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SADE MENTAL EM CURITIBA

PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA

Prefeito
CASSIO TANIGUCHI

Secretaria Municipal da Sade


Secretrio
MICHELE CAPUTO NETO
Superintendente
IVANA BUSATO

Curitiba, abril de 2002


SADE MENTAL EM CURITIBA

Agradecimentos
A todos os servidores da Prefeitura Municipal de Curitiba, em especial aos
profissionais que atuam nas Unidades de Sade, que tm participado da
implementao deste Programa;

Sociedade Paranaense de Psiquiatria, ao Conselho Regional de Psicologia do 3


Paran e a Sociedade Paranaense de Psiquiatria Clnica, pela colaborao na
atualizao do contedo cientfico.

Comisso de Sade Mental do Conselho Municipal de Sade, pelo apoio;

Ao Hospital Esprita de Psiquiatria Bom Retiro, pelo material referente conteno


no leito;

Ao artista pstico Armando Merege, pelo auxlio nas ilustraes contidas no


presente trabalho;

Secretaria Municipal de Comunicao Social, em especial a Sonia M. Oleskovicz,


Marcelo Victorino Nunes e Antnio Carlos Patitucci, responsveis pela editorao e
arte final deste Protocolo.
SADE MENTAL EM CURITIBA

4
Sumrio
SADE MENTAL EM CURITIBA

APRESENTAO ................................................................................................. 7
INTRODUO ................................................................................................... 9
I. SADE MENTAL EM CURITIBA .................................................................. 11
A. Conceitos ................................................................................................ 11
B. Objetivos ................................................................................................. 14

II. OPERACIONALIZAO ............................................................................. 17


A. Populao alvo ........................................................................................ 17
5
B. Vinculao do usurio ao programa ......................................................... 17
C. Fluxo ....................................................................................................... 18

III. PREVENO .............................................................................................. 19


IV. PONTO DE ATENO UNIDADE DE SADE ............................................. 23
A. Acolhimento ........................................................................................... 23
B. Avaliao ................................................................................................ 24
C. Evento agudo .......................................................................................... 33
Consideraes gerais ............................................................................... 33
Situaes especficas ............................................................................... 34
Agitao .................................................................................................. 34
Suicdio ................................................................................................... 41
D. Famlia .................................................................................................... 42
E. Cuidado contnuo ................................................................................... 42
4.1. DEPENDNCIAS QUMICAS ........................................................... 43
A. Atividades programadas ................................................................. 43
B. Critrios para tratamento do alcoolista na US ................................ 49
C. Desintoxicao do alcoolista na unidade de sade ........................ 50
D. Preveno de recadas ................................................................... 56
E. Orientao a familiares .................................................................. 58
F. Evento agudo................................................................................. 60
G. Encaminhamentos ......................................................................... 61
H. Interligao dos pontos de ateno ................................................ 61
4.2. DEPRESSO ..................................................................................... 63
A. Atividades programadas ................................................................. 64
B. Critrios para tratamento na US ..................................................... 65
C. Tratamento da depresso na US ..................................................... 65
D. Evento agudo................................................................................. 67
E. Encaminhamentos ......................................................................... 68
SADE MENTAL EM CURITIBA

4.3. PSICOSES ........................................................................................ 69


A. Critrios para acompanhamento na US .......................................... 69
B. Atividades programadas ................................................................. 70
C. Evento agudo................................................................................. 70
D. Encaminhamentos ......................................................................... 71
4.4. TRANSTORNOS MENTAIS DA INFNCIA E ADOLESCNCIA ......... 73
A. Critrios para acompanhamento na US .......................................... 73
B. Atividades programadas ................................................................. 73
Condutas gerais ............................................................................. 77
Condutas especficas ...................................................................... 78

6 Dificuldades escolares.................................................................... 78
Distrbios de conduta ................................................................... 78
Depresso ..................................................................................... 79
Dependncias qumicas ................................................................. 80
C. Evento agudo................................................................................. 80
V. DEMAIS PONTOS DE ATENO ................................................................ 83
5.1. DOMICLIO ......................................................................................... 83
A. Critrios para tratamento no domiclio ................................................ 83
B. Atendimento programado ................................................................... 83
C. A famlia ............................................................................................. 84
D. Evento agudo no domiclio ................................................................. 85
E. Visitas domiciliares ............................................................................. 85
F. Interligao dos pontos de ateno ..................................................... 85
5.2. PRONTO ATENDIMENTO ................................................................... 86
A. Critrios para atendimento ................................................................. 86
B. Famlia ................................................................................................ 87
C. Interligao dos pontos de ateno ..................................................... 87
5.3. AMBULATRIO ................................................................................... 88
A. Ambulatrio propriamente dito .......................................................... 88
B. Oficina teraputica ............................................................................. 90
5.4. CAPS .................................................................................................... 92
5.5. HOSPITAL-DIA ..................................................................................... 94
5.6. HOSPITAL INTEGRAL .......................................................................... 96
5.7. RESIDNCIA TERAPUTICA ................................................................. 98
5.8. HOSPITAL CLNICO............................................................................. 99

VI. DIREITOS DO USURIO DE SERVIOS DE SADE MENTAL .................. 101

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................... 109


Apresentao
SADE MENTAL EM CURITIBA

O presente conjunto de recursos aqui denominado Protocolo Integrado, um


trabalho coletivo, realizado por mais de 100 pessoas. Dirige-se aos profissionais de
sade que vm buscando viabilizar cada vez mais o SUS curitibano na misso coletiva
de prover e qualificar o acesso ao cuidado humanizado, comprometido e resolutivo 7
a todos os cidados que vivem na metrpole.
Consiste numa ampliao de possibilidades para os trabalhadores da sade agirem
em favor dos usurios, de acordo com as evidncias mais atualizadas sobre os
mltiplos modos de fazer que hoje compem o bom cuidado em sade mental.
Um protocolo como este oferece acesso aos profissionais de sade, s informaes
que podem esclarecer e aumentar a ocorrncia das boas prticas. E nada mais do
que o respeito a um dos direitos dos prprios profissionais, que o direito ao acesso
informao sobre os tratamentos que eles buscam oferecer nas mais variadas
situaes que enfrentam no dia a dia do seu trabalho.
Ao direito dos profissionais de terem acesso s informaes de que necessitam
corresponde, em igual densidade, o direito dos pacientes ao melhor cuidado. Esse
cuidado no depende to somente da existncia de um conjunto coletivizado e
disponibilizado para todos os profissionais. Para que o cuidado possa se dar de forma
qualificada, o arsenal de informaes presente no protocolo, deve se aliar a um arsenal
de atitudes profissionais que no percam de vista que um trabalho cuidadoso se faz
dentro de um campo de respeito recproco.
O profissional, no processo de qualificao ininterrupto que experimenta,
incorpora uma atitude de respeito na sua relao com o paciente e esse,
reciprocamente, respeita o que for combinado dentro daquilo que convencionamos
chamar tratamento. Esse processo de tratar-se mutuamente com respeito
desempenha, no tempo em que o tratamento acontece, uma funo de escola. Mas
no uma escola concreta, com prdio, salas de aula, professor, etc., e sim uma escola
que parte da relao do cuidado como fonte do aprendizado. Ela oportuniza o
aprendizado de se trabalhar com informaes confidenciais, com contratos, com
compromissos, com responsabilidades, com solidariedade, com limites, etc. E, quanto
melhor opera o respeito, mais difunde aprendizagem das atitudes respeitosas.
SADE MENTAL EM CURITIBA

Assim, a boa utilizao do presente protocolo pode ser aproveitada enquanto


um conjunto de oportunidades que sua chegada pode propiciar, todas elas presentes
no esforo para otimizar e qualificar cada encontro que acontece entre quem cuida
e quem busca ser cuidado.

WILLIANS VALENTINI
8 Psiquiatra, superintendente do Instituto
Dr. Cndido Ferreira, de Campinas - SP, consultor da PMC
e da OMS para a rea de Sade Mental
Introduo
SADE MENTAL EM CURITIBA

Esta uma instituio que permanentemente se auto-analisa e se renova.


Com este esprito trazemos a pblico a segunda edio do protocolo que normatiza
as aes integradas do programa de Sade Mental em Curitiba.
Este programa, que visa a realizar assistncia aos portadores de transtornos 9
mentais, preferencialmente fora dos hospitais, busca a reduo das internaes e
quer propiciar a reinsero do cidado em sua famlia e comunidade qual pertence.
Entre 2000 e 2001, inscreveram-se no programa 26.500 pessoas, para as quais
viabilizaram-se procedimentos ambulatoriais (CAPS, consultas de psiquiatria,
psicologia e terapias de grupo), e pronto-atendimentos nas US 24 horas Albert Sabin
e Boa Vista. Dentre todas as aes realizadas pelo programa destacam-se, por seu
pioneirismo, as desintoxicaes ambulatoriais para alcoolistas efetivadas nas
Unidades bsicas de Sade. A Farmcia Curitibana incorporou os medicamentos
prprios das patologias atendidas e fornece-os, regularmente, aos inscritos nas US.
O desenvolvimento de nveis ambulatoriais anteriormente pouco disponibilizados
mostra claramente a reorientao da poltica municipal na rea da sade mental.
Para os usurios permite a continuidade de atividades laborativas e a convivncia
diria com os familiares, vizinhos e amigos, o que fundamental para o equilbrio de
todo ser humano. O foco principal passa a ser, portanto, o resgate dos aspectos
saudveis de cada indivduo, tornando-o cada vez mais autnomo e, ao mesmo
tempo, respeitando suas diferenas e limitaes.
A primeira verso do protocolo datada de novembro de 1999 e, portanto,
bastante recente. Tal fato poderia suscitar a questo - porque j uma reviso, em to
pouco tempo de existncia institucional?
Acontece que, nesse aparente curto espao de tempo, diversos fatores trouxeram
novos conhecimentos s equipes da Secretaria da Sade, alterando substancialmente
a forma de organizar os programas no municpio.
A implantao de um Sistema Integrado de Servios de Sade, a consultoria do
Dr. Williams Valentini Jr., os conceitos de pontos de ateno, gesto da clnica, gesto
de caso, auto-cuidado, foram sendo rapidamente incorporados, mudando a lgica
dos processos de trabalho e da relao entre os pontos de ateno que conformam
SADE MENTAL EM CURITIBA

a rede de cuidado em sade mental da cidade.


A riqueza dos aportes foi de tal monta que impulsionou a SMS a ajustar seus
procedimentos e, em conseqncia, seus protocolos.
Pode-se perceber que as aes em sade mental so uma rea de apropriao
ainda recente para a SMS mas o programa no tem medo de ousar, expor-se, pr-se
em p, firmar-se e prosseguir...
Se houve necessidade de tamanhas e importantes alteraes, acompanhando
uma evoluo da SMS na implementao do SUS em Curitiba, preciso afirmar, por
outro lado, que alguns princpios bsicos, j adotados desde o incio do programa,
10 permanecem e sero reafirmados.
O maior deles o respeito ao cidado, do qual decorre o reconhecimento das
diferenas entre os iguais, porque a vida ... tem l seus jeitos de manifestar-se.

Sabiamente, nosso Paulo Leminski, antecipando-se a tudo, poetou

R edonda. No , nunca vai ser redonda


e ssa louca vida minha
e ssa minha vida quadrada,
q uadra, quadrinha,
n o, nada,
e ssa vida no vai ser minha.
V ida quebrada no meio,
V oc nunca disse a que veio.

MICHELE CAPUTO NETO


Secretrio Municipal da Sade
I. Sade Mental
SADE MENTAL EM CURITIBA

em Curitiba
A questo da assistncia ao ser humano com transtornos mentais tem a sua
trajetria marcada por processos de isolamento, segregao, excluso, anulao do

11
indivduo enquanto portador de direitos.
Os grandes manicmios, construdos de preferncia afastados dos centros
urbanos, guardaram a imagem do louco e o estigma do medo longe dos cidados
normais por um longo tempo.
Essa forma de exerccio da psiquiatria vem sendo questionada em todo o mundo,
resultando em propostas de mudanas no sistema de ateno sade mental em
vrios pases como Inglaterra, Frana, Estados Unidos e Itlia.
Atravs de caminhos diversos, todos foram unnimes em reconhecer a necessidade
de ultrapassar o modelo centrado no hospital psiquitrico e avanar no sentido do
cuidado prximo s famlias e aos recursos socioculturais dos pacientes.
O contexto global em que se movem os projetos para mudana de enfoque
e, conseqentemente, de posturas, de propostas, de leis e de aes em sade
mental bastante complexo e contraditrio, como costumam ser os grandes
processos sociais.
Os espaos atingidos sero mltiplos. Institucionalmente, questiona-se a histria
e a prtica arraigada em rgos pblicos e privados, interferindo-se em interesses
econmicos e hierarquias de poderes institucionais e profissionais. No mbito mais
pessoal e familiar estaro em jogo questes como confiana, segurana, vnculos,
incluso, identidade, vontade, cidadania.
Ao mesmo tempo, aumentando a rede de fatores intervenientes, h que se
considerar os deslocamentos de recursos (financeiros, materiais, profissionais), de
responsabilidades (nutricionais, familiares, pessoais) e de poder (planejamento,
execuo, acompanhamento, avaliao) envolvendo, novamente, uma gama
heterognea de atores sociais.
E no entanto mister ousar o enfrentamento corajoso e responsvel de todas as
facetas que compem a questo, pois claro est o ambicioso objetivo que impulsiona
o projeto de mudana.
Reconhecer em cada qual e em todo ser humano seu direito intrnseco cidadania.
Reconhecer, no portador de distrbios mentais, a possibilidade de ser criador,
responsvel por escolhas e alternativas. E, exatamente por exigir de todos um esforo
de reconhecimento, o benefcio se refletir no avano do prprio processo de
cidadania, que inclui a capacidade amadurecida de conviver com o diferente,
respeitando-o, e de tolerar as incapacidades, solidarizando-se com elas.
SADE MENTAL EM CURITIBA

O lanamento do Programa de Sade Mental, em Curitiba, aconteceu em


novembro de 1999, culminando um longo processo de gestao pela Secretaria
Municipal da Sade, que vinha se preocupando com a humanizao do atendimento
aos portadores de transtornos mentais residentes no municpio. A criao de novos
servios substitutivos ao internamento integral foi fundamental para permitir que o
cidado possa permanecer prximo a sua famlia e comunidade de referncia.
Atualmente, as equipes de sade dos Distritos Sanitrios tm sido capazes
de intervir positivamente no processo sade-doena. E h dois aspectos
fundamentais que foram considerados no aprimoramento desse trabalho. O
primeiro se refere preveno dos transtornos mentais, nos diferentes nveis de

12 convivncia dos cidados. O segundo diz respeito importncia da comunicao


e referncia entre os diferentes profissionais e servios envolvidos no atendimento
clientela em questo.

A. CONCEITOS
O Sistema Integrado de Servios de Sade tem sido identificado como uma macro-
tendncia na organizao de servios pblicos em diversos pases. No Brasil, adotado
em alguns municpios, ele orienta, atravs de um estruturado corpo conceitual e
metodolgico, o re-direcionamento da ateno populao visando a humanizao,
continuidade e maior efetividade dos servios.
Em Curitiba, os conceitos apresentados a seguir (Mendes, E. V., 2001) tm sido
referencial para o planejamento das mudanas necessrias para promover a integrao
das aes em sade. Permite a implantao do sistema integrado de servios de sade,
que se contrape lgica do sistema fragmentado, at ento existente. Alguns de
seus principais avanos encontram-se descritos no quadro a seguir:

OS SISTEMAS FRAGMENTADO E INTEGRADO DE SERVIOS DE SADE


Fragmentado Integrado
Orientado para indivduos Orientado para a populao
Orientado para a ateno a condies Orientado para a ateno a condies
agudas crnicas*
Organizado por componentes isolados Organizado por um contnuo de ateno
Organizado por nveis hierrquicos Organizado numa rede horizontal
Seu objeto: o paciente ou cliente Seu sujeito: o cidado co-responsvel por
sua sade
*O conceito de cronicidade (OMS) refere-se a qualquer condio ou doena, transmissvel ou no, cujo ciclo de
vida ultrapasse trs semanas.
SADE MENTAL EM CURITIBA

Neste sistema integrado utilizada a metfora do radar da aeronutica para


ilustrar o senso de segurana, responsabilidade e comunicao, com linguagem
inclusiva e agradvel. Na reorganizao dos servios esta metfora ilustra o cuidado
que se pretende oferecer ao cidado de modo que este fique, continuamente, sob a
ateno de um servio de sade.
O Sistema Integrado de Servios de Sade (SISS) uma reforma microeconmica
dos sistemas de servios de sade, realizada atravs da constituio de uma rede
integrada de pontos de ateno que presta uma assistncia contnua a determinada
populao - no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade
certa - e que se responsabiliza pelos resultados sanitrios e econmicos relativos a
esta populao. (Mendes, E. V., 2001). O ponto de ateno um lugar onde se
presta um servio, que tem uma funo nica de produo e est inserido numa
rede de pontos diferenciados que formam um contnuo de ateno. Ele pode, ou
13
no, coincidir com uma unidade produtiva. Em alguns casos uma unidade produtiva
incorpora mais de um ponto de ateno (Por exemplo, ambulatrio e hospital dia).
As unidades bsicas de sade tem papel fundamental no atendimento populao
de sua rea de abrangncia.
Esta proposta refora o trabalho que se vem desenvolvendo na sade mental,
em termos de mudana de paradigma do que era uma resposta tradicional
(fragmentada) para a resposta da sade mental comunitria (integrada) diante de
questes-chave como (Elias, J., 1998):

O QUE SADE MENTAL?


