Artrosis - Fisiopatólogía, Diagnóstico y Tratamiento

Sociedad Erne de Reumatologia Artrosis Fisiopatologia, diagnostico oe y tratamiento BoC ues (Sele ele BO eter I) CPpanamericana >Sociedad Espafiola de Reumatologia ARTROSIS Fisiopatologia, diagnoéstico y tratamiento Director Jordi Monfort Faure Coordinadores Pere Benito-Ruiz Francisco J. Blanco Garcia Jestis Tornero Molina Ingrid Mller Parera Jordi Monfort Faure Enrique Batlle-Gualda cases iii MINI BUENOS AIRES - BOGOTA — CARACAS — MADRID — MEXICO — PORTO ALEGRE www.medicapanamericana.comLos editores han hecho todos los esfuezos para localiza 3 los posesdores del copjrigh: del material fuente utilzado. Si inadvenida mente hubiran omitido alguno, con gusto harin los arregos necesiios en a primera oportunidid que se es presente para ta fin Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerao de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante. 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No obstante, poco interés tendra una defini- Gin sin repercusion clinica, 0 que no permits realizar comparaciones con otros estudios. De ahi los esfuerzos dirigidos a lograr una definici6n universal y consistente de artrosis que sea comprensible, reproducible y, ademis, factible en estudios epidemiol6gico: La definici6n operativa de artrosis es: «Una condicién de las articulaciones sinoviales caracterizada por la pérdida de cartilago (con- cropatia) y evidencia de una respuesta sea periarticular, a todas luces, imposible de utilizar desde el punto de vista epidemiol6gico. Por fortuna, esta condropatia y esta respuesta Osea se reflejan en unos signos radiolégicos y fisicos, asi como en unos sintomas, que puc- den utilizarse como definiciones en estudios poblacionales. El problema radica en el des- acoplamiento que existe entre las manifesta- Ciones clinicas de la arosis y la radiologia. Hay personas con minimos © ningtin signo radioldgico de artrosis que presentan dolor incapacitante y, por el contrario, otras con signos de desestructuraci6n articular importante que no refieren dolor alguno ni altera- ion funcional.** Hecha esta consideracin, ges ms importante conocer la prevalencia de la anrosis de rodilla por signos radiolégicos, © conocer la prevalencia de la gonalgia? El hecho de que, como se coments al inicio de este capitulo, el 70% de la poblacién mayor tenga signos de artrosis en la radiologga, ges relevante de verdad? SRR ee ee ee See eee la definici6n radiolégica de artrosis, 0 el umbral o grado por encima del cual se considera que una articulaci6n tiene artrosis, tampoco es sencilla. ;Qué es mas importante, la presencia de osteofitos 0 de pinzamiento? El método de Kellgren y Lawrence (K-L)° (Ta- bla 1-1), que habitualmente se utiliza desde hace mas de 50 afos para la definicién radiologica de artrosis, ha sido revisado por varios grupos.”” Las deficiencias que se le critican son, sobre todo, la variabilidad en la interpre- tacién y su dependencia de la presencia de osteofitos, cuando, desde el punto de vista ctiopatogénico, el adelgazamiento del cart lago, reflejado en el pinzamiento, deberia ser un signo mucho mas sensible y contundente de la presencia de artrosis, al menos en cadera y manos. En rodilla, ademas, la técnica radiol6gica, especialmente la posicién del sujeto, produce una interferencia considerable en la valoracion de pinz: La opinion actual es que deberfa utilizarse un atlas radiogrifico consensuado que reflejara mejor la importancia del pinzamiento y que, a la ver, fuera sencillo y rapido de utilizar, y adaptado a la articulacion en estudio. En lo que desafortunadamente no hay consenso es encl que deberfan utili tas, © los atla: zarse en conereto,!0"! En cuanto a la definicién por critetios dlinicos, hay autores que desconfian de que los criterios de clasificacién mas ampliamente utilizados, los del American College of Rheumatology (ACR) (Tabla 1-2)'?"™ que se desarrollaron a partir de muestras de pacientes, funcionen con la misma sensibilidad y especificidad en la poblacién general Realmente, lo que puede variar en la po- blaci6n general no es la sensibilidad, valor predictivo, que es el que depende de Eero aub teas Pre Grado Deseripcion ° Autencia de osteofitos 1 Orteofitos dudosos 2 3 4 Osteofitos minimos, posiblemente con pinzamiento, quistes y exclerosis: Osteofitos moderados 0 claros, con pinzamiento moderado de la interlinea ‘Artrosis severa,con grandes osteofitos y claro pinzamiento de la interlineaian Artrosis de rodilla! 2, Criterios clinicos del American Colle Piitincoe tee noes Dolor de roditas acompafiado de, al menos, 4 de estos otros 6 criterios: + Edad superior a 50 afos + Rigidez matutina de menos de 30 minutos + Crepitacién ésea a lor movimientos activos * Dolor a la presién sobre los margenes éseos de la articulacion * Hipertrofia articular de consistencia dura + Ausencia de sintomas evidences de inflamacion Artrosis de mano! Dolor, molestias o rigidez de las articulaciones de las manos, acompafiade de + Hipertrofia articular de consistencia dura de 2.0 més de 10 articulaciones seleccionadss (interfalingicas distales y proximales de los dedos 2° y 3.° y las trapeciometacarpianas de ambas manos) + Signos de tuumefaccion presentes en menos de 3 arvculaciones metacarpofalangicas + Uno de estas otros 2 criterias + Hipertrofia articular de consistencia dura de 2 0 mas articulaciones interfalingicas distales (cualquier dedo) + Deformidad de 2 6 mas de las 10 articulaciones seleccionadas (interfalingicas distales y proximales de los dedos 2.° y 3.°y las trapeciometacarpianas de ambas manos) Artrosis de cadera!? (criterios clinicos y radiogrifices) CCoxalgia presente fa mayor parte de los dias del mes previo, mis 2 de los 3 critarios siguientes: *VSG < 20 mm/h + Osteofitos femorales o acetabulares en radiografia + Pinzamiento de la interlinea en radlografia, la prevalencia. Es evidente que habri menor proporcién de sujetos con dolor en la pobla- cién general, que en un entomo clinico. Por tanto, y dado que estos criterios clinicos se basan en algoritmos en los que la presencia de dolor es clave para la definicién, el valor predictivo sera mayor en una consulta que en la poblaci6n. Por otra parte, los criterios de artrosis de la ACR no solo se basan en el dolor, sino que tienen que darse otros signos y datos, que restringen el diagndstico de artrosis. A pesar de lo que pudiera pensarse, su aplicacién por distintos observadores tiene, en general, una buena concordancia.!°” Y ahora que reconocemos que, desde el punto de vista cpidemiolégico, existe una artrosis radiol6gica y otra clinica, giene un factor el mismo valor predictivo para el desarrollo de artrosis segtin se defina ésta por critetios radiol6gicos 0 clinicos? La respuesta es: no siempre. En la cohorte de Chingford, por ejemplo, que sera revisada més adelante, la obesidad aparece como factor de riesgo de artrosis pero sdlo si ésta se define como dolor 0 como presencia de osteofitos y no si se define como pinzamiento." Por ello, los resultados deben ser interpretados a la luz de la defini cada estudio. EI problema de la definicion epidemiol6- gica de artrosis es menor con la artrosis de j6n de artrosis que se utilice en manos, dado que los signos gicos generalmente correlacionan bien y, por tanto, los estudios epidemiolégicos pueden realizarse sin necesidad de utilizar estudios radiologicos.’” Si la logistica lo permite, es preferible obtener una radiografia, dado que la artrosis radiolégica se comporta como un buen factor predictivo para la presencia de artrosis de rodilla.”” En el caso de la artrosis de cadera 0 de columna ocurre lo contrario que con la de manos, la definicion de caso sdlo puede realizarse por criterios radiolégi- cos. Esto se debe a que no existen criterios clinicos que, por si solos, permitan la dasifi- caci6n de una manera fiable. El problema radica en que no esti universalmente aceptado cual es el hallazgo clave, ni el grado, que definan la coxoartrosis © la espondiloartros: En principio, e! pinzamiento radiolégico de a articulaci6n coxofemoral correlaciona bien con los signos clinicos y tiene buena reproducibilidad, por lo que se considera el mas apropiado para estudios epidemiolégicos de icos y radiol6-EPIDEMIOLOGIA SECCION! + artrosis de cadera.”! A nivel espinal, es probable, a la vista de las prevalencias estima- das, que la definicion de degeneraci6n discal radiol6gica sea excesivamente sensible. Otro problema a la hora de definir un ‘0 de artrosis es la fiabilidad de los diag- nésticos recogidos en las historias clinicas o en otras bases de datos administrativas. En un estudio norteamericano retrospectivo de revisin de historias clinicas, en el contexto de una compaiia aseguradora, el valor predictivo positive de un diagndstico de artrosis por historia clinica era del 62%, esto es, que en el 38% de los casos el diagndstico era du- doso.”* En este mismo estudio, el 18% de las personas sin un diagnéstico de artrosis en la historia tenia signos claros de ésta, siendo el valor predictivo negativo del 78%. Esta es una de las razones por las que deben evitarse estudios epidemiol6gicos de artrosis basados en diagnésticos recogidos de las historias clinicas. @& una definicién basada en la respuesta de los propios sujetos? Muchas encuestas poblacionales utilizan definiciones diagnés- ticas por self-report, 0 por referencia de los propios sujetos entrevistados. Por ello, es importante conocer hasta qué punto las estimaciones de estos estudios se ajustan a la realidad. En un estudio realizado en Australia, sobte una muestra de 1.322 sujetos entre 45 y 65 aftos de edad, el diagnéstico de artrosis fue confirmado por exploraci6n y radiologia en el 81% de los sujetos que decian tenerla, mientras que un 57% de los casos posibles de artrosis y de los negativos, también la tenia.?> En general, el diagndstico de artrosis sin es- pecificar era mas fiable que el de artrosis en localizaciones especificas. En el Estudio Nacional de Nutricién y Alimentacién (The National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES D, un estudio realizado bre una muestra nacional probabilistica en la que 6.880 estadounidenses de entre 25 y 74 anos fueron encuestados y examinados, y sus radiografias en manos, rodilla y cadera obtenidas, se demuestra la discordancia en- te el sintoma gonalgia, el diagnéstico previo de artrosis y la radiologia.” En este estudio se encontr6 una prevalencia de artrosis ra~ diografica de rodilla del 3,7%, de los cuales s6lo el 47% tenia gonalgia y el 61% un diag- néstico médico previo de artrosis. En este mismo estudio, el 14,6% de los encuestados referia gonalgia y de esos, sélo el 15% tenia signos radiograficos de artrosis en grado 2-4 de K-L y el 59% un diagnéstico previo de artrosis. Hasta un 25,6% de los encuestados en el NHANES I tenia un diagndstico médico previo de artrosis, de los cuales solo el 11% tenia cambios radiogrificos de artrosis de un grado 2-4 y el 34% tenia gonalgia. Una revisin sistemdtica concluye que la gonalgia es un indicador vago de la artrosis de rodilla y que depende mucho del ntimero de radiografias realizadas pero, ademas, que la artrosis de rodilla radiografica no indica ni que haya dolor ni que exista discapacidad.?> Herramientas para el cribado epidemiolégico de artrosis Ou aspecto que hay que tener en cuenta a la hora de disefiar e interpretar estudios epidemiolégicos de artrosis, es el método de cribado. Ya hemos visto que el examen fisico es un tequisito indispensable para la defini- cin de artrosis de rodilla y manos, y que ademas la radiografia es necesaria en cadera y columna. El problema reside en si cesario examinar a todos los sujetos 0 s6lo a aquellos con suficiente probabilidad de presentar artrosis. Si se examina, clinica y radio- logicamente, a todos los sujetos, se obtiene informacién de la proporcién de personas con sintomas y sin sintomas que presentan signos clinicos 0 radiograficos de artrosi pero supone una limitacién logistica a la hora de seleccionar los sujetos, que deben residir en zonas cercanas a lugares donde se puedan realizar las exploraciones, 0 was- ladar los equipos clinicos y radiolégicos, y supone, ademas, un consumo importante de tiempo y dinero en personal que realice las exploraciones. En la mayoria de los estudios epidemiologicos se utiliza algun metodo de cribado, esto €s, los sujetos a los que se va a examinar en detalle son seleccionados tras la aplicacién de un instrumento sensible a todos los participantes. Muchos estudios epi- demiolégicos de enfermedades reumaticas se realizan en dos pasos. En un primer paso el 3 neCAPITULO | + EPIDEMIOLOGIA DE LA ARTROSIS sujeto es encuestado bien a domicilio, bien por teléfono o en un lugar predeterminado, por un encuestador, en la mayoria de las ocasiones un trabajador social. En otras oca~ siones, los investigadores se sirven en esta fase de encuestas por correo, como las utilizadas para identificar sujetos con nédulos en las manos o gonalgia.*° Este método tiene la ventaja de ser mucho mas barato pero, en cambio, suele tener una respuesta muy baja Los sujetos seleccionados en esta fase son Jos que serin examinados en detalle por un médico, generalmente especialista en aparato locomotor. Este sistema dle dos fases implica Una exquisita coordinacion que, en caso contrario, puede ser la causa de pérdida de sujetos para la segunda fase, aparte de que un encuestador no debidamente entrenado para ello puede no detectar signos claros de enfermedad musculoesquelética en sujetos con encuesta dudosa. Lo importante es que en el studio conste claramente la proporcién de sujetos que se pierden como casos con estos métodos y se razone el denominador poblacional utilizado. También hay que tener en cuenta [a factibilidad del método de cribado epidemiologico que se va a utilizar. Métodos como la escintigrafia dsca 0 las biopsias son inviables a nivel poblacional, por muy buena asibilidad, reproducibilidad y correlacién con sintomas que tengan.”” Otros problemas metodolégicos Un problema afadido al estudio de la coxoartrosis y la espondiloartrosis lumbar es. el dilema ético derivado de la irradiacién de Grganos reproductivos en sujetos asintomé- ticos. Generalmente se resuelve obteniendo los datos a partir de radiografias de pelvis to- madas por cualquier motivo y no en sujetos seleccionados al azar en la poblacin general. Para aceptar como valida la informacién procedente de un estudio que utilice dicha esirategia de muestreo es importante contar con informaci6n detallada sobre la representatividad de la muestra en comparacién con la poblaci6n general de la que parte, ya que no es posible saber de otra forma si estos sujetos son distintos a los que no han precisado estudios radiolégicos pélvicos El enfoque metodoldgico varia dependiendo de Ia localizacién de la artrosis. Ademas, los factores desencadenantes y de progresién no son los mismos en todas las articulaciones. Es por ello por lo que la mayoria de los estudios sobre artrosis estén dirigidos al estudio de una o dos articulaciones sdlo, generalmente rodilla, manos y cadera, y en menor numero, al estudio de la antrosis en pics 0 en columna. De hecho, y como se verd a continuacién, cuando se pretende dar una cifra global de artrosis, sin localizacién especifica, las cifras oscilan de tal manera como consecuencia de la metodologia utilizada y de que la informacion es mas confusa que orientativa. El problema de los grupos de edad y sexo. que se estudian también es un obstaculo para la comparaci6n entre poblaciones. La prevalencia de la artrosis varia enormemente con la edad, de manera que incluir sujetos muy ancianos 0 no incluirlos, o poblacién menor de 30 afios, va a tener consecuencias en las estimaciones, a menos que se estandaricen © se den los resultados por grupos de edad, Algo similar ocurre con el sexo. No todos los estudios incluyen muestras aleatorias propor- cionales a la poblacién general en cuanto a la distribucién de sexos. Esto obliga a que los resultados s6lo se puedan dar separados por sexos y no una cifra global, que infravalorara la prevalencia sila proporcin de hombres es mayor y al contrario. En resumen, tanto a la hora de disefiar un estudio epidemiolégico de artrosis como de interpretarlo, debemos tener en cuenta lo siguiente La definicion que se utilice, sabiendo que: a) la definicién radiografica de la artrosis lentifica a una proporcién considerable de sujetos sin sintomas; b) la definicién clinica pura puede estar identificando casos con dolor por otras causas, pero es especialmente valida para artrosis de manos; c) el estudio cpidemiolégico de la coxoartrosis y la espon- diloattrosis s6lo puede hacerse por radiologia y d) de todas las definiciones, tanto el diagndstico previo de artrosis por un médico, como el juicio del propio encuestado, son las que mas limitaciones presentan.SECCION! + EPIDEMIOLOGIA La seleccién de los sujetos va a afectar la representatividad de la muestra y la ge- neralizacién de los resultados, asi como la definici6n (artrosis sintomatic: s6lo se se- leccionan sujetos con sintomas). Algunos estudios radiolégicos pueden no ser éticos, Las estrategias utilizadas para sal- var este obstéculo pueden tener un efecto sobre la representatividad y la generalizacion del estudio Los resultados deben expresarse en cifras estandarizadas por edad y sexo para que se puedan realizar comparaciones. PREVALENCIA MUNDIAL, DE ARTROSIS Por todo lo previamente resehado y a pesar de la cifra tan contundentemente expre- sada en el parrafo inicial de este capitulo, no es fiicil conocer cual es la prevalencia mundial de artrosis. Lo que si esta claro es que la prevalencia aumenta con la edad —casi de manera indefinida, puesto que se trata de un proceso irreversible—, es rara en menores de 45 y afecta sobre todo a mujeres, aunque la diferencia entre sexos depende de la localizacin de la arrosis y del grupo de edad. estimaciones mundiales son que el 9,6% de los hombres y el 18% de las mujeres de edad = 60 afios padecen artrosis sintomatica.”® Una revisién de estudios con distintas definiciones lleg6 a una estimacion global de la prevalencia de la artrosis, por historia y examen fisico, en poblacin estadounidense mayor de 25 afos, de alrededor del 12% y de artrosis asociada a incapacidad funcional del 3%.” En Ontario, Canada, por encuesta poblacional, la prevalencia asciende al 18% de la poblacién mayor de 16 aos y a un 2,5% si hablamos de artrosis invalidante.*° En ‘ocia, por encuesta a médicos de familia, se estim6 la prevalencia en un 6.5%! Y utili- zando el cuestionario propuesto por la Orga- nizaci6n Mundial de la Salud y la Federacin Internacional de Asociaciones de Reumatolo- gia International League of Associations for Rheumatology, OMS-ILAR), se estima que en Cuba el 20,4% de la poblacién (n = 3.155) tiene artrosis® y en Filipinas el 4,1% (95% CL 3,3-4,9) (n= 3.006).* Como vemos, ta varia~ 10s, bilidad es notable y, a menos que examine- mos en detalle estos estudios, no podremos hacernos una idea de cual es la verdadera prevalencia de la artrosis y de si verdadera- mente varia de una poblaci6n a otra Un dato cierto es que, a diferencia de la artritis reumatoide, la artrosis aparece en todas las poblaciones estudiadas. Es posible que el patrén clinico, esto es, la gravedad 0 las articulaciones mis frecuentemente impli- cadas, varie de una a otra poblacion como consecuencia de una distribuci6n distinta de factores desencadenantes y de progresién especialmente factores ocupacionales y ge- néticos. En estudios realizados en poblaciones africanas negras, por ejemplo, la artrosis se da con igual frecuencia en hombres y mujeres, incluso la artrosis de manos, a veces incluso invirtiéndose la telaciGn con respecto a poblaciones caucasicas.*> En los japone- ses, la prevalencia de artrosis lumbar grave es menor que en los britanicos® y en Sueci la prevalencia de artrosis de manos es mayor que en Holanda, siendo la prevalencia de artrosis de rodilla igual en estos dos paises.” fay poblaciones en las que la artrosis, en general, 0 en algunas localizaciones especif cas es especialmente rara, como la arttosis de cadera entre los sauditas (un caso por cada 80 de artrosis de rodilla)* o la artrosis en general entre los inuit canadienses (1,2% entre hombres y 2,1% en mujeres).*” En cuanto a diferencias entre medios ur- banos y rurales, los resultados son contradi torios. En 1995, los resultados del Jobnston County Osteoartbritts Project (n = 1.432) demostraban que la artrosis de cadera y de rodilla, por criterios radiograficos, era mayor de lo esperado en esta zona rural (27,9% en cadera y 38,4% en rodilla) y asociada a mayores niveles de incapacidad que los previamente comunicados."° Posteriormente, el anilisis por tipo de residencia en el NHA- NES encontré sdlo una modesta asociacién con el medio rural y la artrosis de cadera en hombres, pero no en mujeres ni en artros en otra localizacién. En Suecia, la prevalencia de coxoanrosis en la isla de Gotland, de poblacin fundamentalmente rural, era dos veces mayor que en la ciudad de Malm y aparecia a edades mas tempranas, y los au-tores de este estudio sueco son de la opinién de que la diferencia se debe, sobre todo, a factores ocupacionales.’? En un estudio en ‘Taiwan, con gran potencia estadistica, se encontraron diferencias en la prevalencia de la artritis reumatoide entre poblaciones rurales y urbanas, pero no asi en la prevalencia de la artrosis."