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SOBREOBTURACIN Y SUBOBTURACIN ENDODNTICO EN EL DOLOR

DENTAL REALIZADOS EN PACIENTES ATENDIDOS EN LA CLNICA
HUANUCO 2016 PROYECTO DE TESIS PARA OBTAR EL TTULO
PROFESIONAL DE CIRUJANO DENTISTA PRESENTADO POR: ALUMNO :
FIGUEROA LOYOLA GIMER ASESOR: JUBERT TORRES CHAVEZ HUNUCO
- PER 2016 NDICE CAPTULO I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1.
Descripcin del Problema
Justificacin de la Investigacin 1.4. Objetivos Objetivos Generales
Especficos
Sintomatologa que surge despus de concluida una endodoncia
Criterios para el xito
Validacin de tcnicas - instrumentos
Muchos especialistas e investigadores coinciden en que la limpieza y
conformacin del sistema de conductos radiculares es la fase ms
crtica e importante del tratamiento endodontico2. Partiendo de esta
primisa se han desarrollado diversas tcnicas a las cuales, usualmente,
no tiene acceso ms que los especialistas3. Por otra parte, y en la
mayora de los casos dichas tcnicas implican el uso de instrumentos
y/o equipos de alta tecnologa, lo cual dificulta an ms su
accesibilidad a los odontlogos generales y estudiantes, sobre todo por
los costos que tales instrumentos pueden significar4.
En el tratamiento endodontico pueden ocurrir percances, estos

accidentes se definen como aquellos sucesos infortunados que ocurren
al realizar la terapia endodntico, algunos de ellos por una falta de
atencin, y otros, por ser totalmente imprevisibles, entre estos ltimos,
estn la perforacin en el piso cameral, as como una deficiente
obturacin del sistema de conductos, lo que condiciona an ms el
fracaso del tratamiento5.
En las perforaciones el tiempo es un factor crucial; el mejor momento

para reparar la perforacin de la raz es inmediatamente despus de
que esta ocurre para reducir al mnimo el potencial de aparicin de la
infeccin en el sitio de la perforacin6. La prevencin es el factor ms
importante para evitar los accidentes durante la terapia endodntico7.
El beneficio es siempre para el paciente, que debe de recibir el mejor

tratamiento8. El lmite apical de la obturacin de los conductos
radiculares es ms crtico que la tcnica utilizada o el sellador
empleado9. Cuando la obturacin llego a 0 a 2 mm del pice se
alcanz un 94% de xito clnico, mientras que cuando supera los 2 mm
el xito fue de 68 y del 76% cuando se sobreobtuvo el conducto10.
Adems el porcentaje de xito en los retratamientos correctamente

obturados fue del 67%, mientras que si la obturacin fue deficiente el
porcentaje disminuyo al 31%11. Sin embargo, ms importante que el
lmite de obturacin es el grado de condensacin12. La
sobreobturacin significa que hay un espacio en la preparacin apical
(tope) contra el cual se compacta el material de obturacin (tope
apical)13.
En esos casos, se logra la finalidad principal de la obturacin sea inerte

(no irritante) para los tejidos periapicales, podr ocurrir solamente un
retraso de la reparacin apical14. La subobturacin, es un tipo de
complicacin en mayora de las veces ocurre en los casos en que la
seleccin del cono apical fue difcil o sea en los conductos curvos y/o
estrechos, conductos con escalones, etc15.
En estas ocasiones puede ocurrir que la punta del cono principal se

doble durante su asentamiento en el interior del conducto no
alcanzado la extensin de instrumentacin, lo cual ocasionara una
obturacin corta16. Por tanto, al tratar un paciente con dolor es
imperativo el diagnstico correcto. Cuando es difcil hacerlo, se
recomiendan dos medidas; una es proporcionar alivio sintomtico y
observar al paciente17.
Cuando el dolor se intensifica, la identificacin es ms fcil, por

ejemplo cuando la inflamacin pulpar invade los tejidos
perirradiculares18. La segunda opcin es buscar la opinin de un
experto19. El dolor es un fenmeno verstil, muchas de sus formas
crnicas y miofaciales eluden un diagnostico simple y van ms all del
conocimiento y la experiencia del odontlogo general20. 1.2
Formulacin del problema Problema general De qu manera influyen

la sobreobturacin y la subobturacin endodntico en el dolor dental
realizados en pacientes atendidos en la Clnica de la Universidad de
Hunuco 2016? 1.3 Justificacin de la investigacin. La presente
investigacin se justifica por las siguientes razones: Razn terica: a
travs de la investigacin, se espera entregar una informacin bsica,
especfica y tanto terica como practica a todos aquellos alumnos y
profesionales que estn introducindose en los tratamientos de los
conductos pulpares (21).
La endodoncia dentro de los tratamientos odontolgicos es una de las

especialidades que requiere una metodologa muy precisa, se debe
seguir el protocolo detalladamente y adems se debe ir diagnosticando
constantemente durante el acto endodntico para corroborar la
perfeccin del tratamiento y evitar un accidente que puede concluir en
un fracaso del tratamiento (22). La importancia en este estudio es
conocer la causa del dolor despus de haber realizado una endodoncia
(23).
Razn Prctico: El tratamiento endodntico hoy en da cuenta con

distintas tcnicas y materiales, pero la investigacin al respecto de
ambos seguir avanzando de forma innovadora para conseguir un
porcentaje an mayor de xito y evitar los fracasos post tratamiento,
aportando as a conservar siempre la estructura dentaria como primera
opcin de tratamiento (24).
Razn metodolgica: El estudio se realizara con el fin de aumentar el

porcentaje de xito de una endodoncia, para guiar y recomendar
soluciones prcticas durante el tratamiento odontolgico del sistema
de conductos radiculares (25). 1.4. Objetivos de la investigacin. 1.4.1
Objetivo general Determinar cmo influyen la sobreobturacin y
subobturacin endodntico en el dolor dental realizados en pacientes
atendidos en la Cnica de la Universidad de Hunuco 2016. 1.4.2
Objetivos especficos. Identificar las caractersticas generales de los
pacientes en estudio.
Identificar la sobre obturacin endodontico en el dolor dental

realizados en pacientes en estudio. Describir la subobturacin
endodntico en el dolor dental realizados en pacientes en estudio.
Establecer la relacin entre la sobre obturacin y la sub obturacin
endodontico en el dolor dental realizados en pacientes en estudio. 1.5
VIABILIDAD O FACTIBILIDAD El presente trabajo de investigacin es