Resposta tradicional Sade Mental Comunitria
a ausncia de distrbio mental. Condio dinmica em que a pessoa sen-
te-se com disposio, tem bons relaciona-
mentos na comunidade, autonomia diante
da vida, capaz de realizar o que aprecia
e tem senso de propsito.

DE QUEM A RESPONSABILIDADE PELA SADE MENTAL E QUEM ATENDE?


Resposta tradicional Sade Mental Comunitria
Responsabilidade de mbito particular. Responsabilidade compartilhada entre
Espera-se que os indivduos se resguardem indivduos, famlias, grupos sociais e pro-
e quando necessrio obtenham apoio e gramas especializados. Estes participam
ateno profissional. O estado assume o quando necessrio, para informar, edu-
papel residual mnimo nos casos extremos. car e prestar servios diretos em situa-
es complexas.
SADE MENTAL EM CURITIBA

QUAL A VISO DE UM SISTEMA DE SADE MENTAL?


Resposta tradicional Sade Mental Comunitria
O livre mercado oferece os servios. Os Aes de promoo em sade, para que
doentes so removidos da comunidade cada um assuma sua sade mental e pre-
para custdia e tratamento. A sociedade vina o distrbio mental. Oferta de servios
protegida dos que tm desvio. de interveno, tratamento, internao e
suporte. Envolvimento das pessoas como
participantes ativos no planejamento, de-
senvolvimento e operacionalizao de um
sistema mais responsivo e comprometido.

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COMO SO VISTOS O INDIVDUO E A FAMLIA E QUAL A RELAO
ENTRE FAMLIAS E PROFISSIONAIS?
Resposta tradicional Sade Mental Comunitria
Como espectadores passivos, no envol- Como participantes ativos e co-respon-
vidos no processo teraputico. H distan- sveis do processo. Relao de parceria.
ciamento. Famlia e amigos, geralmente,
so considerados incapazes de ajudar.

B. OBJETIVOS

O objetivo principal do SISS elevar os limiares da ateno bsica atravs do


aumento da capacidade resolutiva das equipes, do desenvolvimento e difuso de
novas tecnologias. O detalhamento destes objetivos se faz com:
Oferta de servios a uma populao adscrita;
Ampliao dos pontos de ateno sade;
Comunicao horizontal dos diferentes pontos de ateno sade, a partir da
ateno primria a sade;
Racionalizao da utilizao dos procedimentos clnicos e administrativos;
Estmulo ao autocuidado;
Promoo do controle pblico;
Integrao do sistema de servios de sade com outras polticas pblicas.
SADE MENTAL EM CURITIBA

QUANTO AOS OBJETIVOS DO PROGRAMA DE SADE MENTAL, ESTES INCLUEM:

Avanar num modelo de ateno com acesso a mltiplas alternativas


assistenciais que vo de cuidados bsicos nos domiclios e atendimento em
US, at servios especializados ambulatoriais e hospitalares, bem como
residenciais, de acordo com as diferentes necessidades de cuidado;
Estruturar formas de tratamento com viso bio-psico-scio-espiritual1,
considerando no s a condio clnica do paciente, mas promovendo sua
recuperao, autonomia, reinsero social e reabilitao profissional;
Acompanhar continuamente o usurio, ao longo do seu tratamento, facilitando
sua integrao na famlia e comunidade.
15
ESTE PROTOCOLO:
Foi elaborado na busca de um avano e uma atualizao das informaes
descritas na primeira verso do Manual do Programa de Sade Mental;
Procura mostrar a continuidade do processo de ateno com a incluso dos
pressupostos de funcionamento do SISS;
Tem como base a lgica do SISS, ou seja, os diferentes pontos de ateno, que
incluem domiclio, unidade de sade (US), recursos comunitrios, pronto-
atendimento, ambulatrio, oficina teraputica, ncleo de ateno psico-social
(CAPS), hospital-dia, hospital integral, residncia teraputica e hospital geral,
organizados em uma rede horizontal;
O prximo captulo tratar da operacionalizao do programa, e o seguinte
da preveno dos transtornos mentais;
No captulo IV sero discutidos procedimentos e fluxos previstos para a unidade
de sade (US). Sero descritos quatro grupos de patologias especficas, a saber,
dependncias qumicas, depresso, psicoses e patologias da infncia/
adolescncia;
Os demais pontos de ateno sero apresentados no captulo V;
O ltimo captulo trata, de maneira sucinta, dos direitos dos usurios dos
servios de sade mental.
SADE MENTAL EM CURITIBA

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II. Operacionalizao
SADE MENTAL EM CURITIBA

A. POPULAO ALVO

Populao residente em Curitiba, adscrita s unidades de sade, com foco nas


grandes polticas municipais de sade, nos grupos de risco conforme os programas
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institucionais e na assistncia a pessoas portadoras de transtornos mentais.
Considera-se os dados fornecidos pela OMS em termos de porcentagem
populacional, a saber, 15% dependncias qumicas, 10% de depresses, 1% de
esquizofrenia e, em crianas, 4 a 5 % de distrbio de aprendizagem e 3 a 5% de
dficit de ateno e hiperatividade.

B. VINCULAO DO USURIO AO PROGRAMA


A captao de pessoas feita por procura espontnea s unidades de sade ou
identificao na comunidade atravs de visitas domiciliares. Na assistncia aos casos,
o foco muda da patologia para o cidado, investindo-se nos casos crnicos e no
cuidado contnuo e resolutivo na ateno bsica. A pessoa inscrita no Programa de
Sade Mental (PSM) que oferece diversas opes de assistncia, centrada na Unidade
Bsica e estendendo-se a servios especializados, quando necessrio. H tambm
uma preocupao com a reinsero familiar e social do indivduo, buscando resgatar
sua cidadania.
SADE MENTAL EM CURITIBA

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
C. EM SADE MENTAL

N O

18 S I M
N O
SIM

N O

S I M

NA US: NO PA:
avaliar o usurio; avaliar o usurio;
inscrever usurio no Programa; atender emergncia;
tratar na US quando indicado; preencher guia de internao para hospital
fornecer medicamento; integral; preencher guia de transferncia para US,
monitorar o tratamento; ambulatrio, CAPS ou hospital-dia.
preencher referncia para PA ou para ambulatrio;
interligar com os demais pontos de ateno, NO HOSPITAL-DIA:
inclusive recursos comunitrios. avaliar o usurio;
na alta, preencher guia de transferncia para outro
NO AMBULATRIO OU CAPS : servio de continuidade.
avaliar o usurio;
preencher plano teraputico mensal para US, de NO HOSPITAL INTEGRAL:
continuidade do tratamento; avaliar o usurio;
na alta, preencher guia de transferncia para outro na alta, preencher guia de transferncia para US,
servio de continuidade. ambulatrio, CAPS ou hospital-dia.
III. PREVENO
SADE MENTAL EM CURITIBA

A sade mental de uma pessoa est relacionada com a forma como ela reage s
exigncias da vida e harmoniza seus desejos, capacidades, ambies, idias e emoes.
Ela influenciada pela aceitao, ou no, deste indivduo pela comunidade em que
ele est inserido. A preveno envolve incorporar hbitos de vida saudveis bem
como despertar a corresponsabilidade da comunidade, devendo envolver parcerias
com outras secretarias e recursos comunitrios.

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A ateno primria sade um espao privilegiado que deve ser aproveitado
para a promoo da sade e preveno de transtornos mentais.
Os recursos disponveis, como a cartilha e os folhetos do Programa de Sade
Mental, podem ser utilizados em aes de promoo da sade e preveno de
transtornos mentais com os diversos grupos e integrados s atividades j
desenvolvidas nas unidades. Esta integrao se faz nas grandes polticas municipais
de sade, atravs do Programa Vida Saudvel e apoio a grupos de risco, como
diabticos, hipertensos, gestantes, adolescentes e grupos comunitrios, atendidos
nos programas Me Curitibana, Pacto pela Vida, Crescendo com Sade e outros.

AS AES PREVENTIVAS EM SADE MENTAL PODEM ATINGIR


USURIOS EM DIFERENTES CONDIES:

1. Portadores de transtornos mentais j diagnosticados devem receber


orientaes no sentido do auto-cuidado (vide quadro na pg. 84), do uso
correto de medicamentos e/ou continuidade da psicoterapia e outros recursos
indicados para que sejam minimizados o risco de reagudizao do transtorno
e o de excluso social. Seus familiares tambm devem receber orientao e
suporte. , ainda, importante reconhecer condies psicossociais (familiares,
de trabalho e comunitrias, entre outras) das pessoas em risco de recadas,
que possam ser utilizadas para favorecer a qualidade de vida, buscando-se a
inter-setorialidade para este atendimento.
2. Famlias com problemas diversos que podem interferir negativamente na
sade mental de suas crianas, necessitando suporte, acompanhamento mais
prximo e, eventualmente, encaminhamento para servios especializados.
Estes problemas incluem, entre outros:
SADE MENTAL EM CURITIBA

Crianas no desejadas;
Crianas hospitalizadas por perodos longos ou com risco de vida no perodo
neonatal, prejudicando o vnculo entre me e filho;
Crianas portadoras de alguma doena crnica ou deficincia;
Crianas hiperativas, ou que no aprenderam a respeitar limites;
Pais ou responsveis muito jovens;
Famlias em conflito;
Histria de violncia na famlia;
Desemprego e/ou dificuldades econmicas graves.

PAIS EMOCIONALMENTE SAUDVEIS NUTREM FILHOS SAUDVEIS,


QUE SE TORNARO ADULTOS CAPAZES.

20 3. Todas as pessoas que tem ou pretendem ter um filho, devem receber, alm
das orientaes que visam uma boa sade fsica desta criana, informaes
direcionadas para a sade mental da mesma, como:
Desenvolvimento normal da criana (exemplo: aos dois anos ela ativa e
curiosa mesmo. No podemos esperar que se comporte como um adulto
em miniatura);
Suas reaes normais (exemplo, cimes do irmo menor);
A importncia de tentar estabelecer equilbrio entre sentirem-se to
inseguros a ponto de afastarem-se dos filhos ou de tal modo envolvidos
que no conseguem separar-se dos mesmos;
Lembrar que o comportamento dos pais o modelo para o dos filhos;
A amamentao tambm importante para a sade mental da criana;
Todo indivduo deve ser respeitado como ele , mesmo que tenha limitaes,
medos e outros sentimentos que no so compreendidos pelos adultos. A
aceitao da criana e do adolescente pelo adulto os leva a se aceitarem e
se responsabilizarem pelos indivduos que so;
Uma criana, ou adolescente, que se sente amada e valorizada tende a se
tornar um adulto mais feliz e mais capaz. O contrrio acontece se a criana
criticada, desvalorizada, julgada e comparada. (exemplo, o irmo nunca
d problema, este aqui que...);
A criana e o adolescente precisam de limites, mas a violncia no uma
boa forma para estabelec-los, pois leva a criana, ou adolescente, a ver a
violncia como algo permissvel no seu relacionamento com os outros, alm
de causar danos fsicos e emocionais;
Em todo relacionamento, ouvir e ser emptico, ou seja, procurar colocar-se
na posio do outro, muito melhor do que dar conselhos.
Atitudes importantes dos responsveis, de acordo com as faixas etrias:
SADE MENTAL EM CURITIBA

No primeiro ano de vida:


assegurar conforto, aconchego e segurana;
brincar e conversar com a criana;
apoiar em coisas simples como dar de comer;
estimular a percepo sensorial.
A partir do segundo ano de vida:
entender que o crescimento inclui independncia, assim como o
aprender a lidar com limites. Os limites geram na criana a segurana
necessria para que esta sinta-se capaz de buscar maior independncia;
a criana precisa explorar o ambiente, mas deve lhe ser garantida a
segurana;
brincar com a criana;
conversar, contar histrias, ensinar canes - estimular a linguagem;
a menina pode ser estimulada a deixar as fraldas por volta dos 18-24
meses, lembrando que as diferenas individuais precisam ser
respeitadas. O tempo para a retirada das fraldas pode variar, devendo-
se considerar inclusive fatores climticos. (os meninos tendem a
21
amadurecer mais tardiamente).
A partir do terceiro ano de vida:
Continuar a estimular a sociabilidade atravs do brincar com outras
crianas;
Continuar a estabelecer e a orientar quanto questo de limites,
equilibrando os desejos da criana com as possibilidades da famlia;
Continuar o estmulo retirada das fraldas, do perodo noturno inclusive;
Estimular o menino a deixar as fraldas, por volta dos 36 meses;
Dar apoio criana que, com a conquista de maior autonomia,
freqentemente apresenta medos e pesadelos.
Fornecer informaes sobre sexualidade, mas no expor a criana
sexualidade adulta, que prejudicial ao seu desenvolvimento emocional.
A partir do quinto ou sexto ano de vida:
Considerar que noes sobre separao, perda e morte esto
estabelecidas;
Lembrar que, nesta idade a criana tem grande sensibilidade e interesse
pelo mundo adulto. Permitir que ela aspire vida adulta, mas
estabelecer limites claros entre o que pertence ao mundo da criana e
o que pertence ao mundo do adulto;
A partir do ingresso na escola ou pr-escola:
Participar da vida escolar, valorizar as conquistas e ajudar a criana a
tolerar a falta de sucesso, inevitvel na conquista do aprendizado;
Apoiar para completar tarefas de aprendizagem iniciadas.
SADE MENTAL EM CURITIBA

Na adolescncia:
ajudar na descoberta e desenvolvimento dos seus potenciais;
estimular a construo de um projeto de vida e a busca da autonomia;
Considerar que, nesta fase, crises emocionais podem ser normais,
pois ele ainda se encontra em desenvolvimento emocional, no esque-
cendo que se estas crises so muito frequentes importante verificar
se no h um quadro de depresso, por exemplo, associado.
orientar quanto ao auto-cuidado, especialmente na preveno da gra-
videz precoce, da AIDS e de outras doenas sexualmente transmissveis
(DST) e do abuso de tabaco, lcool e outras drogas psicoativas;
estar presente, conversar, participar.

4. Todos os usurios da US:

22 Orientaes visando a incorporao de hbitos de vida saudveis;


Informaes gerais sobre os principais transtornos mentais, possibilitando a
sua deteco precoce.

SUGESTES PARA A PREVENO S DEPENDNCIAS QUMICAS:


Orientaes em todas as consultas clnicas acerca dos padres aceitveis do
consumo de lcool e no consumo do tabaco e outras drogas;
Atividades em sala de espera com orientaes e informaes sobre o tema;
Incentivo a atividades saudveis visando a diminuio dos padres de
consumo de lcool, bem como estmulo descoberta de novas habilidades
e interesses;
Incluso de questes voltadas dependncia qumica nos demais programas
desenvolvidos na US como: diabticos, hipertensos, gestantes e adolescentes;
Palestras na comunidade sobre o tema;
Parcerias com outros servios Municipais da regio, em programas estratgicos
como: Educao de jovens e adultos (EJA), Formando Cidado /Cidad, Da
Rua para a Escola;
Alfabetizao dos dependentes qumicos (projeto de voluntrios para
alfabetizao a partir de temas de sade);
Incentivo realizao de cursos profissionalizantes (Linhas e Liceus do Ofcio,
cursos da Fundao Cultural);
No caso de adolescentes e crianas proporcionar experincias de sucesso na
aprendizagem melhorar a auto-estima!
Nas consultas de crianas e adolescentes explorar, sempre, questes familiares
e encaminhar para servio ambulatorial quando forem detectadas situaes
tais como disfunes familiares e presena de pseudomaturidade.
IV. PONTO DE ATENO
SADE MENTAL EM CURITIBA

UNIDADE DE SADE

A Unidade de Sade deve ser o ponto de ateno central do sistema integrado.


a partir e em funo dela que se organizam os demais pontos do contnuo de
ateno. A US tem os seguintes atributos: acessibilidade, atendimento populao
adscrita, reconhecimento pelos usurios, responsabilidade por oferecer servios
essenciais, coordenao da ateno, foco na famlia e orientao comunitria.
Para que este ponto de ateno possa desempenhar suas funes adequadamente
os seus profissionais sero supervisionados e capacitados pela equipe de sade mental
do Distrito Sanitrio. 23
A US deve ser considerada, para consultas regulares de portadores de transtornos
mentais, quando a equipe da US dispe de mdicos envolvidos e capacitados para o
acompanhamento do portador de transtorno mental.

