BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Minggu, 1 Januari 2017

IDENTIFIKASI
No. Reg

: RI17000058 / 943148

Nama

: Tn. AMS

Umur

: 50 Tahun

Pekerjaan

: Supir

Alamat

: Jl. PAM Rt 06 Rw 01, Karang Ayar

gandus, Palembang

MRS UGD

: 1 januari 2017 pukul 22.00 WIB

MRS bangsal

: 2 Januari 2017 pukul 01.30 WIB

Kelingi 1.2 Bed 4.4

KELUHAN UTAMA
(Autoanamnesis)
Sesak hebat sejak 2 hari SMRS
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
1 bulan SMRS
Pasien mengeluh sesak disertai nyeri dada kiri menjalar ke punggung bila beraktivitas sedang
seperti berjalan 100 m, sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, mengi (-), sesak berkurang jika
pasien istirahat, nyeri dada dirasakan sekitar 3 menit, keringat dingin tidak ada. Pasien nyaman
tidur 1 bantal, terbangun di malam hari karena sesak (-), sembab di kedua tungkai (-)

Demam (-), batuk (-), mual (+), muntah dan nyeri ulu hati (-), dada dirasakan berdebar-debar (-),
nyeri dada (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pasien belum berobat, dan menghentikan obat rutin.
2 minggu SMRS
Pasien mengeluh sesak bertambah bertambah berat, dirasakan bila pasien beraktivitas (berjalan
20 m), sesak berkurang saat pasien istirahat, sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, mengi (-),
nyeri dada kiri ada, menjalar ke punggung, dirasakan sekitar 3 menit, keringat dingin(-),
terbangun di malam hari karena sesak (+), sembab di kedua tungkai (-).
Demam (-), nyeri pada persendian (+) mual (+), muntah(-), nyeri ulu hati (+), tidak menjalar,
demam (-), batuk (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pasien belum berobat
2 hari SMRS
Pasien mengeluh sesak hebat, sesak dirasakan saat istirahat, pasien lebih nyaman tidur dengan
posisi setengah duduk, mengi (-), terbangun di malam hari karena sesak (+), sembab pada kedua
tungkai (+), nyeri dada kiri ada, menjalar ke punggung, dirasakan sekitar 3 menit, keringat
dingin(-), dada berdebar-debar (-).
Mual disertai nyeri ulu hati bertambah, menjalar (-), demam (-), nyeri pada sendi (+) BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
Pasien berobat ke IGD RSMH dan dirawat.
Pasien diketahui menderita sakit jantung sejak 1 tahun yang lalu. Tidak rutin makan obat dan
tidak kontrol teratur.
Riwayat asma disangkal
Riwayat sakit darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat sakit kuning disangkal

Riwayat sakit jantung pada Ibu dan ayah pasien ada yakni sakit penyempitan pembuluh darah
jantung.

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM) di IGD 1 Januari 2017
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Sensorium

: compos mentis

TD

: 130/90mmHg

Nadi

: 106 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup

RR

: 30 kali/menit

Temp

: 36,5 C

VAS

: 2

BSS

: 96 mg/dL

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM) di Bangsal, 2-1-2017
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium

: compos mentis

TD

: 130/90mmHg

Nadi

: 96 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup

RR

: 22 kali/menit

Temp

: 36,5 C

TB

: 164 cm

BB

: 62 kg

RBW

: 107 % (kesan: normoweight)

VAS

: 2

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), edema palpebra (-), mukosa mulut dan
lidah kering (-)
Leher : JVP (5+0) cmH2O, pembesaran KGB (-)
THORAX: barrel chest (-), angulus costae < 90, venektasi (-)
Cor
I

: Iktus kordis tidak terlihat

: Iktus kordis tidak teraba

: Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri LMC 2 jari sinistra ICS V

: HR 96 kali/menit, reguler, murmur sistolik grade 3/6 di mitral, gallop(-)

Pulmo (anterior)
I

: Statis simetris, dinamis pergerakan paru kanan = kiri

: Stemfremitus kanan = kiri

: Sonor pada kedua lapangan paru, batas paru- hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga

: Vesikuler (+) normal kedua lap.paru, ronkhi basah halus di kedua basal paru, wheezing
(-)

Pulmo (posterior)
I

: Statis simetris, dinamis pergerakan paru kanan = kiri

: Stemfremitus kanan = kiri

: Sonor pada kedua lapangan paru

: Vesikuler(+) normal kedua lap.paru, ronkhi basah halus di

kedua basal paru, wheezing (-)

Abdomen
I

: Datar

: Lemas, hepar teraba 1 jari bawah arcus costae, tepi tajam, permukaan rata, lien tidak
teraba, nyeri tekan epigastrium (-)

: Timpani, shifting dullness (-)

