Salud

Fecha :
DD MM AAAA

Solicitud de Seguros H.C.M. Individual Colectiva

Esta solicitud debe ser llenada en su totalidad, sin enmienda y debidamente firmada por El Tomador y el Propuesto
Asegurado para evitar devolucin con base en la informacin solicitada en esta planilla. La compaa tomar la
decisin de aceptar o no la emisin de la pliza, es por ello que le agradecemos la veracidad en sus respuestas.

I. DATOS DEL TOMADOR

1.1. Apellidos y nombres/Razn social 1.2. C.I./Pasaporte/R.I.F. 1.3. Sexo
V E P J G M F
1.4. Profesin u oficio (especifque) 1.5. Empresa donde trabaja

1.6 Tipo de actividad 1.7. Telfonos (indique mnimo dos)

Hab.: Ofic.: Cel.:
Independiente Empleado
Libre ejercicio de la profesin Socio 1.8. Fax: 1.9. Correo electrnico:

1.10. Ingreso Promedio Mensual (Bs.) Direccin de habitacin u oficina

Hasta 1.500,00 Bs. 1.11. Estado 1.12. Ciudad
De 1.500,01 Bs. a 3.000,00 Bs.
De 3.000,01 Bs. a 6.000,00 Bs. 1.13. (Urb./Calle/Edif./Piso)
De 6.000,01 Bs. a 12.000,00 Bs.
Ms de 12.000,00 Bs.
II. DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO
2.1. Apellidos y nombres 2.2. C.I./Pasaporte 2.3. Sexo
V E P J G M F
2.4. Lugar de nacimiento 2.5. Fecha de nacimiento 2.6. Estado civil 2.7. Profesin u oficio(especifque)
S C O Especifque:
V D
2.8. Empresa donde trabaja 2.9. Ingreso Promedio Mensual (Bs.)
Hasta 1.500,00 De 3.000,01 a 6.000,00
Ms de 12.000,00
De 1.500,01 a 3.000,00 De 6.000,01 a 12.000,00
2.10. Tipo de actividad 2.11. Telfonos (indique mnimo dos)
Independiente Empleado Hab.: Ofic.: Cel.: Fax.:
Libre ejercicio de la profesin Socio
Direccin de habitacin u oficina
2.12. Estado 2.13. Ciudad 2.14. Urb./Calle/Edif./Piso

2.15. Correo electrnico

2.16. La direccin de cobro es igual a la direccin de habitacin? S No

En caso negativo, complete la informacin correspondiente a la direccin de cobro:
2.17. Estado 2.18. Ciudad 2.19. Urb./Calle/Edif./Piso

2.20. Telfonos (indique mnimo dos) 2.21. Correo electrnico

Hab.: Ofic.: Cel.: Fax:

FRM-VSU-GSP-001
 III. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA ( SI APLICA)
3.1 Apellidos y nombres/Razn social 3.2 C.I./Pasaporte/R.I.F. 3.3 Actividad econmica

V E P J G
IV. COBERTURAS SOLICITADAS
4.1. Plan de hospitalizacin, ciruga, gastos ambulatorios y medicina preventiva (Bs.)

4.2. Anexo de enfermedades crticas 4.3. Anexo de gastos mdicos mayores

Lmite de cobertura Bs. Deducible Bs. Lmite de cobertura Bs. Deducible Bs.

4.4. Cobertura de Maternidad S No 4.7. Cobertura de Accidentes Personales S No

4.5. Servicio de Ambulancia S No 4.8. Servicio Funerario S No

4.6. Vida S No 4.9. Servicio Odontolgico S No

4.10. Servicio Oftalmolgico S No

V. PERSONAS A INCLUIR

5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. 5.8.