A. ACOLHIMENTO
Acolher significa dar boas vindas e humanizar o atendimento. um momento
de reconhecimento da pessoa de forma emptica, ou seja, colocando-se no
lugar do outro;
O primeiro contato com a pessoa extremamente importante, pois pode
garantir a adeso e a continuidade de todo o processo de atendimento;
O acolhimento deve acontecer cada vez que o usurio comparece unidade
de sade e diz respeito a uma atitude profissional que refora e mantm a
vinculao.
Acolhimento envolve:
tratar os usurios e familiares com respeito,
promover uma relao de proximidade entre equipe e paciente, evitando,
contudo, envolvimento ntimo;
SADE MENTAL EM CURITIBA

mostrar solidariedade e qualificar as relaes entre as pessoas;


buscar valorizar o potencial dos indivduos, aceitando as limitaes de cada
situao e quebrar barreiras burocrticas;

UM BOM VNCULO ENTRE PROFISSIONAL E USURIO PERMITE QUE A ATENO


SADE MENTAL ACONTEA DE MANEIRA MAIS EFETIVA.

B. AVALIAO

TPICOS RELEVANTES DA ANAMNESE:


Razo da procura;
Idade de incio e periodicidade;
Realidade de vida diria;
Entendimento sobre tratamentos prescritos anteriormente;

24


Grau de cooperao do paciente;
Histria familiar;
Suporte familiar e social;
Informaes especficas, como:
Histria do desenvolvimento, na criana;
Tipo e quantidade de substncias de abuso;
Sndrome de abstinncia anterior;
Presena de sintomas e quadros clnicos associados;
Em mulheres em idade frtil, sempre investigar o uso de mtodos
anticoncepcionais e gravidez (alguns psicofrmacos, especialmente o
carbonato de ltio, so teratognicos).

EXAME CLNICO:
Exame fsico;
Exame neurolgico simples;
Exame do estado mental.

ANOTAR:
Aparncia geral;
Interao com o examinador;
Atividade psicomotora;
Afeto e humor (estado emocional);
SADE MENTAL EM CURITIBA

Linguagem;
Presena ou no de alucinaes;
Pensamento (velocidade e contedo: delrio, preocupaes, obsesses, auto
e hetero-agressividade);
Nvel de conscincia;
Orientao espacial, temporal e pessoal;
Memria;
Concentrao;
Inteligncia.

QUADRO IV.1:

SINAIS INDICADORES DE GRAVIDADE

Agitao
Delrio e/ou alucinaes
Delirium1
Distrbios do movimento


Intoxicao e abstinncia de substncias psicoativas
Risco de suicdio
25
Suspeita de negligncia e abuso
Contexto desfavorvel (pessoa incapaz de cuidar de si mesma e sem suporte
familiar)
1
Um delirium um quadro agudo de perturbao da conscincia e alterao na cognio
Pode ser causado por um distrbio clnico subjacente ou induzido por substncias.
SADE MENTAL EM CURITIBA

CONDIES CLNICAS ASSOCIADAS:


As condies mdicas gerais que cursam com transtornos mentais, quando no
diagnosticadas, interferem no resultado teraputico. Exigem intervenes especficas
alm daquelas institudas para o controle da sintomatologia apresentada e do
transtorno mental presente.
O quadro a seguir demonstra os principais indicadores sugestivos de transtorno
mental devido condio orgnica:

QUADRO IV.3:

INDICADORES SUGESTIVOS DE TRANSTORNO MENTAL


DEVIDO CONDIO ORGNICA

Incio agudo e episdio nico

Idosos:
Pessoas idosas so mais sujeitas a quadros neurolgicos, enquanto o

26 transtorno mental pode acometer pessoas de qualquer idade.

Uso de substncias psicoativas e de medicaes:


Vrias substncias qumicas podem desencadear sintomatologia
psiquitrica, inclusive medicamentos. Pesquisar medicaes de uso constante,
aumento recente de dosagem, acrscimo de nova droga quelas j em uso.

Doenas concomitantes:
Aids, toxoplasmose, quadros infecciosos, aterosclerose, insuficincia
cardaca, renal ou heptica, hipxia e outras patologias indicam grande
possibilidade de acometimento neurolgico.

Antecedentes de traumatismo crnio-enceflico, politraumatismos

Sinais de comprometimento neurolgico e da cognio

OUTROS FATORES ASSOCIADOS

Observar:
Suspeita ou comprovao de maus tratos na infncia, adolescncia, mulher
ou idoso;
Riscos devido s condies scio-econmicas;
Abandono escolar;
SADE MENTAL EM CURITIBA

Analfabetismo;
Conflitos com a Lei;
Vulnerabilidade a situaes de risco a DST / Aids.

Sempre que um indivduo apresentar quadro sugestivo de transtorno mental,


deve-se afastar condies orgnicas que possam estar dando origem sintomatologia,
como as descritas no quadro a seguir:

QUADRO IV.4:
QUADRO IV.4:

CONDIES CLNICAS QUE SE APRESENTAM COM SINTOMAS PSIQUITRICOS


DOENA SINAIS E SINTOMAS SINAIS E SINTOMAS EXAMES E APOIO OBSERVAES
CLNICOS COMUNS MENTAIS E DIAGNSTICO
COMPORTAMENTAIS

Aids Ataxia Alteraes de Teste de HIV + Grande maioria dos


Convulses personalidade pacientes tm sintomas
Emagrecimento Demncia progressiva psiquitricos
Febre Depresso Considerar sempre em

27
Incontinncia Memria e jovens com demncia
Sinais neuro- concentrao e populaes de alto
lgicos focais comprometidas risco
Mutismo Afastar outras infeces,
Psicose neoplasias cerebrais,
demncia e psicose

Carcinoma Dor abdominal Anedonia Amilase Sempre considerar em


pancretico Perda de peso Apatia pacientes de meia ida-
Depresso de deprimidos
Falta de energia
Letargia

Convulses Alteraes Automatismos motores Alteraes ao EEG Considerar convulses


sensoriais Beligerncia complexas parciais em
Aura Comportamento todos os estados dis-
bizarro sociativos
Confuso Afastar estados ps-
Estados catatoniformes ictais e esquizofrenia
Estados dissociativos catatnica
Psicose
Violncia

Deficincia Diarria Apatia Afastar transtornos de


de Confuso humor e demncia
nicotinamida Demncia
Depresso
Disturbios de
memria
Insnia
Irritabilidade
Psicose
SADE MENTAL EM CURITIBA

QUADRO IV.4:

CONDIES CLNICAS QUE SE APRESENTAM COM SINTOMAS PSIQUITRICOS


DOENA SINAIS E SINTOMAS SINAIS E SINTOMAS EXAMES E APOIO OBSERVAES
CLNICOS COMUNS MENTAIS E DIAGNSTICO
COMPORTAMENTAIS

Deficincia Convulses Apatia Freqentemente cau-


de Fraqueza muscular Distrbios de memria sada pelo uso de iso-
Piridoxina Irritabilidade niazida
Afastar transtornos de
humor e demncia

Deficincia Neuropatia Amnsia Mais freqente em


de tiamina Cardiomiopatia Confabulao alcoolistas
Sindrome de Confuso afastar hipomania,
Wernicke- Diminuio da capaci- transtorno depressivo e
Korsakoff (ver tem dade de concentrao demncia
especfico) Incapacidade para sus-
Nistagmo tentar uma conversao
Cefalia

Deficincia Palidez Demncia Anemia Afastar transtornos de


de vitamina Tonturas Fadiga megaloblstica humor e demncia

28
B 12 Neuropatia Falta de ateno
perifrica Irritabilidade
Ataxia Psicose

Doena de Movimentos Depresso Afastar transtornos de


Huntington coreoatetticos Euforia humor e esquizofrenia
Rigidez

Doena de Disfuno motora Ansiedade Afastar outras causas de


Parkinson Demncia demncia
Depresso

Doena de Anel de Kayser- Alteraes de humor Ceuloplasmina Incio, em geral, na ado-


Wilson Fleischer Psicose srica lescncia ou juventude
Movimentos Cobre urinrio Afastar reaes extra-
coreoatetticos piramidais e transtornos
Quadro sugestivo de humor
de hepatite
Rigidez

Encefalopatia Aranhas vasculares Dficit cognitivo e de Provas de funo Pode ser aguda ou cr-
heptica Atrofia heptica concentrao heptica e albu- nica, conforme a causa
Ataxia Depresso mina alteradas Afastar abuso de subs-
Disartria Desinibio Lentificao di- tncias, transtornos de
Eritema palmar Diminuio das ativi- fusa ao EEG humor, demncia
Equimoses dades de vida diria
Hepatomegalia Euforia
Hiperreflexia Inquietao
Psicose
SADE MENTAL EM CURITIBA

QUADRO IV.4:

CONDIES CLNICAS QUE SE APRESENTAM COM SINTOMAS PSIQUITRICOS


DOENA SINAIS E SINTOMAS SINAIS E SINTOMAS EXAMES E APOIO OBSERVAES
CLNICOS COMUNS MENTAIS E DIAGNSTICO
COMPORTAMENTAIS

Esclerose Alteraes motoras Ansiedade Gamaglobulina Incio, geralmente em


mltipla e sensoriais sbitas Euforia elevada no liquor adultos jovens
e transitrias Mania Alteraes dege- Afastar sfilis terciria,
Fala arrastada Incontinncia nerativas no c- outras doenas dege-
Perda visual rebro e espinha nerativas, histeria, ma-
Sinais neurolgi- dorsal nia tardia
cos difusos

Feocromo- Cefalia Ansiedade cido vanil- Afastar transtornos de


citoma Hipertenso Pnico mandlico ansiedade
paroxstica urinrio elevado
Sudorese
Tremores

Hipergli- Anorexia Ansiedade Acidose Quase sempre associa-


cemia Convulses Agitao Cetonas sricas do com diabete juvenil

29
Desidratao Delirium Cetonas urinrias resistente e diabete no-
Hlito cetnico Hiperglicemia insulina dependente
Nuseas e vmitos do idoso
Queixas Afastar distrbios de-
abdominais pressivos e de ansiedade

Hiperpara- Constipao Depresso Hipercalcemia Afastar depresso maior


tireoidismo Nuseas Parania Hormnio parati- e transtorno
Polidipsia Confuso reoideo varivel esquizoafetivo
ECG: diminuio
do intervalo QT

Hipertire- Intolerncia ao Cognio alterada T4 livre Nem sempre todo o


oidismo calor Concentrao T3 espectro de sintomas
(tireotoxicose) Diarria diminuda esta presente
TSH
Palpitaes Excitabilidade Coexistncia de hiperti-
Perda de peso Falta de limites ECG: taquicardia, reoidismo e ansiedade
Sudorese excessiva Hiperatividade fibrilao atrial, Afastar malignidade
Taquicardia Irritabilidade mudanas nas oculta, doena cardio-
Tremor fino Insnia ondas P e T vascular, intoxicao
Vmitos Medo de morte anfetamnica,
iminente intoxicao por
Nervosismo cocana, estados de
Psicose ansiedade, mania
Verborragia

Hipoglicemia Coma Agitao Hipoglicemia Excesso de insulina, mui-


Convulses Ansiedade tas vezes complicada, por
Estupor Confuso exerccio, lcool, reduo
Sonolncia Inquietude da ingesto alimentar
Sudorese Afastar insulinoma, es-
Taquicardia tados ps-ictais, depres-
Tremores so agitada e psicose
SADE MENTAL EM CURITIBA

QUADRO IV.4:

CONDIES CLNICAS QUE SE APRESENTAM COM SINTOMAS PSIQUITRICOS


DOENA SINAIS E SINTOMAS SINAIS E SINTOMAS EXAMES E APOIO OBSERVAES
CLNICOS COMUNS MENTAIS E DIAGNSTICO
COMPORTAMENTAIS

Hiponatremia Coma Confuso Hiponatremia Diabetes inspido


Convulses Letargia Osmolaridade atpico
Estupor Alteraes de Potomania
Polidipsia personalidade Afastar sndrome nefr-
Sede excessiva Anormalidades da fala tica, doena heptica,
cardiopatia congestiva
Psicose
Personalidade
esquizotpica

Hipopara- Cefalia Agitao Hipotenso arterial Afastar transtornos de


tireoidismo Dor abdominal Alteraes de memria Hipocalcemia ansiedade e de humor
Espasmo Ansiedade com albumina
carpopedal Confuso normal
Espasmo larngeo Depresso
ParestesiasTetania

30
Hipotireoidismo Bradicardia Afeto deprimido TSH Mais comum em
(mixedema) Bcio Alucinaes TSH se houver mulheres
Cabelo seco e Apatia Associado ltioterapia
doena pituitria
quebradio Concentrao Afastar doena pitu-
Constipao diminuda T4 livre titria, doena hipota-
Fraqueza muscular Lentido psicomotora lmiaca, depresso
Ganho de peso Letargia maior e transtorno
Intolerncia ao frio Mudana de bipolar
Pele seca personalidade
Sensibilidade Parania
incomum aos Psicose que se
barbitricos assemelha a mania
Sensibilidade incomum
aos barbitricos

Insuficincia Anorexia Depresso Eosinofilia Pode ser primria ou


adreno- Coma Letargia Hipercalemia secundria
cortical Delirium Psicose Hiponatremia Afastar transtornos ali-
Estupor mentares e de humor
Fadiga
Hipotenso arterial
Hiperpigmentao
Nuseas
Vmitos
SADE MENTAL EM CURITIBA

QUADRO IV.4:

CONDIES CLNICAS QUE SE APRESENTAM COM SINTOMAS PSIQUITRICOS


DOENA SINAIS E SINTOMAS SINAIS E SINTOMAS EXAMES E APOIO OBSERVAES
CLNICOS COMUNS MENTAIS E DIAGNSTICO
COMPORTAMENTAIS

Leses Doena crnica Acidentes e Comportamento sui-


possivelmente ou terminal atendimentos em cida sintoma de doen-
auto-infligidas Dor crnica servios de emergncia a psiquitrica, incluin-
devido a freqentes do abuso de lcool e
transtorno Ansioso para no ser outras substncias;
psiquitrico, examinado H um risco elevado de
como pulsos Humor deprimido (novas) tentativas de sui-
cortados e Psicose puerperal cdio
outras mais Tentativas anteriores de
graves suicdio

Lupus Artralgias Alteraes do humor Anemia Mais freqente em mu-


Erirematoso Cefalia Fadiga Anticorpos lheres;
Sistmico Febre Psicose antinucleares + Sintomas psiquitricos
Fotossensibilidade Teste LE + em metade dos casos;
Leso em asa de Trombocitopenia Corticoterapia pode
borboleta Pericardite causar sintomas psic-

31
Derrame pleural ticos;
Afastar transtorno de
humor e psicose

Sndrome de Diminuio da Delirium Intolerncia a glicose;


Cushing fora muscular Depresso Teste de supresso da
Estrias vinhosas Dificuldade de dexametasona anormal
Hipertenso arterial concentrao Identificar outras causas
Hirsutismo Euforia como neoplasias;
Obesidade central Falta de energia Risco de suicdio em ca-
Osteoporose Insnia sos no tratados;
Ulceraes Labilidade emocional Afastar transtornos do
freqentes Mania humor
Psicose

Neoplasias Achados Alteraes da fala Leses focais Tumores cerebelares


cerebrais neurolgicos focais Alteraes de humor Hipertenso so mais freqentes na
Anormalidades Alterao de intracraniana criana e gliomas na
motoras e sensoriais personalidade quinta dcada de vida;
Cefalia Alucinaes visuais Afastar abscesso intra-
Convulses Crises psico-motoras craniano, aneurisma,
Delirium Irritabilidade hematoma sub-dural,
Equilbrio e coorde- Julgamento e memria epilepsia, doena cre-
nao perturbados prejudicados bro-vascular, depresso
Papiledema reativa, mania, psicose,
Problemas visuais demncia
Vmitos
SADE MENTAL EM CURITIBA

QUADRO IV.4:

CONDIES CLNICAS QUE SE APRESENTAM COM SINTOMAS PSIQUITRICOS


DOENA SINAIS E SINTOMAS SINAIS E SINTOMAS EXAMES E APOIO OBSERVAES
CLNICOS COMUNS MENTAIS E DIAGNSTICO
COMPORTAMENTAIS

Porfiria Constipao Agitao Leucocitose Mais comum em mu-


intermitente Dor abdominal Alucinaes visuais cido lheres de 20 a 40 anos;
aguda Febre Depresso aguda gamaamino- Pode ser precipitado
Nuseas e vmitos Fraqueza levulnico por vrias substncias
Neuropatia Inquietao Afastar abdome agudo,
Porfobilinognio
perifrica Parania episdio psiquitrico
Paralisia agudo
Taquicardia
Sudorese

