Anda di halaman 1dari 4

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN

MASYARAKAT
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MALAHAYATI LAMPUNG

KESELAMATAN PASIEN
(PATIENT SAFETY)

LAPORAN ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE


ANALISYS/RCA)
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Nama Kelompok : Kelompok 1 Gelombang 3


Nama Anggota Kelompok : 1. Desti Rianata
: 2. Indah Farah Galbina
: 3. M. Fakhri Al- Khairi
: 4. Tri Hardina Setiyo
: 5. Adi Astron Prasetio

BANDAR LAMPUNG
2017
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN
MASYARAKAT
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MALAHAYATI LAMPUNG

KESELAMATAN PASIEN
(PATIEN SAVETY)
LAPORAN ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALISYS/ RCA)
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Nama Pelayanan : RS. Harapan Bersama
Kesehatan
Insiden : Salah Pemberian Oksigen
Diskripsi Insiden : Tn.Rahman , 30 tahun tiba-tiba membiru dan kejang-
kejang saat setelah dilakukan intubasi endotrakeal saat
dianestesi oleh dr. Iku Denjaka,Sp.An, di Ruangan OK
RS Harapan Bersama saat mau operasi Apendiktomi
oleh dr.Idam,SpB. Dilakukan resusitasi dan koreksi
cairan elekrtrolit secara adekuat selama lebih kurang
30 menit,tetapi tidak berhasil dan pasien dinyatakan
meninggal dunia. Ini pasien kedua yang mengalami hal
yang sama pada hari tersebut. Lalu dokter anetesi
melaporkan kejadian ini ke direktur RS. Setelah
dilakukan investigasi oleh TKPRS ternyata ada 1
tabung CO2 tercpasang di Instalasi Gas RS tersebut.

1. IDENTIFIKASI PASIEN : Tn. Rahman, 3o tahun, jenis kelamin laki-laki

2.RINCIAN INSIDEN :
a. Tanggal & Waktu : Selasa, 10 Januari 2017
b. Insiden : Salah Pemberian Oksigen

c. Kronologis : Pasien tiba-tiba membiru dan kejang-kejang pada saat


dilakukan intubasi endotrakeal saat anestesi, oprasi
apendiktomi. Setelah itu dilakukan resustasi dan terapi
cairan elektrolit secara adekuat selama 30 menit,
tetapi tidak berhasil dan pasien dinyatakan meninggal
dunia. Lalu dokter anestesi melapor ke direktur RS, dan
setelah dilakukan investigasi oleh TKPRS ternyata ada 1
tabung CO2 terpasang di instalasi gas RS tersebut.

d. Jenis Insiden : Kejadian yang diharapkan


e. Pelapor : Dokter Anestesi
f. Insiden pada : Pasien
g. Tempat Insiden : Kamar Operatif
h. Unit Terkait : Anestesi
i. Akibat insiden : Kematian

j. Tindakan segera : Resusitasi dan Koreksi cairan elektrolit yang adekuat


telah dilakukan 30 menit tetapi tidak berhasil dan pasien dinyatakan
meninggal

3.JENIS INSIDEN: :
a. Insiden : Kejadian Sentinel
b. Tipe Insiden : Oksigen/ Gas
c. Subtipe Insiden : A) Oksigen dan gas terkait : Daftar oksigen / gas
B) Penggunaan oksigen/ gas : Label cilinder/warna
kode/ index pin
C) Masalah : Salah gas
4. PENYEBAB INSIDEN :
a. Faktor Eksternal : Tidak ada

b. Faktor Orgnaisasi & : Tidak melakukan evaluasi kejadian insiden yang


Manajemen pertama

c. Faktor Lingkungan : Tidak ada


Kerja
d. Faktor Tim Kerja : Kelalaian petugas dalam pengecekan alat-alat sebelum
tindakan operatif
e. Faktor Petugas : Tidak tersedianya petugas untuk mengecek peralatan
maintenance di kamar operatif
f. Faktor Tugas : Ketidaktelitian petugas untuk mengecek alat-alat
sebelum tindakan operatif
g. Faktor Pasien : Tidak ada
h. Faktor komunikasi : Tidak ada
5. ANALISIS PENYEBAB :
INSIDEN
a. Penyebab langsung : Terhirup gas CO2

b. Akar Penyebab : 1. manajemen tidak melakukan evaluasi kejadian


Insiden insiden yang pertama.
2. kelalainan petugas dalam pengecekan alat-alat
sebelum tindakan operatif.
3. Tidak tersedianya petugas untuk mengecek
peralatan maintenance di kamar operatif.
4. Ketidaktelitian petugas untuk mengecek alat-alat
sebelum tindakan operatif
c. Rekomendasi/Solusi : 1. setiap kejadian harus dilakukan evaluasi segera
2. a) setiap petugas sebelum melakukan tindakan
harus bersadarkan SOP
b) untuk tindakan pencegahan, manajemen dapat
melakukan inspeksi mendadak.
3. menajemen dapat menyediakan tim pengecekan
alat-alat sebelum tindakan operatif
4.meningkatkan kualitas SDM di rumah sakit.
Refrensi ;

1. Panduan Nasional Keselematan Pasien Rumah Sakit,Depkes RI, 2005


2. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Bandar Lampung, 10 Januari 2017.

Ketua Kelompok,