Tuberculosis 2014

A. Epidemiologi dan Permasalahan TB di dunia

Thn 2013 terdpt 8,6 juta kasus TB pada thn 2012, 13 % diantaranya TB dgn HIV
+, 75 % berasal dari Afrika. Ada 450.000 org menderita TB MDR dan 170.000 org
meninggal dunia.
Angka kesakitan dan kematian wanita akibat TB juga sangat tinggi. Dari 410.000
kematian karena TB thn 2012, , 160.000 terjadi pada wanita dgn HIV +.
Separuh kematian dgn HIV + terjadi pada wanita.
Pada thn 2012, proporsi TB anak adalah 6 % (530.000 pasien Tb anak per tahun).
Kematian anak dgn HIV -yg menderita TB 74.000/ kematian per tahun; yi 8 %
dari total kematian krn TB.
Namun terdpt juga keberhasilan dlm pengendalian TB yi peningkatan angka
insidensi TB secara global tlh berhasil dihentikan, bahkan terdpt trend penurunan
2% per thn pada thn 2012. Dmkn juga angka kematian sdh berhasil diturunkan
45 % dibandingkan dgn thn 1990.
Beban masalah TB
Sekitar 75 % pasien TB adalah kelompok usia yg paling produktif secara
ekonomis dan berusia antara 15- 50 thn. Seorg pasien Tb dewasa rata2 akan
kehilangan waktu kerjanya 3-4 bln kehilangan pendapatan sekitar 15 thn atau
kehilangan pendapatan sekitar 15 thn jika ia meninggal. Dampak buruk lain
adalah stigma.
Penyebab utama meningkatnya beban masalah TB:
1. Kemiskinan tu pada neg. berkembang kondisi sanitasi, papan, sandang
dan pangan buruk.
2. Determinan sosial buruk: pengangguran, tingkat pendidikan, pendptan per
kapita rendah
3. Kegagalan program TB yi:

a.

Tidak memadainya komitmen politik dan pendanaan

b. Tidak memadainya organisasi pelayanan (penemuan kasus, logistik

obat, pemantauan
pengobatan, pencatatan pelaporan tidak standar
c. Tidak memadainya tatalaksana pengobatan( diagnosis, paduan obat
dan penyembuhan kasus)

d. Salah persepsi thdp manfaat dan efektivitas BCG

e. Infrastruktur kesehatan buruk
f.

Jaminan kesehatan yg bisa mencapai masyarakat luas

4. Perubahan demografi dan struktur umur penduduk dunia

5. Besarnya masalah kes lain yg mempengaruhi tetap tingginya beban TB
(gizi buruk, merokok, diabetes)
6. Dampak pandemi HIV
7. Multidrug resistence (TB MDR)

B. Patogenesis dan penularan TB

1. Kuman penyebab TB: Mycobacterium tuberculosis,
= dapat hidup dlm jangka waktu lama antara suhu 4 O C dan
70 o C
- sangat peka thdp sinar matahari, panas dan uv
- dlm dahak pada suhu 37 oC dpt hidup dlm waktu 1 minggu
- dpt bersifat dormant
2. Cara penularan:
- Pasien TB dgn Bta + bisa menularkan 65 % dan dgn Bta dgn
kultur + masih
mungkin menularkan (26 %), dgn foto thorax positif 17 %
Sumber penularan ; Droplet pada waktu bersin dan batuk.
Sekali batuk dpt
menghasilkan 3000 droplet

2. Perjalanan alamiah TB pada manusia: meliputi paparan, infeksi, menderita

sakit
dan meninggal

a. Peluang: jumlah kasus menular di masyarakat (ARTI), kontak dgn

kasus, daya
tular dahak,intensitas batuk, kontak erat dgn sumber
penulalaran, lama kontak
dan faktor lingkungan (konsentrasi kuman diudara, ventilasi,
sinar uv,
penyaringan
b. Infeksi: reaksi daya tahan tubuh akan terjadi setelah 6-14 mg
setelah infeksi (reaksi imunologi umum: delayed hypersensitivity)
Hasil: dormant, penyebaran melalui darah/ getah bening
c. Sakit Tuberculosis Paru
Faktor risiko: tergtg: konsentrasi kuman yg terhirup, lama waktu
infeksi, usia dan daya tahan tubuh: gizi/ HIV. Hanya sekitar 10 % yg
terinfeksi akan sakit TB, milier, / ekstra paru
Faktor risiko meninggal: Delayed diagnosis, pengobatan tidak
adekuat, kondisi kesehatan awal jelek dan penyakit penyerta
Tanpa pengobatan 50 % akan meninggal, tu dgn HIV positif.

