BAB I

PENDAHULUAN

Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan ilmu

pengetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan dan
perkembangan informasi yang demikian cepat diikuti oleh tuntutan masyarakat akan pelayanan
kesehatan yang lebih baik mengharuskan sarana pelayanan kesehatan untuk mengembangkan diri
secara terus. Pengembangan yang dilaksanakan tahap demi tahap berusaha untuk meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit tetap dapat mengikuti perubahan yang ada.

Rumah sakit sebagai pemberi pelayanan langsung mempunyai tujuan untuk

meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelaksanaan rujukan medik dan rujukan kesehatan
secara terpadu serta meningkatkan dan memantapkan manajemen pelayanan kesehatan yang
meliputi kegiatan perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian dan penilaian.

Salah satu usaha peningkatkan penampilan dari masing-masing sarana pelayanan seperti
rumah sakit adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan di semua unit pelayanan, baik pada
unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik ataupun pada unit pelayanan administrasi dan
manajemen melalui program jaminan mutu.

Sejalan dengan visi RSU Puri Raharja menjadi rumah sakit pilihan utama, maka
diperlukan peningkatan kualitas dan mutu pelayanan, sehingga rumah sakit mempunyai misi
memberikan pelayanan bermutu yang mengutamakan kenyamanan dan keselamatan pasien.

Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit
untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan profesi dengan menggunakan potensi sumber daya
yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan
dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen serta mengutamakan
keselamatan pasien.

1
 BAB II

LATAR BELAKANG

Upaya peningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien sebenarnya

bukanlah hal yang baru.Pada tahun 1820-1910 Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris
menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien. Salah satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah hospital should do the
patient no harm, rumah sakit jangan sampai merugikan atau mencelakakan pasien.

Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dan keselamatan dimulai
oleh ahlli bedah Dr. E.A. Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr E.A. Codman dan beberapa
ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi
penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit tersebut terjadi karena kondisi yang tidak
memenuhi syarat di rumah sakit.Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang
segala sesuatu yang terkait dengan pembedahan.Ini adalah upaya pertama yang berusaha
mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.

Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeon (ACS)
menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi adalah upaya
pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan dan meningkatkan
keselamatan pasien sehingga banyak rumah sakit tertarik untuk ikut serta.Dengan
berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar bedah cepat
berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat mencangkup
disiplin lain secara umum.

Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physician,

American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on
Accreditation of Hospital (JCAH) suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi
rumah sakit.

Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menetukan syarat minimal dan essensial
untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di rumah sakit, namun telah memacu rumah
sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai denga sumber daya yang
ada serta meningkatkan keselamatan pasien. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini maka
antara tahun 1953-1965 standar akreditasi direvisi sebanyak 6 (enam) kali, selanjutnya beberapa
tahun sekali diadakan revisi.

Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan, pemerintah federal

memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan medicare art.Undang- undang ini
mengabsahkan akreditasi rumah sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAH. Sejak saat itu

2
rumah sakityang tidak diakreditasi oleh JCAH tidak dapat ikut program asuransi kesehatan
pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan utilisasi rumah
sakit karena hanya 9,3% biaya rumah sakit berasal dari pembayaran langsung oleh pasien.

Sejak tahun 1979, JCAH membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus akreditasi,
suatu rumah sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan dengan baik.

Di Australia, Australian Council of Hospital Standards (ACHS), didirikan dengan susah

payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi dalam 3
negara bagian. Tapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya
dalam upaya peningkatan mutu dan pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah
mencangkup semua negara baagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya
hampir sama dengan di Amerika.

Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi, namun
masalah itu tetap merupakan hal yang baru dengan konsep ysng masih agak kabur bagi
kebanyakan tenaga profesi kesehatan.Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar diterapkan
karena perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu kantor
regional WHO untuk Eropa pada tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk membantu negara-
negara Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan
system pelayanan kesehatan masing-masing.

Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya
meningkatkan mutu dan penyelenggaraan symposium di Utrecht, Negeri Belanda tentang
metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu
kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari
peningkatan mutu khusus untuk Eropa.

Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada
simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara nasional upaya
peningkatan mutu di berbagai negara Eropa Barat masih pada perkembangan awal.

Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan mutu dan
akreditasi rumah sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini banyak menerapkan metodologi
dari Amerika.Sedangkan Malaysia mengembangkan peningkatan mutu pelayanan dengan
bantuan konsultan ahli dari Belanda.

Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas rumah sakit
pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara umum
telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudian
berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar

3
baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, saran dan prasarana untuk masing-masing kelas rumah
sakit.Disamping standar, departemen kesehatan juga mengeluarkan berbagai panduan dalam
rangka meningkatkan penampilan pelayanan rumah sakit.

Sejak tahun 1984, departemen kesehatan telah mengembangkan berbagai indicator untuk
mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) rumah sakit pemerintah kelas C dan
rumah sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional.Indikator ini setiap dua
tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah
dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiba rumah sakit, dan yang dievaluasi selain
kelas C juga kelas D dan kelas B serta rumah sakit swasta yang setara. Sedangkan evaluasi
penampilan tahun 1992, telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan
pelayanan.Evaluasi penampilan rumah sakit ini merupakan langkah awal dari konsep Continuous
Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam monitor dan
evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih diarahkan pada
penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan pelayanan penunjang.
perbedaaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.

Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa rumah sakit telah mengadakan monitoring dan
evaluasi mutu pelayanan rumah sakitnya.Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah melakukan
kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit
Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya
membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat.Rumah
Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian infeksi nosokomial sebagai salah
satu indikator mutu pelayanan.Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya
penggunaan obat secara rasional.Rumah Sakit Islam Jakarta pernah mengguanakan pengendalian
mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu (Quality Control Circle (QCC).Beberapa rumah
sakit lainnya juga telah mencoba menerapkan gugus kendali mutu, walaupun hasilnya belum ada
yang dilaporkan.

Sejalan dengan hal diatas, maka departemen kesehatan telah mengadakan pelatihan
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit pada beberapa rumah sakit.Berdasarkan data diatas
dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas meskipun
dalam penerapannya sering ada perbedaan.

Untuk melaksanakan ketentuan pasal 43 Undang-Undang No 44 Tahun 2009 tentang

rumah sakit maka diterbitkanlah Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/PER/VIII/2011 tentang keselamatan pasien rumah sakit. Dalam Permenkes tersebut
menyatakan bahwa keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan lebih aman yang meliputi assessment resiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan melakukan tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

4
 Sejalan dengan pemaparan diatas, agar upaya peningkatan mutu dan keselamtan pasien di
RSU Puri Raharja dapat berjalan seperti yang diharapkan maka perlu disusun pedoman upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum puri Raharja.Buku pedoman
tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSU Puri Raharja dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu dan keselamtan pasien di Rumah Sakit Umum Puri Raharja.

5
 BAB III

TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. Tujuan Umum

Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien di RSU Puri Raharja secara efektif dan efisien agar tercapai derajat
kesehatan yang optimal dan meningkatkan kepuasan pelanggan.

