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AO DEL MAR DE GRAU

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES


Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela Profesional de Enfermera

Tema:

Presentado por:
VICTORIO MARCELO, HENRY MANUEL

Para el curso de:


INTERNADO CLINICO

Docente:
LIC. ENF. NERY VILLAVICENCIO BONIFACIO

CALLAO PERU

2016
CASO CLINICO
Paciente Lactante de 6 meses de edad de sexo femenino ingresa al Servicio de
Emergencia Pediatrica del HNDAC, acompaada de su madre, quien refiere que su
hija hace cinco das su nia esta inapetente, somnolienta, con vomitos y
abombamiento de su fontanela superior, es evaluada por el medico emergencista de
guardia con Dx. HIDROCEFALIA + Deshidratacin Moderada, por lo que se la
deriva a Sala de Operaciones para colocacin de DVE,pasa a UCIN para
monitorizacin y posteriormente pasa al servicio de Cirugia Pediatrica.
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
I. VALORACIN:
Paciente lactante de 06 meses de edad, de sexo femenino, se encuentra en el Servicio
de Cirugia Pediatrica, presenta el Diagnstico de Hidrocefalia + Deshidratacin
Moderada, madre refiere que su nia hace cinco das se encuentra irritable, con
vomitos, inapetente portadora de DVE, con sonda nasogstrica para alimentacin, con
via perifrica en miembro superior derecho abocath N 24, con catter venoso central
en subclavia derecha, afebril, ventilando expontaneamente FiO2 ambiental.

A. RECOLECCIN DE DATOS

1. DATOS DE FILIACIN

Nombre y apellido: Sontoyo Collantes Debanith


Edad: 6 meses
Sexo: Femenino
Lugar de nacimiento: Callao
Fecha de nacimiento: 01/ 12 / 2011
Lugar de procedencia: Callao

2. DATOS DE HOSPITALIZACIN

Hospital: Hospital Nacional Daniel Alcides Carrion


Servicio: Cirugia Pediatrica
Fecha de ingreso: 30 / 05 / 2012
Motivo de ingreso:
- Signos y Sntomas: abonbamiento de fontanela superior, vomitos, irritabilidad,
somnolienta.
- Funciones Fisiolgicas: Apetito (), lacta poco, orina (), deposiciones (),
sueo ()
Modalidad de ingreso: Emergencia
Dx Clnico: Hidrocefalia + Deshidratacin Moderada

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

3.1 Historia de la enfermedad

3.1.1 Nacido de parto: eutcico, con un peso de 1730 grs; no llanto inmediato.

3.1.2 Antecedentes patolgicos personales:

Hidronencefalia Congenita hospitalizada por 28 dias neonatologa HNDAC

Transfusiones (si) 01 unidad GR.


Intervenciones Quirrgicas: colocacin de DVE.

3.1.3 Antecedentes Patolgicos Familiares


- Madre: 21 aos, Grupo Sanguneo O factor RH +
- Padre: 21 aos aparentemente sano.

3.2 Relato de la enfermedad

Inicio: insidioso curso: progresivo TE: 5 dias.


Madre refiere que enfermedad inicia hace 5 dias.
Signos y sntomas: abonbamiento de fontanela superior, vomitos, irritabilidad,
somnolienta.

Tratamiento:
- LM + Formula 180 cc / 8T
- Ceftazidima 375 mg EV c/ 8 hrs.
- Vancomicina 75 mg EV c/ 6 hrs.
- Fenitoina 20mg EV c7 12 hrs.
- Simeticona 15 gts c/ 8 hrs. V.O.
- Ranitidina 150mg c/8 hrs. EV
- CFV

Medios de diagnstico: Citoquimico de Liquido Cefalo Raquideo, perfil de


coagulacin, Hemograma.

3.3 Aspecto socioeconmico


Vivienda: Propia
Saneamiento Ambiental: Agua: si / Desage: si / luz: S
Material de la vivienda: Material noble

VALORACIN HEMODINMICA

VALORACIN Fecha: 25 / 04 / 12 COMENTARIO

Pulso FC 144 x Normal

Temperatura C 37.2 C Afebril

Frecuencia respiratoria 58 x Normal

SatO2 98 % Normal

4. EXAMEN FSICO

EXAMEN GENERAL:

o Buena actividad de los miembros superiores e inferiores.


o Buen tono muscular
o Buen estado de higiene, hidratacin y nutricin

EXAMEN REGIONAL

PIEL

Color de la piel: blanca, suave


Consistencia de la piel: se observan venas dilatadas en zona frontal.

CABEZA

Forma y tamao: asimetra, fontanela abonbada.


