BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 PENGKAJIAN

Data di ambil tanggal : 08 Mei 2016 Jam : 08.30 Wib

Ruang Rawat : Teratai Tanggal Masuk RS : 04 Mei 2016

Diagnosa Medis : Diabetes Melitus No. Rekam Medik : 04-47-15

I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny.L

Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Suku : Batak
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Gol. Darah :B
Alamat : Jln. Merpati Sibolga

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. S
Umur : 67 Tahun
Hub. Dgn Pasien : Sebagai Orang Tua
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Aek Manis

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan nyeri pada bagian kaki sebelah kanan dan bengkak.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Provocative / palliative

17
 a. Apa penyebabnya : Adanya luka abses di ekstremitas

bawah bagian kaki kanan.

b. Hal yang memperbaiki keadaan : Dirawat Dirumah Sakit
2. Quantity / Quality
a. Bagaimana di rasakan : Nyeri Dibagian Kaki
b. Bagaimana di lihat : Pasien tampak menahan sakit pada

kaki.
3. Region

1. Dimana lokasinya : Ekstremitas bawah

2. Apakah menyebar : Menyebar

4. severity ( mengganggu aktivitas ) : Mengganggu,sehingga pasien tidak

dapat melakukan aktifitas seperti

biasanya.
5. Time (kapan mulai timbul & bagaimana terjadi): Satu bulan yang lalu,

tiba- tiba di bagian tungkai

belakang muncul berupa

bisul kecil yang lama

kelamaan membesar dan

menyebabkan bengkak.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah di alami : Diabetes Melitus

2. Pengobatan / tindakan yang di lakukan : Berobat Ke Klinik
3. Pernah di rawat / dioperasi : Pernah dirawat di klinik
4. Lamanya di rawat : 2 minggu
5. Alergi : Tidak
6. Imunisasi : Lengkap

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang diderita anggota keluarga : Tidak Ada

2. Anggota kelurga yang meninggal : Tidak ada

18
 3. Lingkungan rumah komunitas

: Pasien tinggal di lingkungan

yang baik
4. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Tidak ada
5. Genogram

Ket :
:Perempuan : Klien

:Laki-Laki : Serumah

:Meninggal : Berpisah

VI. RIWAYAT / KEADAAN PSIKOSOSIAL

1. Bahasa yang di pergunakan : Bahasa Indonesia

2. Persepsi pasien tentang penyakitnya : Sangat mengganggu aktivitasnya.
3. Konsep diri
a. Gambaran diri ( body image )
1. Tanggapan tentang tubuhnya : Baik
2. Bagian tubuh yang di sukai : Semua
3. Bagian tubuh yang kurang disukai : Tidak ada
4. Persepsi tentang kehilangan bagian tubuhnya : Tidak ada
b. Identitas ( personai identity )

19
 1. Status dalam keluarga

: Pasien sebagai ibu rumah

tangga
2. Kepuasan terhadap status :

Sangat puas
3. Kepuasan terhadap jenis

kelaminnya : Sangat puas

c. Peran
1) Tanggapan tentang perannya : Mampu melaksanakan

perannya
2) Kemampuan melaksanakan perannya : Klien tidak mampu

melaksanakan peranya sejak

sakit
3) Kepuasan melaksanakan perannya : Puas
d. Ideal diri
a. Harapan pasien terhadap
1) Tubuhnya : Kembali seperti dulu
2) Posisi ( pekerjaan ) : Klien berharap bisa bekerja

kembali
3) Status ( keluarga) : Ibu rumah tangga
4) Tugas / pekerjaan : Klien berharap bisa bekerja

kembali

b. Harapan pasien terhadap lingkungan

1) Sekolah : Klien tidak bersekolah lagi

2) Keluarga : Dapat menerima dirinya apa

adanya.
3) Masyarakat : Klien berharap dapat bergabung

kembali dan menjalin hubungan

yang baik dengan masyarakat

sekitarnya.

20
 4) Tempat / lingkungan kerja : Klien berharap bisa bergabung

kembali di lingkungan kerjanya.