2. Tujuan Khusus

Tercapainya peningkatan mutu pelayanan dan terjaminnya keselamatan pasien di RSU Puri
Raharja melalui:

1 Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

2 Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat

3 Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana untuk pengembangan pelayanan

kesehatan melalui monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja

4 Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan

yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan
pasien.

6
 BAB IV

PENGERTIAN DAN KONSEP DASAR

Agar upaya penigkatan mutu dan keselamatan pasien dapat dilaksanakan secara efektif
dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang pengertian dan konsep dasar upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Puri Raharja.

A. Definisi Mutu

Pengertian mutu beraneka ragam dan dibawah ini ada beberapa pengertian yang secara
sederhana tentang hakekat mutu.

1. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa

2. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan

3. Mutu adalah upaya meminimalkan kesalahan dalam melakukan pekerjaan

4. Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun
berimplikasi pada superioritas sesuatu hal

B. Definisi Mutu Pelayanan RSU Puri Raharja

Bagi Rumah Sakit, mutu pelayanan kesehatan adalah memberikan pelayanan

kepada pasien dengan bena dengan cara yang secra teknis benar dan kompeten, dengan
komunikasi yang baik dengan system pengambilan keputusan 2 arah dan
mempertimbangkan keterbatasan dan kemampuan RSU Puri Raharja serta
masyarakat/konsumen. Selain itu mutu pelayanan merupakan kesempurnaan pelayanan
RSU Puri Raharja untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen terhadap pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RSU Puri Raharja.

1. Pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu:

a. Konsumen
b. Pembayar/perusahaan/asuransi
c. Manajemen RSU Puri Raharja
d. Karyawan RSU Puri Raharja
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan Profesi

7
 Setiap kepentingan yang disebut diatas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu.Karena itu mutu adalah multidimensional.
2. Dimensi Mutu

Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap

jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan kenyamanan, berkesinambungan pelayanan kompetensi teknis dan hubungan
antar manusia berdasarkan standar WHO. Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RSU Puri Raharja mengukur 4 dimensi mutu yang sesuai dengan standar
akreditasi KARS 2012 yaitu:

a. Keamanan (safety)
Rasa aman meliputi aman secara fisik dan psikis selama pengkonsumsian suatu
produk atau dalam memberikan pelayanan jasa, yaitu memperhatikan keamanan
pasien, memberikan keyakinan dan kepercayaaan kepada pasien.
b. Efektifitas (Effectivity)
Kualitas pelayanan kesehatan tergantung dari efektifitas pelayanan kesehatan dan
petunjuk klinis sesuai standar yang ada.
c. Efisiensi (Efficiency)
Pelayanan kesehatan dapat dipengaruhi oleh efisiensi sumber daya pelayanan
kesehatan. Pelayanan yang efisien akan memberikan perhatian yang optimal untuk
memaksimalkan pelayanan pasien dan masyarkat.
d. Ekuitas (equity)
Adalah pemerataan kesempatan mendapatkan pelayanan.

3. Mutu Terkait dengan Input, Proses dan Output

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3

variabel, yaitu:

a. Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan

pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan,
bahan, teknologi, struktur organisasi, informasi dan lain-lain.
Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang
bermutu pula. Hubungan struktur organisasi dengan mutu pelayanan
kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakkan pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
b. Proses, adalah aktivitas dalam bekerja, berupa interaksi professional
antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat).
Proses ini merupakan variable penilaian mutu yang penting.
c. Output, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari
konsumen tersebut.

8
 RSU Puri Raharja adalah suatu institusi pelayanan kesehaan yang kompleks,
padat pakar dan padat modal.Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di RSU Puri
Raharja menyangkut berbagai fungsi pelayanan, serta mencangkup berbagai tingkatan
maupun jenis disiplin.Agar RSU Puri Raharja mampu melaksanakan fungsi yang
demikian kompleks, harus memiliki sumber daya manusia yang professional baik di
bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan
mutu, RSU Puri Raharja harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan
mutu di semua tingkatan.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di RSU Puri Raharja diawali dengan

penilaian akreditasi RSU Puri Raharja yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini RSU Puri Raharja harus menetapkan standar
input, proses dan output, serta membakukan seluruh standar prosedur yang telah
ditetapkan. RSU Puri Raharja dipacu untuk dapat menilai diri (self assessment) dan
memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.

Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain,
yaitu instrument mutu pelayanan RSU Puri Raharja yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja RSU Puri Raharja tidak dapat
diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula.
Indikator RSU Puri Raharja yang disusun dengan tujuan untuk dapat mengukur kinerja
mutu RSU Puri Raharja secara nyata.

C. Upaya Peningkatan Mutu RSU Puri Raharja

Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integrative

untuk menyusun indikator mutu, memantau dan menilai mutu pelayanan RSU Puri
Raharja, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga
mutu pelayanan RSU Puri Raharja akan menjadi lebih baik.

D. Keselamatan Pasien

Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi :assessment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya
dilakukan.

9
E. Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah kegiatan yang bertujuan

memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya dan aman kepada pasien.Upaya
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien sangat berarti dan efektif apabila
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi tujuan sehari-hari dari setiap
unsure di RSU Puri Raharja termasuk pimpinan, pelaksana pelayana langsung dan staf
penunjang di semua unit pelayanan.

Upaya peningkatan mutu dan keselamtan pasien termasuk kegiatan yang

melibatkan mutu asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat,
aman dan efisien serta memperhatikan keselamatan pasien. Walaupun disadari bahwa
mutu dan menjaga keselamtan pasien memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah
biayanya lebih sedikit.

F. Clinical Pathway

Clinical Pathway (CP) adalah alat yang bermanfaat dalam upaya untuk
memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dan efisien sesuai dengan
standar pelayanan medis maupun keperawatan dan penunjang lainnya, sesuai sumber
daya yang tersedia dan disusun berdasarkan 5 area prioritas.

Tujuan rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis dan alur klinis adalah:

1 Untuk menstandarisasi proses pelayanan klinis

2 Menurunkan resiko pelayanan kesehatan terutama yang berhubungan dengan

pengambilan keputusan kritis

3 Memberikan pelayanan kesehatan yang tepat waktu, efektif dengan

menggunakan sumber daya secara efisien

4 Memberikan pelayanan berkualitas tinggi secara konsisten berdasarkan

evidence-based practice

G. Indikator Klinis

Adalah suatu cara untuk menilai/ mengukur penampilan dan kegiatan pelayanan
klinis. Indikator klinis merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan dalam pelayanan klinis di rumah sakit, terdiri dari 11 indikator area klinis
sesuai yang tercantum dalam standar PMKP 3.1. Indikator area klinis meliputi:

1 Assesmen pasien
2 Pelayanan laboratorium
3 Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging

10
 4 Prosedur bedah
5 Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6 Kesalahan medikasi (medication error) dan kejadian nyaris cedera (KNC)
7 Penggunaan anestesi dan sedasi
8 Penggunaan darah dan produk darah
9 Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
10 Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
11 Riset klinis

