Fecha :
DD MM AAAA
FRM-VSU-GSP-001
III. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA ( SI APLICA)
3.1 Apellidos y nombres/Razn social 3.2 C.I./Pasaporte/R.I.F. 3.3 Actividad econmica
V E P J G
IV. COBERTURAS SOLICITADAS
4.1. Plan de hospitalizacin, ciruga, gastos ambulatorios y medicina preventiva (Bs.)
V. PERSONAS A INCLUIR
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05
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VII. OTROS SEGUROS DE HOSPITALIZACIN, CIRUGA Y MATERNIDAD
7.1. Empresa aseguradora 7.2. Monto asegurado 7.3. Antigedad
En caso de responder afirmativo algunas de las preguntas anteriores, por favor detalle :
8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6.
Nombre de la Enfermedad Fecha Duracin Tratamiento indicado Estado actual
persona afectada de comienzo por el mdico tratante
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IX. DECLARACIN DEL TOMADOR
9.1. Yo, el propuesto asegurado certifico la exactitud y veracidad de todas las declaraciones arriba expresadas y
que nada he omitido, ocultado o disimulado, y estoy enterado que las falsedades y reticencias de mala fe por
mi parte, debidamente probadas, sern causa de nulidad absoluta del contrato, si son de tal naturaleza que
el asegurador de haberlo conocido, no hubiese contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones.
Autorizo a C.N.A. de Seguros La Previsora, para requerir cualquier informacin relacionada a esta solicitud
de seguros y relevo a los terceros, cuya informacin ser requerida, de la obligacin de guardar el secreto
profesional y as como de toda responsabilidad que pudiera derivarse del uso que haga la aseguradora de
tales informaciones.
Registrar los datos del solicitante de seguros para el producto H.C.M. tanto individual como colectivo, con el
Objetivo:
fin de analizar el riesgo para la emisin de la pliza.
Fecha: Indique la fecha en formato da, mes y ao en que se realiza la solicitud de seguros.
Individual Colectiva Marque en la casilla correspondiente el tipo de seguro solicitado.
I.- DATOS DEL TOMADOR
Apellidos y nombres/Razn Coloque nombres y apellidos, o el nombre de la empresa u organismo que solicita
1.1
social el seguro.
Seleccione: Venezolano Extranjero Pasaporte Jurdico Gobierno
1.2 C.I./Pasaporte/R.I.F. Coloque el N. de cdula de identidad o pasaporte del propuesto asegurado, o el N. de
registro de informacin fiscal (R.I.F.) en caso de ser empresa u organismo pblico.
1.3 Sexo Marque el sexo del tomador.
1.4 Profesin u oficio (especifque) Indique la profesin u oficio del tomador.
1.5 Empresa donde trabaja Coloque el nombre de la empresa donde trabaja el tomador.
1.6 Tipo de actividad Seleccione de las opciones presentadas, el tipo de actividad que realiza el tomador.
1.7 Telfonos (indique mnimo dos) Indique los telfonos contacto de: habitacin, oficina y celular del tomador. Indique
mnimo dos (2).
1.8 Fax Indique el N. de fax de contacto del tomador.
1.9 Correo electrnico Coloque la direccin de correo electrnico del tomador de seguros.
1.10 Ingreso Promedio Mensual Seleccione entre los rangos presentados, el ingreso promedio mensual que percibe el
tomador del seguro.
Direccin de habitacin u oficina rea destinada para indicar la direccin de habitacin u oficina del tomador del seguro.
1.11 Estado Coloque el estado del pas donde se encuentra habitualmente el tomador.
1.12 Ciudad Indique la ciudad del estado anterior donde se encuentra habitualmente el tomador.
1.13 Urb./Calle/Edif./Piso Coloque el nombre de la urbanizacin, calle, edificio o casa y el piso donde reside o
trabaja el tomador.
II.- DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO
2.1 Apellidos y nombres Coloque apellidos y nombres del propuesto asegurado.
Seleccione: Venezolano Extranjero Pasaporte
2.2 C.I./Pasaporte
Coloque el N. de cdula de identidad o pasaporte del propuesto asegurado.
2.3 Sexo Marque el sexo del propuesto asegurado
2.4 Lugar de nacimiento Coloque el lugar de nacimiento del propuesto asegurado.
2.5 Fecha de nacimiento Coloque la fecha completa de nacimiento.
Seleccione el estado civil del propuesto asegurado entre:
2.6 Estado civil
Soltero Casado Divorciado Viudo Otro. De ser otro, indique.
2.7 Profesin u oficio (especifque) Indique la profesin u oficio del propuesto asegurado.
2.8 Empresa donde trabaja Coloque el nombre de la empresa donde trabaja el propuesto asegurado.
2.9 Ingreso Promedio Mensual Seleccione entre los rangos presentados, el ingreso promedio mensual que percibe el
propuesto asegurado.
2.10 Tipo de actividad Seleccione de las opciones presentadas, el tipo de actividad a la que se dedica.
2.11 Telfonos (indique mnimo dos) Indique los nmeros de telfonos de contacto de: habitacin, oficina, celular del
propuesto asegurado, debe indicar mnimo dos (2).
Direccin de habitacin u oficina rea destinada para indicar la direccin de habitacin del propuesto asegurado.
2.12 Estado Coloque el estado del pas donde labora el propuesto asegurado.
2.13 Ciudad Indique la ciudad del estado donde labora el propuesto asegurado.
2.14 Urb./Calle/Edif./Piso Coloque el nombre de la urbanizacin, calle, edificio o casa, y el piso donde reside o
trabaja el propuesto asegurado.