C. Upaya Pengendalian TB

Strategi DOTS (Directly Observed Treatment Short-course)sejak thn 1995

Ada 5 komponen kunci, yaitu:
1) Komitmen politis, dgn peningkatan dan kesinambungan pendanaan
2) Penemuan kasus melalui pemeriksaan dahak mikroskopis yang terjamin
mutunya.
3) Pengobatan yg standar, dgn supervisi dan dukungan bagi pasien
4) Sistim pengelolaan dan ketersediaan OAT yg efektif
5) Sistim monitoring, pencatatan dan pelaporan yang mampu memberikan
penilaian terhadap hasil pengobatan pasien dan kinerja program
Fokus utama DOTS adalah penemuan dan penyembuhan pasien, prioritas
utk pasien TB menular shg menurunkan insidens TB di masyarakat.
Menemukan dan menyembuhkan pasien merupakan cara terbaik dlm
upaya pencegahan penularan TB

Oleh Global stop TB partnership strategi DOTS tsb diperluas menjadi

Strategi Stop TB 1. Mencapai, mengoptimalkan dan mempertahankan
mutu DOTS
2.Merespon masalah Tb HIV, MDR TB dan tantangan lainnya.
3.Berkontribusi dlm penguatan sistim kesehatan
4. Melibatkan semua pemberi pelayanan kesehatan, baik pemerintah
maupun swasta
5.Memberdayakan pasien dan masyarakat
6.Melaksanakan dan mengembangkan penelitian

Pada sidang WHA ke 67 thn 2014 ditetapkan resolusimengenai strategi

pengendalian TB global pasca 2015 yg bertujuan utk menghentikan
epidemi global TB pd thn 2035 yg ditandai dgn:
1. Penurunan angka kematian akibat TB sebesar 95 % dari angka thn
2015
2. Penurunan angka insidensi TB sebesar 90 % (menjadi 10/100.000
penduduk)

Pengendalian Tuberculosis di Indonesia

Atas dasar keberhasilan uji coba yg ada, mulai thn 1995 secara nasional
Strategi DOTS diterapkan bertahap melalui Puskesmas
Indonesia berpeluang mencapai penurunan angka kesakitan dan kematian
akibat TB menjadi setengahnya di thn 2015 jika dibandingkan dgn data thn
1990. Angka prevalensi TB yg pada thn 1990 sebesar 443 per 100.000
penduduk, pd thn 2015 dutargetkan menjadi 222 per 100.000 penduduk.
Pencapaian indikator MDGs utk TB di Indonesia saat ini sudah sesuai jalurnya
dan diperkirakan semua indikator dapat dicapai sebelum waktu yg
ditentukan.

B. Besaran Masalah TB di Indonesia

Salah satu tantangan terbesar yg harus dihadapi adalah masih banyaknya

kasus TB yg hilang/ tidakterlaporkan ke program
Bbrp tantangan internal yg masih dialami propgram pengendalian TB
Nasional al:
1. Fasilitas Pelayanan Kesehatan .
Baru sekitar 38 % RS (Pemerintah, BUMN, TNI, Polri dan Swasta) yg
menerapkan pelayanan menggunakan strategi DOTS

2. Ketenagaan.
Telah 98 % staf Puskesmas dan 24 % staf TB di RS yg telah dilatih.
Tantangan baru yg dihadapi adalah meningkatnya pelatihan utk
pendekatan baru seperti resistan obat, PAL, PPI TB dll
3. OAT
Pemenuhan kebutuhan OAT merupakan tanggung jawab pemerintah Pusat
4. Pendanaan. Masih tinggi ketergantungan pada donor internasional.
Pembiayaan yg tersedia lebih banyak terpusat pada aspek kuratif.
Tantangan baru: TB resisten obat, epidemi ganda Tb HIV dan TB DM
membutuhkan pendanaan yg lebih besar.
5. Kepatuhan Penyedia Pelayanan Kesehatan pemerintah dan swasta
terhadap pedoman Nasional Pengendalian TB. Ada standar pelayanan
berdasarkan ISTC