N Nombres Fecha de Parentesco Sexo Peso Estatura Cdula de Ocupacin
y apellidos nacimiento F/M identidad (Especifque)
01
TITULAR
02

03

04

05

VI. BENEFICIARIOS EN CASO DE MUERTE

6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5.
Nombres y apellidos Parentesco Cdula de identidad Edad Porcentaje (%) de participacin

FRM-VSU-GSP-001
 VII. OTROS SEGUROS DE HOSPITALIZACIN, CIRUGA Y MATERNIDAD
7.1. Empresa aseguradora 7.2. Monto asegurado 7.3. Antigedad

VIII. DECLARACIN JURADA SOBRE EL ESTADO DE SALUD S No

DEL PROPUESTO ASEGURADO Y SU GRUPO FAMILIAR
a) Goza usted y sus familiares por incluirse en la pliza de buena salud?

b) Se ha(n) practicado alguna intervencin quirrgica? (funcional o esttica)

c) Tiene(n) prevista alguna intervencin quirrgica? (funcional o esttica)

d) Usted o alguno de sus familiares a incluir en la pliza, tiene conocimiento de alguna

enfermedad que padace o haya padecido?
e) Ha(n) consultado o estado usted, o algunos de sus familiares a incluir en la pliza, en
tratamiento mdico por algn sntoma o enfermedad?
f) Usted o alguno de sus familiares a incluir en la pliza, padece(n) actualmente de alguna
enfermedad transitoria, crnica o defecto?
g) Ha(n) sufrido usted o alguno de sus familiares a incluir en la pliza de algn accidente?

h) Se encuentra usted, su cnyuge o alguno de sus familiares en estado de gravidez?

i) Sufre o ha sufrido defectos de refraccin visual (miopa, hipermetropa, astigmatismo,

presbicia)?

En caso de responder afirmativo algunas de las preguntas anteriores, por favor detalle :
8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6.
Nombre de la Enfermedad Fecha Duracin Tratamiento indicado Estado actual
persona afectada de comienzo por el mdico tratante

FRM-VSU-GSP-001
 IX. DECLARACIN DEL TOMADOR
9.1. Yo, el propuesto asegurado certifico la exactitud y veracidad de todas las declaraciones arriba expresadas y
que nada he omitido, ocultado o disimulado, y estoy enterado que las falsedades y reticencias de mala fe por
mi parte, debidamente probadas, sern causa de nulidad absoluta del contrato, si son de tal naturaleza que
el asegurador de haberlo conocido, no hubiese contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones.

Autorizo a C.N.A. de Seguros La Previsora, para requerir cualquier informacin relacionada a esta solicitud
de seguros y relevo a los terceros, cuya informacin ser requerida, de la obligacin de guardar el secreto
profesional y as como de toda responsabilidad que pudiera derivarse del uso que haga la aseguradora de
tales informaciones.

Yo, _________________________________, C.I. N: ________________ en mi carcter de tomador de la

pliza o representante del tomador (persona jurdica con R.I.F. N _____________), declaro: Que el dinero
que ser utilizado para el pago de la prima, provendr de una fuente lcita y por tanto no tiene relacin alguna
con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o ttulos, producto de las actividades o acciones derivadas de
operaciones ilcitas, a las que se refiere la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento
al Terrorismo, u otras leyes de la Repblica Bolivariana de Venezuela.

Lugar _______________________ de _______________ de 20___

TOMADOR PROPUESTO ASEGURADO

Huella dactilar y firma Huella dactilar y firma

X. DECLARACIN DEL INTERMEDIARIO
10.1. Apellidos y nombres: ____________________________________________________________________
C.I. N: _____________________V__E__Cdigo del intermediario__________________.
Certifico que todos los datos registrados en la presente solicitud de seguros a mi leal saber y entender son
ciertos, correctos y verificables, y que las firmas que se avalan son autnticas y veraces.