Sfilis Artrite Alteraes de VDRL +, Afastar neoplasias, me-


terciria Distress personalidade Anticorpos ningite, demncia, trans-
cardiovascular Comportamento antitreponema, tornos de humor com
progressivo irresponsvel Lquor alterado sintomas psicticos e
Distress Confuso esquizofrenia
respiratrio Desateno nas
Leses cutaneas atividades de vida

32
Placas diria
leucodermicas Irritabilidade
Periostite Psicose

Sndrome de Encefalopatia de Psicose de Korsakoff: TC e RNM podem Deficincia de tiamina


Wernicke- Wernicke (= risco Amnsia evidenciar leses
Korsakoff de vida): Confabulao puntiformes nas
Ataxia Dficit cognitivo regies periven-
Confuso mental tricular, periaque-
Febre ductal do tronco
Nistagmo e diencfalo
Oftalmoplegia
Vmitos

Traumatismos Alterao ou per- Alterao de Alteraes no RX Confirmar histria de


cranianos da de conscincia personalidade de crnio, TC, traumatismo e afastar
Cefalia Confuso angiograma doena crebro-vas-
Convulso Perturbao da cerebral e EEG cular, epilepsia, alco-
Histria ou evidn- memria olismo, diabetes, ence-
cia de trauma falopatia heptica, de-
Sangramento presso, demncia
auricular
Sinais neurolgicos
focais
Paralisia
Tontura

Adaptado de Kaplan e Sadock, 1997


SADE MENTAL EM CURITIBA

MONITORAMENTO DO TRATAMENTO ESPECIALIZADO


Inscrever o paciente no Programa de Sade Mental;
Realizar visita domiciliar, para verificar as condies de autocuidado (vide quadro
pg. 85), familiares e de moradia conforme necessidade ou quando h indcios
de falha na adeso do tratamento (ver tabela de visitas domiciliares pg. 85);
Realizar acompanhamento mensal, incluindo:
Disponibilizao e verificao da medicao em uso;
Comparecimento a consultas;
Evoluo do tratamento;
Monitorar o plano teraputico estabelecido pelos servios; especializados,
liberando os cheques consulta e as dirias dos CAPS;
Periodicamente o usurio deve ser avaliado clinicamente e monitorado com
exames laboratoriais, sendo a freqncia destas aes determinada pelo
mdico responsvel, em funo da patologia;
Esclarecer dvidas e orientar sobre a patologia e o funcionamento do Programa
de Sade Mental do municpio;

33
Dever ser designado um gerente de caso para cada paciente, entre os profissionais
da US. Este gerente de caso ser responsvel por acompanh-lo com relao a
todos os tens descritos anteriormente, bem como manter contato com os outros
servios envolvidos (inclusive a escola ou creche, no caso de crianas!) e, sempre
que necessrio marcar reunies para desenvolver um mtodo de atuao
coordenada e prover as diferentes necessidades do indivduo em questo.

C. EVENTO AGUDO
CONSIDERAES GERAIS:
No atendimento dos pacientes nestas situaes deve-se priorizar sua segurana
fsica e emocional;
Evitar atitudes ameaadoras;
Informar ao paciente que a violncia no ser admitida e que, se necessrio,
medidas de conteno sero tomadas;
Manter o ambiente de trabalho seguro:
O local de atendimento no deve ser isolado;
Remover objetos que possam ser usados como instrumento de agresso;
Os mveis devem estar dispostos de maneira a permitir fcil acesso para
entrada e sada da equipe;
A equipe deve estar pronta para conter o paciente quando necessrio.
SADE MENTAL EM CURITIBA

SITUAES ESPECFICAS
AGITAO:

ESTABELECER A CAUSA PROVVEL:


A causa pode ser nica ou a combinao de duas ou mais:
Orgnica;
Comportamental;
Psiquitrica.

Prevenir agresso detectando indicadores de comportamento violento, como:


Comportamento ameaador;
Histria de violncia, homicdio, assalto, prises;
Porte de armas e objetos que possam ser instrumentos de agresso;
Intoxicaes por lcool ou droga;
Sndrome cerebral orgnica;
Alucinaes auditivas determinando a prtica de atos violentos contra si ou
34 outros.

CONTENO:

CONTENO VERBAL
Observar as seguintes medidas:
Identificar-se;
Comunicar que est ali para ajud-lo;
Utilizar frases curtas e claras, repetindo se necessrio;
Manter distncia adequada para sua proteo;
Afastar platias;
Explicar o que ser feito para ajud-lo (no enganar o paciente);
Estimular o paciente a falar de seus sentimentos, procurando acalm-lo e
auxili-lo na percepo da realidade.

Obs.: No excluir a possibilidade de novos episdios de agitao aps a estabilizao


do quadro. Quando no for suficiente a conteno verbal, utilizar a conteno
fsica. Certificar-se de que poder contar com a ajuda de outras pessoas caso
haja violncia.
SADE MENTAL EM CURITIBA

CONTENO FSICA
um mtodo seguro, eficiente e reversvel, no afetando o nvel de conscincia
do paciente;
Havendo risco da integridade dos profissionais, poder ser solicitada ajuda da
polcia militar para fazer a conteno;
necessria a participao de, no mnimo, 4 profissionais;
O material para a conteno constitudo de 4 faixas (uma para cada membro),
de aproximadamente 12 m de comprimento por 40 cm de largura, com tiras
finas em 1 das extremidades (figura IV.1).

Figura IV.1

TCNICA DA CONTENO:

1. O paciente dever ser deitado sobre uma cama, maca ou colcho e 3 ou mais
pessoas devem segurar os membros do paciente, estendidos (nos ossos longos; no
35
fazer presso sobre as articulaes);

2. Retirar do paciente: cinto, pulseiras, relgios, anis, colares, objetos nos bolsos,
chaves ou outros objetos que possam machuc-lo;.

3. Desenrolar cerca de 1 metro da faixa, juntar as duas partes fazendo uma ala
e colocar a mo direita pelo espao da ala (figura IV.2);

Figura IV.2
SADE MENTAL EM CURITIBA

4. Dobrar a laada que ficou sobre a mo, colocando-a por cima da juno das
faixas (figura IV.3);

Figura IV.3

36
5. Firmar o lao que se formou com a mo esquerda, deixando a mo direita
dentro da laada (figura IV.4);

Figura IV.4
SADE MENTAL EM CURITIBA

6. Cada uma das 4 faixas dever ser colocada em um dos punhos e tornozelos
do paciente (por um dos 4 profissionais envolvidos), utilizando-se a mesma laada
(figura IV.5);

Figura IV.5

7. Introduzir, a seguir, a ponta mais curta da faixa dentro da laada , o que evita
que ela aperte o paciente que est sendo contido, mantendo sempre a mesma tenso
(pode-se verificar se a tenso est adequada introduzindo os dedos indicador e mdio
entre a faixa e o corpo do paciente);
8. O restante da ponta mais curta deve ser amarrado estrutura da cama, 37
imobilizando o paciente (o ideal que a pessoa mais treinada faa as 4 laadas,
enquanto as outras contm o paciente);
9. Com a parte da faixa que estava enrolada envolver por 3 vezes o membro que
j est imobilizado pela laada, sempre no sentido distal-proximal de forma a envolver
joelhos e cotovelos;
10. A seguir, 4 pessoas, 2 de cada lado da cama faro a conteno propriamente
dita, passando as faixas (2 pessoas para superiores e 2 para as inferiores) sobre o
paciente e por baixo da cama (figura IV.6);

Figura IV.6
SADE MENTAL EM CURITIBA

11. As faixas que prendem os membros superiores devem vir dos ombros at o
abdome e as que prendem os membros inferiores dos tornozelos at a cintura
(figura IV.7);

Figura IV.7

38
12. As faixas devero ser colocadas na horizontal ou com pequenas inclinaes,
o que dificulta que o paciente afrouxe a conteno (figura 8);

Figura IV.8
SADE MENTAL EM CURITIBA

13. fundamental que as faixas fiquem bem esticadas. Para tanto, sempre que
uma volta for concluda puxar a faixa para dar a tenso necessria (nem muito apertada
nem frouxa), firmar os membros estendidos (nos ossos longos; no fazer presso sobre
as articulaes).
14. No caso de pacientes que necessitem soroterapia ou medicao endovenosa,
aps a imobilizao dos braos com a laada as faixas so passadas por cima de um
dos braos, do ombro at a cintura, e por baixo do outro, de modo a deixar livre
parte do mesmo, permitido o acesso venoso (figura IV.9).

Figura IV.9

39
CUIDADOS COM O PACIENTE CONTIDO:
Nunca deix-lo sozinho: a presena de cuidadores junto ao paciente contribui
para acalmar!
Observ-lo constantemente em relao segurana e ao conforto da conteno
(observar a presso da faixa sobre a regio contida);
Manter tronco e cabea levemente elevados;
Monitorar sinais vitais e o nvel de conscincia, a cada 15 minutos e anot-los
na ficha de conteno (anexo 3);
Caso a conteno seja mantida por mais de 1 hora, o paciente dever ser
reavaliado pelo mdico de hora em hora (ou com maior freqncia);
No permitir que seja alimentado ou fume neste perodo;
Em caso de sede, molhar o algodo e passar nos seus lbios;
No administrar medicao por via oral neste perodo;
No desfazer a conteno em situaes de necessidades fisiolgicas;
Desfazer a conteno imediatamente em casos de emergncia clnica como
dificuldades respiratrias, crises convulsivas e outras;
Ao transportar o paciente para outro local, deix-lo contido com faixa de
segurana e explicar que este procedimento rotina.
Caso a conteno fsica no seja suficiente para o controle da situao de crise,
pode ser indicada a conteno qumica.
SADE MENTAL EM CURITIBA

CONTENO QUMICA
A conteno qumica s poder ser prescrita pelo mdico, em casos de extrema
necessidade e como ltimo recurso;
Deve-se evitar a sedao completa, pois esta pode dificultar a avaliao
diagnstica do paciente;
As indicaes dos psicofrmacos no controle dos quadros de agitao podero
ser pesquisadas no quadro a seguir.

QUADRO IV.5:

PSICOFRMACOS UTILIZADOS NA CONTENO QUMICA:


PRINCIPAIS INDICAES E INCONVENIENTES
PSICOFRMACO POSOLOGIA INDICAES INCONVENIENTES

HALOPERIDOL 5 mg, IM, cada 30 mi- Primeira escolha: Sintomas extrapiramidais;


(Antipsictico de alta nutos, at a dimi- Quadros psicticos; Contra-indicado em into-
potncia) nuio dos sintomas Episdios manacos xicaes por inalantes.
Mximo: 6 doses.

40
CLORPROMAZINA 25 mg, IM Segunda escolha: Maior poder de sedao;
(Antipsictico de Quadros Risco aumentado de for-
baixa potncia) Psicticos mao de abscessos e rea-
es granulomatosas;
Causa hipotenso e efeitos
anticolinrgicos;
Contra-indicado em into-
xicaes por inalantes

DIAZEPAM 10 a 20 mg, VO Primeira escolha: Incio da ao no


(Ansioltico) Dose mxima, Intoxicao alcolica rpido;
VO: 120 mg ao dia aguda; Efeito sedativo;
Abstinncia de lcool ou de Risco de depresso
drogas hipntico sedativas; respiratria;
Intoxicao por cocana, Efeito paradoxal eventual;
alucingenos, inalantes, No usar via IM em into-
maconha e anticolinr- xicaes por alucingenos,
gicos; maconha, cocana e anti-
Quadros no psicticos; colinrgicos
Tratamento das convulses

ENCAMINHAMENTO DO PACIENTE:
O paciente dever ser encaminhado para o pronto atendimento;
O transporte do paciente dever ser feito pelo servio de ambulncia, com o
acompanhamento de um profissional de enfermagem e familiares ou
responsvel;
Os acompanhantes devero ter documentao para efetuar internamento, se
necessrio.
SADE MENTAL EM CURITIBA

SUICDIO:

IDEAO SUICIDA
O paciente poder apresentar idias de suicdio, sem ter necessariamente o
risco de comet-lo. Caso haja verbalizao acerca desta inteno, abordar da
seguinte maneira:
Evitar crticas irnicas, julgamentos ou demonstrao de irritabilidade;
Investigar a inteno ou ideao suicida;
Fazer perguntas abrangentes e no diretivas;
Incentivar o paciente a falar livremente, mostrando-se solidrio e disposto a ouvi-lo;
Abordar gradualmente a ideao suicida. No verdade que falar sobre suicdio
pode vir a desencade-lo;
Auxiliar o paciente a compreender melhor a inteno da tentativa;
Auxiliar o paciente a elaborar outras alternativas para resolver esta situao;
Oferecer apoio realista evitando apoio superficial (tudo vai melhorar, seu esposo
voltar...);
Pesquisar as razes que o paciente tem para viver, e enfatizar estes aspectos;
Orientar os familiares sobre o problema do paciente e solicitar sua ajuda,
alertando sobre riscos e necessidades intensivas de proteo;
Aps esta abordagem de apoio encaminhar para o pronto atendimento.
41
NO EXISTE EVIDNCIA DE QUE A DISCUSSO SOBRE SUICDIO PODE
VIR A DESENCADE-LO.

RISCO DE SUICDIO
Ao avaliar um paciente com ideao suicida deve-se considerar os seguintes
fatores, que indicam risco de suicdio:
Tentativas anteriores;
Ideao suicida com plano de suicdio;
Sexo masculino;
Dificuldade de controle com impulsos agressivos;
Acesso a armas ou outros instrumentos como cordas, substncias txicas;
Uso de lcool ou drogas;
Depresso grave ou quadro psictico;
Histria de suicdio na famlia.

Caso seja identificado o risco de suicdio o paciente dever ser encaminhado


imediatamente para o pronto-atendimento. importante garantir a sua chegada para
que no haja tentativas durante o trajeto.
SADE MENTAL EM CURITIBA

TENTATIVA DE SUICDIO:
Encaminhar o paciente para avaliao clnica de urgncia;
No havendo necessidade de interveno clnica, observar o tem ideao e
risco de suicdio.

D. FAMLIA
A famlia o elo fundamental entre o ponto de ateno em sade e o doente.
Ela deve ajud-lo a sentir-se responsvel pelo tratamento. Familiares e profissionais
devem agir em conjunto, procurando melhorar a qualidade de vida do portador de
transtorno mental. Para tanto, ela deve ser:
Encaminhada para reunies educativas e de apoio na US, grupos na
comunidade ou atendimento ambulatorial;
Orientada quanto:

42
doena;
Seu tratamento;
Efeitos colaterais da medicao;
Importncia da famlia, especialmente no que se refere a:
Seguir as orientaes dos profissionais de sade;
Incentivar a continuidade do tratamento;
Avaliar os resultados, e informar US a ocorrncia de risco ou ideao
suicida, agitao excessiva, agressividade, efeitos colaterais da medicao,
apatia e outros;
Comunicar a US nos casos de falta s consultas programadas ou recusa a
fazer uso da medicao;
Realizar acompanhamento integral e permanente do paciente quanto
administrao da medicao, verificando seu uso correto.

E. CUIDADO CONTNUO
Nos transtornos mentais, alm do evento agudo, dever ser priorizado o cuidado
contnuo nos momentos silenciosos da doena. Na maioria das vezes, a manuteno
deste cuidado poder evitar eventos agudos, como recadas e reagudizaes. O
detalhamento deste cuidado est descrito nos protocolos especficos de cada
patologia.
4.1. DEPENDNCIAS
SADE MENTAL EM CURITIBA

QUMICAS
O alcoolismo representa, tipicamente, uma seqncia progressiva de eventos,
que podem se desenvolver atravs de vrias fases sucessivas do ciclo de vida.
O beber pode comear na infncia ou na adolescncia e tornar-se disfuncional
em fases posteriores da vida;
15 a 30 % da populao adulta, em algum momento da vida, tem problemas
associados ao uso de lcool e 5 a 15% so dependentes;
Com relao s outras drogas (exceto lcool e tabaco), o uso vida entre
estudantes de 1o e 2o graus, em 10 capitais brasileiras, variou de 18 a 23%;
Cada dependente qumico afeta diretamente a vida de pelo menos 4 ou 5 pessoas;
No caso de mulheres grvidas ou que esto amamentando, o abuso do lcool
pode provocar malformaes no beb.