5) Harapan pasien terhadap penyakit dan tenaga kesehatan:
Klien dapat sembuh dan itu semua dengan tangan petugas

kesehatan terutama dokter dengan perawat.

e. Harga diri : Sedang

4. Sosial
a. Hubungan dengan keluarga : Baik dan harmonis
b. Hubungan dengan pasien lain : Baik
c. Dukungan keluarga : Dalam doa, biaya dan perawatan
d. Reaksi saat interaksi : Kontak mata
5. Spritual
a. Konsep tentang penguasan kehidupan : Segala sesuatu sudah diatur

yang diatas
b. Sumber kekuatan / harapan saat sakit : Doa dari keluarga
c. Ritual agama yang di lakukan : Berdoa
d. Keyakinan terhadap penyembuhan penyakitnya : Yakin sembuh
e. Persepsi terhadap peyakitnya : Sebagai cobaan

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Kompos mentis

2. Tanda tanda vital :

TD : 110/60 mmHg
RR : 20 x/i
Nadi : 78 x/I ( lokasi penghitungan : Radialis )
Suhu : 36,7 ( lokasi penghitung : Axsila )
TB : 153 cm
3. Kepala dan leher
a) Kepala
a. Kepala
1) Bentuk kepala : Bulat
2) Uban uban : Bersih
3) Kulit kepala : Bersih
4) Nyeri kepala : Tidak ada nyeri kepala
b. Rambut
1) Penyembaran dan keadaan rambut : Menyebar
2) Bau :Tidak bau
3) Warna : Hitam dan sedikit beruban

21
 c. Wajah
1) Warna kulit : Putih
2) Struktur wajah : Bulat
b) Mata
a) Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap
b) Pupil : Isokor
c) Refleks cahaya : Positif
d) Konjungtiva : Pucat
e) Sclera : Putih
f) Palpebra : Tidak
g) Pergerakan bola mata : Normal
h) Strabismus : Tidak
i) Tekanan bola mata : Normal
j) Ketajaman penglihatan : Normal
c) Hidung
a) Tulang hidung dan posisi septunasi : Simetris
b) Mukosa : Edema
c) Secret : Jernih
d) Pernafasan cuping hidung : Tidak
e) Ketajaman penciuman : Baik
d) Telinga
a) Bentuk telinga : Simetris
b) Keluhan : Tidak ada
c) Ketajaman pendengaran : Baik
d) Alat bantu : Tidak
e) Mulut dan faring
a) Mulut : Bersih
b) Mukosa : Lembab
c) Bibir : Normal
d) Lidah : Bersih
e) Gigi : Putih agak kekuningan
f) Kebiasaan gosok gigi : Tidak teratur
g) Tengorokan : Tidak ada keluhan
f) Leher
a) Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak ada
b) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
c) Peningkatan vena jugularis : Tidak ada
d) Denyut nadi karotis : Teraba
4. Integumen
a. Kebersihan : Sedikit Kotor
b. Kehangatan : Hangat
c. Warna : Normal
d. Turgor : Kurang
e. Kelembaban : Kering
f. Edema : Ada, di ekstremitas bawah
g. Luka Insisi : Ada, di bagian ektremitas bawah kaki kanan

22
5. Thoraks / dada
1. Bentuk thoraks : Normal
2. Pemeriksaan paru
a) Pola nafas : Irama teratur
b) Retraksi otot bantu nafas : Tidak
c) Perkusi thorak : Hipersonor/timpani
d) Suara pernafasan : Ronchi/rales

e) Tactil fermitus : Tidak ada

f) Keluhan : Tidak ada
h) Alat bantu nafas : Tidak ada
i) Lain-lain : Tidak ada
3. Pemeriksaan jantung
a) Nyeri dada : Tidak ada
b) Irama jantung : Teratur
c) Pulsasi : Kuat
d) Bunyi jantung : S1 & S2
6. Abdomen
a. Bentuk abdomen : Simetris
b. Benjolan / masa : Tidak ada
c. Spider nevi : Tidak ada
d. Peristaltic usus : 8 x/i
e. Nyeri tekan : Tidak ada
f. Ascites : Tidak ada
g. Hepar : Tidak teraba
h. Ginjal : Tidak teraba
i. Lien : Tidak teraba
j. Suara abdomen : Timpani
7. Kelainan dan daerah sekitarnya
1. Genitalia
a) Bentuk alat kelamin : Tidak di kaji
b) Rambut pubis : Tidak di kaji
c) Lubang uretra : Tidak di kaji
d) Kelainan : Tidak di kaji
2. Anus dan perineum
a) Lubang anus : Tidak di kaji
b) Kelainan pada anus : Tidak di kaji
c) Perineum : Tidak di kaji
8. Muskuloskletal / Ekstremitas
a) Kesimetrisan Otot : Simetris
b) Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai : Terbatas
c) Kekuatan otot : 1234512345

