LAPORAN KASUS

Asfiksia Ringan-Sedang + IUGR +

BBLR

Oleh:

Anggy Resti Eka Putri 10310043

Venny Herlena 10310

Pembimbing:

dr. Hj. Suherjati Setiyadi, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RUMAH SAKIT UMUM CIAMIS
CIAMIS
2015
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : By. Ny. Nurul Hikmah
Umur : Baru Lahir
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Banagara
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 13 Mei 2015
Tanggal Pemeriksaan : 13 Mei 2015

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Os lahir SC di tolong oleh dr. Suswadi Sp. OG jam 13.30 dari ibu G1P0A0 hamil
aterm. Bayi lahir letak bokong SC atas indikasi letak bokong.
Segeran setelah lahir bayi diletakkan di atas meja resusitasi yang telah
dihangatkan terlebih dahulu dalam posisi semi ekstensi. Kemudian bayi
dikeringkan memakai kain yang kering , bersih, dan halus mulai dari muka,
kepala, dan seluruh tubuh sambil dilakukan pengisapan lendir dari mulut,
orofaring dan kedua lubang hidung. Kemudian dilakukan stimulus traktil. Bayi
tidak langsung menangis, kulit sianosis (+), gerak aktif kurang. BJA : 140x/
menit. Kulit mulai memerah. APGAR 1 menit : 6 .
Dilakukan perawatan tali pusat. Tali pusat di klem dan dipotong kemudian
dibungkus dengan kasa steril yang telah dibasahi kapas alkohol dan betadine.
APGAR 5 menit : 8. BAB (+) BAK (+).

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital
Nadi : 140x/mnt
Respirasi : 40x/mnt
 Suhu : 35,9 C

Antropometri
Berat Badan : 2250 gr
Panjang Badan : 49 cm
Lingkar Kepala : 29 cm
Lingkar Dada : 30 cm
Lingkar Lengan : 9 cm

Pemeriksaan
Kepala : normocephal, rambut hitam, caput (+)
Mata : Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, kelopak mata tidak cekung
Hidung : PCH (-), sekret -/-
Telinga: Posisi simetris, tulang rawan elastis
Mulut : bibir sianosis (-), bentuk utuh, rooting reflex (+) ,
palatum utuh
Thorax : Bentuk dan gerak simetris, retaksi (-)
Pulmo : Sonor, vocal fremitus ka=ki, VBS Ka=Ki
Cor : BJ I, II (+) murni regular
Abdomen : bentuk cembung, lembut, bising usus (+), hepar,
lien tidak teraba, turgor baik
Punggung : bentuk normal
Anogenital : Perempuan : labia mayora menutup, BAK (+)
Anus : Ada, BAB (+)
Extremitas : atas Akral dingin, CRT 2
Kulit : Ruam (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 27 Februari 2015 (Prodia)
Hematologi

Hemoglobin 15.7 g/dL

Hematokrit 42.9 %
Leukosit 4.0 10^3/uL
Eritrosit 5.70 10^6/uL
Trombosit 272 10^3/uL
Nilai MC:
- MCV 75.3 fL
- MCH 27.5 pg
- MCHC 36.6 g/dL
 Imuno Serologi

Anti Dengue Ig G Negatif

Anti Dengue Ig M Positif

V. DIAGNOSA KERJA/ASSESMENT
Dengue fever

VI. TERAPI/PLANING
- Infus Ring As 40 tpm
- Vomceran 3 x 4 mg
- Ranitidine 3 x amp
- Psidii syr 2 x 5 ml
- Cek Hb, Ht, Trombosit ulang, kimia darah, Widal

VII. FOLLOW UP
a. FOLLOW UP Tanggal 27 Februari 2015
ANAMNESA/SUBJEKTIF
Demam (-), gusi berdarah (-), lemas (+), batuk (+), nyeri perut (+), nafsu
makan berkurang, BAB dan BAK (+) normal.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign :
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Respiratory rate : 20 x/menit
Suhu : 35,9 oC
Mata : CA -/-, SI -/-
Hidung : PCH (-), sekret -/-
Mulut : bibir kering, perdarahan gusi tidak ditemukan,
lidah dalam batas normal
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : simetris, retraksi -/-
Pulmo : VBS +/+ ka=ki, RH -/-, WH -/-
 Cor : BJ I, II (+) murni, regular
Abdomen : cembung, lembut, nyeri tekan epigastrium (+), BU
(+) normal, hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas : akral dingin, CRT2

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi

Hemoglobin 15,6 g/dL

Hematokrit 44,1 %
Leukosit 4,0 10^3/uL
Trombosit 178 10^3/uL
Kimia Darah
GDS : 85 mg/dL
Imuno Serologi
Widal