° El estudio epidemiolégico que mas pro- fundamente ha estudiado la epidemiologia de la artosis se realiz6 en Zoctermeer, Ho- Janda, en 1988." En este estudio se comparé la prevalencia de artrosis, moderada y grave por critetios de K-L, en varias localizaciones, en una muestra aleatoria 6.585 sujetos del pueblo frente a otros 10 estudios publicados. De este estudio se deduce que: a) la prevalencia de artrosis radiolégica aumenta progresivamente con la edad y las localizaciones més frecuentes son la cervical (pico: hombres 84,8% y mujeres 84,3%), la lumbar (pico: hombres 71,9% y mujeres 67,3%) y las imerfaldngicas distales (pico: hombres 64,4% y mujeres 76%); b) la artrosis radiolégica grave es rara por debajo de los 45 aftos y c) es, en genera frecuente en mujeres. Pesan ‘Autor y afio Pats Crivertos Hirsch 20007 USA OA sintomatica cconfirmada con Rx Mannoni 2000% — Dicomano, OA sintomatica Italia confirmada con Rx Lawrence 19987 USA, Radiolégicos Chaizzon 19975 Framingham, _—_—Radiolégicos USA Sowers 1996 Michigan,USA —_Radiolégicos Hochberg 1995" USA Ratiologicos Fgger 19957! Chinglord,GB__—Radiolégicos Yan Sasse 1989 Zootermer, _—Radioldgicos, Holands Relacién de la prevalencia e incidencia con factores poblacionales Existen factores que determinan diferen- Gias en prevalencias a nivel poblacional. El mas importante es la edad, como ya hemos visto, lo que obliga a dar siempre cifras estandarizadas para poder ser comparadas, pero el siguiente en importancia es la obesidad, un factor mucho mas dificil de ajustar, pero con un gran impacto sobre las cifras de prevalencia de artrosis, Un metandlisis demuestra la relacién de la frecuencia de artrosis con el sobrepeso y la obesidad.” Bl riesgo de sus- titucion articular atribuible a la obesidad es de 4,20% en hombres y de 1,96% en mujeres y el sobrepeso también tiene una relacién. Esto quiere decir que en poblaciones con altas tasas de sobrepeso y obesidad se esperan mayores tasas de artros Artrosis de manos La tabla 1-3 muestra los resultados de di: tintos estudios de prevalencia de artrosis de manos. Aunque es dificil establecer una cifra intas poblaciones Muestra Prevalencia estimada estudiada Radiolégica Sintomitica 1,002 mujeres 23% 265 con incapacidad moderada a grave 697 sujetos 14.9% > 65 afios Revision 29,5% 24% (25-75 aftos) 751 sujetos 47-50: 21% entre 47-76 51-54: 29% 55-76: 54% 573 mujeres entre 2.8% 24-45 afios 1.422 mujeres 514% > 65 ator 985 mujeres Rizartrotis —_Rizartrosis entre 45-64 afios 16,2% 9A% IED 14.2% 1FD 9.6% 6.585 sujetos IFD 19% entre 2575 ahios Rizartrosis 16%SECCION! + EPDEMIOLOGIA global, alrededor del 50% de los mayores de 65 aios tendria signos radiol6gicos de artrosis en las manos, mientras que la prevalencia de artrosis sintomdtica es de alrededor del 10%, en este mismo grupo de edad y quiza: ronde el 5% en la poblacién general adulta. En aquellos estudios en los que se estima la prevalencia de la artrosis radiolégica con y sin sintomas, Hama la atencion Ia propor- cién de personas con artrosis radiolégica de manos que presentan sintomas, entre el 16 y el 67%, Esta oscilacién depende del estudio y, Sobre todo, de la definicién de sintomas, sobre todo de la duracién del periodo en el que éstos se consideran, —esto es, dolor ia de la entrevista, en el Gltimo. presente el mes, 0 en el tiltimo ao—, pero puede considerarse baja. Salvo como ya se ha comentado previamente en las poblaciones africanas, la artrosis de manos es mas frecuente en mujeres que en hombres, con una relaci6n 2:1 0 mayor y, en los dos sexos, las articulaciones mas frecuentemente afectadas son las interfalangicas distales y la base del pulgar. Artrosis de rodilla La tabla 1-4 muestra la prevalencia de artrosis de rodilla estimada en distintos estudios. Las diferencias entre estudios se deben, en gran parte, a la técnica radiolégic empleada y a los grupos de edad estudiados. Se han incluido en esta tabla Jos estudios de gonalgia dado que, 2 pesar de que el dolor puede tener un origen muy variado y no sélo eee ee ee i eee Muestra, Prevalencia estimada Autor y afio Pais Criterios estudiada Radiologica ‘Sintomatica Oddin, 19987 Rotterdam, Radiologicos. 2895 mayores. Hombres: 16,3%, hombres 4,2% Holanda (K-L2 2) de 55 afos mujeres: 29,1% mujeres 9.9% Lawrence 1998? USA ———Radioldgicos ——_—Revisién 35% (25-75 aos) Petterson 199777 Suecia-—=Radiolégicos 204 personas 15% (tbiofemoral) entre 35-54 afios con gonagia crénica Sowers 1996 Michigan, Radiolégicos_ 573 mujeres 36% USA entre 24-45 atios McAlindon 1992" — Bristol,GB Radiologicos. $13 mayors. _‘Totalthombres 7%, de 55 afos mujeres 6% Patelofermoral aislada: hombres 2%, mujeres 8% Medial: hombres 21%, mujeres 12% Lethbridge 19957 Bakimore, Radiol6gicos. 675 sujetos 29% 18.9% EEUU (KL22) entre 19-92 afios Van Sasse 1989 — Zootermer, Radiolégicos _6.585 sujetos 15% Holanda centre 25-75aios Felson 19877 Framingham, Radiologicos .424sujetos 63-70 anos: 27% % Usa centre 63-94 afos > 80: 44% Peat 200177 Revisién,GB — Gonalgia Mayores de 25% en un af y Holanda 55 afios 10% incapacitante OReilly 1998” Nottingham, Gonalgia. «3.300 sujetos 28.7% GB entre 40-79 afos McAlindon 1992” — Bristol, GB Gonalgia 2.102 mayores. Mujeres 27,6% de 55 afos Hombres = 20%je ince, % 50 40, —e— Rodilla —— Manos 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ Figura 1-1. Frecuencia de la artrosis sintomética de manos y rodilla. Datos del estudio EPISER®. por artrosis, representa una medida muy importante desde el punto de vista de la salud publica. En general, la artrosis de rodilla afecta por igual a los dos sexos, si bien en mujeres es mis frecuente la gonalgia y menos frecuente la artrosis radiol6gica, sobre todo a edades poco avanzadas. Los signos radiol6gicos aumentan progresivamente con la edad, mas ri- pido en mujeres y en personas obesas. Parece existir, ademas, un patron de afectacidn ra- diolégica dependiente del sexo ya que la artrosis femoropatelar aislada es mas frecuente en myjeres y la tibiofemoral en hombres, La gonalgia aumenta con la edad, si bien, es constante una disminucion de su prevalencia en grupos de edad muy avanzada, por encima de los 70 aos, para cuya explicacién se barajan varias hip6tesis, Figura 1-1. Existe una gran discordancia entre la prevalencia de sintomas y de signos radiolégicos en la artrosis de rodilla. La prevalencia de la artrosis radiolégica en mayores de 40 aftos se estima de alrededor de! 20% y la de la gonalgia hacia el 25%, Generalizando el resultado de los estudios revisados, aproximadamente la mitad de las personas con gonalgia tiene signos radiolégicos de artrosis y menos de un cuarto de los que tienen una radiografia compatible con artrosis tienen algtin grado de dolor. La importancia de este hallazgo radica en que los factores que determinan la aparicion y progresién del dolor no son los influyen en la progresién radio- lgica de la artrosis de rodilla."°7 Artrosis de cadera La tabla 1-5 muestra el resultado de estudios epidemiol6gicos de artrosis de cadera en distintas poblaciones. Es muy dificil establecer una cifra global de prevalencia de artosis de cadera en mayores de 40 afios, pero probablemente esté por debajo del 5%. No hay claras diferencias en cuanto a prevalencia 0 gravedad entre sexos, aunque hay una tendencia a ser més frecuente en hombres. Se ha visto que la artrosis de cadera es mis frecuente en poblaciones occidentales que en asifiticas y africanas, y que ello no es debido a una diferente prevalencia de displasia.'**° Espondiloartrosis Apenas existen estudios poblacionales de la epidemiologia descriptiva de la espondiloartrosis ni de la relaci6n entre la existencia de signos radiogrificos y sintomas. Tampoco existe una definicién universal de espondiloartrosis que pueda utilizarse en estudios epidemiolégicos. La mayoria de la informa- cién proviene de estudios de autopsias, en Jos que se encontré que la degeneracién discal existe, en al menos un disco, en todas las personas mayores de 50 aos y de estudios radiolégicos de mediados del siglo pasado,EPIDEMIOLOGIA Pea eee Autor y afio Pafs Criterios Birrell 200% Gran Bretafia Radiolégicos (K-L modifiado por Croft 2 2) Ingvarsson 1999 Islandia Radiologicos (pinzamiento) Frankel 19998 GB Necesidad de protesis de cadera Yoshimura 1998 Wakayama, Radiologicos Japon (K-L modifieado por Croft 2 2) (Odding 19987 Rotterdam, Radiolégicos (K-L 2 2) Holanda Lawrence 1998 USA Radiolégicos Danielsson 1997 Suecia Radiologicos Ali-Gombe 1996" Nigeria Radiologicos {K-L modifieado por Croft 2) Hochberg 19957? Usa Radiolégicos (K-L 2 2) Lau 1995 Hong- Radiolégicos Kong GB (KL motifiado por Croft =2) Tepper 19938 Usa Radiolégicos (K-L > 2) Van Sasse 1989 Zootermer, Radiolégicos Holanda ee Muestra estudiada 195 sujetos > 40 alos con primer episodio de coxalgia 1.530 Rx de colon en> 35 afios 28,080 sujetos > 35 alos 198 sujetos 60-79 aiios 2.895 personas mayores de 55 afios, Rerisién (55-75 afios) 12.051 radiografias de colon 63 hombres con UIV entre 60-75 aos 1.422 mujeres > 65 afios 999 UNV de hombres entre 60-79 aos 2.490 sujetos entre 55-74 afios 6.585 sujetos entre 25-75anos Prevalencia estimada 44% cestandarizada: 8% 15% Hombres 0% Mujeres 2% Hombres: 14,1%, mujeres: 15,9% sintomitica: hombres 22%: mujeres 5.3% 3,2%; sintomatica: 0,7% < SS afios: < 1% > 85 afios: 10% > 35 aos estandarizada 1,2% 1% 10.4% Hong-Kong: 5.4% 3% 3% en los que en el 80% de los hombres y en el 72% de las mujeres de mas de 55 aios se veian cambios radiol6gicos.*! Estos datos se confirmaron en un estudio britanico con una muestra aleatoria de 1.180 sujetos mayores de 50 afos estratificada por edad y sexo en los que se realiz6 radiografia lateral de columna.» El 84% de los hombres y el 74% de las mujeres tenian al menos un nivel vertebral con un osteofito de grado 1 0 mayor y la gravedad de los signos radiolégicos de artrosis era mayor en hombres que en mujeres. Salve ea hombres y en columna lumbar, no se en- contr6 ninguna asociaci6n entre la presencia de osteofitos en un grado > 2 y raquialgias. En otro estudio en Finlandia, se analizé la prevalencia de osteofitos puenteantes en una muestra representativa de 9.000 personas de 40 0 mis afos de edad.” Las tasas estandarizadas de hiperostosis fueron de 3,8% en hombres y 2,6% en mujeres, aumentando con la edad pero, sobre todo en hombres. En columna cervical los resultados son similares a los de columna lumbar y existe, en esta localizacin, una asociacion muy importante con el tipo de trabajo realizado.! En general, por lo tanto, la espondiloartrosis es, en mayor o menor grado, universal a partir de los 50 aftos y algo mas frecuente en hombres que en mujeres.CAPITULO | + EPIDEMIOLOGIA DE LAARTROSIS INCIDENCIA DE LA ARTROSIS Existen muy pocos datos de la incidencia de artrosis por la dificultad de definirla y de identificar el momento en el que comienza. S6lo puede estimarse a partir de estudios longitudinales prospectivos y es escasa la informaci6n disponible. En 1995 se llevo a cabo un estudio entre los miembros de una sociedad médica de Massachussets, Estados Unidos, para conocer Ia incidencia de artrosis, definida como la primera evidencia de artrosis por radiografia (K-L 2 2) més sintomas articulares en el momento, o hasta un ano antes, de la radiografia.™ La estandarizada por edad y sexo, era de artrosis de rodilla 2,4/1.000 personas-aho (IC95% 2,2-2,6), de manos 1/1.000 personas-aio (in- tervalo de confianza del 95% [IC95%] 0,9- 1,2) y de cadera 0,9/1.000 personas-ano (IC95% 0,8-1,0). En la cohorte de Framingham, la incidencia anual en mayores de 50 afos se estimé en el 2% para signos radiograficos en rodilla y el 2,8% para manos, el 1% para artrosis sintomatica de rodilla y el 4% de progresion radiologica.*** En un estudio britanico a cinco afos en personas de 55 ahios ‘© mayores, las tasas anuales de incidencia y progresiGn de artrosis de rodilla fueron del 2,5 y el 3,6% respectivamente.*” En la cohorte de Chingford, la incidencia anual de pinzamiento fue de 3,1% y la de osteofitos del 3,3%.* En general, la incidencia de cualquier tipo de artrosis aumenta con la edad y la tasa es mayor para mujeres que para hombres en rodilla y manos, y mayor en hombres en el caso de cadera y columna lencia, EPIDEMIOLOGIA DEL RECAMBIO ARTICULAR COMO INDICADOR DE SALUD PUBLICA Los recambios articulares que tienen lugar en una poblaci6n durante un periodo de tiempo son un indicador de salud publica muy importante y de los pocos que tenemos en reumatologia. Se trata de un indicador con dos componentes. Por un lado recoge, de forma indirecta, la carga en la sociedad de la enfermedad artrésica mas grave, esto es, aquella que precisa de una intervencion quirtirgica por el dolor que ha llegado a pro- vocar. Por otro lado, es un indicador clave de probable variabilidad e incluso inequi- dad en el tratamiento de la artrosis debido a las diferencias en el acceso a la técnica quirtirgica.”° Es un indicador indirecto de la carga artiésica puesto que pricticamente un 95% de los recambios articulares se realiza en pacientes con artrosis y es un indicador de posibles inequidades cuando se observa que la frecuencia depende, a lo mejor, de la comunidad auténoma, o de la raza, sin que se haya podido demostrar que en determinada comunidad 0 raza exista realmente menor frecuencia o gravedad de la artrosis. Un estudio espaol apunta que probablemente haya menos inequidades en las indicaciones de protesis de cadera que en las de rodilla.” Esto se corrobora en otro estudio inglés de 1999 (n = 28.080), en el que la prevalencia de artrosis de cadera tan grave como para requerir protesis era de 15 cas por 1.000 habitantes entre 35 y 85 afos y era una cifra ajustada a la prevision de necesi dades.*! A veces, la tasa de protesis se utiliza como estimador indirecto de la prevalencia de artrosis de cadera © rodilla, como en un 02 landés en el que se concluye que la tasa de protesis es pricticamente el doble que en Suecia, en consonancia con una hipotética mayor tasa de artrosis de cadera en el primer pais, si bien un estudio realizado siete ahos después que compara las tasas de prétesis entre paises nérdicos no encuentra tal variabilidad. Sin embargo, lo mas habitual es utilizar el recambio articular como una medida de desenlace,® como se explicara en el capitulo correspondiente. estudio coreano® 0 en otro i CONCLUSION El aumento de la prevalencia de enfermedades ligadas al envejecimiento, entre las que se encuentra Ia astrosis, esti cobrando una relevancia como consecuencia de la me- nor mortalidad en edades tempranas en el primer mundo y por la entrada masiva de las mujeres en el mundo laboral. ‘Tanto que la Organizaci6n Mundial de la Salud se haSECCONI + EPIDEMIOLOGIA hecho eco de las demandas sociales a través de The Joint and Bone Decade, que incluye un plan de estudios epidemiologicos por todo el mundo. No obsiante, la artrosis no ha sido casi nunca el objeto de estudio de los epidemidlogos y, por tanto, las herramientas metodolégicas necesitan atin en este campo una gran evoluci6n. Es crucial para las investigaciones epidemiolégicas futuras en artrosis el establecimiento de una definicién de artrosis clinicamente importante, reproducible y universalmente aceptada, la identificacin de subgrupos homogéneos de artrosis que faciliten Ia definicién de caso, el desarrollo Ge disenos que incorporen multiples articula- Gones en un solo estudio, asi como estudios prospectivos que ayuden a comprender mejor Ia evolucién de la enfermedad. Por tiltimo, es importante que se identifiquen y se trabaje en indicadores a nivel poblacional para poder medir el efecto de nuevas intervenciones en tiempo real, en estudios ecol6gicos. En el momento actual el tinico indicador de salud de la reumatologia es la tasa poblacional de recambio articular. REFERENCIAS 1 Fspallargues M, Alonso J, Ruigome7 A, AntoJM.Os- teoarticular disorders in the elderly: an approach to their population impact. Med Clin (Bare) 1996 Apr 27; 106 (16): 601-6. 2. Spector TD, Hochberg MC. 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Se trata de uno de los padecimientos mtsculoesqueléticos mas comunes en la poblacién, hasta el punto de que el 70% de la poblacién mayor de 50 aftos presenta alteraciones radiolégicas tipicas de la artrosis en alguna localizacion. Representa la causa mis habitual de dolor y discapacidad en los adultas mayores? y se considera que es la primera causa que obliga ala cirugia de reemplazo articular? La etiologia exacta de la artrosis se desco- noce en Ia actualidad, a pesar de ser una de EN ESPANA Jestis Carlos Fernandez Lépez las enfermedades mas frecuentes y antiguas que se conocen, Sabemos que los cambios estructurales que observamos en la artrosis son debidos a la influencia de factores ex6- genos, como los factores mecanicos, que incidirfan sobre individuos especialmente susceptibles de padecer la enfermedad, por- tadores de factores endégenos. Su prevalencia aumenta con la edad y este hecho adquiete especial relevancia por ser una de las principales causas de consulta mé- ica en la medicina primaria de los sistemas nacionales de salud de los paises industriali- zados, donde la poblacién esta especialmente envejecica’ y representa en Espana la primera causa de invalidez permanente. Se han realizado multitud de estudios epidemiolégicos de la artros su prevalencia, incidencia, distribucién por sexos, por grupos de edad y sus factores de riesgo. Los resultados obtenidos no son faci- les de interpretar, fundamentalmente por no utilizar los distintos autores un tnico con- cepto en la definicién de caso de artrosis, ademas de otros problemas de tipo metodo- légico, Estos problemas, generalizados en los estudios epidemiolégicos, también se encuentran en los estudios realizados en Espaia Debemos anadir otro importante problema para conocerEPIDEMIOLOGIA SECCION! + y es el hecho de que la epidemiologia de la artrosis, en nuestro pais, est4 parcialmente estudiada, Definicion de caso de artrosis en epidemiologia Cuando diagnosticamos a un paciente de artrosis en la prictica clinica habitual pretendemos poner en marcha las medidas opor- tunas que nos permitan minimizar el efecto de esta patologia en el estado de salud del paciente, Esto es diagnosticar, establecer un pronéstico e instaurar un tratamiento, en un paciente determinado. En este caso, para el diagnostico clinico utilizaremos todos los recursos de los que disponemo: nicos, signos clinicos y datos radiolégicos y analiticos. Por otra parte, cuando queremos incluir a un paciente con artrosis en un estudio epi- demiolégico, lo que pretendemos es conseguir un ntmero suficiente de individuos que cumplan, todos ellos, unas caracteristi sintomas ¢ As CO: es que nos permitan asegurar que todos ntan la misma enfermedad, con el ellos pres objetivo de conocer caracteristicas generales de ésta: prevalencia, incidencia, distribuci6n por sexos, edad de presentacidn, etc. Ten dremos, por lo tanto, que utilizar una definicion universal de la enfermedad que, una vez. realizado el estudio, nos permita aplicar la informacion obtenida a un caso en particular, generalizarlo a la poblaci6n afectada por esa patologia y poder comparar con otr estadios del mismo proceso, Para ello debemos utilizar unos criterios de clasificacion universales. Definimos la artrosis como la pérdida gr. dual del cartilago articular con repercusion en el hueso subcondral ¢ inflamaci6n en Ia |. Estas alteraciones acarrean tanto clinicos como alteraciones radio- l6gicas. Por lo tanto, disponemos de datos clinicos y de imagen para poder definir un caso de atrosis, 0 la combinacién de ambos, en los estudios epidemiolégicos. En el caso de la artrosis de rodilla y de manos disponemos de los criterios del Cole- gio Americano de Reumatologia (American college of Kheumatology, ACR) para clasificar correctamente a los pacientes con artrosis en. estas localizaciones. Criterios que pueden ser clinicos, radiol6gicos 0 ambos. En la arosis de rodilla no existe una buena correlacién entre el diagnostico cl nico y la artrosis diagnosticada con una radiografia simple. Podemos encontrarnos con pacientes que cumplen criterios clinicos y la radiografia simple es normal. Por el con- uario, encontramos radiologias compatibles con el diagnéstico de artrosis y no presentan dolor. En la rodilla se recomienda para los estudios epidemiol6gicos la utilizacién una radiografia. Enel caso de artrosis de manos existe una buena correlacién entre los criterios clinicos y la radiologia, con lo que puede no ser ne- cesario la obtencién de una radiografia En el caso de la artrosis de cadera 0 de columna no existen criterios clinicos para una correcta clasificacion de artrosis, y es neces: la obtencién de pruebas radiolgicas Prevalencia de la artrosis en Espaiia Como ya hemos comentado, en Espa la epidemiologia de la artrosis esta parcialmente estudi Los estudios de prevalencia, que incluyen la artrosis, realizados en Espafa son cuatro. Tres de ellos no abarcan el territorio nacional, sino a una comunidad aut6noma (estudio del Principado de Asturias), aun municipio (estudio de Los Cortijos) y a una ciudad (Barcelona). Sin embargo, visto desde el punto de vista geogrifico, los tres estudios que no abarcan la totalidad de Espana, estin bien repartidos, dos han sido realizado en la Espana litoral (uno en la vertiente Atlintica y otro en la Me- diterranea) y el tercer estudio en la Esp: terior (Ia meseta), aunque con la precauci que debemos tener a la hora de general os datos obtenidos de estos estudios. El cuarto estudio epidemiologico, el es tudio EPISER, promovido por la Sociedad Espafola de Reumatologia, reali: Dra. Loreto Carmona, se realiz6 en la totalidad de la geografia espafola, incluyendo la insular y con una metodologia muy robu: En el caso que nos ocupa, que es el de la it inartrosis, este estudio solamente nos ofrece datos sobre la artrosis de rodilla y de manos. No existen datos fiables de la prevalecia de la artrosis en otra localizaciones y se echa en falta fundamentalmente datos de la artrosis de cadera y de columna. Estudio de Barcelona Estudio realizado por Espallargues sobre la Encuesta de Salud de Barcelona del ano 1986, Este es un estudio transversal, de una muestra representativa de la poblacién de Barcelona, obtenido por un muestreo aleatorio estratificado en una sola etapa (Encuesta de Salud de Barcelona de 1986).