialami
oleh paien setelah kebocoran CSS mungkin sebagian disebabkan vasodilatasi intrakranial. Efek
menguntungkan dari obat vasokontriktor otak termasuk kafein, teofilin, dan sumatriptan
mendukung etiologi vaskuler untuk PDPH. Ganggguan visual terjadi di mana tercatat bahwa
mereka yang menerima anestesi spinal terjadi penurunan tekanan intrakranial. Diplopia adalah

gejala mata yang paling umum diakibatkan dari penurunan tekanan intrakranial dan disebabkan
oleh traksi pada saraf abducens (saraf kranial keenam), yang memiliki jalan terpanjang dalam
rongga intrakranial.5
MANIFESTASI KLINIS
PDPH biasanya bermanifestasi sebagai sakit kepala, postural frontal, frontotemporal,
atau oksipial, diperparah dengan ambulasi dan ditingkatkan dengan posisi dekubitus, terjadi
dalam 48 jam setelah pungsi dural. Gejala-gejala yang menyertai biasanya mual, muntah dan
leher kaku. Gejala lainnya yaitu keluhan mata seperti fotofobia dan diplopia, dan keluhan
pendengaran seperti tinitus dan hiperakusis.6
TATALAKSANA
Ada beberapa terapi yang sering dipakai untuk penanganan PDPH, baik
terapi konservatif maupun agresif. Terapi konservatif meliputi istirahat, hidrasi
pasien, posisi telungkup, stagen abdomen, pemberian kafein baik melalui oral atau
parenteral. Sumatriptan dan pemberian Hormon Adrenokortikotropin (ACTH) /
kortikosteroid. Sedangkan terapi agresif berupa suntikan intratekal salin, kateter
intratekal, epidural saline, epidural blood patch dan epidural dekstran.6
A. Terapi Konservatif
1) Istirahat
Istirahat di tempat tidur akan mengurangi gejala PDPH. Namun, tinjauan
literatur menunjukkan bahwa istirahat setelah punksi dural tidak
mengurangi

resiko

berkurangnya

sakit

kepala,

bahkan

adanya

kecenderungan peningkatan sakit kepala pada pasien yang istirahat. Tidak

adanya bukti bahwa dengan memperpanjang durasi istirahat dapat
menurunkan dapat menurunkan kemungkinan sakit kepala. mobilisasi
awal setelah punksi dural harus dilakukan, pasien dengan sakit kepala
harus mobilisasi sebanyak yang mereka mampu.
2) Hidrasi Cairan
Tujuan dari hidrasi adalah untuk memastikan kecepatan produksi CSF
optimal, dimana pasien dalam keadaan dehidrasi akan menyebabkan
produksi CSF yang berkurang. Sehingga, bila seseorang sudah terehidrasi
dengan baik, dan kecepatan produksi CSF normal, tidak ada bukti yang

menunjukkan

bahwa

hidrasi

yang

berlebihan

akan

membantu

meningkatkan kecepatan produksi CSF. Oleh karena itu tidak diperlukan

pemberian cairan berlebihan pada pasien yang telah terehidrasi dengan
baik, dan penting untuk memastikan bahwa pasien dalam kondisi
terhidrasi baik sebelum dilakukan tindakan anestesi spinal. Tilt test adalah
tes kecukupan cairan / hidrasi pada pasien, dengan memperhitungkan
faktor posisi dan gravitasi, dilakukan dengan mengukur tekanan darah
pasien saat terlentang mendatar dan kemudian mengukur tekanan darah
pasien setelah diposisikan tidur terlentang dalam posisi head up dengan
sudut 40 50 selama 10 menit. Bila terjadi perbedaan Mean Arterial
Presure (MAP) lebih dari 10%, maka dinyatakan Tilt Test positif dan
pasien masih belum terhidrasi dengan cukup.
3) Kafein
Kafein bekerja menstimulasi produksi CSF. Kafein membantu dengan
menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah intracranial. Kafein oral,