En_____________en fecha_______de _______________de 20___

Artculo 182, numeral 3, de la Ley de la Actividad Aseguradora: Sern penados con prisin de dos (2) a seis
(6) aos:
(.)
3. El intermediario de seguros, que haya incurrido en fraude en el ejercicio de sus funciones. Si el
intermediario es una persona jurdica, la sancin por el ilcito se aplicar al presidente o presidenta,
administradores o administradoras, ejecutivos o ejecutivas, directores o directoras, gerentes, factores y otros
empleados o empleadas de rango similar, responsables del fraude.

Firma del Intermediario

XI. SLO PARA SER LLENADO POR EL ASEGURADOR
11.1
Calificacin mdica del riesgo Fecha / / Calificacin tcnica del riesgo Fecha /
11.2 /
Bueno Regular Malo Inaceptable Bueno Regular Malo Inaceptable
Causas: Causas:
C.N.A de Seguros La Previsora, inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora el N 2, R.I.F. N J-00021376-3 FRM-VSU-GSP-001
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora segun Oficio N 00002204 de fecha 20 de marzo de 2013.
Ttulo:
Solicitud de Seguros H.C.M. Cdigo: FRM-VSU-GSP-001

Registrar los datos del solicitante de seguros para el producto H.C.M. tanto individual como colectivo, con el
Objetivo:
fin de analizar el riesgo para la emisin de la pliza.
Fecha: Indique la fecha en formato da, mes y ao en que se realiza la solicitud de seguros.
Individual Colectiva Marque en la casilla correspondiente el tipo de seguro solicitado.
I.- DATOS DEL TOMADOR
Apellidos y nombres/Razn Coloque nombres y apellidos, o el nombre de la empresa u organismo que solicita
1.1
social el seguro.
Seleccione: Venezolano Extranjero Pasaporte Jurdico Gobierno
1.2 C.I./Pasaporte/R.I.F. Coloque el N. de cdula de identidad o pasaporte del propuesto asegurado, o el N. de
registro de informacin fiscal (R.I.F.) en caso de ser empresa u organismo pblico.
1.3 Sexo Marque el sexo del tomador.
1.4 Profesin u oficio (especifque) Indique la profesin u oficio del tomador.
1.5 Empresa donde trabaja Coloque el nombre de la empresa donde trabaja el tomador.
1.6 Tipo de actividad Seleccione de las opciones presentadas, el tipo de actividad que realiza el tomador.
1.7 Telfonos (indique mnimo dos) Indique los telfonos contacto de: habitacin, oficina y celular del tomador. Indique
mnimo dos (2).
1.8 Fax Indique el N. de fax de contacto del tomador.
1.9 Correo electrnico Coloque la direccin de correo electrnico del tomador de seguros.
1.10 Ingreso Promedio Mensual Seleccione entre los rangos presentados, el ingreso promedio mensual que percibe el
tomador del seguro.
Direccin de habitacin u oficina rea destinada para indicar la direccin de habitacin u oficina del tomador del seguro.
1.11 Estado Coloque el estado del pas donde se encuentra habitualmente el tomador.
1.12 Ciudad Indique la ciudad del estado anterior donde se encuentra habitualmente el tomador.
1.13 Urb./Calle/Edif./Piso Coloque el nombre de la urbanizacin, calle, edificio o casa y el piso donde reside o
trabaja el tomador.
II.- DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO
2.1 Apellidos y nombres Coloque apellidos y nombres del propuesto asegurado.
Seleccione: Venezolano Extranjero Pasaporte
2.2 C.I./Pasaporte
Coloque el N. de cdula de identidad o pasaporte del propuesto asegurado.
2.3 Sexo Marque el sexo del propuesto asegurado
2.4 Lugar de nacimiento Coloque el lugar de nacimiento del propuesto asegurado.
2.5 Fecha de nacimiento Coloque la fecha completa de nacimiento.
Seleccione el estado civil del propuesto asegurado entre:
2.6 Estado civil
Soltero Casado Divorciado Viudo Otro. De ser otro, indique.
2.7 Profesin u oficio (especifque) Indique la profesin u oficio del propuesto asegurado.
2.8 Empresa donde trabaja Coloque el nombre de la empresa donde trabaja el propuesto asegurado.
2.9 Ingreso Promedio Mensual Seleccione entre los rangos presentados, el ingreso promedio mensual que percibe el
propuesto asegurado.
2.10 Tipo de actividad Seleccione de las opciones presentadas, el tipo de actividad a la que se dedica.
2.11 Telfonos (indique mnimo dos) Indique los nmeros de telfonos de contacto de: habitacin, oficina, celular del
propuesto asegurado, debe indicar mnimo dos (2).
Direccin de habitacin u oficina rea destinada para indicar la direccin de habitacin del propuesto asegurado.
2.12 Estado Coloque el estado del pas donde labora el propuesto asegurado.
2.13 Ciudad Indique la ciudad del estado donde labora el propuesto asegurado.
2.14 Urb./Calle/Edif./Piso Coloque el nombre de la urbanizacin, calle, edificio o casa, y el piso donde reside o
trabaja el propuesto asegurado.
FRM-VSU-GSP-001
 2.15
Correo electrnico Coloque la direccin de correo electrnico del propuesto asegurado.

