Dok.

09/RM-
FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN TERINTREGRASI
No.Rekam Medis : Umum
Nama :
Tgl Lahir/ Umur : L/P

R Ruang Rawat/ Poliklinik: ................................................

Paraf/
Paraf/
Nama
Tangg Nama
Materi Edukasi Metode Evaluasi Pasien/
al Eduka
Keluarg
tor
a
Dokter Spesialis/ dokter umum
a. Penjelasan penyakit, penyebab, Sudah
tanda & gejala, prognosa
b. Hasil pemeriksaan Mengerti
c. Tindakan medis
d. Perkiraan hari rawat Edukasi
e. Penjelasan komplikasi yang
mungkin terjadi Ulang
f. ....................................................
.....
Nutrisi
a. Diet dan nutrisi Sudah
b. Penyuluhan nutrisi
c. ................................................... Mengerti
.....
Edukasi
Ulang
Manajemen Nyeri
a. Farmakologi Sudah
b. Non farmakologi
Mengerti

Edukasi
Ulang
Farmasi
a. Nama obat dan kegunaan Sudah
b. Aturan pemakaian dan dosis
obat Mengerti
c. Jumlah yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat Edukasi
e. Efek samping obat
f. Kontraindikasi obat Ulang
g. ....................................................
.....
Perawat/ Bidan
a. Pendidikan kesehatan tentang: Sudah
- .............................................
.. Mengerti
- .............................................
.. Edukasi
b. Penangan & cara perawatan di
Ulang
rumah
c. Perawatan luka
d. Alat-alat yang perlu disiapkan di
rumah
e. Keamanan penggunaan alat-alat
kesehatan
f. Keamanan lingkungan bermain
g. Keamanan lingkungan
 perawatan dirumah
h. Lain-lain
....................................................
....

Rehabilitasi Medik
a. Doketer Sp. KFR Sudah
b. FT (Fisioterapi)
c. OT (Okupasi terapi) Mengerti
d. TW (Terapi wicara)
e. OP (Ortotik Prostetik) Edukasi
f. Psikolog
g. PSM (Pekerja Sosial Medik) Ulang
Dok.09/RM-Umum
Kode : Diskusi (D) Demonstrasi (Demo) Ceramah (C) Simulasi (S) Observasi (O)
No.Rekam Medis :
Praktek Langsung (PL)

Tanda tangan dan

Evaluasi
Nama Jelas
Tgl/
Materi Edukasi Eduka
Jam Pasien/ Edukato Sudah
si
Keluarga r Mengerti
ulang