Dokumentasi Perawatan di Rumah

I.PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Visi Departemen Kesehatan Republik Indonesia adalah memandirikan masyarakat

untuk hidup sehat dengan misi membuat rakyat sehat. Guna mewujudkan visi dan
misi tersebut berbagai program kesehatan telah dikembangkan termasuk
pelayanan kesehatan di rumah.

Pelayanan kesehatan di rumah merupakan program yang sudah ada dan perlu
dikembangkan, karena telah menjadi kebutuhan masyarakat, Salah satu bentuk
pelayanan kesehatan yang sesuai dan memasyarakat serta menyentuh kebutuhan
masyarakat yakni melalui pelayanan keperawatan Kesehatan di rumah atau Home
Care. Berbagai faktor yang mendorong perkembangannya sesuai dengan kebutuhan
masyarakat yaitu melalui pelayanan keperawatan kesehatan di rumah.

Hasil kajian Depkes RI tahun 2000 diperoleh hasil : 97,7 % menyatakan perlu
dikembangkan pelayanan kesehatan di rumah, 87,3 % mengatakan bahwa perlu
standarisasi tenaga, sarana dan pelayanan, serta 91,9 % menyatakan pengelola
keperawatan kesehatan di rumah memerluka ijin oprasional

Berbagai faktor yang mendorong perkembangan pelayanan keperawatan kesehatan

dirumah atara lain : Kebutuhan masyarakat, perkembangan IPTEK bidang kesehatan
,tersedianya SDM kesehatan yang mampu memberi pelayanan kesehatan di rumah.

II. KONSEP HOME CARE

A. Pengertian Home Care

Pelayanan kesehatan di rumah adalah pelayanan keperawatan yang diberikan

kepada pasien di rumahnya, yang merupakan sintesa dari pelayanan keperawatan
komunitas dan keterampian teknikal tertentu yang berasal dari spesalisasi
kesehatan tertentu, yang befokus pada asuhan keperawatan individu dengan
melibatkan keluarga , dengan tujuan menyembuhkan, mempertahankan dan
meningkatkan kesehatan fisik, mental/ emosi pasien.

Perawatan kesehatan di rumah merupakan salah satu jenis dari perawatan jangka
panjang (Long term care) yang dapat diberikan oleh tenaga profesional maupun non
profesional yang telah mendapatkan pelatihan

1
Perawatan kesehatan di rumah yang merupakan salah satu bentuk pelayanan
kesehatan adalah suatu komponen rentang pelayanan kesehatan yang
berkesinambungan dan komprehensif diberikan kepada individu dan keluarga di
tempat tinggal mereka yang bertujuan untuk meningkatkan, mempertahankan atau
memulihkan kesehatan serta memaksimalkan tingkat kemandirian dan
meminimalkan akibat dari penyakit termasuk penyakit terminal. Pelayanan yang
sesuai dengan kebutuhan pasien individual dan keluarga, direncanakan,
dikoordinasi dan disediakan oleh pemberi pelayanan yang diorganisir untuk
memberi home care melalui staf atau pengaturan berdasarkan perjanjian atau
kombinasi dari keduanya (Warhola C, 1980).

Sherwen (1991) mendefinisikan perawatan kesehatan di rumah sebagai bagian

integral dari pelayanan keperawatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu
individu, keluarga dan masyarakat mencapai kemandirian dalam menyelesaikan
masalah kesehatan yang mereka hadapi. Sedangkan Stuart (1998) menjabarkan
perawatan kesehatan di rumah sebagai bagian dari proses keperawatan di rumah
sakit, yang merupakan kelanjutan dari rencana pemulangan (discharge planning),
bagi klien yang sudah waktunya pulang dari rumah sakit. Perawatan di rumah ini
biasanya dilakukan oleh perawat dari rumah sakit semula, dilaksanakan oleh
perawat komunitas dimana klien berada, atau dilaksanakan oleh tim khusus yang
menangani perawatan di rumah.

Menurut American of Nurses Association (ANA) tahun 1992 pelayanan keseatan di

rumah adalah perpaduan perawatan kesehatan masyarakat dan ketrampilan teknis
yang terpilih dari perawat spesialis yang terdiri dari perawat komunitas, perawat
gerontologi, perawat psikiatri, perawat maternitas dan perawat medikal bedah.

Perawatan dirumah adalah sektor pelayanan kesehatan yang berkembang

paling cepat saat ini, dan akan terus berkembang ketika pupulasi lansia akan
mencapai 64,3 juta ( Woerner, Donnelly, Edwards,1993).