: Bising usus (+) normal

Ekstremitas
Akral hangat (+), pitting edema (-), palmar pucat (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, tanggal 1-1-2017)
DARAH RUTIN
Hb

14,1 mg/dl

Ht

43 %

RBC

4,58 juta/mm3

Leukosit

12.400/mm3

Trombosit

212.000/L

DC

0/1/64/25/10

KIMIA DARAH
SGOT

987 U/L

SGPT

1285 U/L

BSS

96 mg/dl

Troponin T

< 50

CK-MB

42

Ureum

57 mg/dL

Kreatinin

1,22 mg/dL

PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN THORAX PA
RSMH, tanggal 26-3-16

Kondisi foto baik

Simetris kanan dan kiri

Trachea di tengah

Tulang-tulang baik

Sela iga tidak melebar

CTR 63 %

Difragma tenting (-)

Sudut costofrenicus tajam

Parenkim paru:batas normal

Kesan: Kardiomegali

PEMERIKSAAN PENUNJANG EKG, RSMH 2-1-17

Irama Sinus, axis kiri, HR 96 x/m, Gel P normal, PR interval 0,16 det, QRS complex 0,08 det,
ST segmen isoelektrik, Q patologis di lead III, AvF, R/S di V1 < 1, SV1+RV5/V6 > 35,
Kesan : LVH, OMI inferior

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Echokardiografi, RSMH 28-3-16

Global wall motion akinetic

LVH (+) LV / LA >>
Dysfungsi diastolik (+)
MR moderate
TR mild
Ejection fraction : 26 %
Kesan : CAD HHD with impaired LV function

DAFTAR MASALAH
1. CHF ec CAD
2. Hepatitis A

PENGKAJIAN MASALAH
CHF ec CAD
Dipikirkan kondisi CHF berdasarkan
S: dsypneu de effort (+), paroxsismal nocturnal dyspnoe (+), orthopnoe (+), riwayat sakit yang
sama sebelumnya.

O: TD 130/80 mmHg, JVP (5+0) cmH2O, pemeriksaan jantung batas kiri LMC sinistra 2 jari ICS
V. ronkhi basah halus di kedua basal paru.
Pada pemeriksaan EKG didapatkan LVH dan OMI inferior dan ekhokardiografi didapat kesan
CAD HHD with impaired LV function
P: Ro thorax PA ulang
ekhokardiografi ulang

PENGKAJIAN MASALAH
Hepatitis A
Dipikirkan kondisi Hepatitis viral akut berdasarkan
S: demam (-) , nyeri pada persendian (+), mual (+) nyeri ulu hati (+)
O: pemeriksaan fisik didapat hepar teraba 1 jbac, tepi tajam, permukaan rata.
Pada pemeriksaan lab di dapatkan SGOT 987 U/L SGPT 1285 U/L
P: direncanakan pemeriksaan HbsAg, anti HCV, IgM anti HAV, Alkali phospatase, Gamma-GT,
bilirubin total / direk / indirek, protein total, albumin, globulin, urinalisa.

DIAGNOSIS SEMENTARA
CHF ec CAD, Hepatitis A

DIAGNOSIS BANDING
CHF ec CAD, Hepatitis B
CHF ec CAD, Hepatitis C
PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
Istirahat total, posisi duduk
O2 3 liter/menit via nasal kanul
Diet jantung - hati III 1900 kcal
Balance cairan negatif
Edukasi: Menjelaskan diagnosis penyakit terhadap pasien dan keluarga, rencana diagnosis,
tatalaksana, dan rencana pemeriksaan selanjutnya.

Farmakologis
Akses vena terbuka
Furosemide 20 mg tiap 24 jam IV
Spironolactone 25 mg tiap 24 jam PO (pagi)
Aptor 100 mg tiap 24 jam PO (siang)
Clopidogrel 75 mg tiap 24 jam PO (malam)
Laxadine syr 15 ml tiap 8 jam PO
Nitrocaf Retard Forte 5 mg caps tiap 12 jam PO
Nitrat K/P jika nyeri dada sublingual
Vitamin B komplek tab tiap 24 jam PO
Curcuma 1 tablet tiap 8 jam PO

RENCANA PEMERIKSAAN

Kolesterol Total, HDL, LDL, Trigliserid, HbsAg, anti HCV, IgM anti HAV, alkali phospatase,
Gamma-GT, bilirubin total / direk / indirek, protein total, albumin, globulin, urinalisa
Rontgen thorax PA ulang
Ekhokardiografi ulang
Konsul Divisi Kardiologi
Konsul Divisi Gastroentero-Hepatologi

PROGNOSIS
Qua ad vitam

: dubia

Qua ad fungsionam : dubia ad malam

Qua ad sanationam : dubia ad malam