viable porque, contamos con los materiales e instrumentos para la
aplicacin. Adems ser viable porque contaremos con los recursos
bibliogrficos, humanos y econmicos suficientes para llevar a cabo el
proyecto y la ejecucin del problema. 1.6. LIMITACIONES Para el
estudio se tendr algunas limitaciones que pueden ser falta de tiempo
para la realizacin del estudio. CAPITULO II MARCO TEORICO 2.1.
ANTECEDENTES Se han encontrado investigaciones relacionados al

tema planteado tanto a nivel internacional, nacional y local como se
muestran a continuacin. Antecedentes Internacionales Carolina Araya
Rojas, ARGENTINA 2013. Manejo del expediente y negligencia en
endodoncia. La negligencia en endodoncia cada vez aumenta ms,
este trabajo explica las razones del incremento de demandas, y el
adecuado manejo de expedientes como solucin a posibles problemas
legales (26).
El instrumento que se utiliz en esta investigacin fue la encuesta y

muestra de 28 especialistas de la rama de la endodoncia en
odontologa de diferentes pases, donde se buscaba comprobar el
conocimiento sobre la negligencia en su especialidad (27). Las
preguntas se dirigan a la forma como trabajan, la primera iba
destinada a cmo realizaba la recoleccin de dados, por medio de ficha
clnica o por medio de consentimiento informado, se cuestion si
realizaban pruebas de sensibilidad y qu tipos para obtener un
diagnstico (28).
Los resultados de esta investigacin fueron analizados por medio de la

herramienta Survey Monkey, de acuerdo con esto un 32% de los
especialistas utilizan la ficha clnica para la recoleccin de datos y un
67% utiliza ficha clnica y consentimiento informado, el 100% de los
encuestados realiza pruebas de sensibilidad para su diagnstico, del
tipo de pruebas que realizan la prueba de fro es la que tiene el
porcentaje ms alto con 100% de los especialistas, seguida de
percusin con un 85%, palpacin 82%, elctrica 42% y calor con un
39% (29).
De igual manera no est de ms mencionar que el profesional debe

estar suficientemente preparado para realizar este tipo de tratamiento,
de forma tal que garantice el adecuado diagnstico y por ende la
tcnica correcta para abordar el caso, esto porque, en muchos casos,
el odontlogo no tiene la preparacin para realizar casos de
endodoncia y cometen iatrogenia y es la causa de la demanda (30).
Llegando a la siguiente conclusin que en conjunto con la revisin

bibliogrfica y la encuesta se concluye que han aumentado las
demandas por negligencia en endodoncia, es bien sabido que esta
especialidad tiene altos porcentajes de fracaso durante el tratamiento,
por esto es indispensable el uso de un expediente clnico completo,
donde se llenen todos los datos del paciente y adems se especifique
los riesgos que tiene un tratamiento de conducto (31).
Es importante que el paciente entienda y sea consciente de lo que se
le va a realizar, los pros y los contras de la endodoncia, y contar el
consentimiento firmado por parte del paciente (32). Jenny Ramrez,
Sergio Yanes, Santiago Meja, Juliana Gonzales, Colombia 2013,
frecuencia de los eventos adversos que se presentaron en el rea de
endodoncia de las clnicas de pregrado de la facultad de odontologa
de la Pontificia Universidad Javeriana.
Establecer la frecuencia de los eventos adversos que se presentaron

en el rea de endodoncia en las clnicas de pregrado de la Facultad de
odontologa de la Pontificia Universidad Javeriana durante el ao 2013
(9). Se evaluaron 1248 historias clnicas, para la identificacin y
seguimiento de eventos adversos en endodoncia en los procedimientos
de apertura, preparacin, obturacin y pos tratamiento (33). Durante
el ao 2013 se reportaron 186 eventos adversos de los cuales 99%
correspondieron a eventos adversos prevenibles y 1% fueron no
prevenibles.
Con respecto a los eventos prevenibles se observ que en su mayora

se presentaron durante la obturacin (56%), seguido de la preparacin
biomecnica (41%) y la apertura (3%) mientras que en los eventos
adversos no prevenibles la mayor frecuencia se observ durante la
apertura con la imposibilidad de localizar conductos en un 50% y pos
tratamiento con prdida de la obturacin temporal que represent un
50% de los eventos adversos.
Los eventos adversos en Endodoncia resultan difcilmente controlables

para todos los profesionales pero son especialmente frecuentes en una
institucin educativa donde existen alumnos en proceso de formacin
(34). Ortega, P. Luis , P. Ruiz y J. C. de la Macorra. Chile 2012. Tcnicas
de obturacin. La etapa final del tratamiento endodntico consiste en
obturar todo el sistema de conductos radiculares total y densamente
con materiales que sellen hermticamente y que no sean irritantes
para el organismo (35).
El objetivo de este tratamiento ser pues la obliteracin total del

conducto radicular y el sellado perfecto del agujero apical en el lmite
cementodentinario por un material de obturacin inerte (36). A nuestro
criterio, la mayor utilizacin de la tcnica de obturacin con
condensacin lateral de gutapercha puede ser debida a su simplicidad;
aunque la condensacin vertical tampoco es implicada, la realidad es
que el profesional se siente ms seguro al poder controlar radiogrfica
y tctilmente que llega con el cono principal al lmite de su preparacin
(37). Carlos Bveda Z. VENEZUELA 2012. La preparacin biomecnica
y la obturacin.
Al realizar la terapia endodntica, especficamente durante el abordaje,
la preparacin biomecnica y la obturacin del sistema de conductos,
pueden ocurrir accidentes que deben ser prevenidos, tomando en
cuenta ciertos factores como la tcnica e interpretacin radiogrfica,
las consideraciones anatmicas del diente a tratar y las condiciones
del instrumental, entre otros (38).
Independientemente de la prevencin, cuando stos accidentes

ocurren deben ser evaluados y relacionados al pronstico del diente,
para establecer un plan de tratamiento adecuado (39). En este trabajo
sern revisados los tratamientos correspondientes a los accidentes
como perforaciones, fractura de instrumentos, desviaciones de la
anatoma del conducto, sobreinstrumentacin, sobreextensin y
sobreobturacin, fracturas verticales, enfisema y edema de los tejidos,
aspiracin y deglucin de instrumentos y por ltimo alergias, donde se
incluye la hipersensibilidad al ltex y al hipoclorito de sodio (40).
En el desarrollo de esta monografa, se sealan tratamientos ya