FRM-VSU-GSP-001
2.15
Correo electrnico Coloque la direccin de correo electrnico del propuesto asegurado.
2.19 Urb./Calle/Edif./Piso Coloque el nombre de la urbanizacin, la calle, el edificio o casa y el N de piso donde
se realizar el cobro.
2.20 Telfonos (indique mnimo dos) Indique los nmeros de telfonos contacto de: habitacin, oficina, celular y fax, debe
indicar mnimo dos (2).
2.21 Correo electrnico Coloque la direccin de correo electrnico.
III.- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA (SI APLICA)
Apellidos y nombres/Razn
3.1 Coloque los apellidos y nombres del representante legal de la empresa.
social
Seleccione: Venezolano Extranjero Pasaporte Jurdico Gobierno
3.2 C.I./Pasaporte/R.I.F. Coloque el N. de cdula de identidad o pasaporte del representante legal, o el N. de
registro de informacin fiscal (R.I.F.) en caso de ser empresa u organismo pblico.
3.3 Actividad econmica Indique la actividad econmica a la que se dedica el representante legal.
IV.- COBERTURAS SOLICITADAS
Plan de hospitalizacin, ciruga,
4.1 gastos ambulatorios y medicina Indique el monto que desea asegurar para esta cobertura.
preventiva (Bs.)
Anexo de enfermedades
4.2 Indique el monto lmite para esta cobertura y coloque el monto del deducible.
crticas
Anexo de gastos mdicos
4.3 Indique el monto lmite para esta cobertura y coloque el monto del deducible.
mayores
4.4 Cobertura de maternidad Marque en el recuadro correspondiente con una X S No para elegir esta
cobertura.
4.5 Servicio de ambulancia Indique en el recuadro correspondiente con una X S No para elegir esta
cobertura.
4.6 Vida Elija en el recuadro correspondiente S No para seleccionar esta cobertura.
Cobertura de accidentes Indique en el recuadro correspondiente S No para elegir esta cobertura.
4.7
personales
4.8 Servicio funerario Marque en el recuadro correspondiente con una X S No para elegir esta
cobertura.
4.9 Servicio odontolgico Marque en el recuadro correspondiente con una X S No para elegir esta
cobertura.
4.10 Servicio oftalmolgico Marque en el recuadro correspondiente con una X S No para elegir esta
cobertura.
V.- PERSONAS A INCLUIR
5.1 Nombres y apellidos Indique los nombres y apellidos de la persona a incluir en la pliza debe iniciar con el
nombre del propuesto asegurado como titular de la pliza.
5.2 Fecha de nacimiento Coloque la fecha de nacimiento completa de la persona a incluir en la pliza.
5.3 Parentesco Indique el parentesco con el propuesto asegurado de la persona a incluir en la pliza.
5.4 Sexo (F/M) Seale el sexo de la persona a incluir en la pliza.
5.5 Peso Indique el peso de la persona a incluir en la pliza.
5.6 Estatura Indique la estatura de la persona a incluir en la pliza.
5.7 Cdula de identidad Coloque el nmero del documento de identidad de la persona a incluir en la pliza.
5.8 Ocupacin (Especifique) Indique la ocupacin que ejerce la persona a incluir en la pliza.
VI.- BENEFICIARIOS EN CASO DE MUERTE
6.1 Nombres y apellidos Coloque los nombres y apellidos de la persona a incluir como beneficiario.
6.2 Parentesco Indique el parentesco del beneficiario.
6.3 Cdula de identidad Coloque el nmero del documento de identidad del beneficiario.
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6.4
Edad Coloque la edad del beneficiario.
Se presenta una serie de preguntas sobre el estado general de salud que posee el tomador del seguro y el propuesto asegurado.
Seale en cada pregunta Si No, de acuerdo al caso.
De responder afirmativamente las preguntas b), c), d), e), f), g), h), i) debe completar los siguientes campos.
Nombre de la persona
8.1 Indique el nombre de la persona afectada del grupo asegurado
afectada
8.2 Enfermedad Indique la enfermedad que tiene conocimiento
8.3 Fecha de comienzo Indique la fecha en que inici los sntomas
8.4 Duracin Coloque el tiempo de duracin de la enfermedad
Tratamiento indicado por el
8.5 Mencione el tratamiento recomendado por el mdico tratante
mdico tratante
8.6 Estado actual Indique el estado de salud actual.
IX.- DECLARACIN DEL TOMADOR
rea destinada para colocar la declaracin jurada del tomador del seguro en la que debe indicar los datos personales o
9.1 R.I.F. en caso de ser persona jurdica. Coloque la fecha en que firma la declaracin, huella dactilar y firma tanto del
tomador del seguro como del propuesto asegurado.
X.- DECLARACIN DEL INTERMEDIARIO
rea destinada para colocar la declaracin jurada del tomador del seguro en la que debe indicar los datos personales o
10.1 R.I.F. En caso de ser persona jurdica, coloque la fecha en que firma la declaracin, huella dactilar y firma tanto del
tomador del seguro como del propuesto asegurado
XI.- SOLO PARA SER LLENADO POR EL ASEGURADOR
C.N.A. de Seguros La Previsora, inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N2, R.I.F.: J-00021376-3
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora segn Oficio N 00002204 de fecha 20 de marzo de 2013.