° FI estudio incluia un cuestionario para los mayores de 65 afios de edad sobre los que se realiz6 el estudio De los 1.287 mayores de 65 anos que incluyeron en el andlisis, 660 declararon pa decer artrosis o reumatismos, lo que suponi un 51%, La prevalencia fue mayor en kas mujeres 2:1 y una p <0,05. La prevalenci hombres aumentaba con la edad, Heganco al 57,3% en los mayores de 85 afos, mientras que el las mujeres era mayor en la década de los 65 a los 74 aios de edad, con una frecuencia del 65,4%, bajando al 58,6% en las mayores de 85 aio en los Entre las limitaciones del estudio encontramos que esta realizado en mayores de 65 anos de edad y que pierde la informacion de los menores de esta edad, fundamentalmente los que estén entre los 50 y los 64 anos, grupo de edad en el que la artrc empieza a ser prevalerte, Para la definicién de caso se consideré a los que respondian afirmativamente a la pregunta de si i de artrosis 0 reumatismo, sin la uulizacion de criterios de clasificacin 0 pruebas radiologicas, ademas de lo impreciso del t reumatismo en este estudio, que podia incluir a otras multiples patologias del aparato locomotor distintas de la artrosis. Estudio de Los Cortijos En el aio 1982 se publicé el estudio transversal, de Paulino y colaboradores, para determinar la prevalencia de enfermedades reumaticas, Este trabajo se re: la localidad de Los Cortijos, mun provincia de Ciudad Real, de 1.249 habitantes, Los Cortijos es un municipio situado a 790 metros sobre el nivel del mar, poblado en esos afos fundamentalmente por niios y personas de edad avanzada, relativamente aislados (el municipio mas cercano se encuentra a 30 km) y en donde la alimentaci6n era rica en calorias, De los 1.249 habitantes del municipio en ese momento para inclu en el estudio se excluy6 a los menores de 10 aiios y a los ausentes circunstanciales, siendo 950 los posibles candida complet6 el estudio en 825 personas (86,6% de los seleccionados). A los incluidos en el estudio se les realiz6 una historia clinica, con datos demogriificos y laborales, exploracién fisica, radiograf columna, rodillas y mano, y se les realizaron, pruebas de Laboratorio (VSG y latex). En este estudio se estim6 una prevalencia de artrosis periférica del 7,5% (62 casos), una prevalenccia de artrosis en la columna del 10,9% (90 casos) y una prevalencia de poliartrosis del 7.7% (64 casos). La prevalenci total obtenida era del 26,1% (216 de los 825 encuestades), La artrosis aumentaba con la edad y la prevalencia de los tres tipos estudiados era mayor entre los 40 y 60 aftos de edad. La media de edad de los diagnosticados de artrosis vertebral es en este estudio de 54 anos, de 58 anos en la artrosis periférica y de 70 anos en la poliartrosis. Con respecto al sexo, Hama la atencién, en contra de la opinién generalizada y de otros estudios, el hecho de encontrar una mayor prevalencia de artrosis en el sexo masculino. F18,3% de los encuestados presentaba datos radiol6gicos de artrosis sin manifestaciones clinicas, que aparecian mas precozmente que los que presentaban manifestaciones cli nicas. Estos casos de artrosis radiol6gica sin manifestaciones clinicas eran mas frecuentes en varones en la artrosis periféri que la artrosis vertebral sin manifestaciones clinicas era mas prevalente en mujeres, Asi, en este estudio realizado en un municipio de de la Espana interior, encontra-SECCIONI + EPIDEMIOLOGIA mos una prevalencia general de artrosis del 26,1%, es mas prevalente en varones que en mujeres y aumenta a medida que aumenta a edad y con una mayor prevalencia en las décadas de los 50 y 60 afos. Estudio del Principado de Asturias En el afio 1993 se publicé un estudio epi- demiolégico de las enfermedades reumaticas en el Principado de Asturias.* El estudio fue realizado entre marzo y agosto del afio 1990, en el Principado de Asturias, sobre una poblaci6n total en ese momento de 1.100.000 habitantes. Para la obtencién de la muestra se uti- lizé un muestreo aleatorizado, estratificado, polietépico y proporcional, alcanzando una muestra entrevistada de 702 (75,6% de los invitados a participar). Para la obtenci6n de esta muestra se di- vidi6 el Principado de Asturias en 8 areas nitarias. En una segunda etapa se sortearon aleatoriamente tres municipios en cada area sanitaria y en una tercera etapa de realiz6 un muestreo aleatorio simple y proporcional de los mayores de 18 afos, sobre el padrén del afto 1988. Los individuos eran invitados a participar por carta y contacto telefonico y si aceptaban un médico cumplimentaba un cuestionario. En este estudio no se realizaron prueba diolégicas. En este estudio se consider caso de artrosis si cumplia uno o mas de los criterios de artrosis de las siguientes localizaciones Sra a) Artrosis de interfaldngicas proximales © distales a la palpaci6n, sin precisar la presencia de dolor, b) Artrosis trapeciometacarpiana, con dolor a la presién © movilizacion de la articulacion, ©) Artrosis de cadera, con dolor y limita Gon a la movilizacién de la cadera @) Artrosis de rodilla, si presentaba deformidad sin requerir la presencia de dolor. €) Artrosis de la 1* metatarsofalangica, si existia limitaci6n a la movilizaci6n, sin requerir la presencia de dolor. f) Artrosis cervical, si existia limitacién a la movilizaci6n, sin ser preciso la existencia de dolor. 1a media de la edad de la muestra era de 43,03 afos y cl 53,07% de cllos cran mujeres, datos que no difieren de la poblacién, asturiana. En este estudio la prevalencia de la artrosis en general, incluyendo todas las localizaciones, fue del 23,8%. La prevalencia de la artrosis crece progresivamente en este estudio, realizado en una provincia de la costa Espanola y Hega a ser del 80% en los mayores de 65 afios. Con respecto al sexo, encontramos que la artrosis es mas prevalente en Jas mujeres que en los varones (67,9 frente al 32,1%), aunque tiende a igualarse en los mayores de 65 afios. Estudio EPISER El estudio mas reciente, para estimar la prevalencia de enfermedades reumaticas es el estudio EPISER, estudio Ievado a cabo por Ja Sociedad Espanola de Reumatologia, con el objetivo de estimar la prevalencia en la poblacién epanola adulta de seis enfermedades reumatolégicas: lumbalgia, artritis reumatoide, artrosis de rodilla y de manos, lupus eritematoso sistémico y fibromialgia.?!? El disefo del estudio fue una encuesta poblacional, ademés se realiz6 una densi- tometria periférica, en el dedo indice de la mano no dominante. El ambito de! estudio fue la poblaci6n general espaftola, asi pues, nos encontramos ante el primer estudio epidemiolégico de enfermedades reumatoldgicas que abarca todo en territorio nacional. Se incluyeron en el estudio sujetos de mis de 20 afios de edad, mediante un muestreo aleatorio polietépico por conglomerados proporcional a la edad y sexo de la pobla- cién espaiiola. Para ello se dividid el mapa de Espafia en ocho extractos compuestos por comunidades aut6nomas con cercania geo- grifica y cultural, y con un tamafio homo- géneo, De cada extract se escogieron dos © més provincias. A continuacién se eligi de forma aleatoria un municipio por provin-aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.De los factores de riesgo conocidos que se asocian con la presencia de la artrosis dle- hemos distinguir aquellos factores sistémicos como Ia edad, el sexo, factores genéticos, densidad Gsea, factores metabolicos, factores: hormonales y tabaco que confieren una ceptibilidad para el desarrollo de la artrosis de los factores locales que inciden sobre una articulacién determinada, susceptible de de- rrollar la enfermedad." Los factores de riesgo pueden tener distinta importancia dependiendo de las diferentes localizaciones de la artrosis, tanto para la instauraci6n como para la progresi6n. Datos extraidos del EPI artrosis de rodilla en Espana es m en las mujeres, en los mayores de 50 afos, en los obesos, en los que tienen niveles de escolarizacion bajos, los que tienen osteoporosis, los que pertenecen a una clase social , los que tienen mayor comort reumatologica y aquellos que realizan trabajos que requieren mayor esfuerzo fisico.'* Si realizamos un estudio multivariable, esta significacién estadistica desaparece y se puede explicar este resultado observado por tres variables: la edad, el sexo y Ia obesidad (Tabla 2-2). En este mismo estudio EPISER, anali zando los mismos factores de riesgo para padecer artiosis de manos encontramos que €sta es mas frecuente en el sexo femenino, ER revelan que la frecuente Pose eas ceet Ty antes de ajustar por regresi6n logistica los mayores de 50 aftos, los que viven en un municipio rural, en aquellos que tienen estudios primarios o inferiores, en los que realizan trabajos que requieren esfuerzo fisico importante, en los que tienen osteoporosis, en los que pertenecen a clases sociales mas bajas, en los obesos y en los que tienen mayor comorhilidad no reumatologica. Cuando hacemos el estudio ajustando las distintas variables, encontramos que podemos explicar este hecho por la presencia de ures factores: la edad, el sexo femenino y, en este caso, los estudios primarios, Capacidad funcional de los pacientes con artrosis en Espafia Para responder a la pregunta de cudl es el impacto de la alteracién en la capacidad funcional de la artrosis nos referiremos a los resultados obtenidos en el estudio EPISER y nos valdremos de uno de los cuestionarios mis utilizados en los estudios epidemiols- gicos que, aunque inicialmente se_utiliz6 fundamentalmente en la artritis reumatoide, se ha utilizada en otras enfermedades reu- matol6gicas y est validado en la poblacin espahola (Health Assessment Questionnaire, HAQ).!2! Fl cuestionario tiene un rango de 0 a 3, en donde el 0 representa la ausencia de discapacidad y el 3 la maxima discapacidad, istintas variables sobre la prevalencia de la artrosos de rodilla y manos, Artrosis de rodil Artrosis de mansos OR IC 95 % OR IC 95% Variable Antes deajustar Trasajustar Antesde ajustar Tras ajustar Sexo fomenino 26(193.6) 2.2 (1435) ABATE 41 03-75)" Edad mayor de 50 afor 189 (11,7-308)" 10,7 (59-19,3)" $32 (19,6-148.5)* 17.1 (5,9-49,5)" Municipio urbano 088 (06-12) 17 (L128 18 (ADVE 4.2 72.1) Estudios primarios o menores 6,9 (4,5-10,4)* 1,6 (0,9-2,9) 16,0 (7,4-34.4)* 46 (14-147) ‘Trabgjo fisico importante 3,2 (2,1-5.2)* 1,6 (0,9-2.6) 41 (2,3-7,3)* 1,5 (0.7-3,2) Osteoporosis 3,6 (2,6-4.4)* 1,2 (0,7-1,9) 4,3 (2,5-7,7)* 21 @; Clase social baja 2,7 (1,9-3,8* 1,2 (0,8-1,8) 2,3 (1,5-3,6)* 0,7 (0 Obesidad 3,5 (2.6-4,6)* 2.2 (1,5-3,2) * 2,5 (1,7-3,5)* LL ‘Comorbidad no reumatica 4,3 (3,0-6,0)* 1,4 0,9-2,1) 43 (2,8-6,7)* 13 0, *p < 0,001 4p <005SECCION! + EPIDEMIOLOGIA la puntuacién media de HAQ en las personas sin artrosis es de 0,50 + 0,32. El valor del HAQ de las 223 personas con artrosis sintomitica de rodilla del EPISER era de 0,84 + 0,47 (p < 0.001). Después del ajuste para las variables que interfieren en el HAQ (edad, sexo, nivel del estudio y la presencia de enfermedades concomitantes) calc lado en un modelo de regresin, el valor del HAQ de las personas con la artrosis de rodilla seguia siendo perceptiblemente alto (0,67 + 0,14 frente 0,0,51 + 0,02; p < 0.001) (Tabla 2-3). En relaci6n con las preguntas especificas del HAQ, el 30% de la gente con artrosis sintomitica de rodilla refirié tener una dificultad alta o incluso incapacidad para subir cinco escalones de una escalera. Se encontré el mismo porcentaje de personas con dificultad © imposibilidad para coger cosas del suelo, En la tabla 2-3 se muestra la proporcion entre los que tienen artrosis de rodilla y los que no la tienen, por los niveles de incapa dad, La mayoria de la poblacion que no teni artrosis de rodilla (67,4%) se encontraba por debajo de un HAQ de 0,5 0 menos. Por el contrario, la mayoria con artrosis de rodilla (72,01%) se encuentra en el grupo con un HAQ por encima de 0,5. Solo el 5% de los que tenfan artrosis de rodilla estaba percibiendo algin tipo de sub- sidio por incapacidad laboral, a pesar del alto porcentaje que estaba por encima de 1,5." Este desajuste podria explicarse por el hecho del ser la mayoria mujeres, amas de casa, mayores de 50 afos de edad, que no tendria derecho a prestaci6n de incapacidad laboral transitoria ni a incapacidad laboral, La puntuacién media en el HAQ de los que tenian artrosis de manos fue de 0,84 4 0,33, frente a 0,51 4 0,52 de los que no tenian artrosis de manos (p < 0,05). Ajustando por la edad y el sexo, la media de Jos que tenian antrosis era de 0,66 y de 0,51 de los que no la tenian (p < 0,001). Se realiz6 el estudio de los diferentes ‘tems que componen el HAQ, ajustado por edad, sexo y padecimiento de artrosis de rodilla y se encontré que las diferencias mas importantes entre los que tenian artrosis de manos y los que no ka tenian se encontraban en las preguntas a cerca de cortar un filete de came en el plato, abrir un cartén de leche y abrir y cerrar los grifos. No se encontraron diferencias en otros items que se relaciona- ban con actividades manuales, como abrir y cerrar tarros 0 abrir y cerrar las puertas del coche, debido a que las que no tenfan artrosis de manos, también mostraban gran dificultad para realizar estas tareas. El 6,3% las personas con artrosis de manos percibia incapacidad laboral, pero se daba la Circunstancia que todas ellas tenian artiosis de rodilla o de columna, por lo que se trataba, probablemente, de artrosis generalizada. En la encuesta de Salud de Barcelona, para valorar la capacidad funcional se tuvieron en cuenta nueve actividades (caminar, sentarse y levantarse de una silla, afeitarse © peinarse, bafarse 0 ducharse, ir al lavabo, vestirse y desvestirse, comer, subir y bajar escaleras, y salir a la calle). Los encuestados Gere ste ee ta oe Ck eter ae estes (erga) Artrosis de Rodilla Sin artrosis Con artrosis n= 1.935 n=223 0,50 £0,32 0,84 20,47 HaQ* ) % Acumulado @ % Acumulado Mayor 25 210 2,10 049 049 Entre 1,5-25 3,08 518 10.24 1073 Entre 0,5-1,5 24S 32,63 6195 7205 Menor 0,5 67,37 100,00 2732 100,00 * Media + desviacién tpicaCAPITULO2 + EPIDEMIOLOGIA DE LA ARTROSIS EN ESPANA se clasificaban en tres categorias: independientes para las actividades de la vida diaria, independientes, pero con alguna dificultad © dependientes, Comparando a los que tenian artrosis 0 reumatismo con los que no lo tenfan, los primeros refirieron tener mayor dependencia para las actividades de la vida diaria y mayor limitaci6n cr6nica de la actividad (p <0,05 en todas las comparaciones). Calidad de vida de los pacientes con artrosis en Espafia Para conocer el impacto de la arirosis en la calidad de vida, nos referiremos a los datos extraidos del estudio EPISER, para la artrosis de rodilla y la artrosis de manos. Alrededor de dos tercios de las personas (66,8%) clasificadas con artrosis de rodilla en el EPISER, refirié un estado de salud general malo o regular, mientras que los que no tenfan artrosis de rodilla, solamente re- presentaban el 22,9%, consideraban su salud como mala o regular. La calidad de vida en este estudio se valoré mediante una version validada para el espaiol del cuestionario SF-12, que tiene un rango de 0 a 100, Es una version reducida del SF-36, que solamente tiene 12 items, agrupados en dos escalas 0 componentes, una fisica y una mental y en una versi6n validada para nuestro pais en la que, cuando la muestra es suficientemente amplia, como es el caso de los resultados, dificren poco de la aplicacién de la version mis larga.??"3 Los que tenian artrosis de rodilla mostra ban una disminucién del 25% con respecto a los que no tenian artrosis, en el componente fisico del SF-12 (mala 38,7 [ci: 35,34-42,17] contra el 51,5 [50,49-52,45], p < 0.001) y el perenne Artrosis de rodilla Pere are eae eee 8% en los emocionales (46,1 [95% IC: 43,39- 48,76] frente a 50,1 (95% IC: 48,82-51,33], P < 0.05). Después del ajuste por Ia edad, el sexo, el nivel del estudio y la presencia de comorbilidad no reumatica, la diferencia seguia siendo estadistico-significativa (42,19 [95% IC: 38,90-45,47] frente a 51,06 [50,0 52,12, P < 0.01). Este resultado no se encontraba en el componente mental de SF-12 (47,7 [95% IC: 45,55-49,96] frente a 49,89 [48,54- 51,24); p = 0.08). Estratificando por mayores y menores de 50 afos de edad, las diferencias encontradas en la calidad de vida siguen siendo estadisticamente significativas (Tabla 2-4), Cuando ajustamos por edad, sexo, clase social y comorbilidad, sigue siendo una diferencia estadisticamente significativa entre Jos que tienen artrosis de rodilla frente a los que no la tienen, pero solamente en lo que concierne al componente fisico. ‘Al analizar los datos de los que tenian artrosis de manos se observaba una disminu- cién importante tanto en el componente fisico como el mental del SF-12, ajustando por edad sexo y nivel de estudios. Sin embargo, cuando ajustabamos por la presencia o no de artrosis de rodilla, esta diferencia desapare- cia. Esto es debido a que la disminuciGn de la calidad de vida, tanto en el componente isico como en el mental, en los que tienen artrosis de manos, esté interferida por la presencia concomitante de artrosis de rodilla. Por lo tanto, podemos ver que padecer artrosis de manos o de rodilla se relaciona con declarar tener menor calidad de vida. Resultados parecidos encontramos en el estudio de Espallargues, en donde se observ6 que tener artrosis o reumatismo se asociaba con declarar peor salud (regular, mala o muy, mala) (OR = 1,5; IC 95%: 1,2-1,8). aa Artrosis de manos Artrosis de rodilla No artrosis de rodilla Artrosis de manos No artrosis de manos n=218 n= 1935 199 n=704 Media (95% IC) Media (95% IC) Media (95% IC) Media (95% IC) SF-12 Fisico 38,7 (35,3-42,2) 51,5 (505-525)* 38,5 (36,9-40,1) 48,8 (48, 1.49.5)" SF-12 Mental 46,1. (43,4-48,8) 50,1(48,8-51.3)* 46,1 (445-47,1) 49,4 (48,6-50.2)* *p<0001SECCION| + EPIDEMIOLOGIA Patologia concomitante en los pacientes con artrosis en Espafia Nos planteamos ahora la pregunta de s la discapacidad o la mala o regular calidad de vida que tienen los espafoles con artrosis es el resultado de la enfermedad articular 0 de la existencia de la patologia concomitante que padecen En el aio 2003 se realiz6 un estudio en Espaia, sobre la artrosis de cadera y rodilla, que abarcaba todo el territorio nacional, promovido por la Sociedad Espaiiola de Reu- matologia (SER) y la Sociedad Espafola de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), el estudio ArtRoCad.™* Los datos del estudio, se recogieron en dos entrevistas, con cuestio- naries y separadas por un corto espacio de tiempo. El paciente respondia a las preguntas de los cuestionarios, que se referian a los timos seis mes En total se entrevistaron 1.071 pacientes y s¢ les realiz6 estudio radiolégico. De ellos, 710 tenian artrosis de rodilla, 252 artrosis de cadera y 109 artrosis en ambas localizaciones Los pacientes que cumplian los criterios para la artrosis de rodilla tenfan un tiempo medio de duracién del dolor que era de 9,2 + 7,4 aftos, en la articulaci6n diana. El 53% tenfa artrosis de columna, el 26% artrosis nodular de manos y el 17% artrosis de cadera. Mas de la mitad (59%) estaban diagnost dos de hipertensién arterial, le seguia en frecuencia la diabetes mellitus (17%) y en tercer lugar la enfermedad vascular periférica (14%). E] indice de Charlson, indice de comorbilidad que tiene valores ronostuco (rango 0-32),”° en este grupo fue de 1,6 * 67 incluyendo la artrosis como enfermedad reumatolégica. Los. pacientes referian como otra causa de limita- ci6n, distinta a la artrosis de rodilla: lumbalgia (43%), proceso ostearticular (22%), proceso oculto (6%) y proceso cardiovascular (5%). La duracién media del dolor en la artrosis de cadera era de 7,7 + 7,1 afios. Estos pacientes tenfan artrosis de columna en el 55% de los casos, de rodilla en el 39% y antr nodular de manos en el 20%, Las enfermedades concomitantes mds prevalentes eran las mismas, la hipertensién arterial (51%), la diabetes (12%) y la enfermedad vascular periférica (14%). indice de Charlson era muy similar, de 1,58 £ 0,67, y las causas de limitaci6n, ademas de la artrosis de cadera, eran prictica~ mente las mismas. Con estos resultados, podemos decir que en el caso de la artrosis de rodilla y cadera, mas de la mitad de los pacientes tiene artosis de columna y el 20% 0 més artrosis de manos. El indice de Charslson no es muy, alto, la patologia concomitante mas frecuente es la hipertension arterial y la causa de limi- tacién mas importante, excluyendo la de la artrosis en la articulacién senal del estudio esta también referida al aparato locomotor (Gumbalgia y proceso ostearticular), CONCLUSIONES 1. La epidemiologia de la artrosis est parcialmente estudiada en Espa tudios de la prevalencia de artrosis de manos y rodilla a nivel nacional, pero no en otras localizaciones, ademas de no existir estudios en Espaia de incidencia de la artros 2. La prevalencia de la artiosis radiol6gica, en una poblacién rural de Ia ,en- vejecida, es del 26,1% en general, del 7,5% la artrosis. periférica, 10.9% de la artrosis de la columna y del 7,7% la poliartrosis. 3. La prevalencia de la artrosis s de rodilla se estima en el 10.2% (7,9-12,5) a nivel nacional. En un estudio realizado en Asturias, la prevalencia de la artrosis sintomiitica de rodilla es del 15,8% (23,6- 18,2). Esta prevalencia es mayor a la encontrada en paises de nuestro entorno, La prevalencia de la artrosis de rodilla aumenta con la edad, siendo mis frecuente entre los 60 y los 80 aos y con una prevalencia mas baja a partir de esta edad, probablemente por caracterist pecificas dle este grupo. 5. Los factores determinantes para la apari- cidn de la artrosis sintomatica de rodilla son la edad, el sexo y lt obesidad, aunque pueden existir otros fi meseta intomatica “as ctores.CAPITULO 2 6. La capacidad funcional y la calidad de vida de los individuos con artrosis de rodilla es peor que la de poblacién general, resultado que se mantiene cuando ajustamos por kt edad y el sexo. A pesar de este hecho, pocas personas reciben subsidios por incapacidad. 7. La artrosis sintomatica de manos a nivel nacional es de 6,2% (5,9-6,5), prevalencia similar a la encontrada en paises de nuestro entorno. Los factores determinantes de la apari cidn de la artrosis sintomatica de manos son el sexo femenino y la edad, no ha- biéndose encontrado otros factores. Las personas con artrosis de manos tienen dificultades para realizar las activicla- des cotidianas con las manos, aunque su peor calidad de vida esta influida por la presencia de artrosis generalizada No disponemos de estudios epidemiol6- gicos fiables de la artrosis de cadera y de columna en Espaia. La patologia concomitante mas prevalente en la artrosis de rodilla y cadera es la hipertensi6n arterial, seguida de la diabetes mellitus. La limitaci6n observada en la artrosis de cadera y rodilla esta motivada, fundamentalmente, por patologia del aparato locomotor. 10. 1, 12, REFERENCIAS 1 concept, Br: Reurna tologia: Enfermedades del Aparato Locomotor., vol 1. Pascual E; Rodriguez Valverde; Carbonell J, Go- ino J (Ed.), Aran, Madrid 1998; 1609-164 2, Hag, 1, Murphy E, Dacte J, Osteoarthritis. Postgrad. ‘Med! J 2003; 79: 377-83. 