Sal. Typhi-O Negatif

Sal. Paratyphi-AO Negatif
Sal. Paratyphi-BO Negatif
Sal. Paratyphi-CO Negatif
Sal. Typhi-H 1/80
Sal. Paratyphi-AH Negatif
Sal. Paratyphi-BH Negatif
Sal. Paratyphi-CH 1/80

TERAPI/PLANING
- Infus Ring As 40 tpm
- Vomceran 3 x 4 mg
- Ranitidine 3 x amp
- Psidii syr 2 x 5 ml

b. FOLLOW UP Tanggal 28 Februari 2015

ANAMNESA/SUBJEKTIF
Demam (-), gusi berdarah (-), lemas (+), batuk (+), nyeri perut (-), nafsu
makan berkurang, BAB dan BAK (+) normal.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
 Vital sign :
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Respiratory rate : 20 x/menit
Suhu : 35,6 oC
Mata : CA -/-, SI -/-
Hidung : PCH (-), sekret -/-
Mulut : bibir kering, perdarahan gusi tidak ditemukan,
lidah dalam batas normal
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : simetris, retraksi -/-
Pulmo : VBS +/+ ka=ki, RH -/-, WH -/-
Cor : BJ I, II (+) murni, regular
Abdomen : cembung, lembut, nyeri tekan epigastrium (-), BU
(+) normal, hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas : akral dingin, CRT2

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi

Hemoglobin 13,2 g/dL

Hematokrit 36,6 %
Leukosit 4,8 10^3/uL
Trombosit 132 10^3/uL

TERAPI/PLANING
- Infus Ring As 40 tpm
- Vomceran 3 x 4 mg
- Ranitidine 3 x amp
- Psidii syr 2 x 5 ml
- Banyak minum
- DL screening per 24 jam

c. FOLLOW UP Tanggal 01 Maret 2015

ANAMNESA/SUBJEKTIF
Demam (-), gusi berdarah (-), lemas (+), batuk (-), nyeri perut (-), nafsu
makan baik, BAB dan BAK (+) normal.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 91 x/menit
Respiratory rate : 20 x/menit
Suhu : 35,6 oC
Mata : CA -/-, SI -/-
Hidung : PCH (-), sekret -/-
Mulut : bibir kering, perdarahan gusi tidak ditemukan,
lidah dalam batas normal
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : simetris, retraksi -/-
Pulmo : VBS +/+ ka=ki, RH -/-, WH -/-
Cor : BJ I, II (+) murni, regular
Abdomen : cembung, lembut, nyeri tekan epigastrium (-), BU
(+) normal, hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas : CRT< 2

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi

Hemoglobin 12,7 g/dL

Hematokrit 37,2 %
Leukosit 5,0 10^3/uL
Trombosit 128 10^3/uL

TERAPI/PLANING
- Infus Ring As 40 tpm
- Vomceran 3 x 4 mg
- Ranitidine 3 x amp
- Psidii syr 2 x 5 ml
 - Banyak minum

d. FOLLOW UP Tanggal 02 Maret 2015

ANAMNESA/SUBJEKTIF
Keluhan (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign :
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Respiratory rate : 19 x/menit
Suhu : 35,9 oC
Mata : CA -/-, SI -/-
Hidung : PCH (-), sekret -/-
Mulut : bibir kering, perdarahan gusi tidak ditemukan,
lidah dalam batas normal
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : simetris, retraksi -/-
Pulmo : VBS +/+ ka=ki, RH -/-, WH -/-
Cor : BJ I, II (+) murni, regular
Abdomen : cembung, lembut, nyeri tekan epigastrium (-), BU
(+) normal, hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas : CRT < 2

TERAPI/PLANING
- Boleh pulang
- Infuse aff
- Psidii syr 2 x 5 ml
- Imboost FC 1 x 1 kaplet
- Banyak minum
 PEMBAHASAN

Berdasarkan keterangan yang didapat dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan

juga pemeriksaan penunjang diagnosis untuk pasien ini mengarah kepada demam
Dengue. Demam Dengue (DengueFever) merupakan demam yang disebabkan
oleh infeksi virus Dengue.1
Virus Dengue termasuk kedalam grup B arthropod borne virus (arbovirus)
dan sekarang dikenal sebagai genus Flovivirus, family Flaviviridae, yang
mempunyai 4 jenis serotype, yaitu den-1, den-2, den-3, den-4. 2 demam Dengue
paling sering terjadi pada anak, remaja, dan dewasa. Secara umum merupakan
demam akut dan terkadang demam bifasik yang disertai dengan nyeri kepala
hebat, arthralgia, myalgia, ruam kulit, leukopenia dan trombositopenia mungkin
dapat ditemukan.3
Secara umum penderita Dengue, ditandai oleh adanya demam yang mendadak
tinggi dan terus menerus. Secara klinis terbagi menjadi 3 fase, yaitu :4
1. Fase febrile
Ditandai dengan demam yang mendadak tinggi, disertai nyeri kepala,
nyeri otot seluruh badan, nyeri sendi, kemerahan pada wajah, dan eritema
kulit. Gejala non spesifik seperti anoreksia, nausea, dan muntah sering
ditemukan. Pada fase ini, secara klinis sulit untuk membedakan kasus
Dengue berat dengan yang tidak berat.
Pada pemeriksaan laboratorium darah, penurunan jumlah leukosit
merupakan kelainan yang ditemukan paling awal. Jumlah trombosit dan
nilai hematokrit sering kali masih dalam batas normal. Fase ini biasanya
berlangsung 2-7 hari.
2. Fase kritis
Fase kritis terjadi pada saat suhu tubuh mulai mengalami penurunan
sampai mendekati batas normal. Biasanya fase ini terjadi pada hari ke 3-7
sejak dari mulai sakit. Pada saat fase ini, mulai terjadi peningkatan
permeabilitas kapiler, yang ditandai dengan peningkatan hematokrit
disertai dengan jumlah trombosit yang turun secara nyata. Pada penderita
yang tidak mengalami peningkatan permeabilitas kapiler akan menunjukan
 perbaikan klinis menuju kesembuahan, sebaliknya bila terjadi peningkatan
permeabilitas kapiler membran akan terjadi perembesan plasma.
3. Fase pemulihan
Ditandai dengan perbaikan keadaan umum, nafsu makan pulih,
hemodinamik stabil, dan diuresis cukup. Keadaan ini akan berlangsung
secara berangsur dalam waktu 48-72 jam. Nilai hematokrit akan
mengalami penurunan sampai stabil disertai peningkatan jumlah trombosit
secara cepat menuju nilai normal.
Pada pasien ini akan didiskusikan satu persatu kemungkinan yang mengarahkan
pasien ini ke diagnosa demam Dengue.

Keterangan Umum
Pasien adalah seorang anak laki-laki berumur 8 tahun. Menurut penelitian
yang dilakukan oleh dr. Edi Hartoyo tahun 2008, demam Dengue lebih sering
terjadi pada laki-laki, dengan rentang usia paling banyak terjadi pada usia 5-10
tahun. Bedasarkan status gizi, pasien dengan status gizi baik memiliki proporsi
paling besar (66,6%) sesuai dengan pasien ini.5

Anamnesa
Keluhan utama pada pasien ini adalah badan panas sejak 5 hari. Panas
dirasakan muncul mendadak tinggi, dan berlangsung terus-menerus sepanjang
hari pada hari pertama sampai ketiga, lalu kemudian turun pada hari keempat dan
kelima. Sifat dan pola demam yang dialami oleh pasien ini menunjukan kemiripan
pola demam pelana/ bifasik, yaitu penderita mengalami beberapa hari demam
tinggi lalu disusul dengan penurunan suhu lebih kurang 1 hari dan kemudian
timbul demam tinggi kembali.2
Os juga mengeluhkan adanya batuk 2 hari, mual, lemas dan nafsu makan
berkurang, merupakan keluhan non spesifik yang dapat terjadi pada pasien yang
menderita demam Dengue. Keluhan ini dapat bertahan sampai beberapa minggu. 6
Pasien mengalami perdarahan gusi namun hanya 1 hari. Meski jarang, namun
selain demam tinggi mendadak demam Dengue dapat disertai dengan manifestasi
perdarahan.2,7 Adanya nyeri perut, kaki dan tangan dingin, serta badan terasa
lemas merupakan salah satu dari tanda-tanda bahaya (warning sign) yang
menganjurkan pasien ini untuk dirawar di RS. Adapun tanda bahaya lainnya
adalah tidak ada perbaikan atau terjadi perburukan secara klinis; muntah persisten
sehingga asupan cairan tidak adekuat; letargis atau gelisah atau derajat kesadaran
menurun mendadak; terjadi manifestasi perdarahan hebat seperti hematemesis,
melena, hemoglobinuria, dan hematuria; adanya oligouria atau anuria dalam 4-6
jam terakhir; dan hasil pemeriksaan laboratorium nilai hematokrit yang meningkat
signifikan tidak ditemukan pada pasien ini..4