43
A. ATIVIDADES PROGRAMADAS
AVALIAO CLNICA:

Como a prevalncia do alcoolismo alta, todo indivduo que procura a unidade


bsica de sade deve ser investigado quanto ao alcoolismo. No entanto, no
raro identificar situaes clnicas, a partir da avaliao clnica ou de resultados
de exames complementares, sem considerar o papel da bebida alcolica no
seu desenvolvimento. Mesmo que valorizado como fator etiolgico ou de
descompensao, usualmente nenhuma investigao adicional realizada para
esclarecer o padro de consumo, estabelecer um diagnstico e planejar uma
interveno adequada.
Cerca de 70% dos alcoolistas tem recidivas um ano aps o incio do tratamento
e 90% aps 5 anos. Porm, os resultados so bem melhores quando o
tratamento institudo nos estgios iniciais do alcoolismo. O mesmo se d no
caso do tratamento de outras adies.
Diversos trabalhos tem demonstrado que a precocidade na identificao do
problema e conseqente orientao pelas equipes de sade, reduz em at
40% o consumo de lcool desta clientela.
SADE MENTAL EM CURITIBA

As seguintes queixas so altamente sugestivas de alcoolismo:


Averso a doces;
Nuseas e/ou vmitos matinais;
Diarrias freqentes;
Dor abdominal;
Hemorragia digestiva;
Inapetncia;
Pirose;
Ansiedade, irritabilidade e excitabilidade;
Insnia;
Confuso e desorientao;
Depresso;
Dificuldades de aprendizagem, de memria e de concentrao;
Amnsia;
Convulses;
Dores musculares e/ou fraqueza, principalmente nas pernas;
Polineurite;
Impotncia sexual;

44
Palpitaes;
Infeces respiratrias recorrentes (tuberculose, pneumonia apical por
Klebsiella);
Escoriaes, contuses e fraturas repetidas;
Acidentes de trnsito e de trabalho;
Faltas ao trabalho, principalmente nas segundas feiras e aps feriados;
Desemprego prolongado;
Problemas familiares e sociais, incluindo espancamentos.

E, ao exame fsico:
Hlito alcolico;
Face avermelhada;
Aranhas vasculares;
Edemas;
Emagrecimento;
Hepatomegalia, cirrose;
Hipertenso arterial;
Ictercia;
Pelagra.

As seguintes alteraes laboratoriais tambm podem sugerir alcoolismo:


Anemia com aumento do volume corpuscular mdio pela deficincia do
cido flico (ou ferropriva por baixa ingesta ou por perdas)
Trombocitopenia;
cido rico elevado;
SADE MENTAL EM CURITIBA

Bilirrubinas elevadas;
Colesterol total elevado;
Gamaglutamil transferase elevada.
Triglicerdios elevados;
Protenas sricas diminuidas;
Hipoglicemia;
Alcoolemia superior a 150 mg/100ml.

ABORDAGEM:
A seguir apresentamos algumas orientaes sobre como e o que perguntar,
para confirmar a suspeita de alcoolismo:
O profissional deve avaliar o momento que lhe parea mais apropriado para
fazer as perguntas necessrias.
Abordar o uso de lcool no contexto de outros hbitos alimentares, evita a
estigmatizao e permite associaes como, por exemplo:
Alguma vez j lhe foi indicado por algum mdico diminuir ou suspender o
sal da dieta?
O sal j lhe prejudicou a sade?
45
Qual a bebida de sua preferncia?

Para investigar a quantidade utilizada, deve-se exagerar na pergunta, na


tentativa de evitar que o usurio afirme usar uma quantidade muito inferior
que realmente utiliza:
Voc bebe todos os dias?
Quantas garrafas por dia?

PODE-SE UTILIZAR QUESTIONRIOS ESTRUTURADOS COMO O CAGE :


C Alguma vez voc sentiu que deveria diminuir (cut down) a quantidade
de bebida, ou parar de beber?
A As pessoas o/a aborrecem (annoyed) porque criticam o seu modo de beber?
G Voc se sente culpado/a (guilty) chateado/a consigo mesmo/a pela maneira
como costuma beber?
E Voc costuma beber pela manh ao acordar (eye opener) para diminuir o
nervosismo ou a ressaca?

O CAGE considerado positivo, sugerindo alcoolismo, quando h duas


respostas afirmativas. Sua especificidade de 76%;
SADE MENTAL EM CURITIBA

CAGE positivo e gamaglutamil transferase aumentada = 82% de especificidade;


Associao de macrocitose a estes dois fatores = 90% de especificidade.

Classificao quanto ao consumo do lcool:


Bebedor moderado: aquele que utiliza bebida alcolica sem dependncia e
sem problemas decorrentes do seu uso;
Bebedor problema: aquele que apresenta na sua histria qualquer problema
de ordem fsica, psquica e/ ou social em decorrncia do consumo do lcool;
Dependente de lcool: aquele que apresenta estado fsico ou psquico
caracterizado por reaes que incluem ingesto excessiva de lcool de modo
contnuo ou peridico, para experimentar seus efeitos psquicos e/ou evitar o
desconforto de sua falta.

46
CONSUMO DE RISCO PARA DEPENDNCIA:
Baixo Risco Mdio Risco Alto Risco
Homens 3 unidades/dia
At 8 unidades/dia Acima de 8 unidades/dia
Mulheres 2 unidades/dia

(unidade = 300ml de cerveja, 100 ml de vinho ou 35 ml de destilados)

DIAGNSTICO:
O diagnstico de dependncia de lcool baseia-se, de acordo com o CID 10,
na presena de trs ou mais dos seguintes requisitos , em algum momento durante
os ltimos 12 meses:
Forte desejo ou senso de compulso para consumir bebidas alcolicas;
Dificuldades em controlar o comportamento de beber em termos de seu incio,
trmino ou nveis de consumo;
Estado de abstinncia fisiolgico quando o uso de bebida alcolica, ou de
uma substncia intimamente relacionada, cessou ou foi reduzido, ou o seu
uso com a inteno de aliviar sintomas de abstinncia;
Evidncia de tolerncia, sendo necessrias doses crescentes de bebida para
alcanar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas;
Abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em favor do uso
de bebida alcolica, aumento da quantidade de tempo necessrio para obter
ou consumir bebida ou para se recuperar de seus efeitos;
SADE MENTAL EM CURITIBA

Persistncia no uso da bebida, a despeito de evidncia clara para o usurio de


conseqncias sabidamente nocivas, tais como: danos hepticos, estado de
humor depressivo ou comprometimento do funcionamento cognitivo.

OUTRAS DROGAS
O quadro seguinte relata os quadros de intoxicao e de abstinncia
desencadeados pelo uso das principais drogas utilizadas em nosso meio.
QUADRO IV. 6:
SUBSTNCIA INTOXICAO ABSTINNCIA
Alteraes clnicas Alteraes Alteraes Alteraes
Psiquitricas clnicas Psiquitricas

COCANA Arritmias cardacas, Agitao, Agitao ou retardo


CRACK Calafrios, agressividade, psicomotor
Crises convulsivas, alteraes na socia- Avidez pela droga
Delirium, bilidade, Distrbios do sono
Freqencia
cardaca ou ,
Midrase,
Presso arterial
Desinibio,
Euforia,
Hipervigilncia, mani-
festaes psicticas
Fadiga
Humor disfrico
Ideao e comporta-
mento suicda
47
ou , Prejuzo do julga- Ideao paranide
Sudorese. mento e do funciona- Irritabilidade tende a
mento ocupacional, se resolver em 1 ou 2
Com o aumento da semanas
dose podem ocorrer:
paralisia da atividade
motora, hipo ou
arreflexia, estupor e
coma, bito.
incio das mani-
festaes, geralmente,
minutos aps a admi-
nistrao da droga e
durao de at uma
hora.

CANNABIS Coordenao Ansiedade Nuseas e Distrbios do sono


(Maconha) motora Aumento do apetite vmitos Irritabilidade
Hiperemia conjuntival Capacidade de julga-
Taquicardia mento prejudicada
Boca seca Disforia
Distorses perceptivas
incio das mani- Euforia
festaes, imediato ou Grandiosidade
gradual, logo aps o Retraimento social
fumo e durao de 2 Risos
a 4 horas.
SADE MENTAL EM CURITIBA

SUBSTNCIA INTOXICAO ABSTINNCIA


Alteraes clnicas Alteraes Alteraes Alteraes
Psiquitricas clnicas Psiquitricas

INALANTES Coma Agressividade Cefalia Ansiedade


Confuso Comportamento Nuseas e Irritabilidade
Fala arrastada impulsivo vmitos Insnia
Estupor Desinibio Tremores
Fraqueza muscular Euforia Com a retirada
Hiperemia conjuntival Excitao Com a abrupta: delrios e
Hiporreflexia Iluses e alucinaes retirada alucinaes
Letargia visuais abrupta:
Marcha vacilante Risos desorientao
Tremores Sensao de leveza e convulses
Viso turva

incio das mani-


festaes 5 minutos
aps a inalao e
durao de at 2 horas

ALUCIN- Coordenao Alucinaes Convulses Agitao


GENOS motora Ansiedade e pnico Taquicardia Alucinaes
Midrase Delrios Tremores Recorrncia

48
Sudorese Depresso espontnea dos
Taquicardia Despersonalizao sintomas de
Tremores (sentimento de sepa- intoxicao, sem o
Viso borrada rao ou estranha- uso da droga (o teste
incio das mento de si mesmo) de realidade
manifestaes 1 hora Desrealizao permanece intacto)
aps a ingesto, e (sentimento de que o Delrios
durao de 8 a mundo externo es-
12 horas tranho ou irreal)
Fuso dos sentidos (os
sons adquirem formas)
Ideao paranideI
luses
Julgamento
comprometido
Medo de enlouquecer

ANTICOLI- Boca seca Agitao psicomotora


NRGICOS Hipertermia severa Alucinaes
Midrase Confuso delrios
Motilidade
intestinal
Retenso urinria
Taquicardia

incio das
manifestaes aps
ingesto de altas doses,
com durao de
at 3 dias
SADE MENTAL EM CURITIBA

SUBSTNCIA INTOXICAO ABSTINNCIA


Alteraes clnicas Alteraes Alteraes Alteraes
Psiquitricas clnicas Psiquitricas

ANFETA- Calafrios Agitao Agitao


MINAS Cefalia Agressividade Ansiedade
Convulses Ansiedade Cansao extremo
Delirium Euforia Depresso
Hipertenso arterial Grandiosidade Disforia
Midrase Hipervigilncia Distrbios do sono
Nuseas e vmitos Irritabilidade
Sudorese
Taquicardia
Pode evoluir para
bito
incio das manifes-
taes aps ingesto
de altas doses, e dura-
o de alguns dias

49
B. CRITRIOS PARA TRATAMENTO DO
ALCOOLISTA NA US:
Alcoolistas considerados leves e moderados (vide quadro), com relao
sndrome de abstinncia alcolica (vide quadro abaixo). A desintoxicao
somente ser realizada na US depois que tiverem sido afastadas as situaes
que caracterizam urgncia clnica e/ou psiquitrica;
Todos os alcoolistas, bem como os dependentes de outras drogas, inscritos no
programa sero acompanhados na US aps a estabilizao do seu quadro,
com foco na preveno de recada.

GRAVIDADE DA SNDROME DE ABSTINNCIA:


ESTADO NIVEL I - LEVE OU MODERADA NVEL II GRAVE

Fsico Leve agitao psicomotora, tremores finos Agitao psicomotora intensa, tremores
de extremidades, sudorese facial discreta, generalizados, sudorese profusa, com
relata episdios de cefalia, nuseas sem cefalia, nuseas com vmitos, hiper-
vmitos, sensibilidade visual e sem alterao sensibilidade visual, convulses recentes ou
da sensibilidade ttil e auditiva. descritas a partir da histria pregressa,
Delirium tremens1.
SADE MENTAL EM CURITIBA

GRAVIDADE DA SNDROME DE ABSTINNCIA:


ESTADO NIVEL I - LEVE OU MODERADA NVEL II GRAVE

Psicolgico O contato com o profissional de sade est O contato com o profissional de sade est
preservado. Encontra-se orientado alterado, encontra-se desorientado no
temporo-espacialmente, o juzo crtico da tempo e no espao, o juzo crtico da
realidade est mantido, apresenta uma realidade est comprometido, apresenta
ansiedade leve, no relata qualquer uma ansiedade intensa com episdio de
episdio de violncia auto ou hetero- violncia auto ou hetero dirigida, apresenta-
dirigida. se delirante, com o pensamento descon-
tnuo rpido e de contedo desagradvel,
observam-se alucinaes tteis e/ou
auditivas.

Social Refere estar morando com familiares ou Refere estar morando s ou com familiares
amigos, com os quais se relaciona regular ou amigos, mas este relacionamento est
ou adequadamente; atividade produtiva ruim, tem estado desempregado ou
moderada mesmo que atualmente esteja impossibilitado de desenvolver atividade
desempregado, rede social ativa. produtiva, a rede social inexistente ou
apenas se restringe ao ritual de uso da
substncia.

Comorbidades Sem complicaes e/ou comorbidades Com complicaes e/ou comorbidades


clnicas e/ou psiquitricas detectadas ao clnicas e/ou psiquitricas detectadas ao

50 1
exame geral. exame geral.

Delirium tremens psicose orgnica aguda que constitui emergncia mdica e se inicia, geralmente, aps 24 a 72
horas de abstinncia do lcool. Inicialmente se observam inquietude, agitao psicomotora e
tremores. Na evoluo ocorrem desorientao, obnubilao, alucinaes visuais, taquicardia,
hiper ou hipotenso arterial, sudorese profusa e hipo ou hipertermia.

C. DESINTOXICAO DO ALCOOLISTA NA
UNIDADE DE SADE

OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
Alvio dos sintomas;
Preveno do agravamento do quadro, de convulses e de delirium;
Vinculao e engajamento do paciente no tratamento da dependncia
propriamente dita;
Preveno de sndromes de abstinncia mais graves no futuro.
SADE MENTAL EM CURITIBA

DESINTOXICAO PROPRIAMENTE DITA:


Consiste na suspenso do uso da bebida;
O paciente deve vir US, sem ingerir lcool, no incio da semana para iniciar a
desintoxicao, sendo reavaliado diariamente nos 5 dias da desintoxicao;
No incio do tratamento, deve ser feito um contrato com o paciente, atravs
do formulrio de parceria (anexo I), corresponsabilizando-o pelo enfrentamento
da doena;
fundamental que haja apoio de um membro da famlia ou uma pessoa de
confiana do indivduo;
Nas primeiras semanas, o desconforto experimentado pelo paciente pode ser
intenso, assim como o desejo de voltar a consumir lcool;
Durante essa etapa do tratamento, o paciente pode apresentar sndrome de
abstinncia, com gravidade varivel;
Sempre que houver lapsos ou recadas3, todo o processo dever ser reiniciado.

MEDIDAS GERAIS 51
Quanto atitude dos profissionais na abordagem dos pacientes e familiares,
vale a pena ressaltar que imprescindvel:
Acolher e escutar com interesse;
Procurar estar disponvel para atender as solicitaes no momento oportuno;
Respeitar o paciente, os familiares e suas opes;
Evitar atitudes preconceituosas, punitivas ou de repreenso;
No confundir compreenso com conivncia;
Falar de maneira clara e objetiva, certificando-se de que foi compreendido;
Tranqilizar o paciente e os familiares;
Resistir ao sentimento de frustrao e impotncia. Podem ocorrer recadas
por duas, trs, ou mais vezes e importante persistir e acreditar.

3
lapso entendido como um deslize, onde o indivduo entra em contato com a bebida sem caracterizar
uma recada total. Deve ser encarado como uma oportunidade de apreendizagem pois permite que sejam
avaliados os fatores envolvidos na sua ocorrncia para que sejam evitados, ou solucionados de forma mais
saudvel, futuramente.
Recada o retorno ao consumo de lcool nos mesmos padres anteriores ao tratamento. Freqentemente
na recada o consumo , na verdade maior que o anterior.
SADE MENTAL EM CURITIBA

Proteger o paciente de quedas e ferimentos acidentais;


Controlar sinais vitais, bem como evoluo dos escores da escala de avaliao
de sintomas de abstinncia - CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment
for Alcohol revised).
Solicitar os seguintes exames laboratoriais (caso ainda no tenham sido
colhidos):
Hemograma;
Gamaglutamiltransferase ( um indicador mais especfico e de maior
sensibilidade de doena heptica em relao dosagem de transaminases e
fosfatase alcalina, sendo bastante til no acompanhamento do indivduo);
Colesterol total;
Triglicerdeos.

