FICHA DE ADMISIN
Fecha: _______________________
Nombre:
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Direccin:
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Sexo: (M)
(F)
Edad: ________
Correo Electrnico:
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Estado civil: ___________________
Con quin vive? Padre (
) Madre (
Estudia? Si ( ) No ( )
) Pareja (
) Hijos (
) Otros (
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Carrera:
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Semestre:
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Dnde trabaja?
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Trabaja? Si ( ) No ( )
En qu consiste su trabajo?
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Cunto gana? _______ Cuntas personas dependen de este ingreso?
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Quin o quienes ayudan al ingreso familiar?
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Sino trabaja, de quin o quines depende econmicamente?
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En qu trabajan y cunto ganan?
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Calle Jurez No. 804, Colonia La Cruz, Chignautla, Puebla.
C.P. 73950.
Parentesco:
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Motivo de su consulta:
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Desde cundo le pasa esto?
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Explique un poco ms lo que le pasa, y por qu acude al centro:
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No (
No (
Si
Si su respuesta fue Si, especifique cul, por qu, desde cundo, y quin se lo
recet? _________
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C.P. 73950.
No (
1= Nada
10=Mucho)
10
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1
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2
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10
Nota importante:
El C A P ofrece sus servicios de acuerdo a la disponibilidad de
horario
del
personal
que
labora
en
el
Centro,
bien
la
C.P. 73950.
MES
Firma:
AO
C.P. 73950.