H. Indikator Manajemen
Adalah suatu cara untuk mengukur penampilan dan kegiatan manajemen.
Indikator manajemen merupakan suatu variable yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan dalam pelayanan manajemen di rumah sakit, terdiri dari 9 indikator area
manajemen, meliputi:

1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi

kebutuhan pasien

2 Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

3 Manajemen resiko

4 Manajemen penggunaan suber daya manusia

5 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

6 Harapan dan kepuasan staf

7 Demografi pasien dan diagnosis klinis

8 Manajemen keuangan

9 Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah

bagi keselamtan pasien, keluarga pasien dan staf

I. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Adalah suatu carauntuk menilai/mengukur pelaksanaan sasaran keselamtan

pasien. Indikator sasaran keselamtan pasien merupakan suatu variable yang digunakan
untuk bisa melihat perubahan dalam pelaksanaan keselamatan pasien di rumah sakit
terdiri dari 6 indikator sasaran keselamatan pasien, meliputi:

1 Mengidentifikasi pasien dengan benar

2 Meningkatkan komunikasi yang efektif

11
 3 Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pada pasien
yang benar

5 Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan

6 Mengurangi rasio cedera akibat pasien terjatuh

J. Indikator JCIs Internatoinal Library of Measures

Adalah suatu cara untuk menilai/ mengukur penampilan dan kegiatan pelayanan
klinis berdasarkan 10 indikator yang telah ditetapkan oleh JCI (Joint Comission
International) yaitu:

1 Acute Myocardial Infarction

2 Heart Failure
3 Stroke
4 Childrens Asthma Care
5 Hospital-based InpatientPsychiatric Service
6 Nursing-Sensitive Care
7 Perinatal Care
8 Pneumonia
9 Surgical Care Improvement Project
10 Venous Thromboembolism
Indikator tersebut merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan dalam pelayanan klinis rumah sakit sesuai standar internasional.Measurement
yang dipilih berdasakan bukti-bukti klinis (evidence-based) di rumah sakit seperti
misalnya angka kejadian penyakit, resiko yang ditimbulkan, jumlah operasi, angka
kematian dan lain-lain. Sesuai dengan tandar JCI disebutkan bahwa setidaknya 5 (lima)
ukuran klinis harus diambil dari JCIs International Library of Measures. Indikator ini
dipilih berdasarkan kondisi rumah sakit.

K. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Adalah suatu KTD ( Kejadian Tidak Diharapkan) yang mengakibatkan kematian

atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan
atau tidak dapat diterima. Pemilihan kata sentinel terkait dengan keseriusan cedera
yang terjadi, sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya
masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.

12
 Sentinel event pada kasus keselamatan pasien meliputi: pasien meninggal tidak
alami, tidak karena penyakitnya dan hasil perawatan yang berbeda dari yang diharapkan
atau karena salah satu dibawah ini:

1 Tindakan dilakukan pada pasien yang salah atau tindakan pada bagian tubuh
yang salah
2 Bunuh diri
3 Peralatan medis dan non medis yang mencederai pasien
4 Benda tidak sengaja tertelan dan memerlukan tindakan operasi
5 Gas masuk ke pembuluh darah yang menyebabkan kematian atau kerusakan
saraf
6 Tranfusi darah: kesalahan memberikan tranfusi
7 Salah obat: kesalahan pemberian obat
8 Kematian karena melahirkan
9 Penculikan atau kesalahan menyerahkan bayi

L. Kejadian Tidak Diharapkan

Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan
karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis
atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah, antara lain;

1 Semua reaksi tranfusi

2 Semua reaksi obat
3 Semua kesalahan medis (medical error)
4 Ketidakcocokan antara diagnosis pra dan pasca operasi
5 Komplikasi tindakan sedasi moderat atau dalam dan anestesi
6 Pasien jatuh selama di lingkungan rumah sakit

M. Kejadian Nyaris Cedera

Near Miss atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC) merupakan suatu kejadian akibat melaksanakan
suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission)
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena keberuntungan

N. Kejadian Tidak Cedera

Adalah suatu insiden akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission) ke pasien, tetapi pasien tidak cedera

O. Kejadian Potensial Cedera

Adalah kondisi/ situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.

13
 P. RCA (Root Cause Analysis) / Analisa Akar Masalah

Adalah suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi factor penyebab atau factor yang
berpengaruhterhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD (Kejadian Tidak
Diharapkan). Analisa Akar Masalah (RCA) dilaksanakan apabila ditemukan KTD yang berulang
yang berdampak terhadap kualitas pelayanan.Akar masalah sangat penting diketahui untuk
melakukan tindakan perbaikan dan pencegahan secara efektif.

Q. Manajemen Resiko

Adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan menyususn prioritas risiko
dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.Dalam hubunganya dengan
operasional rumah sakit, istilah manajemen resiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri
yang berarti mencegah acaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan
akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.

R. FMEA (Failure Modes Effect and Analysis)

Adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan
sebelum terjadi.hal ini didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien. FMEA merupakan
proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi dan diantisipasi sehingga dapat
meminimalkan dampak buruk dari kesalahan.

14
 BAB V

KEBIJAKAN

Kebijakan dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Puri Raharja sesuai
dengan yang tertuang dalam Keputusan Direktur Nomor Tahun 2014 tentang kebijakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, adalah sebagai berikut:

1 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program

peningkatan mutu dan program keselamatan pasien.

2 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku di seluruh rumah

sakit.

3 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien juga menangani system di

rumah sakit, peranan rancang system, rancang ulang, koordinasi dari kegiatan
pengukuran dan pengendalian secara sistematik dari peningkatan mutu dan
keselamtan pasien.

4 Prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit.

5 Pengukuran fungsi klinis, fungsi manajemen dan kepuasan pelanggan di

rumah sakit yang menghasilkan akumulasi data dan informasi, akan dianalisis
sebagai bahan evaluasi pimpinan dalam memberikan dukungan sumber daya
yang diperlukan untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

6 Informasi tentang program dan kemajuan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien harus disampaikan kepada seluruh staf hingga direksi secara regular
melalui saluran komunikasi yang efektif (pada rapat bulanan, triwulan dan
tahunan)

7 Semua staf yang berpartisipasi dalam pengumpulan data, analisis,

perencanaan dan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus
mengikuti pelatihan secara rutin untuk meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan dalam program baik secara ekstern maupun intern rumah sakit.

8 Penetapan prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang

dievaluasi berdasarkan kriteria kejadian yang selam ini dimonitoring dengan
resiko tinggi (high risk), volume tinggi (high volume) dan biaya tinggi (high
cost).