3. Moskowitz R, Osteoarthritis, Diagnosis and medical and surgical managment. 3rd edition, Sunders, Phi- ladelphia 2001. 4. 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CCharlson M, Szatrowski TP, Peterson J, Gold J. Vali dation of a combined comorbidity index. J Clin Epi emit 1994; 47: 1245-1251IMPACTO SOCIOECONOMICO DE LA ARTROSIS. DISCAPACIDAD INTRODUCCION En nuestro pais, al menos una de cada cinco personas de la poblaci6n general por encima de los 16 anos padece alguna dolencia reumatica, Esta cifra aumenta a una de cada tres, entre los 45 y 64 aos de edad y a una de cada dos a partir de los 65 ahos. Los resultados del estudio Episer y de las Encues- tas Nacionales de Salud realizadas de forma periddica apoyan dicha afirmacién.'? Por lo tanto, no es de extranar que, al comparar con, otras enfermedades cr6nicas, las enfermedades reumiticas sean la primera causa de morbilidad en la poblacin general, por encima de dolencias tan comunes como el dolor de cabeza, las enfermedades cardiovasculares © las enfermedades respiratorias. Observacio- nes parecidas se han realizado en paises de nuestro entorno.?" Cuando se aborda el tema de la discapacidad, las encuestas sugieren que entre el 4% y el 8% de ka poblacion general de 16 y mas anos sufte alguna discapacidad debida a enfermedades del aparato locomotor,> fundamentalmente artrosis. Las actividades relacionadas con la movilidad y el desplazamiento son las mas afectadas. Aproximadamente entre el 40% y el 60% de las personas con enfermedades crénicas del aparato locomotor Enrique Batlle-Gualda tendrfan limitada su actividad principal y alrededor del 5% tendrian limitadas sus actividades de la vida diaria mas basicas.°7 Las enfermedades reumaticas suponen una carga econdmica substancial para la familia y la sociedad en una cuantia que se ha equiparado al coste total del cancer. Su coste global se estima en, por lo menos, un 2% del producto interior bruto (PIB) para los paises de nuestro entorno, habiéndose observado una tendencia claramente creciente en los Ultimos veinte anos, en relacion con el envejecimiento de la poblacién, la mayor dura- cién de las enfermedades crénicas y de su comorbilidad y el encarecimiento de Ia aten- ci6n sanitaria.” ‘alga como ejemplo las valoraciones realizadas para Estados Unidos, en donde un grupo de expertos estimé los gastos de la atencién médica de los 36,8 millones de adultos con artrosis y otras enfermedades reumaticas durante 1997 en 233 mil millones de délares en total (37% de todos los gastos para ese aio), 0 el 2,3% del PIB de los Esta- dos Unidos en ese afto. En 2003, los 46,1 millones de personas con artrosis y otras enfermedades reumdticas gastaron 322 mil mi llones d6lares en dicha atenci6n sanitaria 40% de todos los gastos), el equivalente al 3,0% del PIB." En ese mismo periodo losSECCION| + EPIDEMIOLOGIA gastos por medicamentos crecieron de 33 millones de délares en 1977 a 75 millones de délares en 2003, a pesar de Jo cual la mayor parte del incremento en el gasto sanitario se consider una consecuencia del aumento de la prevalenci Aticos y, en de enfermos reums especial, del grupo con mayor comorbilidad." Los datos anteriores subrayan el importante incremento en la cuenta sanitaria en un breve periodo de tiempo. Por otra parte, las proyecciones realizadas para los proximos veinte afios son de un crecimiento constante y significativo. Asi, de los 48 millones de personas afectadas de problemas articulares en 2005 se pasaria a casi 67 millones en 2030, un 9,3% de la poblacién (25 millones) sufriria alguna limitaci6n atribuible a su dolencia articular.” Si bien, mas de la mitad de los afectados por problemas articulares tendria mas de 65 afos, casi una tercera parte estaria en el grupo 45-64 arios. En este escenario la creciente prevalencia de obesidad se considera un factor de riesgo especialmente importante para este tipo de dolencias.!23 La artrosis, el dolor lumbar y los reuma tismos de partes blandas, por su mayor prevalencia, son los principales responsables de tan alta morbilidad. Sin embargo, las artropatias inflamatorias, que s6lo afectan al 2% de la poblaci6n, son capaces de ocasionar un gasto cercano al 1% del PIB.” La artrosis, por su alta prevalencia, ocupa el primer lugar entre las enfermedades reumaticas, con una marcada reluci6n con la edad. La enfermedad afecta, ademas de a las manos, a las articulaciones de carga, como la columna vertebral, las caderas y las rodilla Aunque en ocasiones siga un curso asinto- mitico, sus principales manifestaciones son el dolor y la discapacidad, habitualmente moderada, pero dada su prevalencia y el paulatino envejecimiento de la poblaci6n la convierten en la primera causa de limitacién, funcional, sobre todo en el anciano, en aque- las actividades relacionadas con la bipedes- taci6n y el desplazamiento, con una marcada proyecci6n de crecimiento en los proximos Un estudio traté de evaluar el grado de repercusién de una amplia gama de enfermedades crénicas, clasificadas por aparatos y sistemas, en la calidad de vida de los pacientes." Los enfermos afectados de procesos neuroldgicos, enfermedades renales y enfermedades musculoesqueléticas, entre las que se incluian la artrosis, presentaron los mayores deterioros funcionales. Este escenat ctorga a la artrosis un enorme impacto socio- sanitario (Tabla 3-1), no suficientemente reconocido si se valora por el mimero de investigaciones que ha suscitado hasta la fecha.??° DISCAPACIDAD LABORAL Las enfermedades reumiticas son la primera causa de incapacidad laboral perma nente y la segunda de incapacidad laboral transitoria, tras los procesos de vias respira torias altas. Ostentan el liderazgo como causa de discapacidad tanto en la edad laboral como en los mayores de 65 afos. Entre los procesos causantes destaca, por su frecuencia, la artrosis, por encima de enfermedades inflamatorias como 1a artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante o la artritis psoria- sica. Por cada enfermo con discapacidad permanente consecuencia de una artritis enue 7 y 10 por un proceso degenerativo.”" Sin negar el impacto de los procesos inflamatorios, es evidente que las consecuencias de la artrosis para la sociedad tienen una importante magnitud. Incapacidad temporal La situacién de incapacidad temporal hace referencia a la circunstancia de baja laboral de cualquier trabajador, habitualmente en relacin con una enfermedad o un accidente. Es sélo posible en el periodo de edad laboral. En nuestro pais la normativa define la incapacidad temporal, antigua incapacidad laboral transitoria, como aquella situacion determinada por enfermedad comin 0 pro- fesional u accidente, sca 0 no de trabajo, mientras el trabajador recibe asistencia de la Seguridad Social y esta impedido para el a bajo con una duraci6n maxima de 12 mes prorrogables otros 6 meses cuando se pre- suma que durante éstos el tabajador pueda ser dado de alta médica por curacién.”25one Cee + Una de cada cinco persones de la poblacién general padece alguna dolencia reumatica. Esta cifra aumenta 2 una de cada tres, entre los 45 y 64 aflos de edad y a una de cada dos a partir de los 65 afios, + Entre el 4% y 8% de la poblacién general sufre alguna discapacidad por enfermedades del aparato locomotor, fundamentalmente artrosis + La artross os la primera causa de incapacided permanente + Por cada enfermo con discapacidad, consecuencia de una artrtis, ocurren entre 7 y 10 por un proceso degenerativo + Al afo se producen 600.000 procesos de incapacidades temporales por dolencias del aparato locomotor ‘on un total de 30 millones de jornadas perdidas:la artrosis es una de las causas mis comunes * Un 10% de las personas con mis de SS afios de edad y dolor en Ia rodillasufren algén tipo de limitacion; una cuarta parte de las cuales estin gravemente discapacitadas + E1 10% de las personas con artrosis sintomdtica de rodills tienen mucha difcultad para andar por un terreno: llano,el 28% para ir de compras y alrededor del 40%, para subir y bajar escaleras + La artrosis en més de una localizacin, a coexistencia de otros procesos reumiticos, como la lumbalgia y las comorbilidades, tienen una efecto multiplicador en la limitacién de estos pacientes + La arcrosis es la principal responsable de los 13. millones de visitas en atencién primaria + El coste de las enfermedades reumiticas se estima entre el 2-3% de PIB + Se estima que los costes de la artrosis de rodilla y cadera ascendieron en 2007 a 4.700 millones de euros, alrededor del 0,5% del PIB + Los mayores costes estén relacionados con un peor estado de salud, peor capacidad funcional, mayor grado de afeccién radiogrifica y mayor comorbilidad + El envejecimiento de fa poblacion y el impacto de las crecientes tasas de obesidad permiten predecir un Blanco y cols.,?! en un amplio y detallado estudio realizado en la Comunidad de Ma- drid durante 1996, observaron que el 17% de las incapacidades temporales eran por causa musculoesquelética, con una tasa de 33 procesos finalizados/1.000 personas activas/ano, Los 35.025 procesos analizados implicaron 2.030.092 dias de baja con una media de 58 dias por proceso, el 20% del total de dias de incapacidad temporal por cualquier causa y un 24% superior a los procesos de incapacidad temporal por otras causas. Los cinco grupos de patologias mas frecuentes y su dura- ci6n media en dias de incapacidad temporal fueron los siguientes: trastornos de columna dorsolumbar (45%, 39 dias); reumatismos de partes blandas (12,3%, 46 dias); contracturas musculares (8,8%, 36 dias); trastomos de columna cervical (6,7%, 50 dias) y trastorno in- temo de la rodilla (5,3%, 85 dias); estas cinco afecciones representaron el 77% de los procesos y el 60% de los dias de baj pacidad temporal de causa musculoesquelé- tica, Es importante senalar que la mitad de los procesos duraron 15 dias o menos y el 68% se resolvieron en menos de un mes. Por el contrario el 12% de los procesos fueron en la inca- jento sostenido de la artrosis y de sus consecuencias en los préximos 20 afios responsables de! 66% del total del tiempo de todas las bajas, Tornero y cols.,”° en su estudio sobre incapacidad laboral en Guadalajara, para el periodo 1990-1999, observaron un 19% de incapacidades temporales por causa muscu- Joesquelética con una duracién media de 50 dias/proceso. Un cilculo basado en sus ob- servaciones aporta una tasa de 29 proce- 05/1,000 personas activas/aito. Las enfermedades reumiticas representaron Ia tercera causa de incapacidad temporal y afectaron especialmente a trabajadores del sector ter- ciario (servicios) y de la industria, de 25-50 aftos de edad, por igual a mujeres y varones. La principal causa de incapacidad temporal por enfermedad reumitica fueron los procesos dolorosos de la columna vertebral (47,3%), la artrosis periférica y la lesién me- cAnica de rodilla (28,8%), los reumatismos de partes blandas (28,3%) y las artropatias inflamatorias (4,5%). Como se puede apreciar, ambos estudios aportan resultados similares, casi la mitad (45-47%) de los procesos correspondieron a trastomos inespecificos de la columna (fundamentalmente dorsolumbar), seguido de losSECCION! + EPIDEMIOLOGIA reumatismos de partes blandas y los problemas articulares periféricos, sobre todo de rodilla.*"?* Los procesos inflamatorios s6lo representaron el 5-8% de las incapacidades. Es relevante que estos mismos procesos inflamatorios (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis psoriisica y gota) fue- ran responsables de sdlo el 6% del total de dias de baja causados por procesos reumd- ticos Una extrapokacién de estos datos a la po- blaci6n espanola de 2005, basados en 19 millones de ocupados, permite estimar la cifra de 600.000 procesos de incapacidades temporales causados por dolencias del aparato locomovor con un total de 30 millones de jornadas perdidas s6lo en ese aio. En el estudio Episer el 5,4% de los pacientes con artosis de rodilla, el 2,2% de las artrosis de manos, el §,0% de las lumbalgias, el 7.7% de las fibromialgias y el 9,1% de las artritis reu- matoides recibia algtin tipo de pensién com- pensatoria por discapacidad.! Los datos anteriores muestran que el impacto en la discapacidad laboral de la artrosis es alto, aunque resulta dificil dar cifras muy exaqtas, entre otras cosas por la dificultad in- herente a la clasificacin de muchos de estos procesos, en especial los de la columna vertebral. En el estudio de Tomero y cols.” la artrosis fue la enfermedad reumitica que mas gravedad otorgé a la incapacidad temporal en funci6n de los dias de baja labora, el 40% de todas las jornadas de trabajo perdidas, con un promedio de 69 dias por proceso. En estos procesos el porcentaje de varones afectados fue mayor que el de mujeres, si bien la carencia de tasas no permite realizar comparaciones estadisticas. En otro estudio posterior también se ha demostrado que la artrosis, como causa de incapacidad temporal, est asociada a bajas de mayor duracién.” Pero lo més interesante es que algunos de estos investigadores, mediante un estudio controlado y aleatorizado de intervenc han demostrado en nuestro pais que un programa de intervencién precoz conducido por especialistas de acuerdo a procedimientos estandarizados es altamente coste efectivo.”” Los enfermos redujeron notablemente los dias de baja laboral por procesos musculoes- queléticos, con un significative descenso de Jos costes directos ¢ indirectos, mostrando ademas un alto grado de satisfaccién de los enfermos con la intervencin. El coste de evitar un dia de baja laboral fue de tan sdlo 6 dolares. Por cada délar invertido en el programa se obtuvieron 11 délares de beneficio, Uno de los hallazgos més llamativos fue que la reduccin de la probabilidad de pasar a incapacidad permanente en el grupo inter- venci6n fue la mitad que en el grupo control, con todo lo que esto implica para el coste social de estas enfermedades. Este mismo programa fue especialmente eficaz en la re- ducci6n de la incapacidad temporal en la ar- wosis periférica.”* Estos mismos autores obtuvieron beneficios adicionales al ahadir un programa de terapia cognitivo conductual durante las primeras cuatro semanas de baja laboral.? Otros investigadores han tenido éxito con programas dirigidos al tratamiento de la discapacidad de grupos muy seleccionados de enfermos con dolor crénico.*? Informacién mas especifica sobre la re- percusi6n laboral de la artrosis de rodilla y cadera se obtuvo en otros dos estudios realizados en nuestro pais. El estudio ArRoCad se llevé a cabo durante 2003, con el objetivo de evaluar la utilizaci6n de los recursos tarios y la repercusién socioeconémica de la artrosis de rodilla y cadera.*!*? Se incluyeron 1.071 pacientes, seleccionados de forma representativa por comunidades auténomas segiin la distribuci6n de la poblacién general, de 50 0 mas aftos de edad, con artrosis radiogrifica y sintomdtica de rodilla, cadera 0 ambas (dolor de un total de 3 meses en el tl- timo afio) en el ambito de atenci6n primaria (participaron 113 médicos), segtin criterios del American College of Rheumatology." El 74% eran mujeres, Ia edad media fue de 71 aiios y el 75% tenfa 65 0 mis aftos de edad. La localizacion artrosis, por anticulaci6n se- hal, present la siguiente distribucién: rodilla, 710 (66%), cadera, 252 (24%) 0 ambas 109 (10%). En ambas localizaciones alrededor del 80% pertenecian a la categoria IIT 6 IV de la clasificacion de Kellgren y Lawrence, moderada o grave. La mediana de evolucion del dolor en la artrosis de rodilla fue de 8 aos y en la de cadera de 6 aftos. ni-Algo mas del 10% tenia concedida alguna incapacidad, el 3% incapacidad permanente parcial, el 4% total y a otro 4% absoluta. El 3% recibia algiin tipo de ayuda econémica directamente relacionada con la artrosis. Por otra parte, s6lo el 10% de los enfermos permanecian laboralmente activos, una tercera parte de los cuales estaban de baja laboral en e] momento de la entrevista, la mayoria durante mas de un mes y a causa de la arcrosis, habiendo dejado de trabajar un total de 4.377 jornadas en los tiltimos seis meses. Estos hallazgos son consistentes con la distribucin de edad de la muestra estudiada, ya que el 75% tenian 65 0 mds aftos. Los restantes enfermos, sin trabajo o jubilados, no pudieron hacer su actividad principal durante = 25.000 dias en los tiltimos seis meses. Estos datos muestran que los 1.071 enfermos, en conjunto, perdieron alrededor de 30.000 jornadas en seis meses, a causa de la anrosis, de los 193.000 dfas que vivieron, lo que repre- sentan el 15% de ese periodo. El estudio Regispar (Registro de pacientes con artrosis) se desarrollé durante 2008 con el objetivo de evaluar el perfil clinico de los pacientes con artrosis de rodilla y cadera en las condiciones de la prictica clinica habitual en la consulta de reumatologia.>**” Participa- ron 150 reumatdlogos y se incluyeron 1.280 pacientes, de 50 0 més aftos de edad, que cumplian criterios clinicos de artrosis segiin el American College of Rheumatology.” Las localizaciones afectadas fueron: rodilla, 945 (74%); cadera, 87 (7%) 0 ambas, 248 (19%). El 78% eran mujeres con una edad media de 68 afios, La duracién media de los sintomas fue de 7 aitos. E] 49% de las rodillas afectadas y el 40% de las caderas tenian un grado radiografico de I-IV de Kellgren y Lawrence, Sélo el 31% permanecian laboralmente activos, de los cuales el 12% estaban de baja laboral en el momento de la entrevista. El 4.8% tenian concedida una discapacidad permanente, y cl 5,9% una incapacidad transitoria, Fl promedio de dias de baja laboral en el Ultimo afto fue de 52 dias, con un total de 5.050 jomadas perdidas en el tiltimo afo. Los hallazgos de ambos estudios son similares y consistentes. Los pacientes del estudio Regis- par eran algo mas j6venes (el 75% tenia 61 0 mis afios) y con un menor grado de afeccion radiogréfica, con una mayor proporcién de pacientes laboralmente activos (10% ArtRo- Cad vs, 31% Regispar), lo que explicaria Ia menor discapacidad laboral de estos enfermos, tanto en porcentaje de pacientes en baja laboral como en jornadas perdidas. Incapacidad permanente Las enfermedades reumiticas son la primera causa de incapacidad permanente. En nuestra legislacin, la incapacidad permanente, en la modalidad contributiva, es aquella situacion del trabajador en la que, después de haber estado sometido al tratamiento prescrito y de haber sido dado de alta médi- camente, presenta reducciones anatémicas 0 funcionales graves, susceptibles de determi- naci6n objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad laboral.25 La experiencia mis amplia en el anilisis de la incapacidad permanente en nuestro pais procede de los estudios de Tornero y cols. Estos autores observaron que las enfermedades reumaticas, que aparecian en el 40% de los procesos (986/2,450), fueron la primera causa de incapacidad permanente, seguida de las enfermedades cardiovasculares, citadas en el 20% de los procesos y las neoplasias no hematolégicas, en el 13%. Ademis, en el 48% de los procesos, la enfeer- medad reumdtica era la Gnica causa que figu- raba en el dictamen, en el 52% restante se acompanaban de otras comorbilidades, sobre todo enfermedades cardiovasculares. Entre las causas musculoesqueléti. artrosis de columna 0 periférica vuelve a ocupar un lugar destacado, al aparecer en el 54% de los expedientes por enfermedad reumitica, seguido de la patologia discal compresiva (14%) (hernia discal y estenosis de canal), reumatismos de partes biandas (14%), enfermedades 6scas (11%) y artropatias inflamatorias (796), La incapacidad permanente de causa musculoesquelética afect6 sobre todo a varones (70%), con una edad media de 56 aftos y el 93% realizaba trabajos manuales. El 74% presentaron una incapacidad parcial 0 total.SECCIONI + EPIDEMIOLOGIA En una evaluaci6n econémica, el coste en pensiones del periodo analizado, 1990-1999, supuso el 35% del gasto total en pensiones por incapacidad permanente para ese mismo periodo, con una cuantia de 18,4 millones de euros. En el mismo periodo las incapacidades por enfermedades cardiovasculares cos- taron 11,5 millones de euros. Las estimaciones anteriores se basan en pensiones minimas, por lo que mas bien los célculos son conservadores ¢ infravaloran el coste in directo de la enfermedad. Algunos investiga cores han destacado que el conjunto de los costes indirectos por pérdida de la actividad laboral de las enfermedades reumiaticas su- pera el 1% del PIB. Cavero realiz6 un estudio muy detallado retraspectivo de los expedientes de invalidez. incapacidad permanente) evaluados te 1985-89 por la unidad médica de va- loraci6n de incapacidades de Valladolid y provincia. Al evaluar el primer proceso ci- tado en el expediente, las enfermedades del aparato locomotor ocuparon el primer lugar 29,5) entre todas las causas de incapacidad laboral permanente. Hubo un segundo proceso en el 64% de los casos y un tercer proceso en el 38%; en todos ellos las enfermedades del aparato locomotor ocuparon el primer lugar con porcentajes dos veces superiores a las enfermedades cardiovasculares, que ocuparon el segundo lugar. Por proce- 505, la artrosis ocupo el primer lugar, con un, marcado predominio por la localizacion axi seguido de la artrosis periférica, los procesos de partes blandas y, finalmente, las artropatias inflamatorias. Las enfermedades de! aparato locomotor causaron el 18% de todas las incapacidades absolutas y el 53% de las tota~ les. En este estudio, la invalidez causada por algtin proceso del aparato locomotor estuvo relacionada con ser mujer, tener mayor edad, vivir en un medio rural y una exposicién a trabajos de carga (agricultura, construcci6n y similares). DISCAPACIDAD AUTOPERCIBIDA El estudio de la discapacidad autopercibida se basa en la propia opinién del enfermo recogida con cuestionarios validados para esa finalidad. Desde el punto de vista epidemiolégico, el abordaje de la discapacidad en la artrosis plantea el problema de la definicion de caso. No todos los estudios de- finen la artrosis de la misma forma, el espec- tro va desde una definicién de caso basada en la semiologia clinica, normalmente el dolor, de mayor © menor duracién, a otros en los que la confirmacion radiogritica, 0 incluso la confirmaci6n por un especialista, es necesaria. Debe tenerse en cuenta que, a mayor nivel de exigencia en los criterios, mayor coste y, en general, mayores dlificultades, lo que reduce de forma notable la viabilidad de Jos estudios. Muchos de estos trabajos en los paises anglosajones se abordan como encuestas por correo o mediante explotacién de registros de centros de atencién primaria, compaaias de seguros (Estados Unidas), etc. Con facilidad se puede no ser consciente de que un consumo de recursos elevado para la un estudio perfecto puede no ser ético s e puede obtener de forma m: coste efectiva y ser mucho mas operativo. Cada parcela de Ia informacion debe tenerse en cuenta en su justo valor, En este apartado se revisa el impacto de Ia artrosis en Ia discapacidad desde las dliferentes perspectivas en las que los investigadores han abordado el tema, Aunque se estructura de forma sepa- rada, el lector se dara cuenta de que no siempre es facil encajar un trabajo en una u otra perspectiva. Perspectiva desde el sindrome Mediante un abordaje pragmatico muchos autores han estudiado la prevalencia de dolor de rodilla o cadera y su repercusi6n en la poblacion, sin realizar radiograffas y, de alguna forma, sin establecer un diagndstico causal, Esta aproximacidn se basa en la idea de que el problema real es el dolor o la discapacidad de rodilla 0 cadera, no la presencia de artrosis, ademas de reducir los costes de forma notable y soslayar €] efecto de la radiaci6n. Se va directamente al problema: personas con dolor articular son las ex- puestas a riesgo futuro de mayor dolor y discapacidad, y son las demandantes de aten- cin sanitaria y del consumo de recursos.CAPITULO 3. + Este segmento de la poblacién es, por lo tanto, el centro de la atencisn desde el punto de vista politico y social. En las siguientes lineas se examina la aportacion cientifica a des de esta perspec No cabe duda que el dolor y la rigi producen por si solos cierto nivel de discapacidad. En una encuesta realizada en Not- tingham, se observ6 que el 29% de la pobla- ciGn general de 40-79 aftos de edad referia dolor en la rodilla, con una prevalencia que aumentaba con la edad.