Kendala diluar program TB

1. Sistim Jaminan Kesehatan
Belum meratanya akses terhadap layanan yg bermutu tidak tersedia
jaminan kesehatan yg bisa mencakup seluruh WN termasuk TB
2. Pertumbuhan ekonomi tanpa disparitas
Beban Tb yg tinggi beban sosial yg besar yg mengancam pemerataan
pembangunan
3. Meningkatnya kerentanan terhadap TB akibat masalah kesehatan
lainDampak negtif terhadap capaian program TB di Indonesia al laju
epidemi HIV, besarnya populasi merokok, angka prevalensi DM yg
tinggi, masalah gizi buruk. Beban TB yg tinggi menghambat
tercapainya target kesehatan seperti penurunan angka kematian ibu
hamil dan anak

C .Kebijakan Pengendalian Tb di Indonesia

Dilaksanakan sesuai azas desentralisasi dlm kerangka otonomi dgn

kabupaten kota, meliputi perencanaan s/d evaluasi dan menjamin
ketersediaan sumber daya, kebijakan ditujukan utk meningkatkan
komitman daerah terhadap program pengendalian TB utk
menggunakan strategi DOTS dan memperhatikan Global Stop TB
Strategy. Penguatan meningkatkan mutu pelayanan, kemudahan akses
utk penemuan dan pengobatan penderita shg mampu memutuskan
rantai penularan dan mencegah terjadinya TB resistan obat.
Diselenggarakan oleh seluruh FKTP dan FKTRL (meliputi Puskesmas, RS
Pem dan swasta, RSP BKPM, klinik pengobatan dn Dokter praktek
mandiri.FKTRL menangani penyulit dan merujuk bila penyulit telah dpt
diatasi . melalukan penggalangan kerjasama dan kemitraan antara
sektor pem dan swasta dan masyarakat dlm wujud GERDUNAS.
Meningkatkan mutu dan akses layanan. OAT diberi secara Cuma2 dan
dikelola dgn manajemen logistik yg efektif demi menjamin
ketersediaannya . Menjamin ketersediaan dan jumlah tenaga yg
kompeten utk meningkatkan dan mempertahankan kinerja program,
diprioritaskan kepada kelompok miskin dan rentan. Pasien tidak
dijauhkan dan keluarga, masyarakat dan pekerjaannya,
memperhatikan komitmen terhadap pencapaian target strategi global
pengendalian TB

D. Tujuan dan Target Program TB

Tujuan: Menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat TB utk
meningatkan derajat kesehatan masyarakat

Target: Target utama pengendalian TB pada tahun 2015-2019 adalah

penurunan insidensi TB yg lebih cepat dari hanya sekitar 1-2 % per tahun
menjadi 3-4 % per tahun dan penurunan angka mortalitas > dari 4-5 %
per tahun. Diharapkan pada tahun 2020 Indonesia bisa mencapai target
penurunan insidensi sebesar 20 % dan angka mortalitas sebesar 25 % dari
angka insidensi thn 2015.

E. Strategi Nasional Pengendalian TB di Indonesia 2010-2014

1) Memperluas dan meningkatkan pelayanan DOTS

2) Menghadapi tantangan TB-HIV, MDR TB , TB Anak dan kebutuhan

masyarakat miskin serta rentan lainnya
3) Melibatkan seluruh penyedia pelayanan pem, masy, perusahaan dan
swasta melalui Public Private Mix dan menjamin kepatuhan thdp ISTC
4) Memberdayakan masyarakat dan pasien
5) Memberikan kontribusi dlm penguatan sistim kesehatan dan
manajemen program pengendalian TB
6) Mendorong komitmen pem pusat dan daerah
7) Mendorong penelitian , pengembangan dan pemanfaatan informasi
strategis