Suturas: al examinar la sutura sagital se palpa ligera separacin, no se observa
cabalgamiento a nivel de la sutura coronal y lamboidea.
Cfalohematoma: si presenta.

CARA
Fascies: hay simetra facial (cuando el nia llora)
Ojos: con frecuencia cerrados, parpados edematosos caidos . Iris color grisceo,
pupilas reaccionan a la luz, mirada hacia abajo.
Nariz: fosas nasales permeables sin dificultad respiratoria nasal, no retencin de
secreciones.
Oreja: buena implantacin del pabelln auricular, a la inspeccin se observa todo el
borde superior incurvado y al palpar cartlago de retraccin suave y fcil.
Boca: labios rosados, las encas muestran relieve dentario. El paladar no tiene fisura.

CUELLO

Corto simtrico, sin presencia de boceo, quistes, tumoraciones. Amplio rango de movilidad

TRAX

FR: 58 resp. X min.


Redondeada simtrica, sin deformaciones, sin fracturas.
Clavcula: superficie liza y uniforme, con catter venosos central en sub clavia
derecha.
Ndulos mamarios: es palpable
Pulmones: se expanden en forma simtrica y tiene un adecuado murmullo vesicular.
Corazn: FC: 144 por minuto.

ABDOMEN

Forma: Blanda.
Palpacin: Depresible
Auscultacin: presencia de ruidos hidroareos.
Cordn umbilical: cicatrizacin normal.

ANO Y RECTO

Ano permeable.

GENITALES

Femenino: vulva normal, labios mayores ms grandes que los labios menores.
LOCOMOTOR:

Rigidez distal de extremidades, no control ceflico.

EXAMEN NEUROLGICO

Despierta hipoactiva, se conecta parcialmente con el medio, responde pobremente a estimulos,


mirada perdida.

4.1 SEGN DOMINIOS

DOMINIO 1: Promocin de la Salud


Estado de higiene: Buena

DOMINIO 2: Nutricin
Clase 1. Ingestin
Clase 2: Digestin
Clase 3: Absorcin
Clase 4: Metabolismo
Apetito: Disminuido Nauseas: No Vmitos: Si
Dificultad para deglutir: No
Abdomen: Depresible, blando, no doloroso.
Dentadura: No tiene piezas dentarias.

Clase 5: Hidratacin
Mucosa Oral: Intacta, reseca, no hidratada
Piel: Plida, tibia.
Sed: Normal

DOMINIO 3: Eliminacin

Clase 1: Sistema Urinario


Hbitos vesicales: disminuida

Clase 2: Sistema Gastrointestinal


Hbitos intestinales: Normal portadora de sonda nasogstrica.

Clase 3: Sistema tegumentario


Sudoracin: Normal

Clase 4: Sistema Pulmonar


Respiracin: Normal Aleteo nasal: No
Tos: No
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular

DOMINIO 4: Actividad y reposo

Clase 1: Reposo y sueo


Sueo: Disminuido

Clase 2: Actividad y ejercicio


Movilidad de miembros: Rigidez distal de extremidades
muscular: Normal

Clase 3: Equilibrio de energa


Fiebre: (37.2c)

Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias


Pulso: 144C respiracin: 58 x
Piel: Plida Llenado capilar: normal < 2
Agitacin: No
Disbalance toraco abdominal: No

DOMINIO 5: Percepcin y Cognicin

Clase 1: Atencin
Clase 3: Sensacin y percepcin
Reactivo
Alteraciones: ninguna

Clase 5: Comunicacin

Alteracin para expresar: Hipoactiva, se conecta parcialmente con el medio, responde


pobremente a estimulos, mirada perdida.

DOMINIO 6: Autopercepcin

Clase 1: Autoconcepto; Clase 3: Imagen corporal


Participacin en el autocuidado: No
Temor: No Ansiedad: Si

DOMINIO 7: Rol / Relaciones


Clase 2: Relaciones familiares
Comentario: Inters

DOMINIO 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrs


Clase 2: Respuestas de afrontamiento
Conducta: Hipoactiva
Signos: Irritabilidad, Inquieto
Movimientos: ligera rigidez en miembros.