“ Las personas con dolor de rodilla referian mayor discapacidad y peores niveles de salud en todas las dimensiones del cuestionario de calidad de vida SF-36 cn comparacién con las personas sin dolor. Se observ, ademas, que el dolor de rodilla y la discapacidad también estuvieron relacionados con un mayor distrés psicol6- gico. En otro estudio, también del Reino Unido, un 10% de las personas con mas de 55 anos de edad y dolor en la rodilla suftia algiin tipo de limitacién; una cuanta parte de las cuales estaba gravemente discapacitada."" Estos mismos autores, en un estudio de co- hortes posterior, observaron que la nueva aparicién de dolor de rodilla estaba relacionada con un deterioro significative de la salud y de la capacidad funcional en las personas mayores de 50 aios.* Algunos inves tigadores han destacado el papel de la obesidad y de los factores. psicosociales, a: como de a frecuentacion de los servicios sa nitarios, como predictores de una peor evo- luci6n del dolor de rodilla."°"" E cuesta realizada en personas mayores de 65 afios se observé que el 19% de los entre tados referia dolor en la cadera y el 33% en la rodilla, y hasta el 41% presentaba dolor en alguna de estas dos localizaciones, con una prevalencia algo mayor en mujeres que en varones."* En las personas mayores de 65 aftos fue muy frecuente Ia coexistencia del dolor de rodilla y cadera, la mayoria de las veces afectando a las dos pieas, acompa- Adindose de un efecto multiplicador, a mayor mimero de articulaciones sintomiticas peor estado de salud. Un seguimiento posterior revel6 que el 75% de los pacientes que tuvieron dolor de rodilla 0 cadera en ta primera entrevista lo mantuvieron al ano." En un in otra en- IMPACTO SOCIOECONOMICO DE LAARTROSSS. DISCAPACIDAD. anilisis multivariante realizado con los datos de esta cohorte se encontré que la intensidad del dolor, el nivel de discapacidad y el ni- mero de articulaciones afectadas (rodillas 0 caderas) fueron predictores de la persistencia de dolor articular al ato de seguimiento. A su vez, las personas que mantuvieron dolor durante un afto tuvieron peor estado de salud, en todas las dimensiones del cuestionario SF-36, respecto aquellas en las que desapare- cié el dolor. Estos datos subrayan la alta frecuencia de la persistencia del dolor en la rodilla y cadera, y su notable repercusin en la capacidad funcional y calidad de vida de las personas, Otros autores han senalado el impacto de la minusvalia o el dolor articular de las extremidades inferiores como predictores de discapacidad futura.”* En una cohorte de 1.072 pacientes con dolor crénico de rodilla 0 cadera, seguidos durante 8 afios, se observaron los siguientes factores de riesgo para una mayor discapacidad: tener mayor edad, tener un nivel socioeconémico bajo, la presencia de comorbilidades y tener un dolor mas intenso. Los autores destacaron la mayor discapacidad de las mujeres (579%) frente a los varones (42%) al iniciar el estudio y la mportancia de las enfermedades asociadas en la progresi6n de la discapacidad. Los estudios anteriores aportan una infor- macién muy Gtil que no se puede considerar ajena a la artrosis, aunque no fuera necesaria la presencia de dicho diagnéstico para la in- On de los enfermos. En la mayoria de 1s trabajos el criterio de inclusi rio fue el dolor en la rodilla o la cadera de, al menos, un mes de duraci6n; sia ello se le anade el criterio de edad, casi siempre de 50 © mis aos, los enfermos en realidad cumplian con los criterios clinicos de artrosis de rodilla. Algunos autores han considerado que este tipo de aproximacién sélo puede ser valida como una primera etapa que, po: teriormente, precisaria de una confirmacién radiografica de arrosis si el objetivo fuert atribuir lo hallazgos a este proceso.” n neces: Perspectiva desde la enfermedad En la mayoria de las investigaciones in- cluidas en este apartado la seleccién de casoSECCIONI + EPIDEMIOLOGIA sc ha basado en el diagndstico de artrosis, a veces con criterios exclusivamente clinicos, €n otras con confirmacién radiogrifica, pero con el denominador comin a casi todos los estudios de un interés exclusivo por la artrosis sintomatica, Pero también existen trabajos con un diagndstico de artrosis basado en in- formaci6n derivada de bases de datos, registros, etc,, que son representativos de la enfermedad pero con una validez menor. Por Liltimo, se incluyen, por su peso, trabajos basados en encuestas de salud que siempre aportan informacién complementaria que sirve para conocer el impacto de las enfermedades en la poblacién general, Los pacientes con enfermedades reumiti cas tienen peor calidad de vida y peor capacidad funcional que el resto de la poblacion. A finales de los noventa se realiz6 en nuestro pais el estudio EPISER con el objetivo de conocer la prevalencia de algunas enfermedades musculoesqueléticas.'! Se entrevisté a 2.192 personas, el 73% de una muestra representativa de la poblacion espanola de 20 y mas afos de edad, obtenida mediante una seleccidn aleatoria polietpica estratificada EI 20,6% de la poblacién espafola tenia alguna enfermedad reumitica. La prevalencia de artrosis de rodilla sintomitica fue del 10,2%; el 14,0% en mujeres y el 5,7% en varones; y la prevalencia de artrosis de manos sintomatica de] 6,2%; mujeres 9,5% y varones 2.3%. La prevalencia de artrosis de rodilla se multiplicaba por tres (299%) en las personas de 60 y mas afos. En este estudio se observ6 que los pacientes con artrosis de rodilla te~ nian peor calidad de vida, medida mediante el cuestionario de salud SF-12, que la poblacin sin artrosis, con independencia de la edad, sexo y comorbilidad. También los pacientes con artrosis de rodilla presentaron peor capacidad funcional, medida mediante el cuestionario HAQ, que la poblacién sin artrosis, ajustando por las mismas covaria- bles. Estos datos destacan la capacidad de la artrosis de ocasionar por si misma un grado de discapacidad relevante y peor calidad de la con independencia de ot:os procesos. En otros paises se han publicado datos parecidos.""°"? Datos del estudio Fra- mingham mostraron una discapacidad su tancial atribuible tan s6lo a la artrosis de rodilla, superior a la causada por las cardiopatias lo superada por los accidentes vasculares.'4 Otros estudios han demostrado que la presencia de artrosis, en especial en aquellas personas con 65 0 mis aftos de edad, se laciona con una mayor morbilidad asociada, peor estado de salud autopercibido y menor capacidad para realizar actividades de la vida diaria.* A su vez, las personas con artrosis y morbilidad asociada, en especial si se trata de procesos que también afectan a la movil dad, algo frecuente a partir de los 65 aitos, tienen mayor discapacidad y mayor distrés psicolégico.1** En este sentido, la artrosis puede considerarse un marcador de discapacidad y peor calidad de vida, respecto a las personas que no la padecen. Una encuesta de salud realizada en Barcelona también mostr6 que las personas con 65 y mas aitos, afectas de artrosis o reumatismo, referian con mayor frecuencia una limitacion crénica en su actividad principal habitual por problemas de salud (22,7% versus 9,2%; p< 0,05) y una necesidad de utilizar alguna ayuda mecénica (18,7% versus 7,9%; p < 0,05) que el resto de la poblacién.® Asimismo, se observé que el padecimiento de artrosis 0 reumatismo se asociaba a un mayor riesgo de declarar un peor estado de salud (OR: 1,5; IC 95¥%: 1,2- 1,8) y tener dependencia funcional en el desarrollo de las actividades de la vida diaria basicas (OR: 1,5; IC 95%: 1,0-2,2). Los trastornos osteoarticulares también causaron un mayor numero de visitas médicas (OR: 1,7; IC 95%: 1,1-2,5). Dolor y alteraciones radiograficas Un aspecto que todavia sigue siendo fuente de debate es la relaci6n entre alteraciones radiograficas y las principales manifestaciones clinicas de la artrosis de rodilla y cadera: dolor y discapacidad, Como cabria esperar, el porcentaje de enfermos con dolor aumenta a medida que empeora el dano radiografico, pero numerosos investigadores han seftalado que dicha relacién sélo es moderada. Por ejemplo, en un estudio clisico realizado por Lawrence y cols. s6lo el 60% deCAPTULO 3. + IMPACTO SOCIOECONOMICO DE LA ARTROSIS. DISCAPACIDAD los varones con artrosis de rodilla y menos de la mitad de los varones con artrosis de cadera, ambos con grados 3-4 de la clasificacién radiogrifica de Kellgren y Lawrence (anrosis moderada o grave), sufrian dolor.% En las mujeres, se aprecié una mayor sintomatologia, pues re- ferfan dolor el 80% de las mujeres con artrosis de rodilla y el 90% de las mujeres con artros de cadera (grados 3-4). Grados inferiores de artrosis radiografica se acompanaron de porcentajes menores de personas con dolor, si bien hasta un 20% de la poblaci6n tenia dolor de rodilla sin signos radiograficos de anrosis. Pero ademds, como es bien conocido, no todo dolor de rodilla supone une artrosis subyacente.” Asi, en un examen de los datos del estudio NHANES-I (National Health and Nutri- tion Examination Survey-l) llevado a cabo en sstados Unidos se observ6 que sélo el 47% de las personas con artrosis radiogrifica de rodilla referian dolor, definido como dolor diario de por lo menos un mes de duracion durante el Liktimo afio; por el contrario, sélo el 15% de las personas con dolor de rodilla tenia signos ri- diogrificos de antrosis, En este sentido se podria afirmar que la forma de interpretar la relaci6n entre artrosis y dolor ha pasado por varias fases. Tras una primera etapa en la que se establecié una clara relacién entre dolor y grado de afeccién radiografica, un nutrido grupo de investigadores destacé el papel preponderante de otras variables como el propio dolor, la fuerza muscular, o la edad como los determinantes relevantes de la discapacidad, incluso por encima de la alteracién radiografica.?"! Mas recientemente estudios de poblacién con evaluaciones radiogrificas mas precisas y extensas, con proyecciones en bipedesta- cién y semiflexion para visualizar mejor la articulaci6n fémorotibial y proyecciones para evaluar la afecci6n fémoropatelar, han vuelto a destacar el importante papel del daio estructural en el origen del dolor y la discapacidad.°*“ De todas formas, Ja intensidad de la relaci6n aumenta cuando el dafho radiogrifico es mayor y cuando el dolor es persistente, como cabria esperar. Bs decir, aquellas personas con mayor intensidad y persistencia del dolor de rodilla tienen mayor probabilidad de tener cambios radiogré- ficos tipicos y avanzados de artrosis de rodillas. Estos autores destacan las limitaciones de la Gnica inclusi6n de la articulacién fémo- rotibial en los protocolos de evaluaciGn ri- diogrifica de la mayoria de los estudios anteriores. Una revisién reciente de dos cohorts de enfermos con artrosis de rodilla mostré una clara relacion dosis respuesta entre grado de afecci6n radiografica, en la escala de Kellgren y Lawrence, usada en la mayoria de los estudios mencionados y el nivel de dolor, incluso para la artrosis leve 0 moderada.” En ese mismo estudio se encon- tr6 una mayor asociaci6n entre pinzamiento de la interlinea y dolor que entre la presencia de osteofitos y dolor. EI estudio aporta argu- mentos sdlidos al debate anterior y apoya el papel del dato estructural como responsable del dolor y, por extensi6n, de la discapa dad. Respecto a la artrosis de cadera, se estima que alrededor del 4% de las personas de 55 0 mas anos de edad sufre artrosis sintomatica de cadera® y alrededor del 8% a partir de los 65 afos.” Un estudio mostré que el 6,8% de los varones y el 10,3% de las mujeres de 45 y mis afios referia dolor en la cadera, aunque cl dolor estuvo relacionado con la presenc! de hallazgos radiogrificos de artrosis las dis- crepancias fueron frecuentes,” asi, entre las personas con dolor y sin dolor de cadera hubo el mismo porcentaje de artrosis leve 0 moderada en ambos grupos (55% 2s, 56%), pero las personas con dolor tuvieron artrosis severa con mayor frecuencia (16% us. 3%). Los datos muestran la dificultad de establecer una relaci6n causal para el dolor en la cadera sin una confirmacién radiografica. Un estudio posterior mostré que el grado de afec- cién radiografica basal de cadera con la es cala Kellgren y Lawrence fue el mejor predictor de progresién radiografica, en especial en los enfermos con dolor de cadera en la visita basal.” En los pacientes con dolor en la cadera los hallazgos radiograficos fueron muy sitiles para identificar aquellos con mayor riesgo de progresién de la artrosis. Un reto adicional se plantea ante la seleccidn de los de los casos en los estudios epi- demiolégicos a partir de preguntas simples; no todas las personas piensan en la mismaSECCION! + EPIDEMIOLOGIA localizacién cuando se les pregunta por la region de la cadera, Esto ha levado a que algunos investigadores usaran cuestionarios con dibujos indicativos de la zona anawmica de interés.” Si bien la artrosis de cadera es unas cuatro veces menor que la artrosis de rodilla, su impacto puede ser algo mayor.” Asi, se ha destacado una mayor repercusi6n, en el ntimero de actividades de la vida dliaria en las personas con dolor de cadera comparado con el dolor de rodilla.* Sin restar importancia a otros determinantes, que se revisaran en mis detalle, estos hallazgos subrayan la complejidad de la relacin a lo largo del tiempo entre daito estructural, dolor y discapacidad tanto desde el punto de vista causal como desde el de su influencia en la evoluci6n del paciente. Pero a su vez, se trata de una relacién dinamica que puede cambiar a lo largo del tiempo en funcién de parametros de indole genética, del hueso, de la actividad fisica, del peso, de la alineacién mecinica y otros, quiz todavia desconocidos.”! Dolor y otros factores de riesgo Los sintomas principales de la artrosis son dolor, rigidez y discapacidad, esta tiltima relacionada con el dolor y la pérdida de la movilidad. Dolor y rigidez suelen ir parejos, si bien con alguna frecuencia el enfermo es in- capaz de distinguir entre ambos. En el estudio NHANES-I se observé que el 60% de los enfermos con artrosis radiografica de rodilla y dolor referia ademas rigidez, mientras que slo el 4% de los enfermos con artrosis radiogrifica de rodilla, de la misma gravedad, pero sin dolor, presentaba rigidez. En general, la mayoria de los estudios muestran que Ia intensidad del dolor en la artrosis de rodilla 0 cadera son un factor de riesgo de discapacidad futura de mayor importancia que las alteraciones radiogriticas."7 Es decir, aquellos enfermos con mayor dolor articular tendrin peor discapacidad futura, sobre todo si el dolor se acompaiia de rigidez © historia de derrames articulares,* 0 manifestaciones clinicas claras como los crujidos © crépitos.” Esta relacién es independiente del efecto de la obesidad,” oto reconocido factor relacionado con una peor discapa dad! Otras investigaciones ademas de la intensidad del dolor y la obesidad, aftaden factores psicol6gicos como el nivel de sensa~ cién de desamparo, la ansiedad o la depre- sin. Como factores protectores se mencio- nan la fuerza muscular, el eercicio aerébico y factores psicosociales como la salud mental, la autoeficacia y el apoyo social." Aun- que se han descrito factores adicionales, los estudios muestran que, en general, los datos de la historia clinica o de la exploracion fisica aportan poco respecto 2 un modelo de pre- diccién basado en factores de riesgo de tipo general como Ia edad, la obesidad, el dolor cr6nico y la ansiedad.*"*5 Sobre el papel de algunos de estos factores resulta dificil obtener datos concluyentes, en gran medida como consecuencia de la enorme variabilidad en la metodologia seguida por los estudios.” Sin embargo, conviene destacar que la mayoria de los sindromes dolorosos regionales de partes blandas, como la lumbalgia, el dolor axial, el hombro doloroso, el dolor en. la cadera, el dolor en la rodilla 0 el dolor musculoesquelético generalizado comparten Jos mismos factores de mal prondstico arriba deseritos sobre la artrosis de rodilla; en con: creto, la intensidad del dolor, la mayor dura- ci6n del dolor, los antecedentes de cuadros de dolor previo, el dolor en miiltiples Areas, la ansiedad y/o depresion, unas mayores percepciones somaticas o de distrés, malas estrategias de afrontamiento, bajo apoyo social, la mayor edad, la discapacidad basal y la restricci6n en los movimientos.* Entre los factores de riesgo de discapaci dad uno de los mas importantes es la obes dad, cuyo papel no sdlo es importante como factor causal, sino que resulta determinante en la aparicin de las manifestaciones clinicas, en la evoluci6n y en el prondstico de la artrosis.”°*'*2 Las personas obesas no sdlo tienen un mayor riesgo de padecer artros de rodilla, sino que una vez. establecida la enfermedad tienen mas manifestaciones clinicas, mayor discapacidad y peor pronéstico. En un estudio reciente de seguimiento a 30 meses de una cohorte de 2.623 pacientes con alto riesgo de artrosis de rodilla, 60% mujeres y 80% con sobrepeso u obesos, si bien laCAPITULO 3+ IMPACTO SOCIOECONOMICO DE LA ARTROSIS. DISCAPACIDAD obesidad fue un factor de riesgo para casos nuevos de artrosis de rodilla, s6lo fue un factor de progresién radiogrifica en presencia de alincacién normal o valgo de rodillas, pero no cuando existia un varo.%? Una posible consecuencia es que la pérdida de peso podria ser menos eficaz en las personas con varo de rodillas. El papel de la alineacién en la progresion radiografica de la artrosis de rodilla ha sido revisado recientemente.”! Aunque no est4 claro su importan factor de riesgo en la aparici6n de artrosis, si existe un nivel de evidencia alto sobre su clara influencia en la progresi6n radiografica de la artrosis de rodilla. Algunos investigadores han estudiado la historia natural de la artrosis, aunque la mayoria de los estudios se han basado en hallazgos radiogréficos. Los datos disponibles muesiran que no existe una buena relacién entre evoluci6n clinica y radiografica; que desde el punto de vista clinico la mayorfa de los enfermos pueden permanecer relativa~ mente estables durante afos y algunos incluso mejorar y que un porcentaje menor experimenta un progresivo deterioro.”*”° Belo y colaboradores, en una amplia revision de la literatura concluyeron que s6lo la artrosis generalizada y los niveles de 4cido ronico en suero podian considerarse factores de riesgo de progresiGn radiogrifica de la artrosis.”" En el estudio Rotterdam, sin embargo, la obesidad, ademas de ser un factor de riesgo de artrosis incidente, también lo fue de progresién, aunque dependiendo de la definicién adoptada.” Este mismo grupo demostré que existia una relacién entre varo de rodilla y artrosis fémorotibial interna y valgo de rodilla y artrosis fémorotibial externa.”® Un efecto similar se ha demostrado en. la génesis de la artrosis fémoropatelar, siendo el varo de rodilla un factor de riesgo para artrosis fémoropatelar medial y el valgo para la artosis femoropatelar lateral.” Identificar grupos de pacientes de alto riesgo seria relevante desde el punto de vista prondéstico y terapéutico, aunque dispongamos de criterios actuales limitados.* La discapacidad causada por la artrosis afecta principalmente a las actividades relacionadas con la bipedestacién, el desplaza- como miento y los movimientos de transferencia (levantarse de la silla 0 de la cama y sentarse), lo que se pone de manifiesto en la dificultad para permanecer de pie, deambu- lar, subir y bajar escaleras, 0 realizar actividades como las labores del hogar, el cuidado y aseo personal o el reposo noctumo. Pero un aspecto menos conocido es que las personas con artrosis de rodilla suelen presentar, ade- 4s, peor discapacidad para desarrollar acti- mi vidades especificas de las extremiclades superiores.” Una posible explicacién estarfa en que las personas con artrosis de rodilla y cadera de mayor gravedad suelen presentar anrosis en diversas localizaciones, como el esqueleto axial o Ja manos, formando parte del subgrupo conocido como artrosis generalizada, o también pueden presentar una mayor morbilidad asociada.” En los titimos afos varios autores han destacado el papel del miisculo cuddriceps en la artrosis de rodilla." Esta claramente demostrado que la debilidad del cuddriceps favorece la aparici6n de artrosis de rodilla y se relaciona con un mal pronéstico.887401102 En los pacientes diagnosticados de artrosis de rodilla, la debilidad del cuddriceps se relaciona con la presencia de dolor y de acidad,!