Beberapa faktor lain yang berperan terhadap perkembangan ini, mencakup hal-hal
berikut :

1. Kemajuan teknologi medis, yang meningkatkan harapan hidup dan

memindahkan perawatan orang sakit kerumah.
2. Pasien lebih suka jika perawatan kesehatan mereka diberikan dirumah.
3. Tuntutan dari sumber penggantian biaya yang mengaruskan perawat untuk
mengurangi biaya sambil memperluas askes terhadap pelayanan di berbagai
lingkungan.

2
 C. Landasan Hukum
1. UU Kes.No. 23 tahun 1992 tentang kesehatan
2. PP No. 25 tahun 2000 tentang perimbangan keuangan pusat dan daerah.
3. UU No. 32 tahun 2004 tentang pemerintahan daerah
4. UU No. 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran
5. Kepmenkes No. 1239 tahun 2001 tentang regestrasi dan praktik perawat
6. Kepmenkes No. 128 tahun 2004 tentang kebijakan dasar puskesmas
7. Kepmenkes No. 279 tahun 2006 tentang pedoman penyelenggaraan
Perkesmas.
8. SK Menpan No. 94/KEP/M. PAN/11/2001 tentang jabatan fungsonal
perawat.
9. PP No. 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan
10. Permenkes No. 920 tahun 1986 tentang pelayan medik swasta

D.Tujuan Home Care

Tujuan Umum : Meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga
Tujuan Khusus :
1. Terpenuhi kebutuhan dasar ( bio-psiko- sosial- spiritual ) secara mandiri.
2. Meningkatkan kemandirian keluarga dalam pemeliharaan kesehatan.
3. Meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan kesehatan di rumah

Kebutuhan mengubah dokumentasi

Dahulu tujuan dokumentasi keperawatan di rumah adalah untuk pelayanan
dan catatan legal, serta untuk menyegarkan ingatan klinis tentang apa yang sudah
dilakukan untuk klien. Dokumentasi yang dilakukan secara manual biasanya dalam
bentuk naratif dan cuplikan daftar tugas. Tetapi kadang tulisan tangan terkadang
tidak dapat dibaca, dapat terjadi kesengajaan dalam mencatat pemberian
pelayanan, dan data yang sama dapat dimasukkan di beberapa tempat dalam
catatan tersebut oleh petugas dan berbagai disiplin ilmu. Definisi istilah dan
singkatan sering tidak distandarisasi, sehingga memungkinkan terjadinya
interpretasi dan salah interpretasi individu.

3
 Tetapi, karena tekanan untuk memberi pelayanan secara lebih efisien serta
adanya peningkatan tanggung jawab terhadap konsumen dan pembayaran
perawatan dirumah, maka dokumentasi perawataan dirumah telah menjadi alat
pengambilan keputusan dan alat informasi-tidak hanya catatan harian untuk
mendokumentasikan apa yang terjadi pada pasien. Oleh karena itu pencatatan
tidak hanya berisi refleksi yang akurat tentang intervensi keperawatan, tetapi juga
memberi jalan yang efektif tentang semua elemen dalam ketentuan perawatan dan
analisis hasil. Alasan untuk melaksanakan hal ini adalah sifat perawatan dirumah
dan industri perawatan dirumah, seperti yang didiskusikan pada poin poin berikut:

1. Perawatan diberikan dirumah pasien dan karena itu tidak disaksikan oleh
orang yang memberikan perawatan, pasien, dan mungkin keluarga pasien.
Orang lain tidak mungkin mengobservasi apa yang sudah terjadi ; oleh
karena itu satu-satunya cara untuk mengetahui apa yang sudah terjadi
adalah dengan membaca apa yang terdapat dalam catatan.

2. Catatan merupakan landasan perawatan berdasarkan bukti dan program

penatalaksanaan kualitas lembaga; penilaian untuk penggantian biaya ke
lembaga tersebut dari Medicare, medicaid dan organisasi manajemen
perawatan; dan dasar perlindungan hukum. Saat ini lembaga perawatan
dirumah harus mampu menelaah intervensi dan menganalisis hasil untuk
terus memperbaiki tingkat pemberian perawatan. Lebih jauh lagi, tanpa
dokumentasi yang tepat mengenai keseriusan kondisi pasien, harapan
pasien, dan keluarga, intervensi keperawatan, reaksi pasien terhadap
intervensi, dan hasil intervensi, lembaga tersebut tidak memiliki jalan lain
untuk menghadapi penyangkalan penggantian biaya yang menyebabkan
kerugian finansial. Lembaga dan pemberi perawatan juga memiliki sedikit
cara untuk menghadapi tuntutan hukum.