Indique en el recuadro correspondiente S No

2.16 La direccin de cobro es igual
a la direccin anterior? En caso negativo, complete la informacin correspondiente a la direccin de cobro:
2.17 Estado Coloque el estado del pas donde se realizar el cobro.
2.18 Ciudad Indique la ciudad del estado donde se realizar el cobro.

2.19 Urb./Calle/Edif./Piso Coloque el nombre de la urbanizacin, la calle, el edificio o casa y el N de piso donde
se realizar el cobro.
2.20 Telfonos (indique mnimo dos) Indique los nmeros de telfonos contacto de: habitacin, oficina, celular y fax, debe
indicar mnimo dos (2).
2.21 Correo electrnico Coloque la direccin de correo electrnico.
III.- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA (SI APLICA)
Apellidos y nombres/Razn
3.1 Coloque los apellidos y nombres del representante legal de la empresa.
social
Seleccione: Venezolano Extranjero Pasaporte Jurdico Gobierno
3.2 C.I./Pasaporte/R.I.F. Coloque el N. de cdula de identidad o pasaporte del representante legal, o el N. de
registro de informacin fiscal (R.I.F.) en caso de ser empresa u organismo pblico.
3.3 Actividad econmica Indique la actividad econmica a la que se dedica el representante legal.
IV.- COBERTURAS SOLICITADAS
Plan de hospitalizacin, ciruga,
4.1 gastos ambulatorios y medicina Indique el monto que desea asegurar para esta cobertura.
preventiva (Bs.)
Anexo de enfermedades
4.2 Indique el monto lmite para esta cobertura y coloque el monto del deducible.
crticas
Anexo de gastos mdicos
4.3 Indique el monto lmite para esta cobertura y coloque el monto del deducible.
mayores
4.4 Cobertura de maternidad Marque en el recuadro correspondiente con una X S No para elegir esta
cobertura.
4.5 Servicio de ambulancia Indique en el recuadro correspondiente con una X S No para elegir esta
cobertura.
4.6 Vida Elija en el recuadro correspondiente S No para seleccionar esta cobertura.
Cobertura de accidentes Indique en el recuadro correspondiente S No para elegir esta cobertura.
4.7
personales
4.8 Servicio funerario Marque en el recuadro correspondiente con una X S No para elegir esta
cobertura.
4.9 Servicio odontolgico Marque en el recuadro correspondiente con una X S No para elegir esta
cobertura.
4.10 Servicio oftalmolgico Marque en el recuadro correspondiente con una X S No para elegir esta
cobertura.
V.- PERSONAS A INCLUIR