®3 aunque otros autores no encuentran dicha relaci6n."!™ En consonancia con lo anterior, diferentes estudios han demostrado el efecto beneficioso de los ejeri cios de cuddriceps en la artrosis de rodilla."> La prictica de sencillos programas de ejerci- cios puede aliviar no s6lo el dolor, sino tam- bién reducir la discapacidad con un importante efecto sobre la calidad de vida de los enfermos.10°1° La artrosis también se encuentra asociada a un mayor distrés psicolégico,°71 Este hallazgo se ha relacionado con mayores puntuaciones en las escalas de depresién y dad.'!"'" Los datos sefalan que se trata de un factor importante, independiente, que no sdlo estaria relacionado con una mayor discapacidad, sino también con un mayor dolor y una mayor demanda de atencién sanitaria.!"?""" Todo parece indicar que factores como el dolor, la discapacidad y el dis- és psicoldgico, interactuarfan entre ellos, 10 que anade cierta dificultad a su estudio,!!>SECCION! + EPIDEMIOLOGIA Otras caracteristicas como la capacidad de afrontamiento, la capacidad de automanejo y el apoyo familiar también parecen influir en la evolucién de la enfermedad." Asi, para el enfermo con dolor cr6nico de rodilla © cadera, disponer de ciertas habilidades psi- colégicas, como la capacidad de afrontamiento 0 la biisqueda de apoyo social, resulta primordial de cara a su calidad de vida fatura," lo que, por otra parte, es bien conocido en otras enfermedades crdnicas.!?° Pero, ademis, |a artrosis también produce un importante impacto en Ia relacion social de los afectados,'*! que va més alld de la pér- dida de la capacidad laboral o la disminucién de los ingresos.! Estudios en Espafia En el estudio ArtRoCad la capacidad funcional de los enfermos con artrosis de rodilla y cadera se valoré mediante el indice de Le- quesne y el cuestionario Womac.'?** Los hallazgos mostraron que el 19% de los enfermos no podfa andar mas de 500 metros, sin diferencia entre la artrosis de rodilla y cadera, pero multiplicindose el efecto cuando co- existian ambas localizaciones en el mismo paciente (29%). Por el contrario, sélo el 14% referia no tener limitaci6n al andar, y el 41% podia andar mis de un kilometro. El cuestionario Womac incluye 17 preguntas sobre ca- cadera y rodilla, cuya respuesta se valora en una escala de cinco niveles: ninguna, poca, bastante, mucha o muchisima dificultad.*! En li figura 3-1 se puede ver el porcentaje de enfermos que manifestaron tener mucha dificultad en realizar algunas actividades basicas recogidas en siete preguntas significativas de este cuestionario, Destaca que el 10% de las personas con artrosis de rodilla tuvieran mucha dificultad para andar por un terreno ano, el 28% para ir de compras y alrededor del 40% para subir y bajar escaleras. Se puede apreciar de nuevo el efecto aditivo que se produce cuando la artrosis afecta a las dos articulaciones, rodilla y cadera, esenciales para la deambulacion. Fl 31% de la muestra usaba, ademds, un bast6n. Este es un punto interesante pues el 25% de los encuestados fa en un tercer piso 0 mas alto; el 60% carecia de ascensor y el 18% vivia slo. Por otra parte, s6lo el 18% de las viviendas con- taba con alguna adaptaci6n, La mitad de los enfermos manifesto precisar algun tipo de ayuda para realizar las actividades cotidianas: se e higiene personal, labores de la , recados y pasear. En cuanto al dolor, el 47% de los enfermos con artrosis de rodilla manifest6 tener mucho dolor al andar por un terreno Hane (cadera, 49%), el 64% al estar de pie (cadera, 64%), el 84% al subir 0 bajar escaleras (ca- 60 GRodilla MH Cadera ml Ambas 40 : x q 20 i ot Z Bajar Subir" Levanterse Irde = Entrar/salir Estar Andar por un escaleras _escaleras después sentado compras baflera/ducha de pie _ terreno llano Figura 3-1. Enfermos (%) con artrosis de rodilla, cadera o ambas que manifestaron tener mucha dificultad en realizar algunas actividades bisicas del cuestionario Womac (n 071). Estudio ArtRoCad.”!aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.SECCIONI + EPIDEMIOLOGIA forma prospectiva durante un aio, los costes directos ascendieron a 531 euros por paciente sintomiatico y ano.’ Estos mismos. autores estimaron unos costes indirectos 1,5 superiores a los anteriores con un total de 797 euros por paciente sintomatico y aio. Sin embargo, en Hong Kong, un estudio retrospectivo encontré unos costes anuales direc tos para la artrosis muy superiores a los indi- fectos, de 1.169 euros por paciente, para la artrosis leve, a 4.189 euros por paciente para la artrosis severa, y unos gastos indirectos de 330 euros a 664 euros por paciente para la artrosis leve a severa, respectivamente.'** En Espana el estudio ArtRoCad estimé el coste medio anual de la artrosis de rodilla y cadera en_1.502 euros (mediana: 9176) por paciente.'” En la tabla 3-3 se muestra una descripcin detallada de los costes. Los costes directos supusieron el 86% del total, fun damentalmente por las ayudas domiciliarias para mantener la vida cotidiana y los autocui- dados, consultas a profesionales, ¢ ingresos hospitalarios (médicos y quiriirgicos). Los indirectos resultaron claramente inferiores, el 14% del total, con un componente mayor derivado de la ayuda al trabajo del hogar realizado por las amas de casa. Te- niendo en cuenta que la poblacién espafola de 20 y ms anos de edad en 2007 era de 36.389.028 de habitantes y la prevalencia de artrosis de rodilla y de cadera era de 10,2% y costes 4%, respectivamente, los costes estimados para esas patologias, usando la mediana del coste, para todo el pais en ese ano fueron de 4.738 millones de euros, alrededor de! 0,5% del PIB. Un anailisis de sensibilidad contem- plando el mejor y peor escenario mostré unos costes medios que variaron entre 1.400 euros y 1,603 euros por paciente y aio. Al realizar un anélisis multivariante se observ6 que los mayores costes estuvieron rel: dos con un peor estado de salud, peor capacidad funcional, mayor grado de afeccién radiogrifica y mayor comorbilidad. No se encontraron diferencias entre mujeres y varones. Cuando se analizaron por separado, los costes directos médicos fueron mayores en relaci6n con una mayor comorbilidad, peores niveles de salud, mayor semiologia de la enfermedad (Womac) y peores grados de afeccion radiogralica. Por otra parte, los costes directos no médicos fueron mayores en las mujeres y en el grupo etario de 50-59 afos comparado con el de 80-89 aios y tam- bién en aquellos con peores puntuaciones en el cuestionaria Womac. De acuerdo can todo, lo anterior, los costes indirectos estuvieron asociados al hecho de ser vardn y peor afec~ ci6n radiografica con una fuerza de asocia- cin creciente al aumentar los grados de Ke- ligren y Lawrence. El estudio AfRoCad cuenta con « iona- Igunas icas especialmente interesantes, La caracter en euros (ane 2007), Estudio ArtRoCad'*’ Costes Directos Costes medicos Consultas Pruebas de laboratorio Farrracos Ingresos hospitalarios Costes no médicos ‘Ayudas: casa/trabajo/autocuidado ‘Ayudas técnicas Transporte Costes Indirectos Pérdida trabajo/productividad ‘Ayuda al trabajo de amas de casa Costes totales imagen Media Percentiles % del coste 25", 75" total 1.297 437-1.627 86% m4 2I1-776 47% aut 19-4.025 22% 145 ™% 7 5% 192 ° 13% 574 73-674 39% 430 0-4.984 29% 140 43-128 9% 4 0-68 1% 205 0 14% 88 0 6% 7 0 8% 1.502 463-1.943 100%CAPITULO 3+ IMPACTO SOCIOECONOMICO DE LA ARTROSIS, DISCAPACIDAD. muestra, representativa de todo el territorio nacional, se seleccioné en consultas de aten- cién primaria con pacientes sintomaticos, pero que no necesariamente consultaban por ese motivo. Se traté de evitar a los més fre- cuentadores. El diagnéstico de artrosis fue particularmente cuidadoso, lo que no ocurre en muchos estudios, Se ha puesto de manifiesto que los estudios que incluyen enfermos con diagnésticos de artrosis validados incurren en mayores costes que los enfermos diagnosticados a partir de registros adminis- trativos, otorgindoles una validez externa mayor.'*! La recogida de los datos se hizo con dos entrevistas con cuestionarios estruc- turados en un breve espacio de tiempo y se cotejaron los datos con las historias clinicas, El registro del consumo de recursos fue muy detallado, con inclusin de la medicina pri- vada o las visitas a otros profesionales fuera del sistema ptblico de salud. Ya se ha visto anteriormente el importante gasto en estas partidas, lo que muestra la bisqueda de al- temativas por parte de los pacientes, sobre todo en el area de la fisioterapia, como se ha ‘observado en otros paises.! Pero también se recogieron los costes indirectos con gastos que el enfermo y su cuidador deben abonar para hacer frente 2 su situaci6n clinica, Un estudio prospectivo australiano mostr6, mediante el uso de diarios del paciente, la importancia de contabilizar los gastos pagados por el propio enfermo, atin en un sistema con cobertura bastante amplia.? Por su- puesto, al igual que en otros estudios, la asig- naci6n de costes como especificos de la enfermedad resulta controvertida. En los apartados anteriores se ha revisado el impacto de la artrosis de rodilla y cadera en. la capacidad laboral, la discapacidad autopercibida y la calidad de vida. AnRoCad nos muestra, ademas, su enorme coste para la sociedad. Los costes estimados estén en consonancia con los datos publicados en otros estudios. "9115'S En AntRoCad los costes directos supusieron una gran parte al igual que en un estudio canadiense,'* pero en otros trabajos los costes indirectos fueron mucho mayores que en el estudio espafol."*""° Una revision de los estudios publicados hasta 2006 encontré notables variaciones en los costes directos ¢ indirectos que los autores atribuyeron a la heterogeneidad en la metodologia y en la estimaci6n de costes." S6lo cinco de los diez estudios analizados evalua- ron los costes indirectos. Seis de los cuales obtuvieron sus datos de registros administrati- vos y sélo cuatro de encuestas especificas, pero con muestras de entre 140 y 574 enfermos, sensiblemente inferiores al tamafio muestral de ArtRoCad. Estos mismos autores realizaron un estudio multiétnico en Singapur con una muestra heterogénea de pacientes." Comunicaron que los costes de la artrosis se multiplicaban por 3 en aquellos pacientes que habian recibido una artroplastia, en clara rela- cién con los ingresos hospitalarios. Los estudios revisados muestran que la anrosis ocasiona una carga substancial para la sociedad que en nuestro pais casi aleanzan los 5.000 millones de euras al aiio. Estos costes son muy superiores a los ocasionados por la artritis reumatoide. Un estudio noneameri- cano que evalud los costes de todos los enfermos con artrosis y artritis reumatoide incluidos en una compaiiia aseguradora de servicios sanitarios, observé que si bien el coste medio por caso de artrosis reumatoide fuc de 2.161 $ anuales, muy superior al coste medio de ln artrosis, 543 $, el efecto de la prevalencia multiplicé por 7 los costes totales de la artrosis en comparacién con la artritis reumatoide,'2” aunque el impacto de los bio- logicos era todavia escaso en ese momento, Las estrategias para mejorar la prevencién de la enfermedad con planes dirigidos a reducir la obesidad y aumentar el ejercicio fisico, que exceden el ambito meramente sanitario, asi como la mejora en la educacion para la salud y el desarrollo de la capacidad de automanejo de los enfermos, son puntos para considerar en una planificaci6n coherente de la atenci6n a las enfermedades reumaticas. REFERENCIAS 1, Carmona L, Ballina FJ, Gabriel R, Laffén A, EPISER Study Group. 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Puede ser primaria o secundaria a diversas enfermedades, pero tiene manifestaciones clinicas, radiolégicas y patoldgicas comunes. Su patogenia es compleja: factores genéticos, metabélicos y locales interactian. ocasionando un proceso de deterioro del car- Ulago, con reaccidn proliferativa del hueso subcondral e inflamacién de la sinovial. En el momento actual se considera la artrosis un grupo heterogéneo de procesos, con aspec tos comunes y diferenciales, pronostico variable y posibilidades reales de tratamiento, Es la patologia articular mas prevalente. Hasta el 80% de los mayores de 75 afios presenta alteraciones radioldgicas de artrosis, si bien muchos casos no presentan manifestaciones clinicas. La prevalencia de artrosis de rodilla en mayores de 20 aos es 10,2% (en mayores de 50 afos el 14%). CARACTERISTICAS GENERALES DE LA ARTROSIS La expresi6n clinica es muy variable dependiendo de Ja articulacion afectada y el momento de la evoluci6n. Asimismo, hay aspectos diferenciales entre la artrosis idiopa- tica_y determinadas formas secundarias. Sin embargo, es conveniente describir aquellas caracteristicas clinicas, radiol6gicas y patol6- gicas que son comunes a la mayor parte de Jos pacientes con artrosis y que permiten al médico pensar en la enfermedad y diagnos- ticarla Caracteristicas clinicas El sintoma fundamental es el dolor cr6- nico, que empeora con la actividad y mejora con el reposo. El dolor del paciente con artrosis se debe a inflamacion de estructuras periarticulares, aumento de presi6n intrao- sea, alteracién periéstica, sinovitis contrac- tura muscular. En ocasiones hay fases de empeoramiento del dolor que pueden ser consecuencia de complicaciones periarticulares 0 de otra enfermedad asociada (microcristalinas y osteonecrosis). La rigidez articular, generalmente de corta duracion y la limitaci6a funcional son también sintomas caracteristicos de la artrosis. La crepitacion de la articulacién es probablemente el signo mas indicador de artrosis, especialmente en la rodilla. La articulacién puede ser dolorosa a la palpacion y en algu-SECCION II + CARACTERISTICAS GENERALES (ETIOLOGIAY FSIOPATOLOGIA) nos casos puede apreciarse un derrame articular, siendo recomendable su estudio por la posibilidad de enfermedades asociadas. Cuando el proceso degenerativo evoluciona, podemos observar deformidad de la articula- ci6n y limitacién progresiva de la flexion pasiva Caracteristicas radiologicas Pérdida localizada del espacio articular, esclerosis del hueso subcondral, prolifera- cidn osteofitica y quistes subcondrales son signos radiolégicos habituales en a artrosis. En la fase avanzada de la enfermedad es posible ver deformidad de la articulaci6n, colapso dseo y cuerpos libres intrarticulares, La correlaci6n entre las manifestaciones clinicas y las alteraciones radiol6gicas depende en gran medida de la articulaci6n afectada, Caracteristicas histopatologicas EI aspecto fundamental son areas de de~ generacién del cartilago articular con pérdida de volumen y fragmentacién. Ademis, se aprecia en grado variable esclerosis del hueso subcondral con quistes y aumento de la va cularizaciOn, proliferaci6n osteofitica margi- nal, sinovitis leve con engrosamiento y fibro- sis de cApsula articular, DIAGNOSTICO DE LA ARTROSIS Habitualmente, las manifestaciones clinicas y radiologicas descritas permiten el diag- néstico de artrosis. Las determinaciones de laboratorio son normales en la artrosis primaria y slo puede resultar de utilidad para el diagnostico de algunas artrosis secundarias (hemocromatosis y acromegalia). Otras téct cas de imagen como la ecografia, la gamma- grafia o la resonancia nuclear, asi como la artroscopia, pueden aportar datos importantes en el proceso de diagndstico diferencial 0 n la valoracién de las complicaciones de la artrosi Las alteraciones radiolégicas son la base fundamental para el diagnéstico. Sin embargo, es frecuente que pacientes con diag- néstico radiolégico de arosis no tengan manifestaciones clinicas o dichas manifestaciones se deban a otras enfermedades, fundamental mente periartritis © sindromes miofasciales. Con el objetivo de disponer de unos criterios, especialmente para poder clasificar la artrosis, el Colegio Americano de Reumatolo- gia (American College of Rheumatology, ACR) ha establecido los criterios para la clasifica~ cién de las artrosis de rodilla, mano y cadera.*" Tanto los criterios tradicionales (Tabla 5-1) como los drboles de decisién, permiten diferenciar las formas de artrosis idiopaticas de artrosis secundaria. Estos criterios se basan en aspectos clinicos y radiol6- gicos, asi como en alteraciones de laboratorio. Diagnéstico de la artrosis de rodilla Los criterios tradicionales (Tabla 5-1) se basan en manifestaciones clinicas y tienen una sensibilidad del 95% y una especificidad del 69%, Si se ahaden criterios de laboratorio (VSG < 40 mm/h, factor reumatoide < 1/40, células blancas en liquido sinovial < 2.000/ mm‘) se obtiene una sensibilidad del 92% y una especificidad del 75%. Si se aitaden criterios radiolégicos (osteofitos) tendremos. unos criterios con una sensibilidad del 91% y una especificidad del 86%, Es decir, que ahadir criterios de laboratorio y criterios radiolé gicos incrementa la especificidad. Diagnéstico de la artrosis de mano Los criterios tradicionales para el diagnés- tico de artrosis de mano (Tabla 5-1) tienen una sensibilidad del 94% y una especificidad del 87%, A diferencia de la artrosis de rodilla, la inclusi6n de criterios radiolégicos y de laboratorio aporta escasas ventajas en el di néstico de la artrosis de mano, Diagnéstico de la artrosis de cadera Los crit trosis de cadera incorporan aspectos cinicos, de laboratorio y radiol6gicos (Tabla 5-1). Tie- nen una sensibilidad del 89% y una especificidad del 91%. crios para el diagnéstico de la ar-———— | Peon ine cn eae Dolor en la mano junto con, al menos, 3 de los siguientes criterics: + Engrosamiento de estructuras éseas de mis de 2 de 10 articulaciones seleccionadas,2* y 3. IFPs,2.*y 3+ IFDs,y ‘trapeciometacarpiana de amtas manos + Engrosamiento de estructuras sea de 2 0 mas IPDs + Menos de 3 MCFs con tumefaccién + Deformidad de,al menos, | de 10 articulaciones seleccionadas, 2* y 3." IFPs,2.* y 3.*IFDs y trapeciometacarpiana de ambas manos Cadera Dolor en la cadera junto con, al menos,2 de los siguientes criterios: *VSG < 20 mm/h + Radiografia con osteofitos + Radiografia con estrechamiento del espacio articular Rodilla Dolor en la rodilla junto con 3 de los siguientes criterios: + Edad > 50 aos + Rigidez matutina de < 30 minutos * Crepitacién en la movilizacién activa de la rodilla * Dolor a la palpacién del hueso + Engrosamlento de estructuras 6seas en la exploracion + No aumento de temperatura cutinea en fa rodilla CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Existen diversas formas de clasificar la artrosis. Probablemente, desde el punto de vista conceptual y practico las mejores son la clasificacion etiologica (seguin la causa) (Ta- bla 5-2) y la clasificacion topografica (segan Ja articulacién afectada). Clasificae \n etiolégica Artrosis primaria (idiopatica) La artrosis denominada idiopatica puede considerarse una enfermedad definida con las caracteristicas clinicas, radiolégicas y pa- tolégicas descritas, sin otra enfermedad subyacente, Afecta a unas articulaciones determinadas: columna, trapeciometacarpiana, MCF, IF, cadera, rodilla y 1* MTF. La artrosis idiopatica puede ser generalizada © localizada en una sola articulacin. Las formas generalizadas pueden ser poliarticulares u oli- goarticulares. Las formas poliarticulares suelen tener un comienzo precoz y una pida evolucién, ocasionando una gran incapacidad al paciente. Las formas oliogoarticu- lares afectan a manos, columna y rodillas en distintas combinaciones y constituyen uno de los subgrupos mas frecuentes. Las formas lo- calizadas se caracterizan por afectar a una sola articulaci6n: manos, columna, cadera 0 rodilla. Ademis, existen algunos tipos de artrosis idiopatica con caracteristicas propias: artrosis erosiva de IFD, artrosis de rodillas y manos en mujeres obesas y artrosis de cadera en varones. La artrosis erosiva o inflamatoria de IF de manos’ se caracteriza por el desarrollo rapido y progresivo de artrosis en IF con mar- cados signos inflamatorios y desarrollo de erosiones con gran destruccién articular y deformidad. Es preciso hacer el diagnéstico di ferencial con enfermedades. inflamatorias como Ia antitis reumatoide y especialmente artritis psoridsica. Las mujeres obesas con artrosis de rodi- las y manos constituyen otro subtipo. Facto- res genéticos pueden estar implicados y, sin duda, el sobrepeso puede tener un papel en su desarrollo.SECCIONII + CARACTERISTICAS GENERALES (ETIOLOGIAY FISIOPATOLOGIA) La artrosis de cadera de comienzo precoz de los varones afecta s6lo a la cadera, el comienzo es temprano y con frecuencia tiene evolucion rapida, con pérdida del espacio articular y gran incapacidad. Artrosis secundaria Un gran numero de enfermedades (Ta- bla 5-2) pueden causar una artrosis que, en ocasiones, resulta dificil de diferenciar de la artrosis idiopatica. La hemocromatosis puede ocasionar una artropatia degenerativa muy similar a la que observa en la enfermedad por depésitos de pirofosfato: disminucion simétrica del espacio articular, grandes quistes subcondrales y afectaci6n de hombro, codo, muneca y MCF. Especialmente indicador de hemocromatosis es la extensa afectacion de mueca y MCE. Se puede acompanar de condrocalcino- sis y los pacientes, ademas de las manifesta ciones de artrosis, pueden presentar episo- dios de artritis.” Otras enfermedades metabolicas que dan lugar a artrosis secund: rias son muy raras: la alcaptonuria es cau: de una artropatia generalizada, progresiva € incapacitante con afectacién axial y_perifé rica, La enfermedad de Wilson (degeneraci6n hepatolenticular) puede acompanarse de una artropatia generalizada caracterizada_ por fragmentacion 6sea subcondral, quistes, ime- gularidad cortical y esclerosis. Los pacientes con enfermedad de Gaucher puede tener os: teonecrosis que secundariamente ocasionan = oe Primaria (Idiopatica) ‘Secundaria Ceo eo + Enfermedades metabélicas (hemocromat una enfermedad degenerativa articular. La artropatfa de li acromegalia® afecta predomi nantemente a rodillas, caderas y hombros (menos a articulaciones distales), con ensan- chamiento del espacio articular y abundante osteofitosis. En el hiperparatiroidismo, la pre- encia de erosiones subcondrales con colapso cortical pueden dar una apariencia degenerativa en grandes y pequefias articulares. La presencia de osteopenia y resorciGn 6se: igieren sin dificultad una enferme. dad metabélica sea resortiva. Bs frecuente la asociaci6n de hiperparatiroidismo con con- drocalcinosis.” El hipotiroidismo puede cur sar con un gran ntimero de manifestaciones mtisculoesqueléticas, pero destaca la disge- ia epifisaria con deformidad y enferm, dad degenerativa secundari 1a enfermedad por depésito de pirofo: fato cdlcico puede tener unas manifestacio- hes clinicas similares a la artrosis y se cara teriza por una distribucis cular (afect 5n ademas de rodillas y muitecas, codes y hombros), intrarticular (radiocarpiana, patelofemoral y astragaloca nea) con grandes quistes subcondrales y alteraciones severas y progresivas.'