300 mg, menghasilkan penurunan yang lebih signifikan dalam

intensitas sakit kepala dibandingkan placebo.
4) Sumatriptan
Serotonin Agonis Sumatriptan adalah vasokonstriktor otak yang
digunakan untuk mengobati migrain. Salah satu studi melaporkan
berkurangnya PDPH pada empat dari enam pasien yang diobati dengan
6 mg subkutan Sumatriptan. Tapi setelah satu jam hanya satu pasien
yang gejalanya benar-benar berkurang.
B. Terapi Invasif
1) Intratekal saline
Injeksi 10 ml saline yang bebas pengawet melalui jarum setelah
kejadian punksi dural dapat menurunkan kejadian sakit kepala dari 62%
menjadi 32%. Injeksi normal saline melalui kateter intratekal yang
dilakukan setelah punksi dural dapat juga mengurangi sakit kepala,
namun jumlah pasien dalam kelompok ini terlalu kecil untuk mencapai
signifikansi statistik.
2) Kateter Intratekal
Setelah dilakukannya punksi dural selama penempatan epidural, kateter
dapat ditempatkan dalam ruang subarachnoid untuk memberikan anestesi

spinal kontinyu. Beberapa studi telah menyarankan bahwa teknik ini akan
mengurangi timbulnya sakit kepala setelah spinal. Bahkan, salah satu studi
menunjukkan hasil yang lebih baik ketika kateter tetap di tempat selama

24 jam setelah melahirkan.

3) Epidural Saline
Infus epidural yang terus menerus dengan normal saline telah
dilaporkan berguna untuk mencegah atau meringankan gejala PDPH
setelah

punksi

dural.

Sayangnya,

penghentian

infus

biasanya

menyebabkan kambuhnya sakit kepala. Teknik ini mungkin berguna

pada pasien yang menolak Epidural Blood Pacth.

4) Epidural Blood Patch (EBP)
Dilakukan pertama kali tahun 1960 oleh dokter bedah Amerika, Dr.
James Gormley. EBP melibatkan injeksi darah autologus (darah pasien
sendiri) ke dalam ruang epidural, dengan volume optimal 10-20 mL.
Mekanisme yang mendasari EBP adalah kompresi sakus dural untuk
meningkatkan tekanan intrakranial dan menghentikan kebocoran cairan
serebrospinal. Bekuan darah yang dihasilkan dapat mempunyai efek
patch pada robekan dura dan volume darah yang ditransfusikan ke
dalam

ruang

epidural

meningkatkan

tekanan

intrakranial

dan

menurunkan kebocoran cairan serebrospinal.7

Kontraindikasi EBP meliputi demam, sepsis, koagulopati, dan
penolakan pasien. Sebaiknya tidak dilakukan jika ada leukositosis atau
demam karena risiko meningitis. Komplikasi minor meliputi nyeri
punggung, nyeri leher, dan bradikardi sementara, sedangkan komplikasi
mayor, meskipun jarang, meliputi meningitis, hematoma subdural,
kejang, araknoiditis, paraparesis spastik, pungsi dura, sindrom kauda
equina. Epidural Blood Patch telah diusulkan sebagai standar emas untuk
pengobatan

PDPH,

dengan

keberhasilan setinggi 95%.8

laporan

awal

menunjukkan

tingkat

Tabel 1. Penatalaksanaan PDPH7

2. IMPLIKASI PERUBAHAN FISIOLOGIS IBU PADA ANESTESI UMUM

DAFTAR PUSTAKA

Bready LL, Dilman D, Noorily SH. Decision Making in Anesthesiology : an

Algorithmic Approach. India : Elsevier Publisher; 2007 : 602-5

Latief SA, Suryadi KA, Dechlan MR. Petunjk Praktis Anestesiologi. Jakarta : Bagian

3
4

Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009 : 17

Wargahadibrata AH. Anestesiologi. Bandung: SAGA; 2008.
Rolf AS, Valerie AA. Analgesia and anesthesia in pregnancy. In: Berghella
V et al. Obstetric Evidence Based Guidelines. United Kingdom: Informa;

2007.
5 Morgan GE, Jr., Mikhail, Maged S., Murray, Michael J. Clinical
anesthesiology. 4th ed. New York: The McGraw-Hill Companies; Lange
6

Medical Book ; 2007.

Ghaleb A. Postdural Puncture Headache. Anesthesiology Research and Practice Vol.
2010

(Last

update

Juli

2010).

Available

from

http://www.hindawi.com/journals/arp/2010/102967/ Diunduh pada tanggal 1 Februari

7

2017
Bezov D. Post-dural puncture headache: Part II Prevention, management

and prognosis. Headache. 2010;10.1111:1482-98

Frank RL. Lumbar Puncture and Post Dural Puncture Headache. Impliations for The
Emergncy Physician. (Last update : 8 December 2008). Available from
http://www.medscape.com/viewarticle/578254_print Diunduh pada tanggal 1 Februari

2017
Kaswiyan, Prof. 2009. Slide Anestesi pada Sectio Caesarea. Bagian Anestesiologi dan
Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. Bandung.