ESCALA CIWA-AR - AVALIAO DE SINTOMAS DE ABSTINNCIA


PONTUAO 0 1 2 3 4 5 6 7

Nuseas e Sem Nusea Nusea Nusea


vmitos discreta intermitente constante
e espasmo espasmo

52 gstrico gstrico
vmito
severo

Tremor Sem Perceptvel Moderado Perceptvel


(braos ao tocar os com
estendidos e dedos braos no
dedos estendidos
afastados)

Sudorese Sem Discreta Sudorese Abundante


paroxstica umidade bvia na
palmar regio da
fronte

Ansiedade Sem Leve Moderada Estado


(ansioso ou equivalente
defendido) a pnico
agudo

Agitao Atividade Atividade u Agitao e Move-se


normal pouco inquietude constante-
maior moderadas mente,
ataques
verbais ou
violncia

Distrbios Ausentes Muito Leves Moderados Alucinaes Alucinaes Alucinaes Alucinaes


tteis* leves pouco severas muito contnuas
severas severas

Distrbios Ausentes Ntidos e Ntidos e Ntidos e Alucinaes Alucinaes Alucinaes Alucinaes


auditivos** assusta assusta um assusta pouco severas muito contnuas
muito pouco moderada- severas severas
pouco mente
SADE MENTAL EM CURITIBA

ESCALA CIWA-AR - AVALIAO DE SINTOMAS DE ABSTINNCIA


PONTUAO 0 1 2 3 4 5 6 7

Distrbios Ausentes Sensibilida- Sensibilida- Sensibilidade Alucinaes Alucinaes Alucinaes Alucinaes


visuais*** demuito de Leve moderada pouco severas muito contnuas
leve severas severas

Cefalia (sen- Ausente Muito leve Leve Moderada Pouco Severa Muito Extrema-
sao de severa severa mente
cabea cheia) severa

Orientao e Orientado No faz Desorientado Desorientado Desorientado


embotamento Faz adies adies para a data para a data para lugar
do sensrio seriadas seriadas ou por no por mais e/ou pessoa
**** incerto so- mais que que dois
bre a data dois dias dias

Total de pontos - mximo de 67

* Distrbios tteis sente prurido, formigamento, queimao, amortecimento, sensao de insetos andando sob ou
sobre a pele.
** Distrbios auditivos est mais consciente dos sons ao seu redor; os sons so ntidos; deixam-lhe assustado; ouve
algo que lhe incomoda; ouve coisas que sabe no estarem l.
*** Distrbios visuais a luz parece ser mais brilhante; as cores parecem diferentes; a luz fere os olhos; v algo que
lhe incomoda; v coisas que sabe no estarem l.

53
**** Orientao e embotamento do sensrio - sabe que dia hoje; onde est e quem .

HIDRATAO:
A reidratao oral permite uma boa eliminao da droga pela urina, com menor
risco de desencadeamento de sndrome de abstinncia, encefalopatia de Wernicke
e hiperhidratao, em relao hidratao parenteral:
Recomendar o aumento da ingesta hdrica diria para 3.000 ml em mdia
prescrevendo, inclusive, soluo de reidratao oral.

MEDICAO:
Tiamina (Vitamina B1)
Deve ser administrada a todos os pacientes no incio do tratamento pois
previne a encefalopatia de Wernicke e a Sndrome de Wernicke-Korsakoff.
Dose: 300 mg/dia, VO (1 drgea de 300 mg ao dia), por 30 dias. Caso o
paciente apresente vmitos, pode-se usar tiamina injetvel (100 mg, IM, 3 X
ao dia).

cido flico
Indicado nos casos de anemia megaloblstica.
Dose: 15 mg/dia , VO (1 comp. 5mg, 3X ao dia), num perodo de 30 dias.
SADE MENTAL EM CURITIBA

Diazepam
Utilizado para o controle dos sintomas de abstinncia, prevenindo ou
controlando o delirium;
A dose de diazepam a ser administrada por via oral, nos 3 primeiros dias,
deve ser baseada na quantificao da sndrome de abstinncia, de acordo
com a escala CIWA-Ar, conforme o quadro abaixo. No havendo controle
da sintomatologia, oferecer mais medicao at dose mxima diria de 70
mg. Solicitar o retorno peridico do paciente US para reavaliao.
Dose de manuteno: A partir do 4 dia, reduzir o diazepam,
progressivamente, de forma que seja retirado completamente num prazo
mximo de 3 semanas para evitar dependncia. Recomenda-se reduzir 5 mg
cada 3 dias.

DOSE DE BENZODIAZEPNICO CONFORME A AVALIAO CLNICA ESCALA CIWA-AR


ESCALA CONSIDERAES DOSE DE DIAZEPAM (disponvel em
CIWA-Ar comprimidos de 5 e 10 mg)

< 10 Terapia suportiva no farmacolgica e


monitorao contnua

54
10 e < 15 H benefcio sintomtico com a medicao 1 dia 5 mg 4 x ao dia
alm da reduo do risco de complicaes
maiores 2 e 3 dias 5 mg 2 x ao dia

> 15 H risco significativo de complicaes maiores 1 dia 10 mg de 4 x ao dia


se no for tratado
2 e 3 dias 5 mg 2 x ao dia

Sintomticos: Antiemticos, anticidos, analgsicos e outros devero ser prescritos


de acordo com a sintomatologia apresentada.

Observao: Consideraes sobre outros agentes


Carbamazepina embora seja eficaz para sintomas de abstinncia leves,
moderados e possa ser utilizada em situaes especiais, como abstinncia
para benzodiazepnicos, agitao psicomotora e irritabilidade extrema (neste
caso a continuidade da desintoxicao no deve ser realizada na US),
importante lembrar que a carbamazepina no previne o delirium. A dose
preconizada de 200 mg, VO, 2 x ao dia (se necessrio aumentar at um
mximo de 1200 mg/dia).
-bloqueadores podem ser associados ao benzodiazepnico para reduzir
o quadro de abstinncia. Como reduzem seletivamente estas manifestaes,
podem mascarar o desenvolvimento de sintomas significativos, interferindo
nos escores da tabela CIWA-Ar e aumentar o risco do delirium. No previnem
convulses.
SADE MENTAL EM CURITIBA

Clonidina til na abstinncia para opiceos e na reduo de sintomas


leves e moderados de abstinncia de alcoolismo. Estudos a respeito da
preveno de delirium tremens e de convulses so inconclusivos;
Antipsicticos (neurolpticos) tem alguma eficcia no controle dos sintomas,
mas no devem ser usados como monoterapia pois no reduzem o risco de
delirium tremens e aumentam o de convulses. O haloperidol (5 mg, IM), pode
ser administrado em indivduos com agitao psicomotora importante e/ou na
presena de alucinaes (nestes casos a continuidade da desintoxicao no
deve ser realizada na US). Clorpromazina e levomepromazina, esto contra-
indicados, por induzirem sedao e perda de controle do caso;
Magnsio administrao parenteral de rotina no recomendada;
Dissulfiram este frmaco um aversivo e, embora possa ser utilizado no
tratamento do alcoolista em situaes especiais, indispensvel que o
paciente tenha conhecimento de que ele est sendo usado, bem como dos
seus efeitos colaterais.

POPULAES ESPECIAIS:
No h evidncia de que as recomendaes devam mudar para adolescentes e
55
idosos, exceto pela eventual necessidade de doses mais baixas para estes ltimos;
Para pacientes com histria de convulses, uma opo razovel prescrever a
medicao independente da severidade da sndrome de abstinncia. Monitorar
o paciente e fornecer tratamento guiado pela clnica outra opo;
Nas gestantes, os benzodiazepnicos devem ser administrados em doses
mnimas necessrias para preveno de complicaes maiores da sndrome
de abstinncia, devido aos seus efeitos adversos sobre os fetos, embora estes
sejam menos importantes que o risco da sndrome Alcolica fetal;
Nas crianas e adolescentes mais prevalente o abuso de substncias
psicoativas, porm, ao contrrio dos adultos, dificilmente apresentam sintomas
fsicos de dependncia, como tolerncia e sintomas de abstinncia.
Adolescentes que chegam aos centros de tratamento diferem dos adultos
quanto ao tempo e intensidade do uso de substncias, bem como dos tipos
de prejuzos causados pelo consumo. Com menos tempo de uso, tanto os
problemas fsicos e psicolgicos, quanto a deteriorao das funes sociais
so menores do que nos adultos. No entanto, sabe-se que 89% dos adolescentes
que apresentam problemas devido ao uso de substncias tm ao menos uma
co-morbidade psiquitrica associada, sendo os transtornos de humor e de
conduta, os mais freqentes. O tratamento adequado da patologia primria
melhora o prognstico/sucesso do tratamento do uso/abuso da substncia;
SADE MENTAL EM CURITIBA

Objetiva-se tambm dar preferncia ao tratamento extra-hospitalar e


comunitrio para que o jovem no sofra a excluso familiar e social e o estigma
que a internao proporciona;
O objetivo primrio do tratamento a criao de um vnculo de confiana
com o jovem, que permita o incio de uma interveno teraputica. Lembrar
que o adolescente devido a caractersticas da fase em que se encontra, usa a
droga para auto-afirmao e necessita de um tempo para substitu-la por
alternativas saudveis.

D. PREVENO DE RECADAS
O atendimento ao alcoolista no se resume desintoxicao. Deve-se iniciar,
precocemente, um processo de preveno, sendo indispensvel agendar revises
regulares para acompanhar a evoluo do paciente, procurando reforar suas decises
e oferecer apoio nas suas dificuldades. Esta disponibilidade da equipe fundamental

56 para o sucesso do tratamento.

O enfrentamento do alcoolismo envolve 3 fases distintas. necessrio conhece-


las e saber quais so as orientaes importantes em cada uma delas, para o
alcoolista e para sua famlia:

1. Pr-sobriedade importante lidar com a negao, ajudar o bebedor a


atingir a abstinncia e orientar a famlia a comprometer-se e a reverter os
padres de super e subresponsabilidade. Se o alcoolista no parar de beber
e abandonar o tratamento, manter o trabalho com os familiares;

2.
Ajustamento sobriedade estabilizar a famlia em torno da sobriedade
antecipa ressentimentos, expectativas frustradas de sobriedade e mudana
de papis devido sobriedade.

3.
Manuteno da sobriedade estimular maior flexibilidade de cada membro
da famlia, com relao ao seu papel, e a expresso de sentimentos ou
comportamentos que antes s eram possveis atravs do beber.

A seguir, so fornecidas algumas orientaes para auxiliar as equipes de sade


na abordagem do paciente e das situaes do cotidiano que podem interferir no
tratamento. O acompanhamento peridico do paciente pela US facilita a construo
de uma abordagem motivacional para a preveno de recadas.
SADE MENTAL EM CURITIBA

QUANTO EQUIPE DE SADE:


Lembrar que a capacidade cognitiva do alcoolista est comprometida, com
acentuado bloqueio do pensamento abstrato. importante que todos
paciente e familiares possam compreender as informaes e que sejam
oferecidas opes de atividades concretas que fixem a mensagem que se
pretende passar;
Mostrar ao paciente que no h conivncia com a dependncia, mas no
trat-lo de forma agressiva quando ocorrer um lapso ou recada. Uma relao
de respeito e confiana mtuas permite que o paciente no se envergonhe do
seu comportamento, procurando auxlio to logo perceba a recada. Evita-se,
assim, a cronificao, atravs da abordagem precoce e eficaz;
O lapso deve ser encarado como uma oportunidade de aprendizagem, pois
permite que sejam avaliados os fatores envolvidos na sua ocorrncia para que
sejam evitados, ou solucionados de maneira mais saudvel, futuramente;
Resistir ao sentimento de frustrao e impotncia. Podem ocorrer 2, 3 ou mais
recadas e importante persistir e acreditar.

QUANTO AOS ALCOOLISTAS:

Reconhecer pessoas significativas famlia, US, comunidade que podem


57
aconselhar e apoiar nos momentos de incerteza e ameaa ao sucesso do
tratamento, bem como permitir a deteco precoce de eventuais recadas;
O paciente, juntamente com sua famlia e com a equipe, deve escolher os
recursos mais adequados para auxiliar na preveno de lapsos e recadas. Estes
recursos incluem:
Grupos de auto-ajuda como o Alcoolicos Annimos (AA);
Grupos de mtua ajuda na comunidade ou US;
Ambulatrios.
Deixar claro que o alcoolismo no uma falha de carter, nem resultado
exclusivo de problemas familiares, mas sim uma doena;
Trabalhar os pensamentos mgicos e as atitudes de desafio: aps um perodo
de abstinncia comum que o alcoolista passe a questionar o risco e a
capacidade de lidar com o problema do lcool. As recadas so freqentes
nessa fase pois o paciente desafia seus limites, duvidando da existncia da
dependncia;
Dialogar sobre os efeitos do lcool em uma pessoa e em como isto pode afetar
sua vida. Auxiliar na percepo dos danos que ele j enfrenta ou poder
enfrentar no mbito fsico, psquico e social;
Monitorar, diariamente, o consumo de lcool. Assim o paciente avalia seus
resultados e reconhece o alcance dos objetivos propostos;
SADE MENTAL EM CURITIBA

O paciente deve ser auxiliado no sentido de no ver suas dificuldades como


um problema nico e complexo, mas como um conjunto de pequenas
dificuldades, o que faz com que cada uma possa ser enfrentada. O paciente
que tem metas possveis e que consegue atingi-las, passo a passo, sente-se
motivado a persistir;
O consumo de lcool est associado a situaes de vida que o indivduo
experimenta em seu dia a dia, e resulta da busca de prazer imediato, com o
alvio de tenses e culpas. Por isto, importante identificar e prevenir situaes
de risco:
Avaliar as situaes que desencadearam lapsos, recadas ou intoxicao
alcolica e suas conseqncias, construindo estratgias para reconhec-las
e evit-las;
Modificar, gradativamente, hbitos que favorecem o consumo de lcool como,
por exemplo, encontrar amigos em locais de venda e consumo de bebidas
alcolicas;
Persistir no tratamento mesmo que outros alcoolistas na famlia no queiram
se tratar ou sofram recadas. Essas pessoas podem se sensibilizar a procurar
o tratamento tambm.

58
E. ORIENTAO A FAMILIARES
Um dos mais importantes aspectos a ser considerado na abordagem da famlia e
do paciente que ambos vm US motivados por presses e expectativas diferentes.
Estas podem ser desde a procura de uma soluo mgica para a aflio momentnea
causada por complicaes fsicas, emocionais, sociais ou jurdicas, at o desejo de
receber auxlio, orientao e/ou tratamento.
O alcoolismo envolve to intensamente a famlia quanto o paciente. Conviver
com algum que tenha esta doena pode ser devastador e a maioria dos familiares
necessita de ajuda para suportar esta situao.
Na dinmica de funcionamento familiar ocorre a inverso de papis. O cnjuge
ou um dos filhos assume papis prprios do alcoolista como, por exemplo, a
manuteno financeira da casa ou a administrao das tarefas dirias.
comum que se experimente sentimentos como a negao da dependncia -
ele pra quando quer - e com o agravamento da situao surge a raiva, a vergonha
e, conseqentemente, a rejeio e o isolamento da vida familiar, chegando
segregao pelo internamento. Experimenta-se, ento, a culpa e a compaixo
no deixa faltar nada em casa, quando no bebe bom- e a tendncia interromper
o tratamento. Ocorrendo recada ou lapso, surge novamente a raiva, depois a culpa
e a pena, e os comportamentos se repetem.
SADE MENTAL EM CURITIBA

Avaliar, e ajudar a famlia a compreender, como o alcoolismo pode ter sido uma
resposta a transies ou estresses especficos do ciclo de vida.
Com informaes e orientaes adequadas sobre a natureza do alcoolismo,
seus efeitos e passos concretos a serem dados por cada membro da famlia, esta
aprende a se relacionar de maneira mais saudvel com o alcoolista, evitando a
rigidez, a alienao e o isolamento. Todos precisam buscar vivenciar suas emoes
que foram apagadas. A famlia resgata, assim, a confiana nela, no familiar e
nas outras pessoas.
O alcoolismo tem um efeito intergeracional e afeta todo o sistema familiar. Os
filhos que crescem em lares alcoolistas tem necessidades especiais, mesmo quando
adultos.
O objetivo principal proporcionar espaos onde todos sejam estimulados a
falar, sentir e confiar novamente. Ao conseguirem fazer estas coisas, seus
relacionamentos futuros, bem como os atuais, sero profunda e positivamente
afetados, independentemente do alcoolista continuar ou no a beber.