° La enfermedad por depésito de hidroxiapatita se caracteriza, en la mayor parte de los caso: por calcificaci6n periarticular, si bien existe una forma degenerativa con alteraciones de: tructivas en hombros denominada sindrome de Milwankee.'! Otras enfermedades inflamatorias como a gota, antritis reumatoide, espondilartropa- marcada nes alcaptonuria, enfermedad de Wilson y enfermedad de Gaucher) + Enfermedades endocrinas (acromegalia, hiperparatiroidismo e hipotiroid’smo) + Artropatias microcristalinas (enfermedad por depésito de pirofosfato cdicico, enfermedad por depésito de hidroxiapatita y gota) + Enfermedades articuiares inflamatorias de mecanismo inmune (artritis reumatoide, séptica) + Enfermedad ésea (Paget, osteonecrosis y displasias seas) sspondiloartropatias y artritis + Disfuncién articular interna (meniscopatia y cuerpos libres intrarticulares) *+Traumatismo y fracturas articulares + Osteocondrosis (Perther, Freiberg, Kiembéck, Kéhler, Panner,Thiemann y Blount) + Miscelanea (neuroartropatia,hiperostosis anquilosante, hiperlaxitud articular, condrélisis y sobreuso articular)CAPITULO S + tias antrtis infecciosas, pueden dar lugar en fases tardias a una artrosis secundari Dentro de las enfermedades dseas, la enfermedad de Paget puede alterar la congruencia articular y ocasionar una enfermedad degenerativa secundaria (coxopatia pagética), La osteonecrosis con frecuencia evoluciona con fractura subcondral, colapso, alteracién de la esfericidad articular y, en fases tardia, desarrollo de cambios degenerati- Habitualmente se encuentran factores: desencadenantes como el alcohol, los cor coides 0 alteraciones vasculares. Las disple sias dseas, especialmente las displasias epifisarias son un grupo heterogéneo caracterizado por alteracion en los centros de osificacion de Jos hucsos tabulares. Pueden produc rtrosis generalizada (displasia epifis: miiltiple) o localizada (artrosis de cadera en la displasia de Meyer). En la rodilla, la rotura de un menisco in- tervenido 0 no quirtrgicamente es una causa frecuente de artrosis en varones jévenes.!* La osteocondromatosis sinovial, con cuerpos libres intrarticulares en rodilla, cadera 0 codo puede ocasionar una répida destruccién arti. cular, Las fracturas intrarticulares pueden dar lugar a hemartosis y lipohemartrosis y producir secundariamente una enfermedad d generativa localizada. Asi mismo, por alter: cin de la congruencia articular, fracturs epifisarias también pueden producit una artrosis. El grupo de las osteocondrosis (enfermedades Gseas que afectan al esqueleto in- maduro con afectacién de epifisis y ap6f con alteraciones radiolégicas caracterizada por fragmentacién, colapso y_ esclero: puede, en algunos casos, terminar en artros secundaria: de cadera (Perthes), MTFs (Frei- berg), radiocarpiana y mediocarpiana en la una osteonecrosis del semilunar (Kienbéck), (Koher), codo (Panner), IFPs (Thiemann) y rodilla (Blount)."* tras enfermedades como Ia neuroartropatia, hiperostosis anquilosante, hiperlaxitud articular y condrélisis pueden ser causa de artrosis secundaria Determinadas actividades laborales que precisan del uso continuado de ciertas articulaciones (mano, rodilla y cadera) también se han relacionado con artrosis: albaniles, gran- ARTROSIS: DEFINICION Y CLASIFICACION con martillo eros y trabajadores " jeros, neumiitico. Clasificacién topografica La artrc liopatica afccta casi exclusiva mente a columna y a las articulaciones, trapeciometacarpiana, MCFs, IFs, caderas, rodillas y 1.4 MTF, Cuando se desarrolla una en otra localizacién (hombros, codo: © tobillo) hay que pensar que e cundaria a otra enfermedad (Tabla 5-3). Localizaciones tipicas de la artrosis primaria Las articulaciones afectadas fundamentalmente en la artrosis primaria son la columna, mano, rodilla, cadera y pie (1* MTF) En la columna, se afectan tres estructuras anatémicas: el disco intervertebral, las articulaciones uncovertebrales (columna cervical) y apofisarias, Frecuentemente coexiste ka al- teraci6n de las tres estructuras, si bien es frecuente ver artrosis de una sola, La correla- cidn entre la clinica y la radiologia es mala. Las localizaciones més frecuentes son la columna cervical (C5, C6) y la columna lumbar (13, L4, 15). La afectacion del disco intervertebral (osteocondrosis) puede ocasionar her- niacién del nticleo pulposo con dolor y en ccasiones compromiso neurolégico (ciatica). Asi mismo, se puede desarrollar proliferacién osteofitica que, si compromete el canal me- dular 0 el foramen, da lugar a un sindrome Articulaciones afectadas predominantemente en artrosis primaria (también secundaria) = Columnna * Mano (rizartrosis,IFs y MCF) * Cadera * Rodilla + Pio (1 MTF) Articulaciones afectadas en la artrosis secundaria + Hombro + Codo y mufieca + Tobillo y pieSECCION Il + CARACTERISTICAS GENERALES (ETIOLOGIA FISIOPATOLOGIA) estendtico. La uncoartrosis, es propia de la columna cervical y puede producir dolor, Cuando el proceso degenerativo afecta a las articulaciones apofisarias, limita la movilidad de la columna y puede producir dolor en forma de un sindrome facetario. En [a artrosis primaria se afectan habitualmente IF proximales y distales (Bouchard y Heberden), MCF, trapeciometacarpiana y trapecioescafoidea y es mas frecuente en mujeres, Su desarrollo se ha relacionado con la presencia de determinados haplotipos. La evolucién es muy variable, desde casos en los que se afectan sélo alguna IFD, hasta formas muy severas y generalizadas con importante limitacion funcional. La artrosis trapeciometacarpiana y trapecioescafoidea son las localizaciones que suelen producir mis dolor e incapacidad, Los pacientes con artrosis de cadera tienen dolor mecénico generalmente referido a la ingle, en ocasiones irradiado a la rodilla Ocasiona una importante limitacién funcional. Se aprecia disminuci6n de la flexi6n, ab- duceion y rotacién interna pasiva. La evohi- cién puede ser lenta, pero existe un grupo de pacientes con progresion muy rapida, que desarrollan gran incapacidad en un corto periodo de tiempo (meses). Si bien es una loc: lizacién tipica de la artrosis primaria, con frecuencia es secundaria a otra enfermedad (osteonecrosis, displasia 6sea, Perthes, con- drélisis y deslizamiento de epifisis femoral). El estudio radiolégico permite diferenciar tres patrones de migracién de la cadera femoral: superior, axial y medial. El patron de migra- cién superior es tipico de la artrosis idiop: tica, se observa en el 15-30% de los pacientes, es mas frecuente en mujeres y usualmente unilateral o asimétrico. Los patrones de mi- gracién medial y, especialmente, axial son menos frecuentes y suelen observarse en formas secundarias, La rodilla es la localizaci6n mas frecuente de la artrosis. Puede observarse tanto en formas primarias como secundarias. Los pacientes tienen dolor y rigidez al inicio de la deambulaci6n, Se aprecia crepitacién y limi- taci6n de la flexi6n pasiva. El curso de la enfermedad es lento, con fases ocasionales de empeoramiento que, en ocasiones, se debe a periartrosis, rotura meniscal, cristales de pirofosfato, osteonecrosis 0 fractura de estrés. Se puede afectar los tres compartimentos: patelofemoral, femorotibial medial y lateral en diferentes combinaciones, si bien predomina en uno 0 dos de los tres compartimentos. La afectacién preferente del com- partimento medial es mis tipico de la artrosis primaria y puede acompaiiarse de deformidad en varo. Cuando predomina el compar- timento lateral se debe pensar en la posibilidad de que se trate de una artropatia por pirofosfatos o una artritis reumatoide. Asimismo, la afectacién simétrica del com- partimento lateral y medial orienta hacia una artrosis secundaria, especialmente a enfermedades inflamatorias. La artrosis que se presenta en una rodilla en varones j6venes suele estar en relacién con patologia meniscal, especialmente posterior a una cirugia. En mujeres mayores puede estar en relaci6n con la obesidad 0 en el contexto de una poliartrosis. La 1.4 MTF Es una localizaci6n tipica de la artrosis primaria y puede desarrollarse como un hallux rigidus, frecuentemente muy doloroso e incapacitante. Articulaciones que se afectan ena artrosis secundaria Las articulaciones que se afectan fundamentalmente en la artrosis secundaria son el hombre, el codo, la mano (carpo), el tobillo y el tarso. La artrosis glenohumeral es secundaria en la mayor parte de los casos a un traumatismo, rotura del manguito de los rotadores 0 fra: tura de cabeza humeral. Otros procesos infla matorios crénicos (artritis reumatoide, artropatia por pirofosfatos) también pueden, en fases evolucionadas, terminar en una enfermedad degenerativa articular. El dolor mecé- nico con limitaci6n de la movilidad pasiva y crepitaci6n son aspectos tipicos de artrosis glenohumeral. El diagnostico diferencial debe hacerse con Ia capsulitis retréctil, mediante estudio radiol6gico. El desarrollo de cambios degenerativos en el codo es raro. Se observa en enfermedades inflamatorias, hiperostosis y condromato-sis sinovial. Se aprecia deformidad en flexién con limitacién de la movilidad pasiva y crepitacion. La presencia de artrosis en las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana acompaiia a enfermedades como la artropatia por pirofosfatos, traumatismo, osteonecrosis y fases muy evolucionadas de artritis reumatoide 0 espondiloartropatias. La artrosis de tobillo es poco frecuente y siempre secundaria. Habitualmente es dolorosa € incapacitante. Los cambios degenerativos en articulaciones tarsianas son mds frecuentes y escasamente sintomatico Osteonecrosis y fracturas de estrés pueden ser la causa de artrosis del antepié. REFERENCIAS 1. Trujillo E, Rodriguez C, Rojas P et al, Prevalencia de la artrosis de rodilla en la poblacn espafola, Estu- dio EPISER. Rev Esp Reumatol 2000; 27: 1815. 2. Alunan R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K et al. 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Heavy labor and occu- rence of gonarthrosis, Clin Ortho 1987; 214: 235-6.ANATOMIA Y BIOMECANICA DE LA ARTICULACION HUMANA Francisco J. de Toro Santos INTRODUCCION El aparato locomotor es el sistema encar- gado de facilitar el movimiento y esté formado por los huesos, las articulaciones, los musculos, los tendones y los ligamentos. La articulacion es simplemente Ia union entre dos 0 mis huesos por sus superficies de contacto, Su for y grado de movilidad vari ampliamente en relacién con sus requerimientos funcionales. Las articulaciones derivan del mesénquima y pueden ser fibrosas, cartilaginosas y sinoviales. Aunque muchas articulacion del cuerpo permiten un movimiento considerable, otras son completamente inméviles 0 sélo permiten un movimiento limitado. Toda ilaciones deben, sin embargo, ser est CLASIFICACION DE LAS ARTICULACIONES ifican en distintos za del material Las articulaciones ad tipos de acuerdo con la natural que separa los huesos. Articulaciones fibrosas Son articulaciones con escasa o nula movilidad (sinartrosis). Los huesos se mantienen unidos directamente por tejido conjuntivo fibroso. No hay cavidad articular, A este tipo pertenecen las ssuturas (entre los huesos del craneo), «gon- la implantacion de los fosis: (especifico pa dientes) y -sindesmosis: (superficies unidas por igamento interGseo como entre el cibito y radio)? Articulaciones cartilaginosas Son articulaciones poco méviles 0 semimo viles (anfiartrosis). Tampoco hay cavidad articular y los huesos se mantienen unidos por cartilago. A este tipo pertenecen las -sincondrosis (placa epifisaria de los huesos en crecimiento) y la -sinfisis» (articulaciones con fibrocartilago interpuesto como {a sinfisis del pubis y discos intervertebrales).?> Articulaciones sinoviales Son las mas numerosis de nuestro orga nismo y poseen gran movilidad (Ciartrosis). Son las articulaciones consideradas como las mis perfeccionadas, tanto desde el punto de vista anatomico como fisioldgico. Se caracterizan por la posesin de una cavidad articular que per mite el desplazamiento de las palancas 6seas, de ello se deriva la capacidad de movimiento que les es propia. Los elementos dseos ofrecenSECCION II + CARACTERISTICAS GENERALES (ETIOLOGIAY FISIOPATOLOGIA) superficies de contacto recubiertas de cartilago hialino, denominadas superficies articulares, siempre lisas, con formas comparables a super ficies geométricas y que en los huesos largos se sittian en las epifisis. Su forma y la funcién mecinica son las bases para la clasificacién de las diartrosis. Ademas presentan una cipsula y ligamentos que unen [a articulacion (Fig. 6-124 Sea cual fuere el aspecto de las superficies articulares, planas (artrodias), en segmentos de elipse u ovoides (condileas), en polea (troclea- res), en segmentos de esfera enartrosis) 0 en segmentos de cilindro (trocoides), casi siempre son superficies concordantes que encajan rect procamente. El grado de libertad de movimiento de una articulaci6n (posibilidad de movilizacién en un plano 0 alrededor de un eje) depende de la forma de sus carillas anticulares. Hay articukacio- nes -uniaxiales- (movimiento alrededor de un sélo eje ¥ en un tinico plano), articula sbiaxiales+ (movimiento en dos ejes perpendicu- lares) y articulaciones -multiaxiales: (movimiento en tres ejes y planos) (Fig. 6-2)."* ones ESTRUCTURA DE LAS ARTICULACIONES SINOVIALES Elementos de proteccién Constituido por la cdpsula articular que cie- tra la cavidad articular. Se presenta de forma habitual como un manguito que se extiende entre los elementos éseos y se contintia con el periostio de éstos. El punto de inserci6n, en donde la psula se confunde con la porcién fibrosa del periostio, puede estar bien en inmediata proximidad, o bien a cierta distancia y esta segunda forma de inserci6n es la habitual en las articulaciones que tienen una mayor movilidad, Presenta una capa interna que es sinovial y una extema fibrosa.! Membrana fibrosa Es un manguito fibroso muy resistente y poco clistico. La flexibilidad de la cpsula permite el movimiento de Ia articulacién. Es una prolongacién del periostio. Esta perforada por los vasos y nervios articulares. La cipsula es rica en fibras colagenas y elas cas y relativamente pobre en células y fibro- blastos, que se disponen entre las fibras. En ocasiones se observa que las fibras coligenas mis superficiales se disponen longitudinal- mente, mientras que las mas profundas dis ten en direcciones oblicuas. Estas orientacio- s responden a la direcci6n de las fuerzas que acttian sobre la cépsula articular y son estas mismas fuerzas las que inducen el desarrollo de engrosamientos capsulares localizados en aqui llas zonas sometidas a un mayor esfuerzo. Estos engrosamientos son visibles en la cara externa de la cpsula y se denominan ligamentos intrinsecos 0 fasciculos capsulares de refuerzo. Los ligamentos intrinsecos, al igual que el resto de u 1. Ligamento 2. Cartilagoarticular 3. Membrana fibrosa (de la c4psula) 4, Membrana sinovial (dela cépsula) 5. Cavidad articular 6. Masculo esquelético 7. Tendon 8 Entesis A: detalle de la cépsula articular {membrana fibrosa y sinovial) con sinoviocitos B: detalle del cartilago articular hialino que muestra la orientacion de las fibras de coligeno (9) y la disposicion de los condrocitos en la matriz extracelular (10)la cApsula articular, poseen una rica inervacién sensitiva propioceptiva que permite regular la postura y actitud articular. Membrana sinovial Es una membrana delgada y transparente que se adhiere a la cara profunda de la membrana fibrosa. Reviste a los ligamentos intrarticulares de tal forma que los excluye de la cavidad articular. Secreta el Iiquido sinovial La membrana sinovial presenta una capa celular intima que descansa sobre una Kimina subintimal de tejido conjuntivo vascularizado en continuidad con la membrana fibrosa.? * Lamina celular intima: es fina y transli- ida. A veces, posee pequefas proyec nes en forma de dedo, las vellosidades sinoviales y en otras partes esta rechazada en forma de pliegues y franjas que se pro- yectan hacia el interior de la membrana sinovial. Hay células denominadas sinoviocitos (tipo A y tipo B) que forman una capa discontinua. El sinoviocito tipo A es el mas abundante en adultos y son simila- tes a los macréfagos. Su funcién fundamental es la fagocitosis. El si Uniexiales:articulacionescon un grado de libertad, pueden ser A) tipo bisagra (htimerocubital) 0 B) trocoide (radio cubital superior) Biawiales:articulaciones con dos grados de libertad, pueden ser C)ensilla de ‘montar (esternoclaviculat) 0 D) condilea {metacarpofalangica) Multiaxiales:articulaciones con tres grados de libertad, pueden ser B esférica (cadera) 0 F) plana (intercarpiana) ra 6-2. Clasificacién de las articulaciones sinoviales. B secreta constituyentes de ka matriz extra celular (4cido hialurénico, queratin y con- droitin sulfato) y proteinas. Otras funciones senaladas para los sinoviocitos son la posibilidad de ser células presentadoras de antigenos a los linfocitos, producir ci- toquinas (11.1, TNF.etc.) y controlar la vas- cularizaci6n sinovial.*® Lamina subintimal: formada por tejido conjuntivo areolar con fibras elasticas (evitan la formacién de pliegues durante el movimiento). En muchas articulaciones es caracteristica la existencia de almohadi. llas o cojinetes grasos (tejido adiposo). Es rica en células histiocitarias y esti muy vascularizada? Elementos de amortigua: de presiones Cartilago articular Es cartilago hialino que reviste las superficies articulares, Presenta un aspecto blanque- cino brillante. Su grosor oscila entre 1 y 5 mm, En esencia, el cartilago articular esta constituido por una poblacién celular relativamente escasa, condrocitos (1-2% del volumen total), dispuestaSECCION II + CARACTERISTICAS GENERALES (ETIOLOGIAY FISIOPATOLOGIA) de manera dispersa en la abundante matriz extracelular que sintetiza, Esta matriz. extracelular contiene lipidos, sales inorganicas y un 60-80% de agua que mantienen atrapados los comple- jos macromoleculares de proteoglucanos y que, retenidos en una rica red de colgeno tipo Il dispuesta en varios planos que acttia como un esqueleto fibroso y que, en conjunto, se opone a las fuerzas de estiramiento y compresi6n. La interaccién agua-proteoglucanos proporciona a la matriz extracelular su racteristica viscoelasticidad, actuando como un amortiguador hidrodinamico, El cokdgeno con- a su vez, est fiere fuerza de tensin y los proteoglucanos retienen agua y permiten Ia elasticidad y resistencia a la compresién. Hay cuatro zonas bien definidas (Fig. 6-1), Es avascular y se nutre por difusién del Iiquido sinovial durante el mo} miento articular?