5.1 Nombres y apellidos Indique los nombres y apellidos de la persona a incluir en la pliza debe iniciar con el
nombre del propuesto asegurado como titular de la pliza.
5.2 Fecha de nacimiento Coloque la fecha de nacimiento completa de la persona a incluir en la pliza.
5.3 Parentesco Indique el parentesco con el propuesto asegurado de la persona a incluir en la pliza.
5.4 Sexo (F/M) Seale el sexo de la persona a incluir en la pliza.
5.5 Peso Indique el peso de la persona a incluir en la pliza.
5.6 Estatura Indique la estatura de la persona a incluir en la pliza.
5.7 Cdula de identidad Coloque el nmero del documento de identidad de la persona a incluir en la pliza.
5.8 Ocupacin (Especifique) Indique la ocupacin que ejerce la persona a incluir en la pliza.
VI.- BENEFICIARIOS EN CASO DE MUERTE
6.1 Nombres y apellidos Coloque los nombres y apellidos de la persona a incluir como beneficiario.
6.2 Parentesco Indique el parentesco del beneficiario.
6.3 Cdula de identidad Coloque el nmero del documento de identidad del beneficiario.
FRM-VSU-GSP-001
6.4
Edad Coloque la edad del beneficiario.

6.5 % de participacin Indique el porcentaje de participacin por cada beneficiario.

VII.- OTROS SEGUROS DE HOSPITALIZACIN, CIRUGA Y MATERNIDAD
7.1 Empresa aseguradora Indique el nombre de la empresa aseguradora donde posee otro seguro de H.C.M.
7.2 Monto asegurado Coloque el monto asegurado con la otra empresa aseguradora.
7.3 Antigedad Indique la antigedad que posee con la pliza de la otra empresa aseguradora
VIII.- DECLARACIN JURADA SOBRE EL ESTADO DE SALUD DEL PROPUESTO ASEGURADO Y SU GRUPO FAMILIAR

Se presenta una serie de preguntas sobre el estado general de salud que posee el tomador del seguro y el propuesto asegurado.
Seale en cada pregunta Si No, de acuerdo al caso.
De responder afirmativamente las preguntas b), c), d), e), f), g), h), i) debe completar los siguientes campos.
Nombre de la persona
8.1 Indique el nombre de la persona afectada del grupo asegurado
afectada
8.2 Enfermedad Indique la enfermedad que tiene conocimiento
8.3 Fecha de comienzo Indique la fecha en que inici los sntomas
8.4 Duracin Coloque el tiempo de duracin de la enfermedad
Tratamiento indicado por el
8.5 Mencione el tratamiento recomendado por el mdico tratante
mdico tratante
8.6 Estado actual Indique el estado de salud actual.
IX.- DECLARACIN DEL TOMADOR
rea destinada para colocar la declaracin jurada del tomador del seguro en la que debe indicar los datos personales o
9.1 R.I.F. en caso de ser persona jurdica. Coloque la fecha en que firma la declaracin, huella dactilar y firma tanto del
tomador del seguro como del propuesto asegurado.
X.- DECLARACIN DEL INTERMEDIARIO
rea destinada para colocar la declaracin jurada del tomador del seguro en la que debe indicar los datos personales o
10.1 R.I.F. En caso de ser persona jurdica, coloque la fecha en que firma la declaracin, huella dactilar y firma tanto del
tomador del seguro como del propuesto asegurado
XI.- SOLO PARA SER LLENADO POR EL ASEGURADOR

11.1 Marque en el recuadro correspondiente la calificacin mdica del riesgo. Coloque la

Calificacin mdica del riesgo
11.2
Calificacin tcnica del riesgo
fecha en que realiza la evaluacin e indique las causas de la calificacin.
Marque en el recuadro correspondiente la calificacin tcnica del riesgo. Coloque la
fecha en que realiza la evaluacin e indique las causas de la calificacin.
FRM-VSU-GSP-001

C.N.A. de Seguros La Previsora, inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N2, R.I.F.: J-00021376-3
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora segn Oficio N 00002204 de fecha 20 de marzo de 2013.