4
 3. Karena catatan adalah satu-satunya cara untuk mengidentifikasi perawatan
yang diberikan dirumah, pencatatan yang tidak lengkap atau tidak akurat
dapat mengubah gambaran keseluruhan masalah yang sedang dihadapi,
intervensi yang digunakan dan respon pasien. Kebutuhan terhadap gambaran
yang komprehensif meliputi perawatan preventif sebaik keterampilan
pemberian pengobatan.

4. Pencatatan komprehensif diperlukan untuk komunikasi yang akurat dan untuk

kontinuitas perawatan. Tim perawatan di rumah terdiri dari perawat, ahli
terapi, pembantu, petugas sosial, ahli gizi dan dokter. Orang-orang tersebut
jarang ada dirumah pada waktu yang bersamaan. Lembaga pelayanan
lain,terutama lembaga pelayanan sosial, seperti Meals on Wheels atau
pelayanan perawatan orang dewasa lainnya,juga memberi pelayanan
perawatan dirumah. kebutuhan akan komunikasi dan kuntinutas perawatan
terus menjadi hal yang sangat penting sejalan dengan berkembangnya
industri perawatan dirumah dan pemberian pelayanan semakin
terfragmentasi.

Hal hal yang mempengaruhi dokumentasi keperawatan dirumah

- Standar profesional dan regulasi

- Lingkup perawatan
- Masukan pasien
- Set data yang dipilih untuk digunakan
- Kebutuhan fiskal
- Masalah hukum

Standar profesional dan regulasi

Standar profesional menetapkan kompetensi profesional ; oleh karena itu menjadi

satu-satunya cara untuk mengukur kualitas askep. Pada tahun 1986, amrican
nurses association (ANA) membuat standar yang spesifik untuk keperawatan
dirumah berdasarkan proses keperawatan (ANA,1986). Ada juga dua badan
akreditasi utama yang telah menerbitkan standar yang berkaitan dengan
operasionallembaga kesehatan dirumah: CHAP (1993) dan Joint Commission for the
accreditation of healthcare Organization.
5
 Organisasi organisasi regulasi ini memiliki persyaratan yang hampir sama untuk
dokumentasi. Sebagai contoh, standar CHAP, yang terakhir direvisi tahun 1993,
mensyaratkan bahwa catatan klinis harus berisi hal-hal berikut :

Alasan pemberian pelayanan

Sumber rujukan

Diagnosis dan prognosis

Data dasar pasien dan keluarga, termasuk data fisik, psikososial, dan
lingkungan

Orang yang dapat dihubungi seandainya terjadi hal darurat atau kematian

Masalah klien, rencana pengobatan serta jangka pendek dan jangka panjang

Tindakan keselamatan

Keterbatasan fungsional

Nama dokter

Instruksi diet, pengobatan dan aktivitas

Profil medikasi

Evaluasi hasil pasien

Instruksi medis yang tepat, terbaru dan ditandatangani

Format persetujuan dan otorisasi

Dokumentasi konfrensi interdisplin dan hasilnya

Arahan tindak lanjut

Salinan ringkasan yang dikirm ke dokter

Catatan klinis tepat waktu yang ditandatangani oleh individu yang

memberikan pelayanan

6
Lingkup perawatan
Standar profesional juga menjelaskan lingkup dokumentasi yang diperlukan dengan
mengharuskan pembuatan rencana perawatan yang komprehensif dengan
berkonsultasi pada pasien dan semua pemberian perawatan dan mencakup hal-hal
berikut (CHAP,1993):

Jenis pelayanan,suplai dan peralatan yang diperlukan

Frekuensi kunjungan
Prognosis
Potensi rehabilitasi
Keterbatasan fungsi
Status mental
Aktivitas yang diizinkan
Kebutuhan nutrisi
Medikasi dan pengobatan
Prosedur yang dilakukan, termasuk jumlah, frekuensi, dan durasi

Tindakan keselamatan

Instruksi pemulangan atau rujukan

Hal-hal lain seperti tindakan pencegahan dan kontraindikasi

Domain rencana perawatan

Aspek penting yang harus dihadapi meliputi:

Lingkungan

Dokumentasi lingkungan tempat pemebrian perawatan adalah diperlukan untuk

memastikan kualitas perawatan dan keselamatan. Misalnya ketika seorang lansia

7
menggunakan walker atau kursi roda untuk pertama kalinya, maka sangat penting
untuk mengetahui apakah fasilitas kamar mandi berada dilantai yang sama dengan
kamar tidur. Perawat harus mendokumentasikan rencana untuk adaptasi, kemudian
memfasilitasi implementasinya sebisa mungkin. Tindakan keselamatan juga harus
dilakukan, seperti menyimpan semua karpet atau permadani. Hal hal lain yang juga
harus dicatat antara lain :