establecidos que actualmente no han sido modificados, como tambin
las diversas tcnicas y los diferentes materiales utilizados para tratar
un mismo accidente, obteniendo un resultado exitoso (41). La
prevencin es el factor ms importante para evitar los accidentes
durante la terapia endodntica.
El manejo adecuado de cada accidente determina el pronstico del

caso (42). Enrique Prez, Eliana Michelle. VENEZUELA 2012, trada para
la limpieza y conformacin del sistema de conductos radiculares. Uno
de los problemas fundamentales de la Endodoncia viene dado por las
variaciones anatmicas del sistema de conductos radiculares.
Muchos especialistas e investigadores coinciden en que la limpieza y

conformacin del sistema de conductos radiculares es la fase ms
crtica e importante del tratamiento endodntico. Partiendo de esta
premisa se han desarrollado diversas tcnicas a las cuales,
usualmente, no tienen acceso ms que los especialistas. Por otra
parte, y en la mayora de los casos, dichas tcnicas implican el uso de
instrumentos y/o equipos de alta tecnologa, lo cual dificulta an ms
su accesibilidad por parte de los odontlogos generales y estudiantes,
sobre todo por los costos que tales instrumentos pueden significar.
Queda implcito afirmar, adems, que la limpieza y conformacin de

conductos radiculares es un tema complejo que amerita futuras y
mayores investigaciones que complementen y amplen las tcnicas y
los conocimientos tradicionales existentes y optimizar as la prctica
de la endodoncia en un mbito general, no excluyente y de fcil
acceso para cualquier profesional (43). Terrazas T., Gonzle G, Lin M,
Ortiz M. Mxico Septiembre 2011, Accidentes de procedimiento
endodntico.
En el tratamiento endodntico pueden ocurrir percances, estos

accidentes se definen como aquellos sucesos infortunados que ocurren
al realizar la terapia endodntica, algunos de ellos por una falta de
atencin, y otros, por ser totalmente imprevisibles, entre estos ltimos,
estn la perforacin en el piso cameral, as como una deficiente
obturacin del sistema de conductos, lo que condiciona an ms el
fracaso del tratamiento. En las perforaciones el tiempo es un factor
crucial (44).
El mejor momento para reparar la perforacin de la raz es

inmediatamente despus de que sta ocurre para reducir al mnimo el
potencial de aparicin de la infeccin en el sitio de la perforacin. El
uso de materiales de restauracin como el mineral trixido agregado
(MTA), proveen un mejor pronstico en el tratamiento de las
perforaciones.
De este caso podemos concluir que mientras ms pronto se lleve a

cabo la reparacin, mayor ser la posibilidad de xito. En los casos
ms resistentes se requiere correccin quirrgica. Se recurri a la
ciruga endodntica por la complicacin misma del caso, observndose
una reparacin adecuada.
La prevencin es el factor ms importante para evitar los accidentes

durante la terapia endodntica. El beneficio es siempre para el
paciente, que debe de recibir el mejor tratamiento (45). Antecedentes
Nacionales Flavia la Rocca Chiappe, Rensso Vertiz Falla. PER.
Evaluacin de la calidad de obturacin de los conductos radiculares.
Evaluar la calidad de la obturacin de conductos radiculares realizados

por alumnos de pre grado de la escuela de odontologa de una
Universidad Privada de Lima, durante el periodo 2011-2013. Se realiz
una recopilacin de todas las radiografas periapicales de pacientes
con tratamientos de conductos realizados por los alumnos de pre
grado segn los criterios de seleccin establecidos. La muestra fue de
501 conductos radiculares evaluados radiogrficamente.
Se evalu la calidad de la obturacin a partir de los criterios

propuestos por Barrieshi-Nusair que mide la longitud y densidad de la
obturacin y otras variables como la ubicacin del diente, el gnero de
los estudiantes, la clnica cursada y los errores ms frecuentes durante
el tratamiento endodntico. Se realiz la prueba de Chi cuadrado para
establecer las asociaciones de las variables de estudio.
La longitud y densidad de la obturacin fue aceptable en la mayora de
los casos. Se encontraron asociaciones estadsticamente significativas
entre la ubicacin de la pieza y la clnica cursada en relacin a longitud
y densidad de la obturacin de los estudiantes (46). Susy Puente
Saavedra. PERU 2011, xito y fracaso en el tratamiento de
endodoncia.
Durante el transcurso del tiempo se han hecho varios estudios para ver
cules son los porcentajes de xito y fracaso en el tratamiento de
conductos radiculares, esto se debe a que varios clnicos se han
encontrado con la necesidad de hacer un retratamiento; y muchas
veces no se saben cules son las causas por las que la terapia
endodntica fracas.
Es por esto que se deben tener en cuenta primero los criterios tanto
clnicos, radiogrficos como histolgicos para considerar la terapia
como un xito o fracaso; despus se deben conocer los factores que
influyen en los resultados del tratamiento endodntico y por ltimo
conocer las complicaciones y accidentes que se pueden presentar, as
como conocer cul es el pronstico de la pieza frente a estas
complicaciones que se presentan y lo que se debe hacer.
En conclusin son varios puntos los que se deben tener en cuenta para
realizar el tratamiento de endodoncia y poder obtener un mejor
pronstico (47). Dora Noelia Gomez Meza. PERU 2006. Estudio
comparativo de la microfiltracion apical entre la tcnica de Tagger y la
tcnica de condensacin lateral en conductos radiculares curvos.
La obturacin del sistema de conductos tiene por objetivo el llenado de

la porcin conformada del conducto con materiales inertes o
antispticos que promuevan un sellado estable, tridimensional que
estimulen y no interfieran con el proceso de reparacin. El sellado
tridimensional del conducto radicular es de vital importancia, que debe
lograrse a travs de la obturacin para el xito del tratamiento de
conductos.
Al ocupar el espacio creado por la conformacin; la obturacin se torna

inviable para la supervivencia de los microorganismos, evita el
estancamiento de lquidos, ofrece condiciones para que se produzca la
reparacin y as la estructura dentaria remanente pueda ser
restaurada, cumplir su funcin y su esttica en el sistema
estomatogntico.
Por lo tanto el objetivo de este trabajo consiste en comparar el sellado