12 3 4 5 1 2 3 4 5

d) Fraktur : Tidak ada

23
 e) Dislokasi : Tidak ada
f) Edema : Ada, di bagian kaki

kanan
g) Capillary Refill time : 3 Detik
h) Cianosis : Tidak ada
9. Neurologis
a) Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
Eye :4
Verbal :5
Motorik :6
b) Meningeal Sign : Tidak dikaji
c) Status Mental
1. Kondisi Mental/ perasaan : Stabil
2. Orientasi : Orang, waktu, tempat
3. Psoses berpikir : Baik
4. Motivasi : Baik
5. Persepsi : Baik
6. Bahasa : Baik
d) Nervus Cranialis
1. Nervus Olvaktorius : Normal
2. Nervus Optikus : Normal
3. Nervus Okulomotorius
Mata : Normal
Pupil : Respon Cahaya
Gerakan Bola Mata : Normal
4. Nervus Trigeminus : Normal
5. Nervus Fasialis : Normal
6. Nervus Vestibulocochlearis : Normal
7. Nervus Glossopharingeus/Nervus Vagus : Normal
8. Nervus Assesorius : Normal
9. Nervus Hipoglossus : Normal
e) Fungsi Motorik
1. Cara Berjalan : Di bantu keluarga
2. Romberg test : Tidak ada di kaji
3. Tes jari-hidung : Klien dapat mencapai

hidung dengan jari

tengah
f) Fungsi Sensorik

24
 1. Identifikasi Sentuhan ringan : Klien dapat merasakan

sentuhan ringan perawat atau

pun keluarga
2. Tes tajam tumpul : Klien dapat membedakan

tajam dan tumpulnya benda

yang di sentuh pada kulit

3. Tes Panas-dingin : Klien dapat membedakan panas

dingin sesuatu
4. Tes Getar : Klien dapat merasakan getaran
5. Streognosis : Klien disuruh menutup mata

dan mengidentifikasi benda

yang ada ditelapak tangan yang

di berikan perawat
6. Ghrapestesia : Klien menutup mata dan

mengidentifikasi huruf yang di

goreskan di kulitnya
g) Reflek : Tidak ada di kaji
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI

1. Pola tidur
a. Waktu tidur : Siang : 4 jam/hari Malam :8 jam/hari
b. Gangguan tidur : Tidak ada
c. Kebiasaan tidur : Teratur
2. Pola eliminasi
a. BAK
1) Frenkuensi : Tidak teratur 7 x/i
2) Jumlah : 1500 cc/hari, warna kekuningan
3) Alat bantu : Pispot
4) Masalah : Klien kurang nyaman karena sering

berkemih
5) Penggunaan diauretik : Tidak ada
6) Lain lain :-

b. BAB
1) Pola BAB : Teratur 1 x sehari

25
2) Penggunaan laksative : Tidak ada
3) Karakter feces : Warna kuning lembek
4) BAB terakhir : Lembek 500 cc
5) Riwayat perdarahan : Tidak ada
6) Diare : Tidak ada
3. Pola makan dan minum
a. Gejala ( subjektif )
1) Diet ( tipe ) : MB.jlh makanan / hari 2000 kalori
2) Pola diet : 3x/hari
3) Kehilangan selera makan : Ada, disertai adanya mual muntah
4) Nyeri ulu hati : Tidak ada
5) Yang berhubungan dengan : -
6) Di sembuhkan dengan :-
7) Alergi / intoleransi makanan : Tidak ada alergi
8) Berat badan biasa : 63 kg
b. Tanda ( objektif )
1) Berat badan sekarang : 59kg dan Tinggi badan : 153cm
2) Bentuk tubuh : Sedang
c. Waktu pemberian makan : Pagi jam 06.00, Siang 12.00, Sore

18.00.
d. Waktu pemberian cairan : Waktu di butuhkan pasien
e. Masalah makan dan minum : Kurang selera makan dan minum
4. Kebersihan diri
1) Mandi/membersihkan tubuh : 1x/hari, Dibantu : Ya
2) Pemeliharaan gigi dan mulut : 2x/ hari, Dibantu : Ya
3) Pemeliharaan kuku : 2x/ bln, Dibantu : Tidak
a. Pola kegiatan aktivias
: Klien hanya dapat melakukan
aktifitas di tempat tidur