15
9 Analisis, validasi dan pelaporan data mutu dan keselamatan pasien
dilaksanakan secara sistematis, dengan cara;

a. Analisis data dilakukan oleh individu dengan pengalaman,

pengetahuan dan ketrampilan yang tepat bertugas untuk
mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis.
b. Data hasil pemantauan indikator ditetapkan melalui proses verifikasi
sebelum dilakukan entri dan analisis data.
c. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari dan
memenuhi kebutuhan rumah sakit. RSU Puri Raharja melaksanakan
analisis data mutu setiap 3 bulan sekali.
d. Proses analisis mencangkup perbandingan internal, perbandingan
dengan rumah sakit lainapabila ada dan dengan standar-standar
nasional dan baseline data. RSU Puri Raharja melaksanakan
perbandingan dengan rumah sakit sejenis, menggunakan standar
Kementerian Kesehatan sebagai perbandingan standar nasional (SPM).
e. Pemimpin rumah sakit melaporkan program mutu dan keselamatan
pasien kepada lembaga tata kelola/ dewan pengawas setiap bulan.
f. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi
data sebelum melaksanakan pelaporan dan publikasi
10 Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data,
untuk menjamin bahwa data yang didapat adalah valid, penyahihan/validasi
data dilakukan ketika:

a. Suatu ukuran baru ditetapkan (khususnya ukuran klinis yang dimaksud

untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses
atau hasil klinis yang penting;
b. data akan ditampilkan kepada publik lewat situs web rumah sakit atau
cara lain;
c. Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indikator yang telah
ada;
d. Sumber data berubah misalnya jika ada bagian dari catatan pasien
yang diubah ke format elektronik dan kertas;atau
e. Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur
pasien rata-rata, perubahan protokol penelitian, penerapan practice
guidelines (pedoman praktek) baru, atau pemakaian teknologi dan
metodologi perawatan baru;
f. Validasi data hanya dapat dilakukan pada data sekunder (rekam
medis);
g. untuk data mutu yang telah masuk JCI Library of Measurement tidak
dilakukan validasi data.
11 Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien akan dikomunikasikan
secara terus-menerus dan berkesinambungan, dengan cara;

a. Mensosialisasikan dan mengedukasikan ke seluruh staf melalui

pembekalan orientasi, pelatihan mutu dan keselamatan pasien,

16
 pertemuan-pertemuan kecil di unit pelayanan, pertemuan karyawan,
pertemuan antar departemen pelayanan dan dalam setiap wawancara
dan penilaian kompetensi.
b. Publikasi data hasil kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamtan pasien akan disampaikan ke seluruh unit pelayanan atau
melalui media cetak dan media social jika diperlukan.
c. manajemen rumah sakit memberi dukungan sumber daya (sumber
daya manusia dan teknologi informasi) untuk pelaksanaan peningkatan
mutu dan keselamtan pasien secara penuh dan selalu menjaga
kerahasiaan pasien dalam pengumpulan data klinis.

17
 BAB VI

PENGORGANISASIAN

A. Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

1. Struktur Organisasi

18
2. Uraian Tugas

a. Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut:

1. Memastikan keandalan perencanaan serta pengendalian mutu dan keselamatan

pasien berikut teknik dan alat dalam melaksanakan kegiatan tersebut;
2. Memastikan terlaksananya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
kegiatan-kegiatan sosialisasi, fasilitasi dan audit yang melibatkan partisipasi
pihak-pihak sesuai akuntabilitas masing-masing;
3. Memastikan terlaksananya efektifitas manajemen resiko khususnya kegiatan
pelayanan dan manajemen sehingga terwujud penurunan angka resiko dan
berdampak kepada peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
4. Memastikan terciptanya komunikasi dan hubungan yang baik dengan partner-
partner terkait dengan akreditasi mutu dan keselamatan pasien;
5. Melakukan validasi data untuk memastikan keandalan informasi pencapaian
indicator mutu dan keselamatan pasien;
6. Melaksanakan pendampingan dan koordinasi dengan pembimbing akreditasi dan
pelaksanaan surveillance dalam mewujudkan pemenuhan standar mutu dan
keselamatan pasien yang telah ditetapkan;
7. Menyusun kebijakan, strategi dan prosedur di bidang manajemen mutu;
8. Menyusun indikator mutu dan keselamatan pasien;
9. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamtan pasien;
10. Memantau dan mengevaluasi seluruh program peningkatan mutu dan keselamtan
pasien;
11. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
12. Mengkoordinasikan pelaksanaan audit mutu internal;
13. Mengkoordinasikan penyusunan rencana dan jadwal kegiatan terkait dengan
akreditasi mutu;
14. Memfasilitasi pembimbing internal dan eksternal terkait dengan pelaksaan
akreditasi mutu;

19
 15. Memfasilitasi kegiatan yang terkait dengan inovasi mutu baik dari internal
maupun eksternal
16. Melaksanakan pengumpulan dan analisis data terkait dengan pencapaian indikator
mutu dan keselamatan pasien;
17. melaksanakan kegiatan konsultasi terhadap seluruh unit kerja terkait dengan
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

b. Sekretaris Tim Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut;

1. Melaksanakan kegiatan administrasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien;
2. Mengumpulkan dan menyimpan dengan baik laporan data indikator mutu dan
keselamatan pasien di seluruh unit;
3. Membuat jadwal pertemuan atau rapat, baik yang rutin maupun insidentil;
4. Menyusun jadwal ronde keselamatan pasien ke unit-unit;
5. Menyusun jadwal validasi data mutu klinik;
6. Menyusun laporan insiden eksternal dan internal serta laporan berkala kegiatan
tim KPRS;
7. Menyusun laporan triwulan dan tahunan sesuai program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
8. Mewakili ketua tim KPRS bila ketua berhalangan;
9. Mengkoordinir kegiatan seluruh koordinator di unit keselamatan pasien dan unit
penjaminan mutu;
10. Mengkoordinir kegiatan komite/ tim terkait dengan program peningkatan mutu
dan keselamtan pasien;
11. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan dan program di komite /tim/unit
terkait dengan program peningkatan mutu dan keselamtan pasien;

20
UNIT PENJAMIN MUTU

1. Kepala Unit Penjamin Mutu mempunyai tugas sebagai berikut:

a. Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu;

b. Menyusun program indikator mutu;

c. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program

penjaminan mutu lainnya;

d. Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools audit mutu

internal;

e. Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu;

f. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu;

g. Menyusun laporan hasil pencapaian indikator;

h. Mensosialisasikan hasil pancapaian program penjaminan mutu;

i. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi;

j. Menyusun jadwal besar kegiatan akreditasi nasional;

k. Melakukan koordinasi terkait penyusunan rencana kegiatan akreditasi

nasional;

l. Memfasilitasi rapat atau pertemuan terkait pelaksanaanakreditasi

nasional;

m. Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait

pelaksanaan akreditasi;

n. Melakukan koordinasi dengan tim patient safety dan unit terkait dalam
pembuatan RCA dan FMEA;

o. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan inovasi

dan gugus kendali mutu;

p. Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan

direksi dan unit terkait;

q. Melakukan koordinasi kepada bidang/bagian/komite/unit terkait

terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien
dan manajemen;

21
 r. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal maupun eksternal.