apical a travs de la microfiltracin que se produce de dos tcnicas de
obturacin: la Tcnica de Tagger y la Tcnica de Condensacin Lateral y
ofrecer una alternativa de tratamiento en conductos curvos. Para ello
se realiz el tratamiento de conductos con ambas tcnicas y se evalu
el sellado apical obtenido en ambas a travs de la microfiltracin
producida (48).
Antecedentes Regionales Segn la revisin de trabajos de

investigacin no se encontraron trabajos de estudio relacionado al
problema a nivel regional; por tanto, no se consideran. 2.2. BASES
TEORICAS 2.1.1 Qu es sntoma? Definicin Sntoma es la referencia
subjetiva que da un enfermo por la percepcin o cambio que reconoce
como anmalo, o causado por un estado patolgico o enfermedad (49).
El trmino sntoma no se debe confundir con el trmino signo, ya que
este ltimo es un dato objetivo y objetivable.
El sntoma es un aviso til de que la salud puede estar amenazada sea

por algo psquico, fsico, social o combinacin de las mismas (50).
Ejemplos de sntomas son: la distermia o sensacin de tener una
alteracin de la temperatura corporal (sensacin de fiebre, escalofro),
el mareo, la nusea, el dolor, la somnolencia, la cefalea, etc (51). 2.1.2
Qu es signo? Definicin En medicina, se entiende por signo clnico a

cualquier manifestacin objetivable consecuente a una enfermedad o
alteracin de la salud, y que se hace evidente en la biologa del
enfermo (52). La Semiologa clnica es la disciplina de la que se vale el
mdico para indagar, mediante el examen psicofsico del paciente,
sobre los diferentes signos que puede presentar (53).
Un signo clnico es un elemento clave que el mdico puede percibir en

un examen fsico, en contraposicin a los sntomas que son los
elementos subjetivos, es decir, son percibidos slo por el paciente (54).
2.1.3 Sintomatologa que surge despus de concluida una endodoncia
Hay situaciones en que el dolor se manifiesta y puede relacionarse con
maniobras inadecuadas (sobreinstrumentacin, sobreobturacin, etc.)
(55). En otras circunstancias, este sntoma es producto del propio acto
endodntico que, como ya se seal, es un acto quirrgico (56).
Aun en los tratamientos realizados en forma correcta es posible que

persista una molestia moderada por un tiempo (57). Esta molestia
puede deberse a la inflamacin delos tejidos peri apicales, como
consecuencia de la irritacin mecnica, qumica o infecciosa, inducida
en alguna fase del tratamiento endodntico (58).
Estas manifestaciones en general afectan al diente en las primeras 24-

48 horas despus de la conclusin de la endodoncia y se caracterizan
por el dolor a la percusin, movilidad y extrusin del diente tratado
(59). El tratamiento de estos casos implica el alivio de la oclusin por
ajuste y reposo articular, y la instruccin al paciente para que no
mastique del lado de la molestia (60). La atencin de emergencia se
puede complementar con la indicacin de analgsicos
antiinflamatorios (61).
Cuando a los sntomas descritos se les asocia dolor espontaneo,

continuo, localizado y pulstil, agravado con la percusin del diente
afectado, el paciente padece un absceso peri apical agudo en su fase
inicial (62). Este tipo de dolor no cede con analgsicos comunes y es
consecuencia, en especial, de la presin ejercida sobre las
terminaciones nerviosas sensitivas peri apicales por el edema
localizado en la regin (63).
Como el (los) conducto (s) est (n) obturado (s) es difcil toda tentativa
de remover la obturacin y reducir el edema por la va del conducto.
As, la remisin de los sntomas dolorosos, sin intervencin
endodntica, parece ser la conducta de eleccin y de mayor confort
para el paciente (64). El tratamiento debe estar dirigido a eliminar el
dolor, y combatir en forma directa la inflamacin de los tejidos
periapicales (65).
Para estos fines es preciso controlar la accin de las prostaglandinas,

mediante la administracin de antiinflamatorios; otra maniobra de
gran utilidad es la indicacin de enjuagues calientes frecuentes con
emolientes (66). En los casos en que haya infeccin simultnea es
necesario administrar antibiticos (67). Mientras tanto, si pese a los
procedimientos recomendados persiste el dolor, estas emergencias
deben tratarse por va quirrgica.
Una fistulizacin por incisin o trepanacin transsea, deber

ejecutarse en el rea periapical del diente en tratamiento, de acuerdo
con la orientacin descrita al final (68). En dientes con lesin
periapical, la exacerbacin del proceso crnico se agrava por la
imposibilidad de promover el drenaje del exudado a travs del
conducto ya obturado (69). Los sntomas relatados por el paciente son
los que identifican el absceso periapical agudo.
Algunas veces, el empleo simultneo de antibiticos y

antiinflamatorios en posologa adecuada puede aliviar el cuadro (70).
Si esto no ocurre, el tratamiento implica crear por va quirrgica una
fistula para drenar la coleccin purulenta (71). Para este propsito se
procede a la antisepsia de la regin y la anestesia por bloqueo circular.
Se elige la mejor va de acceso para la incisin, el levantamiento del

colgajo y enseguida se hace la trepanacin sea, hasta la regin en
que se encuentra la coleccin purulenta (72). El drenaje del absceso
provoca la disminucin de los sntomas. Puede ser necesario usar un
drenaje suturado en la herida quirrgica. Si persiste un cuadro de
fiebre y debilidad est indicado un tratamiento a base de antibitico y
antiinflamatorio (73).
Cabe recalcar que la atencin del paciente, el diagnstico correcto,

una conducta clnica eficiente y cuando el caso lo requiera la
institucin de una teraputica adecuada son los procedimientos que
contribuyen con la solucin rpida de las emergencias endodnticas
(74). Las emergencias que se producen durante o despus del
tratamiento endodnticas en general denotan falta de observacin de
los principios biolgicos que deben regir esta teraputica (75).
Aunque muchas veces el tratamiento de las emergencias endodnticas

exige ms tiempo y esfuerzo que los otros procedimientos
odontolgicos, se trata de un aspecto de la odontologa cuyos
resultados positivos los pacientes aprecian de sobremanera (76). La
ausencia de sntomas o signos clnicos no significa que un tratamiento
endodntico sea correcto.
Se valorara en la radiografa una serie de parmetros: estado del