DOMINIO 11: Seguridad y proteccin


Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica; Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros
ambientales
Integridad cutneas: Insicion en zona parietal izquierdo. (DVE)
Catter perifrico: Si Catter venoso Central: Si
Procedimientos invasivos: SI
Sujeciones: No Barandas: Si
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow 14

DOMINIO 12: Confort


Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental
Dolor / Molestias: Si EVA: 3

Frecuencia: Por momentos Lugar: Su unidad

4.2 SEGN VIRGINIA HENDERSON


Terica Datos Normales Datos del Paciente
1. Respirar normalmente FR del RN de 15 das: 40 60x FR: 58 x normal
2. Comer y beber Tolerar dieta y lactancia Tolera formula, y
adecuadamente. Lactancia Materna.
3. Eliminar los desechos del 4 vez al da. Disminuido
organismo.
4. Movimiento y Bipodlico y columna erecta. Rigidez distal de
mantenimiento de una postura Movimientos voluntarios e extremidades, no control
adecuada. independientes. ceflico.
5. Dormir y descansar Dormir relajado, tranquilo. Nios de Irritable, presenta sueo
15 das de nacido. Tiempo de interrumpido.
descanso entre 18 20 horas.
6. Seleccionar vestimenta Ropa de acuerdo a la estancia Paciente viste
adecuada. hospitalaria que facilita la adecuadamente a estancia
exploracin. hospitalaria.
7. Mantener la temperatura T de RN: 36.5 37.5 C T: 37.2 C
corporal.
8. Mantener la higiene Higiene cfalo-caudal para prevenir Paciente con buen estado
corporal. enfermedades y/o infecciones. de higiene.
9. Evitar los peligros del Medidas de seguridad para pacientes Uso de barandal en su
entorno. menores hospitalizados. unidad.
10. Comunicarse con otros Paciente debe ser amigable y No habla.
para expresar emociones, comunicativa.
necesidades, temores, etc.
11. Ejercer culto a Dios, de Profesa la religin a la que pertenece. -
acuerdo a su religin.
12. Trabajar de forma que Trabajo de acuerdo a la edad del No evaluable
permita sentirse realizado. paciente.
13. Participar en todas las Jugar activamente, interrelacionarse No evaluable
formas de recreacin y ocio. con otros pacientes.
14. Estudiar, descubrir o Educacin y/o estimulacin de Estimulacin.
satisfacer la curiosidad que acuerdo la edad del paciente.
conduce a un desarrollo
normal de la salud.

5. MEDIO DE DIAGNSTICO

5.1. EXAMENES DE LABORATORIO


LCR: CITOQUIMICO

Fecha: 04-06-2012

PROTEINAS 306 mg/dl PROTEINAS TOTALES VN: 45 mg/dl.


TOTALES
GLUCOSA mg/dl.
GLUCOSA 38 mg/dl
Bilirrubina Directa esta elevada: 0.1 0.4 mg/dl

GRUPO SANGUNEO

Fecha: 16-06-2012

Grupo Sanguneo 0

Factor RH (+)

SELECCIN DE DATOS

II. Diagnstico de Enfermera


III. Intervencion de
Enfermera
DIAGNSTICO RESULTADOS INTERVENCIN DE
DOMINIO FUNDAMENTO
DE ENFERMERA ESPERADO ENFERMERA

Valorar la frecuencia y La observacin y la auscultacin


tipo de respiracin. permiten identificar los posibles
problemas presentes en la nia.

Valorar las funciones Las Funciones Vitales son


vitales cada dos horas. indicadores que reflejan el
estado fisiolgico de los rganos
vitales, teniendo en cuenta entre
00032 ellos los pulmones.
PATRON DOMINIO 4 MANTENER EL Colocar al paciente en La posicin semifowler favorece
RESPIRATORIO Actividad/reposo PATRON posicin semi fowler. la expansin completa del trax.
INEFICAZ RESPIRATORIO
RELACIONADO CLASE 4 DENTRO La oxigenoterapia es un
CON Respuestas DELOS procedimiento teraputico
Oxigeno terapia de
COMPRESION cardiovasculares PARAMETROS destinado a prevenir y tratar la
alto o bajo flujo.
O FALLO DEL /respiratorias NORMALES. hipoxia aumentando el contenido
TRONCO de oxgeno (O2) en la sangre
CEREBRAL. arterial.
Medir la pulso
oximetra. Permite determinar de manera
indirecta los valores de oxigeno
en sangre.