2. Koordinator Mutu Pelayanan mempunyai tugas sebagai berikut:

a. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu klinik;

b. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu kllinik;

c. Membuat matriks teknis dan metodologi pemantauan indikator mutu klinik;

d. Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu klinik;

e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator

mutu klinik;

f. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu klinik;

g. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu klinik secara periodik

dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis;

h. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu klinik;

i. Menyelesaikan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang

pencapaian indikator mutu klinik;

j. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator

mutu klinik;

k. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator klinik ke unit

terkait;

l. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit
terkait;

m. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian

program PMKP kepada unit kerja di lingkungan internal dan pihak luar melalui
surat/email/telepon;

n. Membantu koordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program unit

penjaminan mutu;

o. Menhadiri rapat, pertemua, workshop dan atau seminar terkait pengembangan

mutu klinik baik internal maupun eksternal rumah sakit;

22
 p. Menyusun panduan validasi data internal khusus indikator mutu klinik;

q. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu klinik:

r. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indicator mutu klinik

berkoordinasi dengan unit terkait;

s. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait;

t. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu klinik;

u. Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal;

v. Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan gugus kendali

mutu;

w. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus kendali mutu;

x. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus pengembangan mutu

internal dan eksternal;

y. Membuat laporan kegiatan pengembangan inovasi dan gugus kendali mutu;

z. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/unit terkait terhadap implementasi

standar pelayanan yang berfokus kepada pasien.

3. Koordinator Mutu Manajemen mempunyai tugas sebagai berikut:

1 Membuat rencana strategis program pengembangan mutu manajemen;

2 Menyusun panduan pemantauan indikator mutu manajemen;

3 Membuat matrik teknis dan metodelogi pemantauan mutu manajemen;

4 Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu manajemen

5 Berkoordinasi dengan unit terkaitdalam penyelenggaraan pemantauan

indikator mutu manajemen;

6 Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu manajemen;

7 Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu manajemen;

8 Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu manajemen secara

periodik dengan standar nasional dan rumah sakit lain sejenis;

9 Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah

sakittentang pencapaian indikator mutu manajemen;

23
10 Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator mutu manajemen;

11 Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu

manajemen ke unit terkait;

12 Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit
terkait;

13 Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian

program pengembangan mutu dan keselamatan pasien kepada unit kerja di
lingkungan RSU Puri Raharja dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan
telepon;

14 Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program Unit

penjaminan Mutu;

15 Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait

pengembangan mutu manajemen baik internal maupun eksternal rumah sakit;

16 Menyiapkan dokumen-dokumen yang diperlukan terkait program akreditasi;

17 Menyiapkan bahan koordinasi dengan manajemen terkait program akreditasi;

18 Berkoordinasi dengan unit terkait program akreditasi;

19 Melaksanakan analisis kesiapan penyelenggaraan akreditasi;

20 Menyusun langkah strategis dalam penyelenggaraan program akreditasi;

21 Melaksanakan koordinasi eksternal terkait proses penyelenggaraan akreditasi;

22 Menyiapkan berbagai hal dalam rapat atau pertemuan terkait kegiatan

akreditasi;

23 Berkoordinasi dengan unit terkait dalam mengumpulkan data kegiatan

areditasi;

24 Menyusun laporan evaluasi kegiatan akreditasi;

25 Membuat laporan kegiatan unit penjamin mutu secara umum, internal maupun
eksternal;

26 Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/ komite/unit terkait terhadap

implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada manajemen.

24
UNIT KESELAMATAN PASIEN

A. Kepala unit keselamatan pasien mempunyai tugas sebagai berikut:

1 Membuat kebijakan 6 sasaran keselamatan pasien

2 Bertanggung jawab kepada direktur rumah sakit terhadap pelaksanaan

kegiatan keselamatan pasien rumah sakit;

3 Menyususn kebijakan terkait dengan program keselamatan pasien rumah

sakit;

4 Membuat program kerja keselamatan pasien rumah sakit;

5 Mengkoordinasikan kegiatan secretariat;

6 Merencanakan pelatihan anggota komite KPRS;

7 Melakukan koordinasi dengan unit lain untuk melaksanakan program KPRS;

8 Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan seluruh anggota KPRS;

9 Memberikan rekomendasi pemecahan masalah keselamatan pasien kepada

direktur rumah sakit untuk ditindaklanjuti.

B. Koordinator Investigasi:

1 Menerima dan menganalisa kembali setiap kejadian atau insiden yang

dilapporkan;

2 Mengajukan solusi pencegahan masalah yang diajukan kepada ketua komite

KPRS;

3 Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit-unit terhadap pelaksanaan

program keselamatan pasien terkait dengan investigasi;

4 Membuat laporan berkala dan laporan khusus tentang kegiatan bidang

investigasi.

C. Koordinator Pelaporan:

1 Menerima dan mencatat seluruh data kejadian/ insiden yang dilaporkan oleh
unit;

2 Mengelompokkan/ mengkategorikan jenis laporan kejadian yang diterima;

25
 3 Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program
keselamtan pasien terkait dengan investigasi;

4 Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan bidang pelaporan.

D. Koordinator Diklat:

1 Menyusun program pelatihan anggota komita KPRS;

2 Menyusun program orientasi untuk pegawai baru dan mahasiswa praktek;

3 Menyusun program sosialisasi keselamatan pasien untuk seluruh pegawai;

4 Membuat jadwal pelatihan internal;

5 Melakukan monitoring dan evaluasi tentang budaya keselamtan pasien pada

seluruh pegawai;

6 Membuat laporan berkala dan laporan khusus terhadap pelaksanaan program

keselamatan pasien terkait dengan diklat.

E. Koordinator patient safety officer

1 Melaksanakan 6 sasaran keselamtan pasien;

2 Mensosialisasikan 6 sasaran keselamatan pasien di unit masing-masing;

3 Membuat laporan insiden keselamatan pasien;

4 Melakukan investigasi sederhana insiden keselamtan pasien;

5 Mencatat insiden keselamatan pasien;

6 Melaporkan semua insiden keselamatan pasien yang terjadi ke komite KPRS

RSU Puri Raharja.

UNIT MANAJEMEN RESIKO

A. Kepala Unit Manajemen Resiko (Risk Manager)

1 Menyusun program manajemen resiko yang konsisten dengan misi dan

rencana organisasi, serta memenuhi kebuttuhan pasien, masyarakat dan staf;

2 Melaksanakan proses-proses manajemen resiko dengan menggunakan

pedoman praktek terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah dan

26
 informasi lain berdasarkan rancangan praktik klinik, serta sesuai dengan
praktik bisnis yang sehat dan relevan dengan informasi terkini;

3 Melaksanakan proses-proses identifikasi dari resiko;

4 Melaksanakan skoring dan menetapkan prioritas resiko-resiko di seluruh

unit/instalasi/bagian;

5 Melaksanakan koordinasi dengan unit keselamatan pasien dalam hal

penyelidikan KTD;

6 Melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses resiko tinggi lainnya yang
dapat berubah dan berakibat terjadinya sentinel;

7 Melaksanakan kegiatan FMEA untuk sesuatu kejadian yang berujung kepada

resoki tinggi dan sentinel;

8 Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit-unit terhadap pelaksanaan

program manajemen resiko rumah sakit dan manajemen dari hal lain yang
terkait;

9 Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan manajemen resiko

termasuk laporan FMEA.