IX . HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

a. Diagnose medis : Diabetes Melitus

b. Pemeriksaan diagnostic/penunjang
1. Laboratorium

JENIS PEMERIKSAAN SATUAN HASIL RUJUKAN

HEMATOLOGI
Darah rutin
Hemoglobin g% 13,0-17,0 (Lk)
g% 12,0-16,0 (Pr)
Eritrosit 10/mm 4.20-4.87
Leukosit (WBC) 10/mm 4.5-11.0
Hematokrit % 43-49

26
 Trombosit 10/mm 150-450
MCV FL 85-95
MCH Pg 28-32
McHc g% 33-35
RDW % 11,6-14,8
MPV FL 7,0-10,2
PCT %
LED mm/Jam 15
Malaria Negatif
Golongan darah A-B-O-AB
METABOLISME LEMAK
Glukosa sewaktu mg/dl 200
Glukosa Puasa mg/dl 130 70-120
Glukosa 2 Jam PP mg/dl 170 200
X. PENATALAKSANAAN /THERAPI

No NAMA OBAT DOSIS FUNGSI EFEK

SAMPING
1. Ceftriaxone 1 g/12 jam Antibiotik Infeksi saluran
nafas bawah,
saluran kemih,
susunan saraf
2. Keterolac
20 mg/8 Untuk Analgetik dan Tukak lambung
jam mengurangi rasa nyeri aktif

3. ranitidine
50g/ 12 Tukak lambung dan Mual muntah
jam usus 12 jari

4. IVFD RL
20 Gtt/i Mengganti cairan Odema
tubuh
5. Lovemir
14 unit Menetralkan Glukosa Jika kelebihan
darah akan membuat
glukosa darah
turun drastis
6. Etabion

27
 2x1 tab Untuk tambah tenaga Peningkatan
kadar serum
kreatinin

3.2 ANALISA DATA

MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 Ds : Klien mengatakan Makrovaskuler MK : Nyeri
Ekstremitas
nyeri dibagian kaki Luka Abses
Mk : Nyeri
sebelah kanan dan

bengkak
Do:
- Adanya luka abses di

bagian ekstremitas

bawah kaki kanan

- Klien tampak meringis

kesakitan, Skala

nyeri:5
2 Ds : Klien mengatakan Defesiensi Insulin MK : Nutrisi
Glukagon Kurang dari
adanya mual muntah Glukogenesis kebutuhan
Lemak tubuh
dan kehilangan selera Ketogenesis
Ketonomia
makan PH
Asidosis

28
 Do : MK : Nutrisi
Kurang dari
- Klien tampak lemas kebutuhan
- Klien hanya tubuh

menghabiskan porsi

makanannya
- BB turun dari 63 kg

menjadi 59 kg

3 DS : Klien mengatakan Defesiensi Insulin MK : Kekurangan

Penurunan volume
kurang banyak minum, pemakaian glukosa cairan
oleh sel
berkeringat dan sering
Hyperglikemia
BAK Glycosurya
DO : Osmotik diuresis
- Klien tampak MK : Kekurangan
volume
berkeringat cairan
- Turgor kulit jelek

4 DS : Klien mengatakan Makrovaskuler MK : Gangguan

Ektremitas Integritas
adanya luka abses di Luka Insisi Kulit
MK : Gangguan
bagian ektremitas Integritas
Kulit
bawah
DO :
- Adanya luka abses di

bagian kaki sebelah

kanan
- Kondisi luka tampak

tidak bersih

29
3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka insisi di bagian ekstremitas

bawah ditandai dengan pasien tampak meringis kesakitan, skala nyeri : 5

2. Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

penurunan masukan oral, anoreksia, mual, peningkatan metabolisme

protein, lemak, penurunan kerja insulin di tandai dengan masukan yang

tidak adekuat, BB turun (63-59 Kg).

3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik

ditandai dengan peningkatan haluaran urin, kelemahan.

4. Gangguan Integritas kulit berhubungan dengan status metabolik di

tandai dengan adanya luka abses di bagian ektremitas bawah sebelah

tungkai kaki kanan.

30
31