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan awal didapatkan kesadaran pasien compos mentis, tampak
sakit sedang, dengan tanda-tanda vital dalam batas normal (suhu 35,9oC, nadi
92x/menit, RR 20 x/menit dan tekanan darah 110/80 mmHg), meskipun
ditemukan adanya akral dingin dan CRT 2 detik. Hal ini menunjukan bahwa
pasien ini berada dalam fase kritis dan tidak memenuhi criteria DSS. 4 Dari
pemeriksaan fisik, tidak didapatkan tanda-tanda perembesan plasma (plasma
leakage) seperti efusi pleura, asites.2

Pemeriksaan Penunjang
Dari hasil pemeriksaan penunjang awal, didapatkan adanya leukopenia (4,0
10^3/uL) sedangkan untuk hasil darah rutin lain dalam batas normal, namun tes
serologi ditemukan kadar anti Dengue IgM positif. Pada hari yang sama,
dilakukan pemeriksaan ulang darah rutin dan didapatkan adanya leukopeni dengan
kadar leukosit yang sama, peningkatan hematokrit dari 42,9% menjadi 44,1%, dan
penurunan trombosit dari 272.000 menjadi 178.000. Hasil laboratorium diatas
menunjukan adanya leukopenia yang merupakan tanda awal yang ditemukan pada
demam dengue, selain itu ditemukan juga trend peningkatan hematokrit dengan
penurunan trombosit pada pemeriksaan darah rutin pada hari yang sama, hal ini
menunjukkan adanya peningkatan permeabilias kapiler OS berada dalam fase
kritis.4
Diagnosa
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan penunjang, pasien ini
memenuhi kriteria probable demam dengue menurut WHO, yaitu :3
Demam akut disertai dengan dua atau lebih dari :
- Nyeri kepala
- Nyeri retro-orbital
- Myalgia
- Arthralgia
- Ruam
- Manifestasi perdarahan
- Leukopenia (<5000/mm3)
- Trombositopenia (<150.000/ mm3)
- Peningkatan hematokrit (5-10%)
Dan setidaknya satu dari :
Serologi positif pada sempel darah : titer HI 1280, titer IgG sebanding
dengan ELISA, atau test IgM anti dengue positif. Kejadian pada lokasi
dan waktu yang sama untuk demam dengue.

Penatalaksanaan
Berdasarkan penatalaksanaan demam dengue, pasien ini diberikan cairan
melalui infuse berupa Ring As. Cairan intravena diberikan apabila nilai hematokrit
meningkat pada pemeriksaan berkala. Ring As merupakan salah satu cairan yang
direkomendasikan WHO untuk terapi cairan pada penderita demam dengue.2
Pasien ini diberikan PSIDII yang merupakan ekstrak jambu biji, dari
beberapa penelitian dan uji klinis PSIDII memiliki keunggulan dalam
meningkatkan jumlah trombosit dengan cepat dengan mekanisme menghambat
replikasi virus karena terdapat kandungan flavonoid dan tannin dengan cara
menghambat enzim reverse transcriptase dan meningkatkan jumlah GM-CSF.8
Karena pada pasien ini mengeluhkan mual dan nyeri ulu hati maka pasien ini
diberikan Vomceran (ondancentron) dan ranitidine untuk mengatasi keluhan
tersebut. Pasien ini juga diedukasikan untuk banyak minum untuk mencegah
dehidrasi.
 Daftar Pustaka

1) Sudoyo, AW., et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 5 th ed.

Jakarta: Interna Publishing; 2009. p.2773.
2) Soedarmo, SPS., Garna, H., et al. Buku ajar infeksi & pediatri
tropis. 2nd ed. Jakarta: IDAI; 2012. P 155-180.
3) Anonymous. Comprehensive guidelines for preventing and
control dengue hemorrhagic fever. Revised and expanded
edition. New Delhi: WHO; 2011. p. 9-40.
4) Garna, H., Nataprawira, HM. Pedoman diagnosis dan terapi
ilmu kesehatan anak. 5thed. Bandung: SMF ilmu kesehatan
anak FK Universitas Padjadjaran; 2014. p. 483-490.
5) Hartoyo, E. Spektrum klinis demam berdarah dengue pada
anak. Sari pediatri. 2008; 1(03): p. 145-149.
6) Anonymous. Dengue and dengue hemorrhagic fever,
Information for health care practitioner. U.S. Departement of
health and human services, center for disease and control
and prevention. p. 1-4.
7) Anonymous. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah
sakit. Jakarta; 2009. p. 162-167.
8) Soegeng, S., Azhali, MS. Uji klinik multisenter sirup ekstrak
daun jambu biji pada penderita demam berdarah dengue.
Medicinus. 2010; 23(01): p. 5-10.