B. Koordinator Resiko

1 Melaksanakan proses identifikasi resiko-resiko di masing-masing unit;

2 Melaksanakan analisis sederhana terhadap resiko-resiko yang ada;

3 Melakukan monitoring dan evaluasi program resiko di unit yang menjadi

tanggung jawabnya;

4 Melaporkan secara berkala hasil evaluasi program manajemen resiko kepada

risk manager.

B. Tata Hubungan Kerja Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
1. Tata Hubungan Kerja
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Puri Raharja dilaksanakan oleh
beberapa Tim/Komite/Unit yang berada langsung dibawah direktur. Proses pengumpulan
data dilaksanakan oleh penanggung jawab di masing-masing unit/instalasi dan proses
pelaporan dikoordinasikan oleh tim PMKP yang terdiri dari Unit Penjaminan Mutu (TIM
PMKP) dan Unit Keselamatan Pasien Rumah Sakit (UKPRS). Struktur organisasi dan
tata hubungan kerja tim PMKP dengan Tim/Komite/Unit terkait dapat digambarkan
Sebagai berikut.

27
Penanggung Jawab Pengumpul Data (PJ)

28
2. Uraian Hubungan Kerja
a. Direktur
- Diberikan laporan secara berkala terkait program PMKP oleh Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
- Membuat rekomendasi yang dibutuhkan sesuai dengan laporan yang
diberikan
b. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
- Memformulasikan PMKP untuk seluruh rumah sakit sesuai dengan
referensi dari standar akreditasi dan mengimplementasikannyasetelah
mendapat persetujuan dari direktur
- Melakukan persiapan proses akreditasi serta mempertahankan standar
tersebut apabila telah sukses diraih untuk kepentingan survey berikutnya
- Melakukan koordinasi dengan Tim/Komite/Unit terkait program PMKP
dalam hal pengumpulan data mutu dan keselamtan pasien serta
pelaporannya
- Melakukan follow up terhadap kasus-kasus terkait keselamatan pasien
dan kejadian yang tidak diharapkan, mengumpulkan data untuk
melakukan analisa serta melaporkan kepada direktur dan dewan
pengawas untuk selanjutnya dapat dilakukan diskusi yang mendalam
serta merumuskan rekomendasi untuk perbaikan
- Memantau dan mengevaluasi program PMKP yang dilakukan disetiap
bagian/ unit
c. Unit Keselamatan Pasien Rumah Sakit (UKPRS)
- Melakukan koordinasi dalam pemantauan indikator keselamtan pasien
dan indikator kejadian tidak diharapkan
- Melakukan pencatatan dan pelaporan kejadian nyaris cedera dan kejadian
sentinel serta melakukan RCA
- Bertanggung jawab dalam pengumpulan data, analisa dan evaluasi data
keselamtan pasien erta melaporkan secara berkala ke tim PMKP
d. Unit Penjamin Mutu (Tim PMKP)
- Melakukan koordinasi dalam pemantauan indikator area klinik, indikator
area manajemen
- Bertanggung jawab dalam pengumpulan data, analisa dan evaluasi data
keselamtan pasien serta melaporkan secara berkala ke tim PMKP
e. Tim Manajemen resiko
- Melakukan koordinasi dalam pemantauan resiko di seluruh unit/ bagian
- Menetapkan dan menganalisis semua resiko di seluruh area rumah sakit
- Melaksanakan FMEA
- Bertanggung jawab dalam pengumpulan data, analisa dan evaluasi data
serta melaporkan secara berkala ke tim PMKP
f. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
- Melakukan koordinasi dalam pemantauan Healthcare Associated
Infection (HAIs)
- Bertanggung jawab dalam pengumpulan data, analisa dan evaluasi data
serta melaporkan secara berkala ke tim PMKP
g. Tim Penilaian Kinerja
- Melakukan penilaian dan evaluasi kinerja rumah sakit, kinerja unit kerja,
kinerja pimpinan rumah sakit, kinerja tenaga professional serta kinerja
staf

29
 - Bertanggung jawab dalam proses monitoring dan evaluasi data hasil
penilaian kinerja yang berkoordinasi dengan tim PMKP serta melaporkan
secara berkala ke tim PMKP
h. Tim Pelaksana Kerjasama
- Melakukan identifiksasi dan melaksanakan kerjasama atau perjanjian
lainnya di RSU Puri Raharja
- Bertanggung jawab dalam proses monitoring dan evaluasi data hasil
penilaian kinerja yang berkoordinasi dengan tim PMKP serta melaporkan
secara berkala ke tim PMKP
i. Komite Medik
- Melaksanakan koordinasi dalam kegiatan audit medik dan pelaksanaan
clinical pathway
- Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program mutu komite
medik
- Bertanggung jawab terhadap pengumpulan data, analisa dan evaluasi
hasil audit medik serta melaporkn secara berkala ke tim PMKP
j. Komite keperawatan
- Melaksanakan koordinasi dalam kegiatan audit keperawatan
- Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program mutu komite
keperawatan
- Bertanggung jawab terhadap pengumpulan data analisis dan evaluasi data
serta melaporkan secara berkala ke tim PMKP
k. Komite K3RS
- Melaksanakan koordinasi dalam pelaksanaan program mutu terkait K3RS
- Bertanggung jawab dalam proses monitoring dan evaluasi kegiatan K3RS
serta melaporkan secara berkala ke tim PMKP
l. Komite Etik dan Hukum
- Melaksanakan koordinasi dalam kegiatan audit etik
- Bertanggung jawab terhadap pengumpulan data, analisa dan evaluasi
hasil audit medik serta melaporkn secara berkala ke tim PMKP
m. Penanggung Jawab (PJ) Pengumpul Data
- Mengawasi dan memantau perkembangan pelaksanaan program mutu
dan melaporkannya ke tim PMKP
- Melakukan koordinasi pelaksanaan program PMKP serta tim pelaksana
yang ada di bagian tersebut
- Bertanggung jawab dalam mengumpulkan, mentabulasi, serta
menganalisa data di bagian/unitnya masing-masing serta melaporkan
secara berkala ke tim PMKP