® jo sinovial Es un liquido transparente, gulable, formado por un filtrado del plasma y muy rico en mucina, Contiene unas 300 células por mm} (polit Gitos y células sinoviales) y écido hialur6nico que es el responsable de su viscosidad, Lubrifica la aniculaci6n y nutre el cartilago hialino, El lt quido sinovial se encuentra en las cavidades de las articulac ‘oso, incoa- jorfonucleares, monocitos, linfo- nes sinoviales, en las bolsas sero: sis y vainas de tendones, EI que se obtiene de las articulaciones es un Iiquido con un pH lige- ramente alealino en reposo (disminuye en el ejercicio). Su viscosidad, volumen y color va- rian ampliamente entre las distintas articulaciones y especies. En el hombre su volumen es bajo hasta el punto de que, generalmente, se pueden aspirar menos de 0,5 ml de una articu- laci6n grande como la rodilla, El liquido sinovial normal se considera generalmente como un ultrafiltrado del plasma, Sin embargo, el filtro es imperfect, permit electrolitos y otros solutos de pequefio tamaao, ino también de una representaci6n significa tiva de proteinas plasmaticas. iminaci6n de sustancias del liquide sinovial se produce por distintos mecanismos Por un lado, las células de revestimiento de la membrana sinovial fagocitan los residuos que se encuentran en superficie celular. El liquido sinovial es fagocitado por los sinoviocitos tipo A por medio de Ia pinocitosis con la formacion de vacuolas que serin climinadas. Por otro lado, el sistema linfatico puede incrementar la eliminacién de macromoléculas. Estos mecanismos de slimpieza+ son insuficientes para absor- ber el trabajo que se presenta durante una flamaci6n articular. Elementos de adaptacién de las superficies articulares Son fibrocartilagos que facilitan la congruencia de las superficies aniculares." Rodete articular Aumentan la estabilidad articular Disco articular Es un tabique intrart Iherido a la sula por su borde periférico. Aumenta la estabilidad aniicular y absorbe tensiones. La existencia de un disco limita dos compartimentos en la cavidad articular, que permanecerin independientes 6 comunicados entre si segtin se trate de un. disco completo (articulacién temporomandibu- lar) o incompleto (articulacién de la rodilla). ip Elementos de mantenimiento 0 estabilidad articular Membrana fibrosa de la capsula articular Es el medio de unién mas potente y efieaz. Ligamentos Son liminas fibrosas que aseguran las articulaciones. Pueden ser capsulares (engrosa~ mientos de fibras de la proj pendientes (intracapsulares 0 extracapsulares). Los primeros se extienden entre las superficies articulares (ligamentos cruzados en articula de la rodilla), en el segundo caso, se sitian en una posicién mas alejada de a articulacién y suelen ser vestigios de misculos involuciona- dos (ligamento estilomaxilar y esfenomaxilat) Tendones de los misculos periarticulares mediante el tono muscular y por su actividad contractilGrado de congruencia de las superficies articulares Elementos de contacto y deslizamiento” Cartilago articular Debido a ciente de fri superficie lisa reduce el coefi- n articular. Liquido sinovial Lubrifica el cartilago articular Rodete, labrum, menisco y disco Favorecen el deslizamiento. Cavidad articular sid limitada por los cantilagos articulares y la membrana sinovial, En les a cavidad anicular es virtual con una pe- quefisima cantidad de liquido sinovial. En situaciones patoldgicas se transforma en real con considerable cantidad de liquido sinovial y dis- tension del manguito capsuloligamentoso.” BIOMECANICA ARTICULAR 1s articulaciones sufren multitud de fuerzas: presiones, tracciones y torsiones (movimientos de cizalla), que son importantes a nivel de las articulaciones de ka columna y en las de los miembros inferiores. El apoyo unimodal provoca una presién de 4 veces el peso corporal (300Kg/cm?) a nivel de la articulacién de la cadera, andar unas 6 veces, correr 8 y saltar hasta 10 veces. La protecci6n de las articulaciones ante una carga excesiva se realiza mediante la contraccién muscular, la transferencia de fuerzas a partes blandas peria amortiguaci6n del cartilago articular. Propiedades biomecanicas del cartilago articular Fl cartilago articular es una entidad mecé- nica sumamente importante para la funcin de la articulacin, puesto que transmite y distri- buye altas presiones al hueso subyacente, mantiene las fuerzas de contacto en niveles bajos, al tiempo que permite el movimiento con una r nima fricci6n y absorbe importantes fuerzas de choque, Estas funciones dependen de la interrelacién de las propiedades mecanicas individuales de cada uno de los componentes del cartilago y de la organizacién estructural de estos. Las propiedades fisicas, que son Gnicas de este tipo de tejido conjuntivo, residen principalmente en su enorme resistencia a la deformacién y compre- sién y dependen de la organizaci6n y mantei miento de los componentes de su matriz. extracelular (proteoglucanos, coligeno y agua). Recordemos que el cartilago articular es un material bifasico, poroso, que se compone de hasta un 80% de fluido y un 20% de sélido. La fase liquida intersticial en su mayor parte es agua. La fase sdlida se considera compuesta por una matriz de fibras cokigenas (50-60% del peso seco), proteoglucanos con carga negativa (30-35%) y condrocitos, glucoproteinas y lipidos (5-10%). En esencia, el cartilago hialino es un s6lido poroso y permeable lleno de liquido. La concentracin volumétrica y el grosor de las fibras de coligeno son mayores en la capa profunda del cartilago que en la superficial. A medida que se dirigen las fibras hacia la superficie del cartilago se curvan hasta hacerse paralelas a ella (véase detalle 9 de la Fig. 6-1)7 El cartilago sano es un tejido presurizado debido a su contenido en proteoglucanos. La compresi6n sobre el cartilago produce un efecto de arrastre por varies motivos. Primero, se mo- difica la matriz. pericelular desplazando el agua del interior del cartilago hacia la cavidad art lar a través de los microporos de la superficie articular. Mayores elevaciones de la presién conducen a un mayor arrastre de agua hacia el exterior hasta que influye la repulsion electros- tatica de los proteoglucanos. Por otro lado, la morfologta de las fibras de coligeno permite que el cartilago se comprima (Fig. 6-3). En una segunda fase se produce una recuperacin de la morfologia del cartilago con la entrada de liquido desde la cavidad articular, Este sistema, ademis de facilitar la propiedad viscoelistica del cartilago articular permite la nutricién de ésie.* La pérdida de la capa superficial del cartt- ago provoca la aparici6n de fisuras y el sistema pierde tension y se hace mas fragilSECCION II + CARACTERISTICAS GENERALES (ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA) Efecto de la c arga - arrastre WoW Normal H,0 Carga maxima Notmak-elevada presion osmética, colageno:pretensado Carga:deformacion cart repulsion 10, t presidn osmotica, pérdida de agua Carga maxima:deformacién maxima del cartilago, 11 presién osmética, * pérdidade aguay 1*T fuerzas de Figura 6-3. Movimient: Es interesante sefialar que los movimientos alla (torsi6n) separan las fibras de ci ‘geno del cartilago en la zona intermedia y pro ducen pequefios vacios que son ocupados por liquido sinovial a presiOn. Estas cavidades relle- nas de liquido elevan las capas tangenciales, superficiales de coligeno y abomban esta zona de cartilago lesionado. Esto explica que el cartilago esté macroscépicamente intacto pero blando a la palpacién instrumental (condro- malacia) El comportamiento del cartilago varia dependiendo del tiempo de actuaci6n de las cargas aplicadas sobre él, De tal manera que, en situaciones en las que la carga y descarga articulares se producen con mucha rapidez, como las que se producen durante el salto, el cart lago se comporta como elastico y se recupera ripidamente porque no ha habido tiempo suficiente para un arrastre total del liquido intersticial. Sin embargo, en las situaciones en las que la carga se aplica con mayor lentitud, como en. el caso de la bipedestacién prolongada, el cartilago se comporta como viscoeldstico, se de- forma hasta el maximo y su recuperaci6n depende directamente del tiempo.” 10 y carga de arrastre, Propiedades mecanicas de la cépsula articular y de los ligamentos La cApsula articular, los ligamentos y los tendones son elementos estabilizadores de las articulaciones. Sus propiedades mecinicas vi nen determinadas por la direcci6n de sus fibras y la proporcin entre fibras de colégeno y fibras elasticas que posean. Las fibras tendinosas tienen una orientacién completamente en para- lelo, longitudinal y en la linea de traccién que los hacen muy eficientes para soportar tensiones, Las de los ligamentos y cipsulas estin orientadas en varias direcciones, algunas son paralelas y en menor proporcion en espiral. Si cl ligamento tiene un gran componente de fibras elisticas disminuye su resistenc ci6n, E] ejercicio intenso es capaz de aumentar la resistencia y dureza de los ligamentos.” MECANICA ARTICULAR El movimiento se obtiene gracias al deslizamiento de las superficies articulares cartilagino- Un sistema de palancas facilita el movimiento de pesos u otras cargas. Estin formadaspor una barra rigida (hueso), un punto de apoyo alrededor de! cual se mueve la barra (articula- ci6n), un peso (o resistencia) que es movido y una tacci6n o fuerza que produce el movimiento (fuerza muscular). Los movimientos realizados por palancas pueden ser movimientos activos y pasivos. Se suele conseguir mayor movilidad con movimientos pasivos que con los activos."” Hay tres clases de palancas y todas existen en el cuerpo humano, Palancas de primer grado Se caracterizan porque el punto de apoyo se sitia entre la fuerza y el peso o resistencia En el cuerpo humano son pocas y actiian para equilibrar el peso del cuerpo y para estabilizar estructuras (el atlas durante la flexoextensi6n de la cabeza y Ia articulacién coxofemoral cuando nos apoyamos en una sola piema).? Palancas de segundo grado La resistencia se sittia entre el punto de apoyo y la articulacion a la que se aplica la fuerza. Permiten mover cargas mayores aunque con pérdida de velocidad (elevaci6n del cuerpo sobre los dedos de los pies).?4 Palancas de tercer grado La fuerza se desarrolla entre el punto de apoyo y la resistencia o peso que hay que mover. Son las mas habituales del cuerpo. Mueven menos peso pero a mayor velocidad (evantar un peso con la flexién del antebrazo).!> MOVIMIENTOS ARTICULARES Las carillas articulares pueden realizar el movimiento de diferentes formas (Fig. 6-4).!" OO Ge Movimiento de rodamiento de deslizamiento CAPITULO 6 + ANATOMIAY BIOMECANICA DE LAARTICULACION HUMANA Traslacién de superficies Por simple traslaci6n entre superficies articulares (entre la escipula y la pared toricica al separar el brazo). Deslizamiento lineal Una superficie se desi ‘que nuevos puntos de una superficie entran con- tinuamente en contacto con el mismo punto de Ja otra superficie (articulacién hiimero radial). sobre otra de forma Movi nto de rodamiento Puntos equidistantes en ambas superficies se tocan durante el movimiento. Giros 0 rotacién axial Mediante los cuales una superficie gira alrededor del eje de su didfisis (articulaci6n radio- cubital). Movimientos combinados El movimiento de la rodilla se inicia con movimiento de rodamiento y posteriomente deslizamiento entre las dos superficies articulares bajo el conirol de los ligamentos. Cuando se aproxima a su extensién maxima el fémur también gira sobre la tibia sobre su eje longitudinal DINAMICA ARTICULAR Centro de movimiento articular Cada movimiento presenta una sucesién de centros de rotaciGn que comesponde cada uno aun instante del movimiento (centros primarios de rotacién). En la prictica, se admite la existencia de un Gnico centro de rotacién por el cual pasan los ejes del movimiento." wW Lp ec J Movimiento NoliSient de giro Figura 6-4. Tipos de movimientos.SECCIONI + CARACTERISTICAS GENERALES (ETIOLOGIAY FSIOPATOLOGIA) Adaptacién funcional de las articulaciones Las articulaciones se adaptan a las condiciones mecanicas que le son impuestas por la actividad muscular, De hecho, la dad muscular conduce al bloqueo progresivo de la anticulacién (puede convertirse en una articu- lacién congelada). Una movilidad Hevada a los limites fisiol6gicos crea una hiperlaxitud articular. La movilidad articular varia en funci6n de la edad, del sexo y de la prictica deportva.! Cadenas cinéticas El movimiento mas sencillo implica el enca- denamiento de movimientos de miiliples articulaciones solidarias, con el objetivo de que el -gmento distal tenga el maximo de movilidad para la realizacin de gestos precisos. La cadena cinética es abierta si el tiltimo segmento 6se0 es libre y cerrada si esta fijo. Una cadena cinética tiene mayores posibilidades funcionales cuantos mis grados de libertad tenga y cuantos mas movimientos realice. El miembro superior esta mas adaptado para el moy 15 grados de libertad) y el inferior a la estitica grados de libertad).! VASOS Y NERVIOS Vasos Los plexos arteriales y venosos periarticula- s atraviesan la cépsula para formar plexos vasculat inovial. EL actiia también ‘sen la membran: istema vascular de las extremidades como un sistema de distribucién contracorriente para regular la temperatura de los tejidos. La temperatura dentro de las articulaciones refleja los valores de los tejidos blandos que las recu- bren. En la rodilla es diferente. Es una articula inferior a 36°C, mo- cién con una temperat dificable por la aplicacién de frio, calor y estimulos dolorosos que pueden disminuir o aumentar la temperatura de la piel y hacer lo contrario a nivel anicular. Los movimientos activos de carga aumentan a temperatura intrarticular hasta en 1°C debido al aumento del flujo vas lar en el tejido sinovial. El interés de este hecho radica en que el nivel de actividad enzimatica esta en funcion directa con la temperatura. Por articulacin bajo condiciones de des- ejemplo, el nivel de destruccién de las fibras coligenas del cartilago articular por mediacién de una colagenasa es significativo a 37°C pero a 32°C es pricticamente imperceptible. Ios linfiticos forman un plexo en ka membrana sinovial y drenan en los ginglios linfiticos profundos regionales.!? Nervios Los nervios que inervan Ia articulacién (cipsula y membrana sinovial) también lo hacen a Jos musculos motores de ésta y en Ta piel suprs yacente. Participan en la regulacién refleja de la postura y del movimiento (fibras mielinicas), Las fibras amielinicas y mielinicas finas transmi- ten sensibilidad dolorosa.*° REFERENCIAS tema articular, En: Kamina P (ed.) An: 'anameri- 1. Kamina P. $ tomia General. Madrid: Editorial Médica cana 199 7195. 11 GA, Patton KT. Articulaciones. En: Thibo- GA, Patton KT (ed.) 4* ed. Anatomia y Fisiolo- gia. Madrid: Harcourt 2000, 255-278 Stephens, Tate, Aniculaions ane! movement En: Seely, Stephens, Tate (eds). Anatomy & Physio- logy. sixth edition. Me Graw Hill New York 2003; 241-270, 4. Ralphs JR, Benjamin M. The joint capsule: structure, composition, ageing and disease. J Anat 1994; 184 503-500. 5. Westacott Cl, Sharif M, Cytokines in osteoarthrit mediators or markers of joint destruction. Semin Ar- thrtis Rheum 1996; 25 (4): 254-272 6. Herrera Lara M, Estructura y funciéa de las articulaciones. En: Pascual Gomez B, Rodriguez Valverde V, Carbonell Abello J, Gémez Rein I} (eds). Tratado de Reumatologia, Madrid: ARAN 1998; 55-73 7. Mow VC, Wang CC, Hung CT. The extracellular m: ‘ix, interstitial flu! and sons as a mechanical si transducer in articular cartilage Oseoarthritis Cart lage 1999 Jan; 7: 41-58 8. Hasler EM, Herzog W, Wu, JZ, Moller W, Wyss U. Anticular cartilyge biomechanics: theoretic material properties, and biosynthetic response. Crit Rev Biomed Eng 1999; 27: 41588. 9. Miralles RC, Miralles 1, Puig M. Sistema articular, Ea Miralles RC, Miralles I (eds), Biomecinica clinica de los tejclos y las aticulaciones del aparato locomotor. Barcelona: Masson 2005; 41-62 10. Fucci $, Benigni M. Biomecanica del ‘motor. Barcelona: Ediciones Doyma 1988. N, Fick! D, Soames R. Componentes det sistema misculo-esquelético, Ea Palastanga N, Field D, Soames R (eds), Anatomia y movimiento humano, ‘barcelona: Paidouibo 2000, 19-34 arto loco- 11, PalasianESTRUCTURA Y FUNCION DE LA ARTICULACION Pere Benito-Ruiz INTRODUCCION La articulaci6n es una estructura especia lizacla cuya anatomia permite la estabilidad y el movimiento. Durante la actividad, el cartilago anicutar normal puede estar expuesto importantes fuerzas de cizallamiento y de compresin equivalentes a varias veces el peso corporal. La estructura articular se adapta bien para resistir estas agresiones, pero pose algunas caracteristicas. propias que pueden ayudar a explicar ka particular predisposicién de los tejidos a suftir inflam ci6n cronica, Resulta ttl diferenciar dos tipos basicos de articulaciones, las sinoviales 0 diantrodiales, que son articulaciones de libre movimiento y tapizadas por células sinov les, y las sinartrosis, en lay que apenas se produce movimiento. Existen diferencias estructurales entre las articulaciones, determinadas por sus diferentes funciones, Por ejemplo, la articulacion del hombro, que requiere un gran angulo de movimiento, se estabiliza fundamentalmente por los misculos, mientras que Ia cadera, que requiere tanto movimiento como estabilidad gravitatoria, posee una configuraciGn articular intrinsecamente estable. Los componentes de la aniculacion sinovial son musculos, tendones, ligamentos, bolsas serosas, meniscos y cartilago articular. Cartilago articular El cartilago hialino es un tejido conectivo ‘specializado, avascular, aneural y alinfatico, constituido por dos elementos, uno celular y otro extracelular, la matriz, que se nutre fundamentalmente a través de la difusion del li quido de la cavidad articular, Existen, en el hombre, tres tipos de cantilago, el cartilago hialino, el fibrocartilago y el cartilago elas: tico. Fl cartilago hialino es el que recubre las \s en las articulaciones diartrod que se conoce como cartilago articul Las propiedades fisicas del cartilago articular se deben, esencialmente, a la integridad y la uctura de la matriz.!" Esti compuesto principalmente por agua, cokigeno y proteoglucanos, que comespon- den respectivamente, al 65-80%, 10-30% y 5-10% del peso total, Los condrocitos consti tuyen del 1 al 2% del volumen total del carti- Jago, mientras que la matriz abarca el 97-98% restante. La matriz extracelular esté constituida por un 70-80% de agua y un 20 a 30% por el llamado «peso en seco, repartido en un 50% por coligeno de tipo II, un 30-35%SECCION Il + CARACTERISTICAS GENERALES (ETIOLOGIAY FISIOPATOLOGIA) de proteoglucanos y el 15-20% restante por otras proteinas de matriz.' La composici6n, organizacién y propiedades mecinicas de la matriz. extracelular, asi como la morfologfa, tamafio y a tabélica celular varfan de la superficie @ la profundidad, distinguiéndose cuatro zonas: zona superficial, zona intermedia o de transi- ci6n, zona radial 0 profunda y zona de cartilago calcificado* (Fig, 7-1). En la capa superficial o tangencial, zona 1, los condrocitos, algo mas pequefios y aplana- dos, estén situados de forma paralela a la superficie articular. En su parte mas superficial (mina spiendens) esta desprovisto de célu- las. Las fibras de colageno en esta primera zona son muy finas y transcurren paralelas a la superficie. La zona media, transitoria o zona II, representa del 40 al 60% del grosor total. Los condrocitos son algo mas grandes, esféricos y se encuentran solos 0 en grupos, distribuidos de forma aleatoria. Las fibras de coligeno siguen un curso oblicuo a través de la matriz. En la zona profunda, radial 0 zona ida me- Zona de superficie articular II, los condrocitos, son mas elipticos, forman columnas de 2 a 6 células y se orientan per- pendicularmente a la superficie articular. Las fibras de colégeno siguen la orientacién de las columnas de condrocitos. Por tiltimo, en Ja zona de cantlago calcificado, 0 zona TV, los condrocitos estin mas esparcidos, en menor ntimero y aunque algunos de ellos puedan parecer necréticos, la mayoria son viables.> Entre la zona profunda y la calcificada se encuentra el sfrente de calcificaciéne (tide- mark), que se perfila como una linea cuando se tifte con las técnicas habituales. Los condrocitos estan en contacto con la matriz € interaccionan con sus proteinas. Al- gunas de estas proteinas pueden transmitir una sefal, mediada por las integrinas 0 receptores especificos de la membrana, desde Jos dominios extracelulares al citoplasma celular. Se ha demostrado que la unién de algunas glucoproteinas a las integrinas 0 a los receptores de la membrana afecta a la dife- renciaci6n, la activaci6n, la proliferacién celular y la expresion genética.® J Capa superficial |) Capa intermediao tran ~ Capa profunda Figura 7-1. Distribucién celular en el cartilage hialino.CAPITULO 7 + En las capas superficiales del cartilago, el colégeno adopta una orientaci6n horizontal, Jas fibras estan més compactas y su didmetro s menor. Esta orientacion protege al cartilago de la abrasi6n, al tiempo que transmite fuerzas de compresién desde la superficie hacia los margenes del cartilago. En las capas profundas las fibras estain més separadas, su didmetro es mayor y se encuentran alineadas de forma vertical, Las fibras de cokigeno se contintian con las fibras de cartflago calcificado, pero no con las del hueso subcondral Las propiedades mecinicas del cartilago hialino, elasticidad y resistencia a la compre- si6n, existen debido a que los gigantescos agregados de proteoglucano poseen la capacidad de secuestrar agua. Las cargas electro- negativas de los azticares sulfatados hacen que las cadenas laterales del monémero se fepelan unas a otras y atraigan agua. El resultado es una enorme esfera de hidratacion que puede resistir la compresin y reabsor- ber agua después de que cesen las fuerzas de compresién. Debido a que el cartilago es avascular, la difusién de nutrientes e inter- cambio de productos de desecho se produce por medio del liquido histico. El liquido extracelular del cartilago anicular realiza estos intercambios con el agua y los solutos del liquido sinovial. En el cartilago articular adulio, el recambio de los componentes de la matriz extracelular es bajo comparado con otros tejidos conectivos y su capacidad de reparacion es limitada. El exceso de presiones aplicadas en una articulaci6n, reduce su metabolismo y, por lo tanto, la sintesis de proteoglucanos por los condrocitos. Por otro lado, los condrocitos ejercen un control metab6lico activo sobre su mattiz. pericelular y la territorial, pero menor sobre la asi como su inmovilizacién matriz intererritorial, que pudiera ser meta- bélicamente inerte” y las macromoléculas, asi como sus concentraciones cambian durante las diferentes fases del desarrollo y con la edad. Tampoco se conoce si las células sinteti- zan todos los componentes de la matriz. si- multéneamente o si existe una regulacién selectiva en relacién con los requerimientos fisiologicos. ESTRUCTURA Y FUNCION DE LAARTICULACION Condrocitos la poblacion de condrocitos, tinico elemento celular diseminado por su estructura, es reducida (100-1000 x 10°/ml) y tiende a disminuir con la edad. Es una celularidad altamente especializada en la biosintesis y mantenimiento de los componentes de la mattiz extracelular (colageno y proteoglucanos), sintetizando, asimismo, un complejo sistema litico capaz de asegurar el recambio periédico de los elementos constituyentes de la matriz, manteniendo asi, en condiciones normales y en el cartilago adulto, un equili brio entre los procesos anabélicos y catab6- licos.§ Ia unidad funcional del cartilago es el condrén, que esti formado por el condro- cito, la laguna (lugar que ocupa dentro de la matiz cartilaginosa) y la matriz pericelular de glucoproteinas sintetizadas por él mismo. Adyacente al condrén existe un denso engra- naje de fibras coligenas que forman una estructura similar a una cdpsula y que le con- fiere una proteccién mecanica, ademas de regular el paso de moléculas e iones desde la célula a la matriz y viceversa’ (Fig. 7-2), A pesar de la relativa quiescencia del con- drocito maduro, son capaces de responder a estimulos bioquimicos, estructurales o fisicos, sintetizando distintos enzimas, factores de crecimiento, citocinas y los diversos componentes de la matriz. Aun asi, mientras que los condrocitos manticnen una actividad anabé- lica elevada en las fases de crecimiento, su capacidad para reemplazar la pérdida de coligeno es limitada en el cartilago maduro. Slo la sintesis cle proteoglucanos parece ser mantenida. No es frecuente la division celular, aunque se puede observar en determinados cartilagos adultos como respuesta a las agresiones."” Matriz extracelular Est constituida por una fraccién liquida yun armazén s6lido de macromoléculas que proporciona al cartilago sus especiales carac~ teristicas biomecdnicas. La matriz extracelular también varia en relacién con el elemento celular, pudiendo distinguirse tres regiones

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