peripice, existencia de enfermedad periodontal, calidad de la
obturacin de los conductos y, si es factible, de la preparacin de los
mismos (77). Se comparara, si es posible, con radiografas del
tratamiento previo. Se evaluara el tiempo transcurrido desde el
tratamiento, ya que la semiologa de un fracaso y las alteraciones
visibles en la radiografa pueden tardar aos en aparecer.
Tras este estudio podemos concluir si el tratamiento endodntico fue

correcto y, por tanto, no se debe rehacer o bien incorrecto (78). 2.1.4
Dolor Muchos pacientes se presentan por primera vez en el consultorio
dental con dolor; el tratamiento eficaz se basa en el diagnostico
cuidadoso y exacto (79). La causa ms frecuente del dolor en la regin
bucofacial es una enfermedad inflamatoria de origen pulpar, o de las
estructuras de soporte del diente (80).
Sin embargo, el diagnstico y la identificacin de la fuente del dolor no

son simples. El que se origina en los dientes se puede referir o
diseminar a otras estructuras; por el contrario, el de sitios no dentales
se puede referir a los dientes (81). Como el tratamiento lgico es la
eliminacin de la causa o causas del dolor y no se dirige solo a los
sntomas, es imperativo establecer primero si el dolor es de origen
dental, si es as, la fase ms importante del tratamiento es determinar
que diente o que dientes estn involucrados (82).
Las dificultades para localizarlo conducen a una extraccin o un
tratamiento de endodoncia en el diente equivocado (83). El dolor se
puede originar en otras fuentes como msculos dela masticacin o
mucosa de la nariz y senos paranasales. Este evento desafortunado no
solo no resuelve el dolor, sino que puede conducir a litigacin (84).
Por tanto, al tratar un paciente con dolor es imperativo el diagnstico

correcto (85). Cuando es difcil hacerlo, se recomiendan dos medidas;
una es proporcionar alivio sintomtico y observar al paciente (86).
Cuando el dolor se intensifica, la identificacin es ms fcil, por
ejemplo cuando la inflamacin pulpar invade los tejidos
perirradiculares (87).
La segunda opcin es buscar la opinin de un experto. El dolor es un

fenmeno verstil, muchas de sus formas crnicas y miofaciales
eluden un diagnostico simple y van ms all del conocimiento y la
experiencia del odontlogo general (88).
Una creencia muy antigua es que hay una parte especifica del sistema
nervioso responsable de las sensaciones del dolor; esto es, que
algunas fibras nerviosas responden solo a los estmulos de tipo nocivo;
no obstante, la existencia de este ? sistema de dolor?? especializado
no es suficiente por s mismo para explicar todas las caractersticas
experimentales y clnicas del dolor (89). 2.1.4.2
Dolor referido Por definicin, el dolor referido es la llegada de la

sensacin desde un sitio de dao tisular combinada con la llegada de
otra sensacin desde otro sitio donde no hay dao; el dolor es referido
y se percibe en el sitio no daado (90). Las neuronas convergentes son
clulas en la entrada del cuerno dorsal. Cuando el sistema de
transmisin se activa y los impulsos nerviosos pasan a lo largo de la
va discriminativa sensorial, los centros ms altos son incapaces de
distinguir la fuente de los estmulos nocivos (91).
Por tanto, el cerebro interpreta la fuente de manera errnea, en

particular cuando se recibieron estmulos nocivos previos del mismo
sitio (referido). Este patrn explica el fenmeno frecuente del dolor
referido en un diente restaurado poco tiempo antes; el dolor en un
diente parece que se origina en uno diferente. El dolor dental tambin
parece originarse de un sitio no dental, o todo lo contrario, un diente
se puede identificar como la fuente del dolor cuando este es de origen
no dental (92). Algunos patrones de referencia son ms frecuentes que
otros; es importante estar consciente de estas posibilidades.
Cuando el diente agresor no es obvio y no se puede estimular para

reproducir los sntomas del paciente, el examen se extiende para
incluir estas otras posibilidades. Msculos, odos, senos paranasales,
corazn y otros dientes, pueden referir el dolor a los dientes (93). Estos
dolores o molestias se pueden producir por diferentes causas:
Fracturas de la pieza dental tratada o parte de ella.
Esto suele cuando la reconstruccin del diente es muy extensa o si el

paciente se qued con la pasta o relleno provisorio que se coloc
durante la endodoncia y no fue remplazada por una obturacin
definitiva (94). Incorrecta realizacin de la endodoncia quedando
conductos dentales sin tratar o en forma insuficiente. El tratamiento es
realizar correctamente la endodoncia.
Procesos infecciosos (absceso) crnicos en el hueso circundante (al

morder suele dar una molestia en la pieza dental tratada). El
tratamiento es realizar nuevamente una endodoncia o apicectoma
(95). 2.1.5 Fracasos y errores 2.1.5.1 Fracasos endodnticos: La mejor
forma de evitar el fracaso endodntico es no tener que realizar el
tratamiento de conductos, previniendo la afectacin irreversible del
complejo pulpodentinario.
La teraputica endodncica es la suma de un conjunto de tcnicas

secuenciales, cuya ejecucin adecuada da como resultado la
conservacin del diente, normalizando los tejidos de soporte y
restableciendo la funcin perdida (96). Gutmann (97) tiene en cuenta
la valoracin clnica y radiolgica como criterios de fracaso
teraputico, ya que un diente asintomtico puede mostrar signos
clnicos y radiolgicos que hagan sospechar la presencia de cambios
histopatolgicos, a nivel periapical, que evidencien un fracaso del
tratamiento.
En consecuencia, hoy se considera que ni la presencia ni la ausencia

de sintomatologa puede, por si sola, determinar el fracaso de un
tratamiento sin la integracin de otros factores. Sin lugar a dudas, la
nica forma de controlar el xito o fracaso del tratamiento de
conductos realizado es planificar un seguimiento del caso mediante
una exploracin clnica y radiolgica (98).
Segn Seltzer (99) los fracasos de dientes endodonciados se

evidencian con ms frecuencia en los primeros 24 meses, pero se
pueden manifestar hasta los 10 aos o ms. Los periodos de
seguimiento ms recomendables son a los 6, 12, 18 y 24 meses (100).
El porcentaje de xito de la teraputica, segn diversos autores, oscila
entre el 77 y el 95%, dependiendo de que se trate de un conducto con
o sin patologa periapical (101).
En el tratamiento de las pulpitis es del 90-95% y en la periodontitis del