PARA AJUDAR FAMILIARES:


No esperar que o problema se agrave para tomar alguma providncia;
Privilegiar o dilogo: as pessoas devem estar interessadas em compartilhar as
dificuldades e anseios de seu familiar, trocando experincias, e principalmente,
59
sabendo ouvir;
Usar de franqueza: fundamental que a famlia possa se posicionar com
franqueza e segurana diante da pessoa com problema, exigindo dela o mesmo.
Se algo est preocupando-o, porque no discutir diretamente com o
interessado?
Participar da vida de seu familiar: acompanh-lo em passeios, esportes e outras
atividades, com sincero interesse;
Mostrar ao alcoolista que no h conivncia com a dependncia: trat-lo
com indiferena quando consome lcool e com ateno quando evita o contato
com a bebida;
Evitar a ociosidade: estar alerta para o abandono do trabalho. importante
estimular constantemente o indivduo para que ele tenha ocupaes,
responsabilidades e envolva-se com estudo, esporte, cultura e trabalho;
Estimular a autoconfiana: valorizar os progressos para que ele sinta-se capaz
de trilhar novos caminhos;
Possibilitar que a pessoa realize conquistas com seu prprio esforo: nada
deve se constituir num presente fcil mas proporcional ao empenho;
Desmistificar a internao: no fazer dela um bicho de sete cabeas ou a
nica opo de tratamento e muito menos um castigo. Quando houver
indicao, a internao deve ser encarada de modo realista e positivo;
SADE MENTAL EM CURITIBA

Substituir a expectativa de cura pela perspectiva de amadurecimento e


fortalecimento da personalidade. atravs deste processo que o alcoolista
chegar ao ponto de abandonar sua dependncia;
Conseguir dizer no: dar limites quando necessrio, no deixando de
demonstrar interesse pelo bem estar do seu familiar;
Responder com sinceridade: A famlia est precisando ser tratada tambm?
Participar de grupos de mtua ajuda.

F. EVENTO AGUDO

DETERMINAO DE URGNCIA

URGNCIAS CLNICAS

60

Abdomen agudo (ou suspeita de);
Cetoacidose;
Convulses;
Delirium tremens;
Encefalopatia de Wernicke;
Hemorragia digestiva;
Infeces concomitantes meningite, pneumonia e outras;
Intoxicao alcolica aguda grave (coma alcolico);
Intoxicao por outras drogas;
Traumatismo crnio-enceflico com sinais de comprometimento neurolgico,
e outros.

NO CASO DE CONVULSES, DEVE SE PROCEDER DA SEGUINTE FORMA:


Quadro isolado Tratar a crise e observar o paciente; no necessita medicao
de manuteno.
Convulses repetidas, sem histrico de epilepsia Tratar cada episdio com
Diazepam EV e considerar tratamento profiltico.
Convulses com sintomas focais Tratar como o anterior e investigar a causa
pois no se relaciona Sndrome de Abstinncia.

Na presena de situaes clnicas associadas que representem risco de vida o


paciente dever ser imediatamente encaminhado para os servios de pronto
atendimento clnico, aps ateno prvia s medidas de suporte.
SADE MENTAL EM CURITIBA

URGNCIAS PSIQUITRICAS:
Alucinose alcolica aguda;
Violncia;
Risco de suicdio.

Observando-se estas alteraes, o paciente dever ser encaminhado


imediatamente para os servios de pronto atendimento de sade mental.

G. ENCAMINHAMENTOS
Todos os alcoolistas, bem como seus familiares, devem ser orientados a procurar
grupos de apoio;
No caso de comorbidades o usurio deve ser encaminhado para atendimento
especializado;
Urgncias clnicas sero encaminhadas para uma US 24 horas, ou pronto-
socorro. 61

H. INTERLIGAO DOS PONTOS DE ATENO


Nos encaminhamentos para servios de sade, a unidade dever fornecer as
informaes sobre o paciente, seu quadro clnico e condutas tomadas;
Em todos os encaminhamentos as equipes envolvidas devero trocar
informaes quanto evoluo do paciente.
Assistncia social;
Atendimento intensivo a pacientes em condies agudas;
Nos casos de crianas e adolescentes, atendimento psicopedaggico e
fonoaudiolgico;
SADE MENTAL EM CURITIBA

62
4.2. DEPRESSO
SADE MENTAL EM CURITIBA

Os transtornos do humor caracterizam-se por rebaixamento ou elevao do


humor, que tambm pode ser irritvel. Eles interferem intensa e negativamente
na qualidade de vida dos indivduos;
O transtorno depressivo maior se caracteriza por um ou mais episdios
depressivos maiores;
A distimia um transtorno com sintomas menos intensos, porm com durao
de pelo menos 2 anos;
Quando ocorrem episdios de elevao do humor, ou mania (perodo com
aumento da atividade, gastos excessivos, aumento da libido, euforia ou
irritabilidade) em geral associados a outros de humor depressivo temos os

63
transtornos bipolares;
O risco de um adulto apresentar transtorno depressivo maior de 10 a 25%
em mulheres e 5 a 12% em homens, durante a vida (American Psychiatric
Association, 1994);
Cerca de 15% dos indivduos com transtorno depressivo maior morrem por
suicdio;
80% dos indivduos que receberam tratamento para um episdio tero um
segundo episdio na vida, sendo 04 a mdia ao longo da vida;
A durao de um episdio de 6 meses ou mais;
12% dos pacientes tm um curso crnico sem remisso dos sintomas;
A depresso a quarta causa especfica de incapacitao;
Nos servios de cuidados primrios e outros servios mdicos gerais 30 a 50%
dos casos no so diagnosticados.
SADE MENTAL EM CURITIBA

A. ATIVIDADES PROGRAMADAS

AVALIAO CLNICA
Os dados acima evidenciam a importncia do diagnstico e tratamento
adequado desta patologia;
fundamental afastar causas orgnicas para o quadro depressivo (vide: quadro
Condies Mdicas quadro IV. 4 que se apresentam com sintomas psiquitricos/
mentais), e tambm comorbidades;
Lembrar de observar crenas culturais e religiosas que podem interferir no
diagnstico e prognstico;
Na anamnese e no exame fsico e mental, incluir a observao dos sintomas a
seguir (OMS 1993):

SINTOMAS FUNDAMENTAIS
Humor deprimido (sentimentos profundos de tristeza);

64
Perda de interesse por atividades antes consideradas prazeirosas;
Fatigabilidade.

SINTOMAS ACESSRIOS
Concentrao e ateno reduzidas;
Autoestima e autoconfiana reduzidas;
Idias de culpa, inutilidade e desamparo;
Vises desoladas e pessimistas do futuro;
Idias ou atos auto-agressivos ou suicidas;
Sono perturbado (insnia ou hipersonia);
Apetite diminudo ou aumentado.

CARACTERSTICAS DA DEPRESSO NO IDOSO


Ansiedade, agitao e irritabilidade so mais freqentes;
Sentimentos de culpa e auto depreciao so bastante comuns;
Verbaliza desejo de morrer;
H diminuio da concentrao e da memria, o que dificulta o diagnstico
diferencial com demncia;
A depresso mascarada com queixas de fadiga ou somticas freqente;
Observa-se lentificao psicomotora;
H menor adeso ao tratamento, pois o paciente e os familiares tendem a
achar que o quadro normal para a idade.
SADE MENTAL EM CURITIBA

CO-MORBIDADES
Abuso de substncias;
Demncias;
Luto;
Deficit de ateno e hiperatividade;
Outras doenas clnicas.

SUGESTES DE PERGUNTAS (ANDERSON E COLS.):


Durante o ltimo ms voc se sentiu para baixo, deprimido ou sem esperana?
Durante o ltimo ms voc sentiu pouco interesse ou prazer para fazer as
coisas do seu cotidiano?

CLASSIFICAO QUANTO GRAVIDADE DOS EPISDIOS DEPRESSIVOS


Episdio Leve: dois sintomas fundamentais + dois acessrios;
Episdio Moderado: dois sintomas fundamentais + trs a quatro acessrios;
Episdio Grave: trs sintomas fundamentais + cinco acessrios ou mais.

65
B. CRITRIOS PARA TRATAMENTO NA US
O tratamento na US se restringe ao tratamento farmacolgico de casos com
episdios leves e moderados, que contem com apoio familiar e social. No devero ser
tratados na US pacientes com risco de suicdio, depresso grave e transtorno bipolar.
Caso no haja resposta satisfatria ao tratamento na US em at 6 semanas tambm
est indicado o encaminhamento ao servio especializado.

C. TRATAMENTO DA DEPRESSO NA US:


Algumas consideraes importantes:
Os antidepressivos so efetivos no tratamento agudo das depresses
moderadas e graves, porm, no diferentes de placebos nas depresses leves;
Os antidepressivos so efetivos no tratamento agudo da distimia. Portanto,
uma vez diagnosticada a condio, ela deve ser tratada;
As psicoterapias so mais efetivas para depresses leves e moderadas, e
devero ser indicadas nestes casos;
SADE MENTAL EM CURITIBA

Todos os antidepressivos so eficazes, variando conforme o perfil de efeitos


colaterais e potencial de interao com outros medicamentos. Por exemplo,
os inibidores seletivos de recaptao de serotonina (ISRS) tm menos efeitos
colaterais que os tricclicos. Informaes sobre estes medicamentos esto
nos quadros abaixo;
O incio da resposta ao tratamento com antidepressivo ocorre entre 2 a 4
semanas aps o incio do uso. importante orientar o usurio a este respeito,
e tambm quanto ao surgimento de efeitos colaterais.

INFORMAES GERAIS SOBRE OS PSICOFRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO


DOS TRANSTORNOS DO HUMOR DISPONVEIS NA FARMCIA CURITIBANA
CATEGORIA DROGA APRESENTAO DOSE DIRIA

Antidepressivos Cloridrato de Amitriptilina 25 mg cpsula 50-300 mg


tricclicos
Cloridrato de Clomipramina 25 mg cpsula 50-300 mg
75 mg cpsula

Cloridrato de Imipramina 10 mg cpsula 100-300 mg

66 Pamoato de Imipramina
25 mg cpsula

75 mg cpsula 100-300 mg

Estabilizadores Carbamazepina 200 mg compr. 400-1600 mg


do humor
Carbonato de Ltio1 300 mg compr. 900-2100 mg

1
A dosagem laboratorial da litemia indispensvel, devido ao risco de intoxicao.
No tratamento da fase aguda o nvel srico de ltio deve ser de 0,9 a 1,2 mEq/l, e na manuteno de 0,6 a 0,9 mEq/l

INFORMAES GERAIS SOBRE OS ANTIDEPRESSIVOS NO DISPONVEIS


NA FARMCIA CURITIBANA1
DROGA APRESENTAO DOSE DIRIA

ISRS2 Cloridrato de Fluoxetina 20 mg compr 20-80 mg


20 mg/5 ml lquido (Prozac)
20 mg/1 ml gotas (Daforin)
Cloridrato de Sertralina 25 mg compr 50-200 mg
50 mg compr
100 mg compr
IRSN3 Cloridrato de Venlafaxina 75 mg compr 75-375 mg
75 mg compr de liber. prolongada
150 mg compr
1
Para outras informaes consultar o Memento teraputico do Programa de Sade Mental
2
Inibidor seletivo de recaptao de serotonina
3
Inibidor de recaptao de serotonina e noradrenalina
SADE MENTAL EM CURITIBA

O tratamento da depresso inclui 3 fases:


Fase aguda: tem como objetivo reduzir os sintomas depressivos (resposta)
ou, idealmente, retorno ao nvel de funcionamento pr-morbido (remisso).
Corresponde aos 2 a 3 meses iniciais;
Fase de continuao: tem como objetivo manter a melhoria obtida e evitar
a reagudizao do episdio. Corresponde aos 4 a 6 meses que se seguem ao
tratamento da fase aguda;
Fase de manuteno: tem como objetivo evitar a recorrncia, sendo
importante em usurios que j tenham apresentado recorrncias anteriores.
Deve ser mantida a longo prazo.

Deve-se iniciar o tratamento, com os antidepressivos tricclicos disponveis,


com 25 mg/dia, e ir aumentando 25 mg cada 2 ou 3 dias at atingir a dose
teraputica;
A dose no tratamento agudo est descrita no quadro acima, e deve ser a mesma
nas fases de continuao e de manuteno;
A retirada deve ser lenta (reduo de cerca de 25 mg ao ms, no caso dos
antidepressivos tricclicos), e iniciada pelo menos 6 meses aps o
restabelecimento;
No tratamento da distimia as doses so as mesmas. 67

D. EVENTO AGUDO:
Na avaliao inicial ou ao longo do tratamento podem ser observadas situaes
de emergncia como:
Risco de suicdio;
Agitao psicomotora;
Ansiedade intensa;
Pnico;
Depresso grave (casos em que o paciente no sai do leito, no se cuida, no
se alimenta);
Efeitos colaterais graves da medicao: agranulocitose, arritmias cardacas,
convulses, hepatite, hipertenso, intoxicaes.
SADE MENTAL EM CURITIBA

INTOXICAO
FASE INICIAL EVOLUO EVOLUO GRAVE
Antidepressivos Agitao e excitao Ataxia Coma no reativo
tricclicos Alucinaes Confuso Depresso respiratria
Hipersensibilidade Contraturas musculares Hiporreflexia
a sons Convulses Hipotenso
Delirium Hipotermia
Disartria Hipxia
leo paraltico
Midrase
Nistagmo
Sonolncia
Torpor
Carbonato de Ataxia Arritmias cardacas Anria
ltio Disartria Boca seca Coma
Tremor grosseiro Convulses bito
Delirium
Diarria profusa
Dor abdominal
Fasciculaes musculares
Hiperreflexia
Letargia (ou excitao)

68
Nuseas e vmitos
Nistagmo
Oligria

Nos casos de risco de suicdio e/ou agitao psicomotora seguir as orientaes


contidas no item SITUAES ESPECFICAS (pg. 34). Uma vez identificada algu-
ma destas condies, encaminhar para o PA.

E. ENCAMINHAMENTOS
Em todos os casos, est indicado o encaminhamento para abordagens em
grupo na Unidade de Sade e comunidade;
Atividades de reabilitao e ressocializao quando necessrio;
Os casos graves e os que no responderem ao tratamento na Unidade de
Sade em at 6 semanas, devem ser encaminhados para atendimento
psiquitrico no ambulatrio especializado;
Os casos de transtorno bipolar, transtorno de ansiedade grave e aqueles em
que sejam identificadas comorbidades devero ser encaminhados para servio
especializado;
Em casos de intoxicaes, encaminhar para internao em hospital geral (UTI).
4.3. PSICOSES
SADE MENTAL EM CURITIBA

Vrios transtornos mentais, como a depresso grave e o transtorno bipolar,


alm da demncia e do delirium tremens podem cursar com psicose. A
esquizofrenia o mais grave dos transtornos psicticos;
Os transtornos psicticos caracterizam-se pela presena de alucinaes e/ou
delrios;
Alucinaes so alteraes da sensopercepo nas quais o paciente apresenta
percepes falsas (na ausncia de um estmulo real), que podem ocorrer nas
diferentes modalidades sensoriais, ou seja, auditiva, gustativa, olfativa, visual
e ttil;
Os delrios so alteraes do contedo do pensamento, geralmente envolvendo

69
interpretao incorreta de fatos reais;
Tambm ocorrem alteraes do curso do pensamento, o que habitualmente
se reflete em discurso desorganizado;
O paciente com psicose pode apresentar comportamento desorganizado,
eventualmente com agitao importante ou catatonia, e alteraes do afeto,
que pode estar embotado (menos intenso do que o esperado) ou incongruente
com o estmulo.

A. CRITRIOS PARA ACOMPANHAMENTO NA US:


Paciente crnico e estvel, que no preenche critrios para internao
hospitalar;
Aceita e toma medicao;
Com suporte familiar ou social.
SADE MENTAL EM CURITIBA

B. ATIVIDADES PROGRAMADAS:

AVALIAO CLNICA GERAL:


Todos os pacientes com quadro psictico, mesmo com histria anterior de
psicose devem ser submetidos a uma avaliao clnica geral, afastando-se
causas orgnicas (vide: quadro Condies Mdicas quadro IV. 4 que se
apresentam com sintomas psiquitricos/mentais - pg. 27) e identificando co-
morbidades clnicas;
O diagnstico de transtornos psicticos deve ser firmado pelo especialista ,
mesmo porque o indivduo com quadro agudo em geral est agitado, incoerente
e incapaz de informar sua histria adequadamente.

TRATAMENTO NA US:
Tratar as condies clnicas associadas;
Acompanhar o paciente conforme plano teraputico elaborado pelo
70 especialista;
Lembrar que existe uma alta probabilidade de reagudizao.
Conseqentemente, no se deve tentar suspender a medicao se o paciente
teve mais que um surto. Porm so importantes descansos da medicao
antipsictica, devido ao risco de discinesia tardia.