Aspirar y nebulizar en Para mantener permeable la va


caso de presencia de area y favorece la oxigenacin,
secreciones.
DIAGNSTICO DE RESULTADOS INTERVENCIN DE
DOMINIO FUNDAMENTO
ENFERMERA ESPERADO ENFERMERA

Lavado de manos antes de Provoca la remocin


cada procedimiento. mecnica de los
microrganismos,
detritus, componentes
orgnicos de la
superficie de la piel.
Mantener las normas de
asepsia. Para evitar cualquier tipo
00004
de contaminacin debido
a que l bebe tiene el
RIESGO DE DOMINIO 11
sistema inmunolgico en
INFECCION Seguridad
EL PACIENTE proceso de maduracin.
RELACIONADO CON /Proteccin
NO PRESENTA
PROCEDIMIENTOS
INVASIVOS: CLASE 4
SIGNOS DE Observar la presencia de
DERIVACION Peligros
INFECCIN. enrojecimiento en el lugar Permitir valorar signos
VENTRICULAR Ambientales de insercin, calor o de infeccin.
EXTERNO, SONDA exudado.
NASOGASTRICA .
Cambio del sistema en
caso de obstruccin. Ya que no trabajara de
manera inadecuada y
seria un foco de
infeccin y traera
complicaciones al
paciente.
DIAGNSTICO RESULTADOS
DOMINIO INTERVENCIN DE ENFERMERA FUNDAMENTO
DE ENFERMERA ESPERADO

Valoracin neurolgica de La Escala de coma de Glasgow'


escala de Glasgow. es una escala neurolgica diseada
para evaluar el nivel de consciencia
de los pacientes que han sufrido
algn traumatismos o presentan
alguna enfermedad que afecte el
sistema neurolgico, durante las
primeras 24 horas, al valorar tres
00133 parmetros: apertura ocular,
respuesta motora y respuesta verbal
DOLOR DOMINIO 12 de acuerdo ala edad del paciente.
CRONICO Confort
DISMINUIR EL
RELACIONADO Monitoreo de funciones vitales Las Funciones Vitales son
DOLOR
CON AUMENTO CLASE 1
Confort Fisico
cada dos horas. indicadores que reflejan el estado
DE LA PRESION fisiolgico de los rganos vitales.
INTRA
CRANEANA.
Valoracin del dolor de acuerdo Para cuantificar y poder tener una
a escala. escala del nivel de dolor el cual
permitir la administracin de
analgsicos.

Administracin de analgsico Los analgsicos son frmacos que


segn prescripcin mdica. ayudan a disminuir el dolor.
DIAGNSTICO RESULTADOS INTERVENCIN DE
DOMINIO FUNDAMENTO
DE ENFERMERA ESPERADO ENFERMERA
DOMINIO 9: AUMENTAR LA
Afrontamiento y CAPACIDAD Monitorizacin de Las Funciones Vitales son
tolerancia al estrs ADAPTATIVA Funciones Vitales y la indicadores que reflejan el
00049 INTRACRANEAL PIC. estado fisiolgico de los
rganos vitales, la
CLASE 3: ESTRS DEL BEBE. monitorizacin de la PIC nos
DISMINUCIN Neurocomportamental
permite identificar
DE LA . tempranamente el aumento de la
CAPACIDAD Presin Intracraneana.
ADAPTATIVA
INTRACRANEA Medicin del permetro El aumento del permetro
L R/C LESIONES ceflico ceflico permite revelar el
CEREBRALES, aumento la coleccin de liquido
cfalo raqudeo dentro de los
AUMENTO
ventrculos cerebrales
SOSTENIDO DE
LA PIC Valorar la escala de La Escala de coma de
Glasgow modificado para Glasgow es una escala
recin nacidos neurolgica diseada para
evaluar el nivel de consciencia
de los Pacientes es importancia
pronstico en la evolucin
neurolgica del paciente

Valorar nauseas, vmitos, Son signos indirectos del


aumento de la PA y dolor. aumento de la presin
intracraneal.
Colocacin de posicin Esta posicin favorece el
semifolwler. 30 y retorno venoso yugular.
alineada.

Colocacin de una va de Permite tener un acceso rpido


acceso perifrico. para estabilizar al paciente.

Administracin de Para disminuir la presin


diurticos segn intracraneana mediante el
prescripcin mdica. desplazamiento del liquido
intracelular cerebral al plasma
y luego ser excretado.
DIAGNSTICO DE RESULTADOS INTERVENCIN DE
DOMINIO FUNDAMENTO
ENFERMERA ESPERADO ENFERMERA

Monitorizacin de Las Funciones Vitales son


funciones de vitales y indicadores que reflejan el
00201
la PIC estado fisiolgico de los
rganos vitales, la
RIESGO DE monitorizacin de la PIC nos
PERFUSIN TISULAR permite identificar
CEREBRAL INEFICAZ DOMINIO: 4 tempranamente el aumento de la
R/C Actividad y MANTENER Presin Intracraneana.
AUMENTO DE reposo. BUENA
LQUIDO CLASE:4 PERFUSIN
Evitar movimientos Para evitar el aumento de la
CEFALORRAQUDEO Respuesta TISULAR bruscos y Maniobra de presin intracraneal.
EN EL SISTEMA cardiovascular / CEREBRAL. Valsalva.
VENTRICULAR. pulmonar

Observar si la paciente Son signos indirectos del


tiene nauseas, vmitos aumento de la presin
aumento de la PA y intracraneal.
cefalea (llanto).