80-90%; mientras que en los retratamientos desciende
significativamente hasta el 60% (102). Kerekes y Tronstad observaron
un 93% d xitos en las pulpitis y un 96% en las necrosis pulpares sin
afectacin periapical (103). Este resultado tan paradjico obedece a
que en los conductos infectados se limpia ms y con soluciones
irrigadoras de mayor accin antibacteriana que en la pulpitis (104).
En este amplio rango de porcentajes intervienen distintos factores:

sistmicos, patolgicos y diagnsticos, y relacionados con la apertura
cameral, localizacin de conductos, instrumentacin, obturacin y con
la reconstruccin del diente desvitalizado (105). Uno de los fracasos
ms desalentadores en endodoncia es el de haber un tratamiento de
conductos del diente que no est causando la sintomatologa.
Esto es debido a no hacer todas las pruebas diagnsticas dirigidas a

obtener un diagnstico de certeza como la vitalometra trmica y
elctrica, radiografa con una punta de gutapercha introducida en el
trayecto fistuloso, diferentes proyecciones radiolgicas, sondaje
periodontal, palpacin, percusin, inspeccin de mucosas, etc (106).
Ms importante que realizar estas pruebas es procesar sus resultados

y contrastarlos con los conocimientos que tengamos acerca de la
semiologa que se pueda derivar de las diversas entidades clnicas de
la patologa pulpoperiapical (107). Tambin es necesario saber realizar
el diagnstico diferencial con otras patologas lesiones inflamatorias
benignas, quistes y tumores benignos o malignos, radiolgicamente
similares a las lesiones periapicales de origen pulpar.
En los casos en lo que se descarte la patologa de origen pulpar, tendr

que realizarse la biopsia de la lesin (108). Dentro de los errores
diagnsticos tenemos que contemplar los fallos en la seleccin del
caso endodntico, porque hay situaciones en las que el diente no
tendra que incluirse en la estrategia rehabilitadora del sistema
estomatogntico (109).
No pronosticar la dificultad en el tratamiento de un conducto

calcificado puede llevarnos a asumir un fracaso, cuando era atribuirle a
una limitacin de la indicacin del caso; al igual que ocurrira al tratar
un diente fisurado en el que no se haya detectado una grieta
coronorradicular plenamente establecida (110). 2.1.5.2 Fracasos
relacionados con la patologa El estado periapical previo es decisivo en
el resultado del tratamiento endodntico.
Los dientes con rarefaccin sea periapical tienen menor tasa de xito
(111). Sjogren y cols. solo observaron el 86% de xitos en conductos
infectados con afectacin periapical. Esta prevalencia disminua hasta
el 62% en retratamiento (112). Yosuf hallo detritus dentinarios,
cemento sellador y material de relleno en el inferior del tejido de
granulacin asociado a fracasos endodnticos de larga evolucin (113).
La virulencia y riqueza del nicho ecolgico microbiano de los conductos

influye de forma significativa en el pronstico final, y ms cuanto
mayor sea el tiempo de colonizacin (114). En los dientes refractarios
al retratamiento se han identificado Enterococcus faecalis,
actinomyces israelli y Aracnia propionica como especies bacterianas
ms prevalentes, hallndose colonizacin intensa en las oquedades del
cemento periapical.
Un error frecuente consiste en diagnosticar una patologa pulpar

cuando obedece a una patologa pulpar cuando obedece a una
patologa periodontal. Esta dificultad se agrava en un diente ya
endodnciado (115). Tambin se puede cometer el error opuesto de no
diagnosticar una lesin periodontal secundaria a una necrosis pulpar
(116).
Pacheco (117) opina que determinados grupos dentarios sufren con

ms frecuencia problemas periodontales asociados: los incisivos
maxilares, de causa traumtica; incisivos laterales, por presentar
anomalas del desarrollo; y los primeros y segundos molares
mandibulares, por tener una incidencia ms alta de fisuras, grietas y
fracturas incompletas (118). 2.1.5.3
Errores en la instrumentacin Los fracasos endodnticos, debido a

errores en la preparacin de los conductos, pueden aparecer por
iatrogenia profesional (perforaciones, escalones, obstrucciones
apicales, deformacin del conducto, subinstrumentacin o
sobreinstrumentacin), por accidentes (fracturas de limas) durante la
instrumentacin o por dificultades tcnicas (119).
Las perforaciones tienen distinto pronstico segn el nivel de su

localizacin dentro del conducto, as como su tamao y el tiempo de
evolucin antes de su sellado. Tienen peor pronstico cuanto ms
apicalmente se siten (120). El empleo de instrumental manual con
movimientos lineales sin precurvado es una de las causas ms
frecuentes de deformaciones, perforaciones y escalones, que conlleva
el desbridamiento insuficiente del conducto.
Por otro lado, el stripping o perforacin de la cara interna de los

conductos curvos puede ocurrir al instrumentar con limas de gran
calibre los conductos curvos, largos y estrechos. Las limas mecnicas
de rotacin continua reducen esta iatrogenia, aunque no la anulan; sin
embargo, con ellas se incrementa la tendencia a fracturarlas (121).
2.1.5.4
Errores en la obturacin de conductos Segn Sjogren y cols. El lmite

apical de la obturacin de los conductos radiculares es ms crtico que
la tcnica utilizada o el sellador empleado. Cuando la obturacin llego
de 0 a 2 mm del pice se alcanz un 94% de xito clnico, mientras
que cuando superaba los 2 mm el xito fue de 68 y del 76% cuando se
sobreobturo el conducto.
Adems, el porcentaje de xito en los retratamientos correctamente

obturados fue del 67%, mientras que si la obturacin fue deficiente el
porcentaje disminuyo al 31%. Sin embargo, ms importante que el
lmite de obturacin es el grado de condensacin (122). La fuerza de
condensacin y el tipo de espaciador influye significativamente en la
posibilidad de generar fisuras radiculares. Joyce y cols.
Hallaron que los espaciadores de acero inoxidable generan ms estrs

radicular que los espaciadores de nquel-titanio (123). 2.1.5.5
Tratamiento incorrecto Si se llega a la conclusin que el tratamiento
endodntico fue incorrecto, pero el diente no presenta semiologa,
habr que plantearse la necesidad de volverlo a tratar. Un factor
bsico a tener en cuenta es la necesidad de restaurar el diente y que
clase de restauracin precisa (124).
Si el diente no precisa ser restaurado hay que ser muy prudente en

