Anda di halaman 1dari 6

CEKLIST KELENGKAPAM DOKUMEN AKREDITASI

POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

KELENGKAPAN
NO MATERI DOKUMEN
ADA TIDAK ADA
EP MFK. 1
1 Peraturan perundang-undangan fasilitas RS Laporan RS tentang fasilitas
2 Penerapan ketentuan tersebut di RS Hasil laporan pemeriksaan fasilitas
3 Kesesuaian hasil laporan atau hasil pemeriksaan
fasilitas RS oleh petugas yang berwenang
EP MFK. 2
4 Adanya pedoman/panduan untuk penanggulangan Program kerja keselamatan dan keamanaan (K3) RS
bencana, K3, dan pemeliharaan fasilitas RS
5 Proses pemutakhiran pedoman/panduan tersebut Jadwal pelaksanaan program kerja
6 Impementasi terhadap pedoman/panduan yang Evaluasi disertai tindak lanjut
dibuat
7 Proses evaluasi secara teratur terhadap
pedoman/panduan tersebut
EP MFK. 3
8 Pelaksanaan pengawasan dan pengarahan Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS
manajemen risiko fasilitas/ lingkungan RS
9 Persyaratan petugas yang boleh melakukan Sertifikasi kompetensi
pengawasan dan pengarahan
10 Rencana kerja dari petugas pengawas Laporan kerja
EP MFK. 3.1
11 Tersedianya program monitoring terhadap Program monitoring manajemen risiko
manajemen risiko fasilitas/lingkungan
12 Data pemantauannya Data hasil pemantauan program manajemen risiko
fasilitas/lingkungan
EP MFK. 4
13 Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik Kepmen PU 10/2000
termasuk memonitor dan mengamankan area yang
diidentifikasi sebagai risiko keamanan.
14 Pelaksanaan pemberian identitas kepada staf, Permen PU 24/2008
pengunjung, vendor dan area berisiko

15 Kejadian cedera pada pasien, keluarga, staf dan Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan
pengunjung keamanan fasilitas fisik
16 Program keselamatan dan keamanan selama masa Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
pembangunan dan renovasi
17 Pemanfaatan fasilitas pengamanan oleh pimpinan Laporan kejadian cedera
RS
18 Semua pihak yang berada di area RS mematuhi Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan
ketentuan program keselamatan dan renovasi
19 MoU dengan penyewa lahan RS
EP MFK 4.1
20 Pendokumentasian hasil pemeriksaan fasilitas fisik Hasil pemeriksaan fasilitas
terkini dan akurat
21 Tindak lanjut atas temuan dalam pemeriksaan fisik Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
untuk mengurangi risiko
22 Evaluasi terhadap upaya mengurangi risiko Hasil evaluasi
23 Rencana kerja dan anggaran fasilitas RS sesuai Regulasi tentang fasilitas RS
peraturan yang berlaku Dokumen :
Anggaran untuk perbaikan
24 Implementasi dari RKA tersebut
EP MFK 5.
25 Proses identifikasi bahan dan limbah berbahaya Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di
dan daftar terbaru dari bahan dan limbah RS
berbahaya tersebut
26 Implementasi dari hasil identifikasi tersebut Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden
lainnya
27 Implementasi sistem pelaporan dan investigasi MoU dengan penyewa lahan RS
dari tumpahan, paparan (exposure)dan insiden
lainnya
28 Implementasi dari regulasi RS tentang bahan dan
limbah berbahaya
29 Implementasi dari penggunaan APD jika terdapat
tumpahan dan paparan dari bahan dan limbah
berbahaya
30 Dokumen persyaratan staf yang diperbolehkan
mengelola bahan dan limbah berbahaya

31 Implementasi pemasangan label pada bahan dan


limbah berbahaya.
32 Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana
penanganan bahan berbahaya

EP MFK 6.
33 Proses identifikasi bencana interbal dan eksternal Pedoman penanggulangan kebakaran, kewaspadaan
di RS bencana dan evakuasi
34 Implementasi penanggulangan bencana hasil Pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan
proses identifikasi tersebut bencana dan evakuasi
EP MFK 6.1.
35 Implementasi ujicoba penanggulangan Program penanggulangan kebakaran, kewaspadaan
kedaruratan komunitas sekurang-kurangnya c) bencana dan evakuasi
sampai g)
36 Hasil tanya jawab/posttest dari ujicoba tersebut Posttest
37 Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana Sertifikasi
kesiapan menghadapi bencana
38 MoU dengan penyewa lahan RS
EP MFK 7.
39 Program K3 pengamanan kebakaran, asap atau Program K3
kedaruratan lain yang bukan kebakaran
40 Implementasi program K3 tersebut oleh semua Laporan kegiatan
pihak yang ada di RS
41 Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana Sertifikasi
pengamanan kebkaran
42 MoU dengan penyewa lahan RS
EP MFK 7.1.
43 Program pengurangan risiko kebakaran Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi
44 Program asesmen risiko kebakaran terhadap
pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas
45 Program deteksi dini kebakaran dan asap
46 Program evakuasi/ jalan keluarbila terjadi
kedaruratan akibat kebakaran dan kedaruratan
bukan kebakaran
EP MFK 7.2.
47 Implementasi uji coba dan pemeliharaan sistem Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat
deteksi kebakaran dan pemadaman pemadaman
48 Program pelatihan staf dalam pengamanan Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta
kebakaran alat
49 Program pelatihan staf tersebut dilakukan Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi
sekurangnya setahun sekali
50 Implementasi evakuasi pasien