Lingkungan

1. Arah kerumah, termasuk pintu masuk yang akan digunakan oleh

perawat

2. Hewan peliharaan yang ada dirumah,termasuk jenis,jumlah dan

tempat tinggalnya (msl. Didalam rumah, diteras atau dihalam
belakang)

3. Karakterisktik lingkungan, termasuk ukuran rumah, pengkajian

kebersihan dan keamanan, ketersediaan makanan, dan adanya
bahya(misalnya keadaan rumah yang kacau balau

Pemberi perawatan

Karena pasien bergantung pada kemampuan pemberi perawatan, maka

diperlukan dokumentasi yang menggambarkan karakteristik pemberi
perawatan utama. Catatan tersebut mencakup hal-hal berikut :

1. Nama, alamat dan nomor telepon orang yang dapat dihubungi untuk
mengatur perawatan.

2. Nama,alamat dan nomor telepon pemberi perawatan utama (jika

berbeda dengan yang diatas)

3. Nama, hubungan, alamat, nomor telepon keluarga terdekat yang

bertanggung jawab atas pasien jika terjadi kedaruratan.

4. Karakterisktik pemberi perawatan, termasuk jadwal kesediaan, itngkat

kemauan, stamina emosi, kemampuan fisik, dan tingkat pemahaman
atau pengetahuan.

Sikap pasien dan Keluarga

Mendokumentasi status emosi dan sikap pasien , serta orang lain yang relibat
merupakan hal penting, yang mencakup hal-hal berikut:

8
 1. Sejauh mana kondisi pasien sudah mengubah jadwal kerja, pekerjaan
atau aktivitas pendidikan pasien, pemberian perawatan dan anggota
keluarga lainnya.

2. Adanya interaksi keluarga yang berubah karena kondisi

pasien,pengobatan atau perawatan.

3. Kemampuan keluarga dan anggota keluarga lain untuk menyesuaikan

diri dengan tuntutan perawatan pasien, dan bagaimana tuntutan
tersebut telah mengubah hidup mereka sekalipun hanya sementara.

Kekuatan pasien dan sumber yang tersedia

Keberhasilan perawatan dirumah tergantung dari pembentukan kekuatan

pasien yang sudah ada dan kemungkinan penggunaan sumber-sumber
tambahan lainnya, termasuk sumber sumber pelayanan dan produk.
Penggunaan hal-hal tersebut sangat penting; oleh karena itu catatan yang
dibuat harus mencakup kekuatan pasien, yaitu sebagai berikut :

1. Sistem pendukung, termasuk kebiasaan sehat (misal, olahraga dan

diet)

2. Nama, alamat dan nomor telepon teman-teman atau tetangga yang

dapat membantu jika diperlukan.

3. Perilaku koping

4. Status dan kebutuhan finansial

Catatan tentang sumber yang tersedia mencakup :

1. Nama,alamat dan nomor telepon dokter dan apotek

9
 2. Nama dan nomor telepon orang yang dapat dihubungi untuk
pelayanan khusus, seperti meals on wheels

3. Nama dan nomor telepon penyedia alat medis pasien

4. Suplai dan peralatan yang diperlukan untuk perawatan psien (msl

peralatan ostomi, tempat tidur rumah sakit, kursi roda)

Perawatan fisiologis
Dokumentasi perawatan fisiologis hampir sama dengan dilingkungan klinis dan
harus mencakup skrining risiko yang tepat untuk area-area seperti nutrisi dan
infeksi. Daftar berikut ini menunjukkan informasi kunci lain yang harus dimasukkan
dalam dokumentasi tersebut(eggland,1993)

Tanda-tanda vital
Keluhan utama pasien, termasuk tanda dan gejala yang berhubungan
Deskripsi kondisi pasien, perubahan kondisi pasien, keluhan pasien dan
potensi komplikasi yang berhubungan dengan diagnosis dan kebutuhan-
kebutuhan yang teridentifikasi.
Pengobatan, medikasi,intervensi keperawatan dan hasil yang diharapkan
Penyuluhan pasien, termasuk instruksi verbal dan tertulis serta demonstrasi
yang diberikan kepada pasien dan keluarga
Demonstrasi ulang dan verbilisasi pemahaman terhadap instruksi oleh pasien
dan keluarga
Hasil pasien, respons pasien terhadap pengobatan dan reaksi keluarga.