indicar la necesidad de un retratamiento teniendo en cuenta diversos
aspectos. Cuanto mayor sea el tiempo transcurrido desde el
tratamiento inicial, sin existir en su transcurso sintomatologa, menos
indicado es el retratamiento (125). Si existe una imagen pequea de
osteolisis periapical, se debera comparar con la imagen radiogrfica
inicial para valorar si el tamao de la lesin es similar o si se ha
reducido de forma significativa.
Solo si se mantiene con el mismo tamao o si ha aumentado tras un

periodo de un ao estar indicado a volver a tratar el diente (126). La
existencia de una pequea imagen radiolcida periapical,
significativamente menor que la inicial, indica con frecuencia que la
presencia de tejido fibroso cicatricial. En muchos casos de dientes con
tratamientos endodnticos incorrectos, pero en los que no se puede
evidenciar la existencia de patologa, explicamos al paciente la
situacin y la necesidad de seguir realizando controles clnicos y
radiogrficos (127).
Si el diente precisa restauracin, la medicacin de retratamiento

aumenta, pero depende de qu clase de restauracin precisa. Si se
trata de efectuar una restauracin de amalgama o composite y la
obturacin de los conductos no ha estado en comunicacin con la
cavidad bucal, se puede realizar la restauracin y controlar la aparicin
de patologa, excepto cuando para realizar la restauracin se precisen
anclajes, como pernos, que ms tarde supongan una complicacin
para el retratamiento; en este caso es mejor efectuar el retratamiento.
Si sospechamos la existencia de filtracin coronal a travs del margen

de obturaciones, de coronas o pernos mal ajustados, estar indicado el
retratamiento por la posibilidad de que hayan penetrado bacterias o
toxinas en los conductos (128). Si el diente presenta sntomas o signos
clnicos es evidente la necesidad de tratamiento. Si la causa del
fracaso es un tratamiento de conductos defectuoso, valoraremos las
dificultades y riesgos de permeabilizar los conductos para conseguir un
acceso a la zona apical del conducto (129). 2.1.6
Sobreobturacin La sobreobturacin se refiere a la extensin del

material de obturacin slido o semislido a travs del foramen apical,
comnmente implica que el espacio del conducto radicular ha sido
obturado adecuadamente (130). La sobreobturacin se refiere a la
extensin del material de obturacin slido o semislido a travs del
foramen apical y comnmente implica que el espacio del conducto
radicular no ha sido obturado adecuadamente y casi siempre va
precedida por una sobreinstrumentacin.
Ambas situaciones implican la extrusin del material fuera del pice

sin embargo, muchas veces es difcil diferenciar una sobreobturacin
de una sobreextensin (131). La sobreobturacin mayor a 2 mm del
pice radiogrfico ocurre como resultado de una reabsorcin del pice,
la formacin incompleta del pice o por una sobreinstrumentacin.
Varios clnicos han mostrado que la sobreobturacin tiene un efecto
negativo en el pronstico del tratamiento de conductos radiculares,
estos estudios demuestran que el material de obturacin puede actuar
como cuerpo extrao causando irritacin en el tejido perirradicular.
Sin embargo no todos las sobreobturaciones estn condenadas al

fracaso porque aproximadamente el 76% de dientes sobreobturados
cicatrizaron satisfactoriamente despus del tratamiento endodntico
apropiado; todo depende de la interaccin compleja de las propiedades
del material y las defensas inmunes de hospedero (132). El xito en el
tratamiento endodntico clnico no necesariamente implica la
cicatrizacin periapical histolgica.
El material de obturacin extruido puede causar una inflamacin

perirradicular y demorar la cicatrizacin perirradicular pero no
necesariamente puede resultar en fracaso endodntico, como se
manifiesta por signos o sntomas clnicos, o evidencia radiogrfica de
destruccin perirradicular (133). Las causas ms frecuentes de la
sobreobturacin: Instrumentacin excesiva ms all de la constriccin
apical. Defectos de resorcin apical no detectados.
Defectos incorporados al conducto durante la instrumentacin como

rasgaduras, perforaciones, etc. Excesiva fuerza en la condensacin.
Excesiva cantidad de sellador. Usar un cono maestro demasiado
pequeo. Penetracin excesiva del instrumento de condensacin.
Cualquier combinacin de las causas anteriores. (130) Solucin: Con la
tcnica de condensacin lateral, el material puede ser recuperado a
travs del formen si es que el sellador no ha endurecido.
Con tcnicas de condensacin vertical o gutapercha

termorreblandecida la retraccin del material a travs del formen es
imposible. El uso de ciruga de manera inmediata y de rutina, no est
indicada ni justificada. En muchos casos los tejidos cicatrizarn y el
paciente evolucionar sin sntomas. En caso contrario, si existen signos
o sntomas de inflamacin perirradicular entonces estar indicada la
ciruga. 2.1.7
Subobturacin Este tipo de complicacin en la mayora de las veces

ocurre en los casos en que la seleccin del cono principal fue difcil o
sea en los conductos curvos y/o estrechos, conductos con escalones,
etc (134). En estas ocasiones puede ocurrir que la punta del cono
principal se doble durante su asentamiento en el interior del conducto
no alcanzado la extensin de instrumentacin, lo cual ocasionar una
obturacin corta (135).
En todos los casos y especialmente en los ms difciles es importante

prestar atencin a que el cono penetre totalmente en toda la extensin
demarcada durante su asentamiento (13). Si existiese alguna duda, se
aconseja realizar una toma radiogrfica para verificar si el nivel del
cono principal es correcto (136). En otras ocasiones, inclusive en los
casos fciles, las maniobras realizadas durante la obturacin pueden
provocar la salida del cono principal en direccin cervical,
caracterizando una subobturacin (137).
Este hecho es ms comn de ocurrir cuando se utiliza una lima tipo K

para la condensacin lateral y en el momento de ser retirada del
conducto con movimiento de traccin y no de rotacin en sentido anti-
horario como est indicado (138). La subobturacin tambin puede
ocurrir en los dientes en que la entrada del conducto no presenta una
preparacin adecuada y el cono, al ser insertado, se doble en su punta
sin que el profesional lo perciba, y como consecuencia la obturacin se
ubicar lejos de la preparacin apical.
Siendo sta una complicacin de difcil correccin, lo ms sensato es
que dicha obturacin sea removida totalmente, y se realice una nueva
obturacin (139). 2.2 Criterios para el xito La capacidad de
cicatrizacin de las lesiones endodnticas depende de muchas
variables, incluyendo el diagnostico, acceso franco y ubicacin de
todos los orificios y sistemas de conductos, adems de la utilizacin de
conceptos y tcnicas para una limpieza, instrumentacin y obturacin
tridimensionales (140).
El patrn de xito puede ser definido a travs de cuatro criterios: El