51 Pendokumentasian ujicoba dan pemeliharaan


sistem deteksi dan pemadaman
EP MFK 7.3
52 Peraturan larangan merokok 84/Menkes/Inst/II/2002 tentang Kawasan Tanpa Rokok
di Tempat Kerja dan Sarana Kesehatan
53 Sasaran peraturan tersebut Regulasi tentang larangan merokok
54 Implementasi peraturan tersebut
EP MFK 8.
55 Program pengadaan dan pemeliharaan peralatan Rencana Kerja dan Anggaran alat medis
medis
56 Daftar inventaris peralatan medis Daftar inventaris peralatan medis
57 Implementasi pemeliharaan dan kalibrasi alat Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis
58 Implementasi ujicoba alat sesuai penggunaannya Bukti ujicoba alat
dan rekomendasi pabrik
59 Program pemeliharaan preventif Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat
60 Persyaratan tenaga pemeliharaan peralatan medis.
EP MFK 8.1
61 Data hasil pemantauan pemeliharaan peralatan Regulasi tentang pemeliharaan alat
medis
62 Tindak lanjut dari hasil pemantauan tersebut Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
63 Hasil pemeliharaan dan kalibrasi
EP MFK 8.2
64 Sistem penarikan produk/alat Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan
RS
65 Kebijakan atau prosedur penarikan kembali Bukti penarikan produk/alat
66 Implementasi dari kebijakan atau prosedur
tersebut
67
EP MFK 9.
68 Implementasi ketersediaan air minum 24 jam
69 Implementasi ketersediaan listrik 24 jam
EP MFK 9.1
70 Proses identifikasi area berisiko tinggi bila terjadi Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air
gangguan listrik atau air minum minum serta sumber alternatifnya
71 Pencegahan terjadinya gangguan listrik atau air Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik
minum atau air minum
72 Sumber alternatif listrik atau air minum Daftar sumber alternatif listrik atau air minum
EP MFK 9.2
73 Implementasi ujicoba sumber alternatif air minum Daftar sumber alternatif air minum dan listrik
74 Pendokumentasian hasil uji coba Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik
75 Implementasi ujicoba sumber alternatif listrik Data hasil ujicoba
76 Pendokumentasian hasil uji coba
EP MFK 10.
77 Proses identifikasi sistem pendukung, gas medis, Regulasi RS tentang pemeliaraan sistem pendukung,
ventilasi dan sistem kunci di RS gas medis, ventilasi dan sistem kunci
78 Proses pemeriksaan sistem kunci Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan
sistem kunci yang ada di RS
79 Proses ujicoba sistem kunci Hasil pemeriksaan
80 Proses pemeliharaan sistem kunci Bukti pemeliharaan
81 Tindak lanjut dari hasil pemeriksaan Bukti ujicoba
EP MFK 10.1
82 Pemantauan kualitas air Pengadaan air bersih
83 Pemantauan air di ruang hemodialisa Pemantauan air bersih
84
EP MFK 10.2
85 Pendokumentasian hasil pemantauan sistem Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti
pendukung/ utiliti
86 Tindak lanjut hasil pemantauan
EP MFK 11
87 Program pelatihan staf RS tentang manajemen Rencana Kerja dan Anggaran
fasilitas dan keselamatan
88 Semua pihak yang ada di RS mengikuti pelatihan Program manajemen fasilitas dan keselamatan
tersebut
89 Daftar hadir
90 Pre/ post test
91 Sertifikasi
EP MFK 11.1
92 Implementasi dalam penanggulangan kebakaran Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran,
keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan
93 Implementasi dalam menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan risiko
lainnya.
94 Implementasi dalam penyimpanan, penanganan
dan pembuangan limbah gas medis, bahan dan
limbah berbahaya dan yang berkaitan dengan
kedaruratan
95 Implementasi dalam penanganan kedaruratan dan
bencana internal atau ekternal (community).
EP MFK 11.2
96 Program pelatihan staf dalam mengoperasikan Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis
peralatan medis dan sistem utiliti dan sistem utiliti
97 Program pelatihan staf dalam pemeliharaan Program pelatihan
peralatan medis dan sistem utiliti Sertifikasi
EP MFK 11.3
98 Uraian tugas Ketua dan anggota Panitia K3 dan Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan
Ketua serta anggota unit pemeliharaan fasilitas RS anggota Panitia K3 serta unit pemeliharaan fasilitas
RS
99 Pendokumentasian pelatihan pemeliharaan fasilitas Program K3 tentang pelatihan pemeliharaan fasilitas
RS RS
100 Pre/post test
101 Sertifikasi