DIAGNSTICO
RESULTADOS INTERVENCIN DE
DE DOMINIO FUNDAMENTO
ESPERADO ENFERMERA
ENFERMERA

Valore e inspeccione las Identificar tempranamente la


superficies cutneas en busca aparicin de lesiones cutneas,
de signos de irritacin, permite instalar precozmente las
eritemas. acciones para revertirlas.

Mantener la piel limpia y Una correcta hidratacin refresca


seca hidratada. y relaja la piel, aportndole toda
el agua que necesita para
mantenerse saludable.
00047 EVITAR
RIESGO DE DOMINIO 11 MANCHAS DE Movilizaciones posturales Movilizar al paciente como
DETERIORO DE Seguridad PRESIN Y/O
LA /Proteccin cada 2 hrs. mnimo cada dos horas ayuda a
ULCERAS DE mantener la adecuada perfusin
INTEGRIDAD
CUTANEA R/C CLASE 2 PIEL CUERO de las zonas de apoyo.
INMOVILIDADA Lesin Fsica CABELLUDO
FISICA. EN ESPECIAL. Verificacin del pulso Permite determinar de manera
oximetra. indirecta los valores de oxigeno
en sangre.

Proteccin de prominencia Para mejorar la perfusin en los


sea y puntos de apoyo de puntos de apoyo y mejorar el
apoyo. estado de la piel.
DIAGNSTICO DE RESULTADOS INTERVENCIN DE
DOMINIO FUNDAMENTO
ENFERMERA ESPERADO ENFERMERA

Controlar residuo Sirve para verificar si se ha


gstrico considerar digerido la ltima toma de
volumen y alimentos.
caractersticas.

CODIGO (00002) Medir el permetro El control del peso y la toma de


abdominal, controlar el medida del permetro abdominal
DESEQUILIBRIO peso. es un indicador de la ganancia de
NUTRICIONAL R/C DOMINIO 2
PACIENTE peso.
INCAPACIDAD Nutricin
MANTENDR UN
PARA ABSORVER
NUTRIENTES ADECUADO Colocacin de SOG Para asegurar una va para el
CLASE 2
DEBIDO A EQUILIBRIO para su alimentacin aporte nutricional.
Digestin
FACTORES NUTRICIONAL.
BIOLGICOS. Administracin de La lactancia materna exclusiva es el
LME mejor alimento para los Rn por
importante aporte de caloras y
nutrientes.

Valorar el estado Para proporcionar una ingesta


nutricional adecuada de caloras y protenas.
DIAGNSTICO DE RESULTADOS INTERVENCIN DE
DOMINIO FUNDAMENTO
ENFERMERA ESPERADO ENFERMERA

Apoyar psicolgicamente a los La adecuada informacin


padres sobre el tratamiento de sobre la condicin y el
la paciente. tratamiento disminuye la
ansiedad de los padres,
Orientar a los padres en los logrando que puedan tomar
00146 cuidados generales de la conciencia del estado de su
lactante. nio y podrn participar
DOMINIO11: activamente en la
ANSIEDAD DE LOS
Afrontamiento/ recuperacin de su hijo.
PADRES Explicar a los padres la
Tolerancia al
RELACIONADOS importancia y la continuidad
estres La continuidad del
CON DISMINUIR LA del tratamiento, el fomento de
DESCONOCIMIENTO ANSIEDAD DE la lactancia materna exclusiva. tratamiento favorecer el
CLASE 2: desarrollo del recin
DE LA LOS PADRES.
Respuesta de prematuro nacido hasta
ENFERMEDAD Y Explicar el procedimiento,
afrontamiento llegar a sus valores
PROCESO incluyendo la sensacin que ha
HOSPITALARIO. de experimentar. normales

Crear un ambiente que facilite


confianza.

Orientacin y consejera sobre


manejo emocional.
V. Evaluacin

Considerando las etapas del Proceso de Atencin de


Enfermera

1. VALORACIN

La valoracin se pudo realizar con xito con los datos del examen fsico, adems de
tomar en cuenta los datos bioqumicos..

2. FORMULACIN DE DIAGNSTICOS

Los diagnsticos fueron planteados satisfactoriamente con la ayuda de los datos


significativos encontrados en la valoracin.

3. PLANEAMIENTO

El planeamiento se realiz teniendo en cuenta los diagnsticos y la base terica


encontrada.

4. EJECUCIN

Los procedimientos fueron ejecutados con xito.