paciente debe estar asintomtico y en buenas condiciones; El
periodonto debe estar saludable, sin compromiso de las inserciones de
las fibras con las estructuras dentarias; Las radiografas deben
demostrar cicatrizacin o llenado seo progresivo contra el tiempo; Los
principios de la excelencia restauradora deben ser respetados. 2.3.
Definicin de trminos Sobreobturacin: Quiere decir que el sistema de

conducto ha sido obturado en tres dimensiones y un excedente de
material se extruye a travs del foramen apical. Subobturacin: Esta
quiere decir que solo se ha extruido material de obturacin fuera de la
constriccin apical y sin el relleno en tres dimensiones. Sntoma:
referente a lo subjetivo es decir a aquello que no se puede observar
clnicamente ya que solo el paciente puede describirlo como son la
fiebre, el dolor entre otros. Endodoncia: El tratamiento endodntico
comprende todos aquellos procedimientos dirigidos a mantener la
salud de la pulpa dental o de parte de la misma.
2.4. Hiptesis Hi: la sobreobturacin y subobturacin endodntico

influyen en el dolor dental realizados en pacientes atendidos en la
Clnica de la Universidad de Hunuco 2016.
Ho: La sobreobturacin y subobturacin endodntico no influyen en el

dolor dental realizados en pacientes atendidos en la Clnica de la
Universidad de Hunuco 2016. 2.5. Variables V. Independiente:
Sobreobturacin y subobturacin endodntico. V. Dependiente: Dolor
dental. V. Intervinientes: Edad Sexo 2.6. OPERACIONALIZACION DE
VARIABLES VARIABLES
TIPO, NIVEL Y METODO DE INVESTIGACION Tipo de investigacin: De
acuerdo a los propsitos de la investigacin y de la naturaleza del
problema que interesa analizar el estudio ser de tipo Bsico, porque
estar destinada a aportar un cuerpo organizado de conocimientos
tericos y cientficos del problema. (vila Acosta, 2005). Nivel de
investigacin: De acuerdo a la rigurosidad de la investigacin, el
estudio ser de nivel Descriptivo, porque tiene como objetivo
determinar las caractersticas de un fenmeno, as como establecer
relaciones entre las variables en estudio. (vila Acosta, 2005).
Mtodo de investigacin: Segn el proceso del estudio pertenece al
mtodo no experimental, porque no se manipulara la variable
independiente, tampoco se dar estmulo a la muestra de estudio.
(Hernndez Sampieri, 1991). 3.2 Diseo y esquema de investigacin
Para el estudio se tendr en cuenta el diseo descriptivo correlacional.
Dicho esquema es el siguiente: OX M R OY Donde: M: Muestra en
estudio Ox: Datos de la variable independiente (sobreobturacin y
subobturacin endodntico) Oy: Datos de la variable dependiente
(dolor dental) R: Relacin de datos de ambas variables 3.3
Poblacin y muestra Poblacin: Para el estudio la poblacin estar

conformado por todos los pacientes que acuden a la Clnica
Estomatolgica de la Universidad de Hunuco que ser un total de 30
pacientes con tratamiento endodntico. Muestra: Para la seleccin de
la muestra, se utilizara el mtodo de muestreo no probabilstico, es
decir dicha muestra estar representada al 100% (30 pacientes) de la
poblacin estimada. 3.4. Plan de recoleccin de datos. Tcnicas de
recojo, validacin de instrumentos.
Plan de recoleccin de datos Tcnicas: Encuesta, para evaluar las

caractersticas del dolor dental de los pacientes en estudio.
Observacin, para observar los procesos de la sobreobturacin y
subobturacin endodntico de los pacientes en estudio. Instrumentos:
Para la encuesta se utilizara como instrumento un cuestionario
relacionado al dolor dental, segn la escala de medicin del 1 al 10
cuanto le ha dolido.
Para la observacin, se usara como instrumento una Gua de

Observacin con parmetros de evaluacin de dientes con tratamiento
endodntico. Tcnicas de recojo: Elaboracin de instrumentos segn
los objetivos y variables en estudio. Codificacin del instrumento
elaborado. Revisin del instrumento para su aplicacin a la muestra de
estudio.
Validacin de instrumentos: Los instrumentos sern validados

mediante los expertos o jueces profesionales que presentan
conocimientos de la investigacin metodolgica y del tema a
investigar. 3.5. Plan de tabulacin y anlisis a. Plan de tabulacin Los
datos sern procesados o tabulados despus de la aplicacin del
instrumento a travs del mtodo manual por el paloteo, porque
presenta una muestra pequea. Los datos tambin sern tabulados
mediante la estadsticas inferencial (tendencia central o la dispersin).
Los datos ser procesados o contrastados segn la estadstica no

paramtrica de la significancia del chi cuadrado. b. plan de anlisis Los
datos sern analizados mediante las frecuencias absolutas y relativas
ms significativas mediante los resultados que se encuentran en los
cuadros y grficos, para luego ser interpretados segn las variables
propuestos.
CAPITULO IV: ASPECTOS ADMINISTRATIVOS Cronograma de actividades

actividades Presupuesto o costo del proyecto (financiamiento)
PERSONAL
CARACAS:, VENEZUELA; 2012.

ARTICULO DE INVESTIGACION. , COLOMBIA; 2013.
SINTOMATOLOGA EN UNA ENDODONCIA MAL REALIZADA. TESIS.
GUAYAQUIL: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL, ODONTOLOGIA; 2012.
2002 JULIO 31; 1(13).
Available from: http://gentenatural.com/medicina/sintomas/index.html.
Mexico:, Puebla; 2002.

RETRATAMIENTO NO QUIRRGICO DE FRACASOS ENDODNTICOS.
Odontologa Sanmarquina. 2003 Noviembre; 1(35-40).
LIMA:, PERU; 2013.

historia del dolor. 6th ed. Jomeini , editor.; 2010.
ODONTOLOGIA FICHA DE OBSERVACIN N 2 DIENTES CON

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Date: lunes, octubre 24, 2016

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