Sistem klasifikasi OMAHA

Salah satu kerangka kerja untuk mengatur informasi perawatan dirumah adalah
Omaha Clasification System (OCS). Sistem ini terbagi menjadi 3 bagian :

1. Problem clasification scheme (skema klasifikasi masalah )

Adalah daftar diagnosis keperawatan jururawat, tidak mendalam, dan daftar

eksklusif yang digunakan oleh praktisi kesehatan masyarakat untuk
mengumpulkan data dan mengidentifikasi masalah. Diagnosis-diagnosis
tersebut diatur dalam 4 domain yang mewakili area praktik kesehatan
10
 masyarakat lingkungan, psikologi, fisiologi dan prilaku sehat. Setiap masalah
di modifikasi dengan kata-kata peningkatan kesehatan, potensial, atau
defisit/gangguan/aktual dan dirujuk sesuai masalah individu atau keluarga.
Masalah aktual dideskripsikan dengan tanda dan gejala. Sebagai contoh,
salah satu masalah yang tercantum dalam domain fisiologis adalah gangguan
kesadaran tanda dan gejalanya meliputi koma dan berespons.

Rating scale for aoutcomes (skala penilaian hasil)

Adalah lima poin skala likert yang mengukur perkembangan pasien dalam 3
konsep: pengetahuan,perilaku, dan status. Skala ini digunakan dengan
setiap diagnosis keperawatan yang terdapat dalam problem cheme (skema
masalah) untuk mengevaluasi perkembangan psien interval waktu yang
teratur, contohnya pada saat masuk, pada saat pertengahan pengobatan

dan saat pemulangan. Sebagai contoh ketika mengevaluasi gangguan

kesadaran pada skala 1 sampai 5 untuk pengetahuan, level 1 akan dipilih
jika keluarga tidak mengetahui perubahan status dan level 5 akan dipilih jika
keluarga memahami gejala-gejala akhir dan mengantisipasi perubahan
selanjutnya.

2. Interventio scheme (skema intervensi)

Adalah taksonomi kategori dan target yang digunakan bersama diagnosis

yang ada dalam Problem scheme (skema masalah) dan berguna untuk
pembentukan rencana demi keberhasilan kunjungan. Skema ini dibagi
menjadi 3 level abstrak. Level pertama terdiri dari 4 area besar
menggambarkan tindakan keperawatan kesehatan komunitas :

a. Penyuluhan, bimbingan dan konseling kesehatan

b. Pengobatan dan prosedur
c. Manajemen kasus
d. Pengawasan.

Level kedua terdiri dari target dan objek tindakan keperawatan yang berguan
untuk menggambarkan lebih jauh intervensi selanjutnya (mis. Perawatan
jantung, merawat dan keterampilan menjadi orang tua)

Level tiga dari skema tersebut terdiri dari informasi khusu tentang klien yang
diperoleh perawat atau tenaga kesehatan profesional.
11
FORMAT FORMAT DOKUMENTASI

Format yang umum digunakan untuk mendokumentasikan perawatn dirumah

antara lain sebagai berikut :

Pengkajian pasien
Format informasi sumber rujukan
Rencana perawatan disiplin ilmu tertentu
Rencana pengobatan dokter
Lembar medikasi
Catatan perkembangan klinis
Tambahan misalnya panggilan telepon
Ringkasan pemulangan
Laporan kepada pembayaran pihak ketiga

DOKUMENTASI UNTUK PEMBAYARAN

Perawatan terampil langsung

Merupakan tugas khusus seperti penggantian kateter, perawatan luka, pengobatan,

dan injeksi. Penan untuk penggantian biaya medicare. Alasan catatan harus spesifik
mencakup lama dan kompleksitas tindakan.

Instruksi untuk pasien

Instruksi harus dibagi-bagi menjadi obat khusus diet, pengobatan, atau latihan.
Instruksi harus dilanjutkan sampai perawat dapat mendokumentasikan bahwa
pasien, keluarga, atau keduanya menunjukan kemampuan untuk melakukan
aktivitas tersebut secara mandiri atau bahwa mereka mengungkapkan
pemahamannya terhadap instruksi (mis instruksi tentang efek samping obat ).
Pencatatan harus menggungkapkan pemahamanya terhadap instruksi sepertii
waran eksudat dan keparahan nyeri.

Evaluasi status home-bound

Status home bound diperlukan untuk penggantian biaya medicare. Alasan bahwa
pasien dirumahkan harus didokumentasikan pada saat masuk dan sedikitnya sekali

12
seminggu sesudahnya. Keterbatasan fungsional harus dideskripsikan dengan jelas
dan dinyatakan ddalam istilah yang dapat diukur.

13