F. Kegiatan:
-

Tatalaksana TB paripurna: Promosi, Pencegahan, penemuan dan

pengobatan dan rehabilitasi pasien,

Manajemen program TB : Perencanaan program, Monev, pengelolaan

logistik
program, pengembangan ketenagaan program dan promosi
program
pengendalian Tuberkulosis

pengendalian TB Komprehensif:
a) Penguatan layanan lab
b) Public private mix
c) Kelompok rentan (DM, ibu hamil, gizi buruk)
d) Kolaborasi TB HIV
e) TB anak
f) Pemberdayaan masyarakat dan pasien TB
g) Pendekatan praktis kesehatan paru (Practice Aproach to Lung
Health= PAL)
h) Manajemen terpadu pengendalian TB resistan obat (MTPTRO)
i) Penelitian TB

Aspek tatalaksana pasien TB

Dilaksanakan oleh a. Fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) yi :
puskesmas, DPM (dokter praktek mandiri), Klinik pratama, RS tipe D
dan BKPM (Balai kesehatan Paru masyarakat). Faskes yang mampu
melakukan pemeriksaan mikroskopis disebut FKTP Rujukan Mikroskopis
(FKTP- RM). Yg tidak mampu melakukan pemeriksaan mikrosopis
sputum disebut FKTP Satelit (FKTP-S)

Tatalaksana pasien Tuberkulosis

A. Penemuan pasien TB
Penjaringan suspek, pem fisik dan lab, menentukan diagnosa,
klasifikasi penyakit dan tipe pasien TB

1.Strategi penemuan:
Dilakukan secara intensif (dgn promosi aktif) pada kelompok
populasi terdampak TB dan populasi yg rentan pada semua faskes
utk mempercepat penemuan dan mengurangi keterlambatan
pengobatan). Penemuan secara aktif dilakukan terhadap :
a)kelompok khusus yg rentan/ beresiko tinggi mis pasien HIV/, DM dan
malnutrisi. b)Populasi yg rentan adalah krn berada dilingkungan beresiko tinggi
misalnya Lapas/ Rutan, penampungan pengungsi, daerah kumuh, tempat kerja
asrama dan panti jompo
c) anak < 5 thn yg kontak dgn penderita
d)Kontak erat dgn pasien TB dan pasien resistan obat
Penerapan manajemen tatalaksana terpadu bagi pasien dgn gejala
dan tanda yg sama dgn gejala TB spt PAL, MTBS, MTDS akan
membantu meningkatkan penemuan pasien TB di faskes,
mengurangi terjadinya misopportunity dan meningkatkan mutu
layanan

3. Pemeriksaan Dahak:
a. Pemeriksaan mikroskopis langsung (SPS: sewaktu, pagi, sewaktu)
b. Pemeriksaan biakan pada pasien TB ekstra paru, pasien TB anak
dan pasien TB dgn hasil pemeriksaan dahak mikroskopis lsg BTA
Negatif. Apabila dimungkinkan pemeriksaan dgn menggunakan tes

cepat yg direkomendasikan WHO maka utk memastikan diagnosis

dianjurkan utk memanfaatkan tes cepat tsb
4. Pemeriksaan uji kepekaan obat
Hrs dilakukan oleh lab yg telah tersertifikasi atau lulus uji pemantapan
mutu/ Quality Assurance. Utk memperluas akses terhadap penemuan
pasien TB dgn resistensi OAT, Kemenkes RI tlh menyediakan tes cepat
yi GeneXpert ke faskes (lab dan RS) diseluruh provinsi.

B.Klasifikasi pasien TB

a. Lokasi anatomi dari penyakit (paru dan extra paru)

b. Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien baru dan pernah diobati
Tb sebelumnya
(kambuh, diobati setelah gagal dan diobati setelah
putus berobat/ lost to
follow up)
c. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan obat
(Mono resistan,
Poli resistan, multi drug resistan (TB MDR) , Extensive
drug resistan (TB XDR)
dan Resistan Rifampicin (TB RR)
d. Klasifikasi berdasarkan status HIV
- (TB dgn HIV + sebelum/ pada saat mendapat ART/
saat diagnosis TB
- TB dgn HIV
- TB dgn status HIV tdk diketahui

B. Prinsip pengobatan TB : dlm btk paduan oAT. Dosis tepat, minum

obat diawasi
PMO, pengobatan tdr dari tahap awal dan tahap lanjutan