30
 BAB VII

KEGIATAN

A. Pemantauan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien

Indikator mutu dan keselamatan pasien yang menjadi prioritas rumah sakit dilakukan
evaluasi dalam upaya melakukan perbaikan dan peningkatan kualitas pelayanan. Pemilihan
indikator yang akan diambil sebagai indikator mutu rumah sakit diprioritaskan berdasarkan
nilai tertinggi pada skala prioritas. Data indikator dikumpulkan oleh penanggung jawab di
masing-masing unit / bagian kemudian dilakukan analisis dengan pendekatan PDCA
kemudian dilaporkan kepada tim PMKP dan ditembuskan ke tim PMKP untuk kemudian
dilaporkan kepada direktur RSU Puri Raharja dalam rapat triwulan dan rapat tahunan. Tim
PMKP bertanggung jawab dalam proses validasi, benchmarking serta pelaporan dan tindak
lanjut hasil rekomendasi. Pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien di RSU Puri
Raharja berdasrkan standar PMKP adalah sebagai berikut:
1. 11 indikator area klinis (IAK)
2. 9 indikator area manajemen (IAM)
3. 6 indikator sasaran keselamatan pasien (SKP)
4. 6 Indikator kejadian tidak diharapkan (KTD)
5. 5 indikator JCIs International library of Measures
B. Kegiatan Keselamtan Pasien
Kegiatan keselamatan pasien dilaksanakan oleh komite KPRS berkoordinasi dengan
tim PMKP dan unit/bagian terkait dengan pelayanan pasien. Pencatatan dilaksanakan setiap
ada kejadian keselamtan pasien dan dilaporkan kepada komite KPRS untuk ditindaklanjuti.
Komite KPRS kemudian membuat laporan insiden keselamtan pasien beserta investigasi dan
rekomendasi yang ditembuskan kepada tim PMKP. Kegiatan keselamtan pasien tersebut
meliputi:
1. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
2. Kejadian Sentinel (Sentinel event)
3. RCA
C. Panduan Praktek Klinik dan Clinical Pathway
Clinical Pathway (CPW) adalah pemetaan tindakan klinis untuk penyakit tertentu dan
diharapkan mendapatkan dokumentasi terbaik terhadap semua langkah-langkah yang
diperlukan dalam merencanakan , menyusun dan mengimplementasikan terhadap pasien.
Clinical Pathway (CPW) dapat menggambarkan proses pengobatan/perawatan pasien
agar sesuai dengan Panduan Praktek Klinik yang ditetapkan, serta menyediakan informasi
yang penting terhadap pasien termasuk lamanya dirawat, biaya, penggunaan obat serta
laboratorium.
Clinical Pathway (CPW) berfungsi untuk memastikan adanya integrasi dan
koordinasi yang efektif dan efisien sesuai dengan standar pelayanan medis maupun
keperawatan dan penunjang lainnya, sesuai sumber daya yang tersedia dan disusun
berdasarkan 5 area prioritas yang telah ditentukan kasusu penyakitnya yaitu berdasarkan
kasus utama tanpa adanya kasus penyerta, yaitu;
1. Area Penyakit Dalam
2. Area Saraf
3. Area Anak
4. Area Bedah
5. Area Obstetri dan Gynekologi

31
 Dokter DPJP bertanggung jawab untuk mempersiapkan dan melengkapi format
clinical pathway sesuai dengan area klinik dan kasus yang telah ditentukan. Format yang telah
terisi didokumentasikan dalam rekam medis. Komite medic bertanggung jawab atas
monitoring, audir dan review penyelenggaraan clinical pathway dan melaporkan kepada
direktur RSU Puri Raharja melalui direktur medis dan keperawatan. Pelaporan dilaksanakan
setiap tahun dan ditembuskan kepada tim PMKP.
D. Manajemen Resiko
Kegiatan manajemen resiko dilaksanakan oleh tim manajemen risiko untuk
mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas resiko, meliputi:
1. Risiko yang berhubungan dengan pasien (patient care-related risks)
2. Risiko yang berhubungan dengan tenaga kesehatan (Medical staff-related risks)
3. Risiko yang berhubungan dengan karyawan (Employee-related risks)
4. Risiko yang berhubungan dengan sarana dan prasarana (property-related risks)
5. Risiko keuangan (financial risks)
6. Risiko-risiko lain (other risks)
Hasil identifikasi risiko-risiko tersebut kemudian dilakukan analisis oleh tim
manajemen resiko untuk dilakukan evaluasi. Evaluasi risiko dilakukan berdasarkan
kriteriayang telah ditentukan. Tingkat risiko atau kejadian yang ditemukan saat analisis
menjadi acuan untuk menetapkan prioritas resiko dan pelaksanaan kegiatan RCA atau FMEA.
Monitoring dan evaluasi program manajemen resiko dilaksanakan oleh Tim PMKP
berkoordinasi dengan tim PMKP dan KPRS. Laporan program ditujukan kepada direktur
RSU Puri Raharja ditembuskan kepada tim PMKP.
E. Penilaian Kinerja
Tim penilaian kinerja bertanggung jawab dalam menilai kinerja di lingkungan RSU
Puri Raharja mulai jenjang staf, tenaga professional, pimpinan rumah sakit, unit kerja sampai
penilaian kinerja rumah sakit. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja dilaksanakan dengan
berkoordinasi dengan tim PMKP. Pelaporan hasil penilaian kinerja disampaikan kepada
direktur RSU Puri Raharja ditembuskan kepada tim PMKP
F. Evaluasi Kerjasama dan Perjanjian lainnya
Evaluasi kerjasama dan perjanjian lainnya merupakan bagian dari kegiatan tim
pelaksana kerjasama. Kegiatan tersebut meliputi proses identifikasi, pelaksanaan kerjasama
sampai proses monitoring dan evaluasi pelaksanaan kerjasama dengan berkoordinasi dengan
tim PMKP. Pelaporan hasil evaluasi kerjasama ditujukan kepada direktur RSU Puri Raharja
ditembuskan kepada tim PMKP

G. Pendidikan dan Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Kegiatan PMKP merupakan aktifitas mendefinisikan, mendesain, memeriksa,
memantau, mensurvey dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Aktifitas-
aktifitas ini disusun secara komprehensif dan terintegrasi yang meliputi struktur,
proses dan output/outcome. Dalam melaksanakan kegiatan perbaikan mutu di RSU
Puri Raharja diperlukan pelatihan staf untuk berpartisipasi dalam program sesuai
dengan standar PMKP. Seluruh jajaran rumah sakit diharapkan untuk bisa
berpartisipasi mengumpulkan dan menganalisis data serta turut serta dalam
perencanaan dan penerapan perbaikan mutu ysng dibutuhkan. Pendidikan dan
pelatihan PMKP dilaksanakan oleh tim PMKP berkoordinasi dengan bidang diklat
RSU Puri raharja dan berdasarkan kerangka acuan kegiatan pelatihan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (PMKP).
H. Program Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien (PMKP) unit kerja

32
 Program PMKP di unit kerja dibuat berdasarkan indikator mutu dan
keselamtan pasien di unit kerja tersebut. Program mencangkup proses identifikasi
indikator, melakukan prioritas indikator, pengumpulan data , analisis data dan
pelaporan hasil, serta metode perbaikan mutu dengan pendekatan PDCA. Program
PMKP di masing-masing unit kerja sebagai dasar menentukan indikator rumah sakit
dalam program PMKP RSU Puri Raharja. Pelaporan program ditujukan kepada
direktur RSU Puri Raharja berkoordinasi dengan tim PMKP dan ditembuskan kepada
tim PMKP.
I. Program Mutu Spesifik Lainnya
Program mutu spesifik adalah program mutu terkait dengan PMKP yang
dibuat dan dilaksanakan oleh unit tersebut. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan oleh
tim PMKP berkoordinasi dengan tim PMKP dan dilaporkan kepada direktur RSU Puri
Raharja berkoordinasi dengan tim PMKP. Program mutu spesifik yang dilakukan
monitoring adalah sebagai berikut:
a. Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi laboratorium
b. Pengembangan Manajemen klinik (PMK) di bidang keperawatan
c. Model praktek keperawatan professional (MPKP) di bidang keperawatan
d. Pemantauan Healthcare Associated Infections (HAIs) do komite PPI
e. Morning report di komite medik
f. Audir medik di komite medik
g. Audit Keperawatan di komite keperawatan

33
 BAB VIII

METODE

A. Konsep PDCA
Metode yang digunakan dalam pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RSU Puri Raharja adalah metode pengendalian dengan siklus PDCA. Pengendalian
adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk menjamin tercapainya
sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang diproduksi.
Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan
proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan yang dilakukan oleh setiap orang dari
setiap bagian di RSU Puri Raharja.
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus
pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus Plan-Do-Check-Action (P-D-C-A)=
Relaksasi (rencanakan- laksanakan-periksa-aksi). Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai siklus
Shewart, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewart beberapa puluh tahun yang
lalu. Namun dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebut
siklus Deming. Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya
dan memperluas penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, P-D-C-A adalah alat yang
bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus-menerus (continous improvement) tanpa
berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus-menerus tanpa berhenti tetapi
meningkat ke keadaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti
tampak pada gambar 1.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan
pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada
fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektifitas dan
pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu,
untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan
perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-C-A
Cycle) diperlihatkan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A
hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat
dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar 3.

34
 Peningkatan

Pemecahan masalah
dan peningkatan

Standar

Pemecahan
Standar masalah

Gambar 1. Siklus dan Pengembangan Proses PDCA

Gambar 2. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle

Action
Plan

Check Do

Gambar 3. Siklus PDCA

35
Proses PDCA
1. Langkah 1 : Menentukan tujuan dan sasaran Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh kepala RS atau kepala divisi.
Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula
diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan.
Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan
dan tujuan, semakin rinci informasi.
2. Langkah 2 : Menentukan metode dan mencapai tuuan plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai
tanpa diserta metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus
rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk
menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan
perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti
oleh semua karyawan.
3. Langkah 3 : Menyelenggarakan pendidikan dan latihan Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar
dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan
untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
4. Langkah 4 : Melaksanakan pekerjaan do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi
dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah.
Oleh karena itu, keterampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal
dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena
ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.
5. Langkah 5 : Memeriksa akibat pelaksanaan Check
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan
baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan
dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang
harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa peeriksaan itu dilakukan.
Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan
penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan
harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk
mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan
pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
6. Mengambil tindakan yang tepat Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus
ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi
penyimpangannya. Menyingkirkan factor-faktor penyebab yang telah mengakibatkab
penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas
pelayanan.
Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan system yang
efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan
yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua
proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan
diperlukan kesungguhan (sincerity), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang
semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat

36
semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang
dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak
seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualita pelayanan mencangkup
semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung
jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam
pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya
terhadap output, tetapi terhadap hasil semua proses. Proses pelayanan akan
menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika
terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap
tahapan proses dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok
karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan
kualitas hasil kerja dari kelompok sebagai mata rantai dari suatu proses.

37
 BAB IX

PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Pencatatan
1. Pencatatan hasil pemantauan indikator mutu di semua unit kerja dipantau oleh
masing-masing penanggung jawab unit dengan menggunakan form pengumpulan
data yang telah disediakan.
2. Setiap awal bulan, apabila target belum tercapai, maka unit terkait akan mengisi form
PDCA untuk dilakukan analisis dan unit penjamin mutumelakukan verifikasi hasil
analisis PDCA tersebut.
3. Untuk target indikator mutu yang sudah tercapai sesuai waktu pantau (6 bulan), maka
tim penjaminan mutu wajib mengusulkan ke unit kerja terkait untuk melakukan
evaluasi target indikator mutunya untuk ditingkatkan, agar sesuai dengan konsep
continuous improvement di manajemen mutu.
B. Pelaporan
1. Data indikator mutu rumah sakit yang dikumpulkan oleh penanggung jawab
pengumpul data di masing-masing unit kemudian disetorkan ke tim PMKP paling
lambat tanggal 10 setiap bulannya. Tim PMKP melakukan analisis data untuk
kemudian dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan dilanjutkan kepada pemilik
rumah sakit
2. Data indikator mutu dan feedback analisisnya
Pelaporan data ditujukan ke unit penjaminan mutu untuk dilakukan validasi
dan analisis data, selanjutnya disampaikan kepada direktur RSU Puri Raharja
dilanjukan pelaporan kepada pemilik rumah sakit (pemegang saham).
Hasil rekomendasi dan tindak lanjut laporan tersebut ditembuskan ke masing-
masing unit kerja terkait.
3. Insiden Keselamatan Pasien dan Feedback Hasil Laporannya
Pelaporan data insiden keselamtan pasien dari unit kerja ditujukan ke komite
keselamatan pasien kemudian dilakukan evaluasi dan analisa internal, selanjutnya
disiapkan untuk pembahasan kasus di tingkat manajemen. Hasil tersebut disampaikan
kepada direktur RSU Puri Raharja dilanjutkan pelaporannya kepada KKPRS Pusat.
Hasil rekomendasi dan tindak lanjut insiden report ditembuskan kemasing-
masing unit kerja terkait.
4. Evaluasi kerjasama dan Feedback-nya
Pelaporan hasil evaluasi kerjasama atau perjanjian lainnya dikoordinasikan
oleh tim pelaksana kerjasama dengan tim PMKP, ditujukan kepads direktur RSU Puri
Raharja.
Hasil rekomendasi dan tindak lanjut evaluasi tersebut ditembuskan ke
masing-masing unit kerja terkait.

38
 BAB X

MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dilakukan secara terus-menerus dan berkesinambungan setiap hari dan pada setiap kejadian insiden,
didokumentasikan pada formulir-formulir yang sudah disiapkan. Hasil monitoring akan dianalisis
untuk dicarikansolusi atau direncanakan dalam rencana tindak lanjut sebagai bahan evaluasi untuk
langkah-langkah peningkatan mutu dan keselamtan pasien selanjutnya. Unit penjamin mutu
melakukna verifikasi pelaksanaan rekomendasi saaat pembahasan di tingkat manajemen.

Evaluasi dilakukan setiap bulan oleh manajer pelayanan disampaikan kepada direktur RSU
Puri Raharja dan dilaporkan ke unit penjamin mutu, untuk selanjutnya dilaporkan kepada direksi
melalui rapat setiap bulan, triwulan dan tahunan

Evaluasi pemantauan intern dari hasil pemantauan indikator mutu, serta kegiatan untuk
akreditasi yang dilakukan setiap bulan sekali dilakukan oleh direktur RSU Puri Raharja dengan
berkoordinasi dengan unit penjamin mutu.

39
 BAB XI

PENUTUP

Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) merupakan hal-hal pokok
menjadi dasar pegangan dan petunjuk untuk melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang merupakan kegiatan yang berjalan secara berkesinambungan dan
berkelanjutan.

Buku pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien akan di-review secara berkala
paling lambat 3 tahun sekali. Terima kasih

40