C. EVENTO AGUDO:
Seguir o protocolo geral do caso de agitao ou risco de suicdio;
H necessidade de diferenciar quadros orgnicos cerebrais e outras doenas
(quadro IV. 4), como intoxicaes medicamentosas que podem cursar com
sintomas de psicose;
Os principais efeitos colaterais dos antipsicticos, que podem caracterizar
evento agudo, esto descritos no quadro a seguir, juntamente com o seu
manejo. Nestes casos no esquecer de explicar ao paciente e seus familiares o
que est ocorrendo.
SADE MENTAL EM CURITIBA

EFEITOS COLATERAIS DOS ANTIPSICTICOS E SEU TRATAMENTO


PARKINSONISMO DISTONIA ACATISIA SNDROME
NEUROLPTICA
MALIGNA
Quadro Alteraes de mar- Desenvolvimento Desejo subjetivo de estar Delirium
Clnico cha (marcha petit sbito de contra- em constante movimento Febre
pas) es breves ou pro- Dificuldade em perma- Hipertenso arterial
Bradicinesia longadas dos ms- necer parado: caminha, Rigidez muscular
Facies em mscara culos agonistas e mexe os ps, cruza e Sudorese
Rigidez tipo roda antagonistas, pro- descruza os braos, etc
denteada duzindo posturas Sensao interna de in- Fatal em cerca de
Salivao excessiva anormais da cabe- quietao 20% dos casos
Tremor de repouso a, pescoo, tron-
co ou membros pode ser confundida
como piora da agitao
ou ansiedade

Fatores/ Primeira semana de 3 primeiros meses de tra- Antipsicticos de al-


perodo de tratamento tamento ta potncia, espe-
risco Aumento da dosa- Com antipsicticos de cialmente na forma
gem do antipsi- alta potncia (ex. halope- depot
ctico ridol) Aumento rpido da
dose

71
Desidratao
Desnutrio
Outras intercor-
rncias clnicas

Manejo da Substituir o antipsictico em uso, ou Substituir o antipsictico Emergncia clnica


Crise reduzir a dose pela metade em uso, ou reduzir a dose transferir para
Biperideno 2 mg, 1 ampola via intra- pela metade UTI!
muscular visando alvio rpido (antes de Propanolol 40 mg 2 a 3 (Suspender o uso
uma hora) da sintomatologia; vezes ao dia de antipsicticos)

Manuteno Biperideno 2 mg , 1 comp. via oral 2 a 3 Encaminhar para o


vezes ao dia, por 14 a 21 dias; ambulatrio.

D. ENCAMINHAMENTOS:
PA - no evento agudo;
Ambulatrio - (atravs da CMCE) - para avaliao especializada e elaborao
de plano teraputico;
Recursos comunitrios, como grupos de auto-ajuda e entidades com trabalhos
voltados para reinsero social;
Reabilitao e ressocializao - identificar na sua rea de abrangncia recursos
comunitrios e utiliz-los para promover reabilitao e ressocializao;
Tratamento e internao em hospital clnico ou outros servios especializados,
no caso de doenas orgnicas.
SADE MENTAL EM CURITIBA

INTERLIGAO DOS PONTOS DE ATENO


Integrar equipes da US, de sade mental do DS, do servio especializado e de
outros servios (ao social);
Sempre que necessrio realizar contato com as equipes especializadas;
Solicitar apoio da equipe de sade mental do DS quando necessrio;

EQUIPES DE SADE MENTAL DOS DS DEVEM MEDIAR SITUAES QUE NECESSITEM DE:
Avaliao conjunta com servios especializados;
Interlocuo com outros setores.

72
4.4. TRANSTORNOS
SADE MENTAL EM CURITIBA

MENTAIS DA
INFNCIA E
ADOLESCNCIA

Vrios transtornos mentais ocorrem nesta faixa etria e necessitam tratamento


adequado.

73
A. CRITRIOS PARA ACOMPANHAMENTO NA US
Alguns quadros leves, que respondam bem ao tratamento inicial podem ser
acompanhados na US. Nos casos em que este ponto de ateno no for considerado
o mais adequado haver referncia no texto. Quando acontecer um impasse sobre o
manejo do problema dever ser feito o encaminhamento para o servio especializado.

B. ATIVIDADES PROGRAMADAS
AVALIAO CLNICA

PEDITRICA:

A histria e o exame clnico da criana devem ser realizados focalizando o


desenvolvimento, avaliando a adaptao nas reas relativas ao que esperado para
a idade e a fase do desenvolvimento.
SADE MENTAL EM CURITIBA

Observar:
Constituio familiar e histria;
Histrico da gestao, nascimento e amamentao;
Aspectos que possam ter ocasionado atraso de desenvolvimento;
Dificuldades no desempenho escolar;
Dificuldades no relacionamento;
Dificuldades no sono;
Dificuldades alimentares;
Alteraes de humor (irritabilidade, medo, insegurana, tristeza excessiva);
Alteraes do comportamento habitual (isolamento, hiperatividade,
agressividade, timidez);
Atraso no desenvolvimento psicomotor;
Dificuldades familiares;
Histria familiar de transtorno mental;
Dificuldades de controle de esfncteres.

Frente presena de alguns dos sintomas descritos acima, investigar:

74
Incio/durao;
Freqncia;
Intensidade;
Circunstncias em que ocorrem;
Manejo familiar do problema;
O que ameniza e exacerba os sintomas;
Tratamentos anteriores;
Intercorrncias orgnicas:
Doenas crnicas;
Doenas prprias da infncia;
Desnutrio;
Verminoses;
Problemas de sade bucal.

Sempre verificar fatores de risco para a sade mental:


Deficincia fsica, sensorial e mental;
Dificuldades e evaso escolar;
Situaes de abandono;
Situaes de represso excessiva e de violncia psicolgica;
Maus tratos (violncia fsica ou abuso sexual);
Perda, rompimento ou ausncia de vnculos familiares prximos;
Adoo;
Misria e violncia social.
SADE MENTAL EM CURITIBA

DO ADOLESCENTE

Alm do descrito na avaliao peditrica:


Na anamnese, considerar especialmente os relacionamentos familiares,
escolares, com o grupo de pares, afetivos e comunitrios;
Avaliar o crescimento e desenvolvimento, assim como a maturao sexual
segundo a escala de Tanner;
Verificar a necessidade de mtodos contraceptivos e de proteo contra DST/
Aids;
Investigar sinais e sintomas de transtornos mentais, especialmente a depresso,
distrbios de conduta, uso e abuso de substancias, psicoses (usar os critrios
dos demais protocolos).

O incio da sintomatologia pode auxiliar na suspeita diagnstica, como demonstra


o quadro abaixo. O quadro seguinte relaciona os sintomas e o contexto familiar ao
diagnstico. Vale lembrar que estes devem ser considerados apenas como orientao:

INCIO
RELAO ENTRE
AGUDO
O DIAGNSTICO E A FORMA DE INCIO DO QUADRO
CRNICO1 INSIDIOSO2
75
DIAGNSTICO Abuso de substncia Ambiente familiar catico Esquizofrenia
PROVVEL Ansiedade Ansiedade
Crise familiar Dficit de ateno
Depresso e hiperatividade
Estresse ps-traumtico Depresso
Mania Distrbios de aprendizagem
Psicose Distrbio de conduta
Distrbio esquizotpico
(borderline)
1
Crnico + de 6 meses de durao
2
Insidioso: instalao gradativa e persistente por mais de 6 meses

RELAO ENTRE O DIAGNSTICO E O CONTEXTO FAMILIAR


DIAGNSTICO SINTOMAS HISTRIA/CONTEXTO FAMILIAR
Ansiedade Ataques de raiva Histria de ansiedade e depresso
Cefalia
Dificuldade para falar
Dificuldade para separar-se dos pais
Dispnia
Distrbios do sono
Hiperatividade Irritabilidade
Medo
Tenso
Vmitos e outras queixas somticas
SADE MENTAL EM CURITIBA

RELAO ENTRE O DIAGNSTICO E O CONTEXTO FAMILIAR


DIAGNSTICO SINTOMAS HISTRIA/CONTEXTO FAMILIAR
Dficit de Ateno e Dificuldades de aprendizado Histria de ansiedade e depresso
Hiperatividade Dificuldade para focalizar a ateno
Dificuldade para completar tarefas
Dificuldade para selecionar estmulos
Impulsividade
No consegue esperar
Pensamento e fala rpidos

Depresso (trans- Anorexia (com perda de peso ou ganho de Desagregao


tornos do humor) peso inferior ao esperado ou ausente) ou Separaes
aumento do apetite Histria de depresso
Auto-estima baixa
Baixo rendimento escolar
Choro freqente
Dificuldades de concentrao
Humor deprimido ou irritabilidade
Insnia ou hipersnia
Pensamentos, gestos e atos suicidas

Esquizofrenia Alucinaes Histria de esquizofrenia


Delrios

76
Comportamento bizarro
Pensamento desorganizado

Mania (Transtorno Delrios e alucinaes podem, ou no, estar Histria de distrbio bipolar
bipolar) presentes
Euforia
Hiperatividade
Insnia
Irritabilidade
Pensamento acelerado fala rpido

Negligncia Atraso no desenvolvimento psicomotor Perfil dos pais:


Condutas agressivas e inadequadas Abuso de substncias
Desnutrio Depresso, psicose ou outro transtor-
Precariedade nos hbitos alimentares e no mental incapacitante
de higiene Incapazes de oferecer alimentao,
Retraimento excessivo abrigo, superviso e educao
Jovens

Transtorno de Atuao sexual Alcoolismo


Conduta Comportamento incendirio Desagregao familiar
Fugas de casa com freqncia Necessidades bsicas como afeto
Mentiras e gazetas e educao freqentemente
Pensamentos, gestos ou atos suicidas no preenchidas
Perversidade (crueldade) Padro no consistente de disciplina
Uso regular do tabaco lcool ou drogas Transtorno de personalidade dos pais
SADE MENTAL EM CURITIBA

RELAO ENTRE O DIAGNSTICO E O CONTEXTO FAMILIAR


DIAGNSTICO SINTOMAS HISTRIA/CONTEXTO FAMILIAR
Violncia contra a Psicolgica: Abuso de substncias
criana e o adoles- Ansiedade Estressados por dvidas, desemprego,
cente (ver tambm Culpa doenas
negligncia) Depresso Expectativas irrealistas sobre os filhos
Histria de terem sofrido violncia
Fsica:
Ansiedade
Culpa
Depresso
Ferimentos e cicatrizes suspeitos:
Fraturas mltiplas
Hematomas em vrios estgios de evoluo
e/ou simtricos, principalmente em coxas,
regio gltea e dorso
Queimaduras com cigarro ou por imerso
em qua fervente, tipo luvas ou meias (sem
respingos!)

Sexual:
Ambivalncia
Ansiedade

77
Comportamento sdico ou agressivo
Comportamento sexual precoce com seus
companheiros
Culpa
Depresso
No exame fsico: Alterao da prega anal
Irritao genital e urinria
Gonorria e/ou outras DST

CONDUTAS GERAIS

Oferecer orientao sobre o desenvolvimento normal da criana e do


adolescente;
Tratar as intercorrncias clnicas presentes;
Orientar os familiares ou responsveis quanto s condutas indicadas em relao
aos sintomas presentes;
Observar a evoluo, semanalmente, por cerca de 4 semanas levando em
considerao a gravidade do sintoma;
No havendo resposta, encaminhar para avaliao especializada;
Casos graves, complexos ou que causam muita ansiedade queles prximos
criana (famlia, escola, pediatra, servio social, justia juvenil, etc.) devem ser
encaminhados diretamente ao ambulatrio;
SADE MENTAL EM CURITIBA

No caso do adolescente tambm deve-se considerar:


Promoo da sade a partir do desenvolvimento de um projeto de vida e
de comportamentos de auto cuidado;
Preveno de gravidez precoce, DST/Aids e uso e abuso de substancias
psicoativas;

CONDUTAS ESPECFICAS

DIFICULDADES ESCOLARES:
As dificuldades de aprendizado no so incomuns. Por refletirem dificuldades
maturacionais de desenvolvimento, elas iro influenciar profundamente as habilidades
da criana, no mbito da assimilao de suas experincias e sentimentos. Assim, o
tratamento tem vital importncia na preveno de dificuldades futuras. Deve-se
considerar a seguinte seqncia:

78
Acompanhamento da criana junto escola;
Solicitar avaliao da acuidade visual e auditiva;
Nas solicitaes de avaliao psicoeducacional nos Centros de Atendimento
Especializado da Secretaria Municipal da Educao, pela escola municipal,
promover a troca de informaes entre os servios de sade e de educao
para um diagnstico interdisciplinar;
Em caso de alunos com dificuldades escolares, que no freqentem a rede
municipal de ensino, encaminhar para um dos ambulatrios especializados
de sade mental;
Quando houver suspeita de depresso, ansiedade, dficit de ateno/
hiperatividade, problemas neurolgicos, abuso fsico, emocional e/ou sexual
encaminhar para avaliao em ambulatrio especializado;

DISTRBIOS DE CONDUTA DE CRIANAS E ADOLESCENTES


Tendo em vista se tratar de um distrbio freqente e difcil de tratar, necessrio
o envolvimento de todas as instncias que a criana freqenta (educao, sade,
famlia e outras). O tratamento importante como preveno de abuso e
dependncia qumica.

Condutas:
Encaminhamento para atendimento em ambulatrio especializado;
Acompanhamento da criana junto escola;
SADE MENTAL EM CURITIBA

Orientao aos pais em conjunto com ambulatrio especializado, visando


adeso ao tratamento;
Insero em atividades extra-escolares disponveis na comunidade;
Enfatizar a importncia do estabelecimento do vnculo da US com estas crianas
e suas famlias;

COMUM ESTAS CRIANAS NO SEREM ACEITAS NA US, NA ESCOLA E NOS


AMBIENTES SOCIAIS EM GERAL, EM FUNO DO SEU COMPORTAMENTO. AO
CONTRRIO DISTO, DEVE HAVER UMA COOPERAO ENTRE OS DIVERSOS
SETORES E PROFISSIONAIS A FIM DE FACILITAR A SUA INTEGRAO.

DEPRESSO

diagnosticada com duas semanas de durao de humor deprimido ou irritvel.


Os critrios diagnsticos so os mesmos usados para os adultos, mas a criana
apresenta com mais freqncia;
humor irritvel;
79
sintomas de ansiedade (fobias e ansiedade de separao);
dificuldade no dormir e no acordar;
falta de interesse generalizada inclundo dificuldades nos cuidados pessoais
e de higiene;
queixas somticas;
alucinaes;
O episdio dura cerca de 7 a 9 meses.
H recorrncia em 20 a 60% dos casos em 1 a 2 anos aps e em 70% dos casos
aps 5 anos.
Pode aparecer episdio de mania (transtorno bipolar) em 20 a 40% dos casos
aps 5 anos.
O distrbio de conduta uma complicao freqente, nestes casos secundrio
ao transtorno depressivo, geralmente salvaguardando a criana de entrar em
contato com sua depresso e desespero.
O tratamento imprescindvel pois ir melhorar a qualidade de vida e prevenir
o risco de suicdio, bem como a dependncia qumica durante a adolescncia.

Condutas:
Encaminhar para atendimento em ambulatrio especializado;
Acompanhar a criana junto escola;
SADE MENTAL EM CURITIBA

Investigar, e tratar condies clnicas, que podem estar causando a depresso.


Nessa faixa etria considerar, principalmente:
Abuso de substncias;
Aids;
Anemia;
Diabetes melittus;
Doenas neurolgicas;
Hipoglicemia;
Hipotireoidismo;
Lupus eritematoso sistmico, e outras doenas crnicas;
Reao a medicaes;
Informar sobre a doena e seus sintomas;
Orientar sobre as formas mais adequados de tratar a criana;
Estabelecer nveis de exigncias compatveis com seu nvel de
desenvolvimento;
No usar punio para no acentuar a irritabilidade e sentimentos de menos-
valia que iro acentuar o seu desespero;

80
Respeitar e estimular a expresso dos seus sentimentos;
Valorizar os aspectos positivos da criana.

DEPENDNCIAS QUIMICAS

CRIANAS E ADOLESCENTES USURIOS DE LCOOL E/OU OUTRAS DROGAS DEVEM


SER ENCAMINHADOS A U.S. CENTRO VIDA.

C. EVENTO AGUDO

SUICDIO
O comportamento suicida uma das principais causas de emergncia psiquitrica
em adolescentes e em menores de 12 anos, embora no seja to freqente o xito
neste ltimo grupo. O quadro da pgina seguinte mostra os principais indicadores
de risco de suicdio.
SADE MENTAL EM CURITIBA

RISCO DE SUICDIO:
HISTRIA DA FAMLIA FATORES DE RISCO FATORES PRECIPITANTES
Abuso fsico e/ou sexual Acesso a armas Conflito interpessoal
Discrdia Comportamento agressivo Fracasso ou abandono escolar
Negligncia Sexo masculino Isolamento social
Perda interpessoal Tentativas anteriores Problemas legais
Presena de suicdio Transtorno depressivo grave
Presena de doena mental em Uso de lcool e/ou outras drogas
um ou ambos os pais
Nas meninas
Fugas de casa
Gravidez

CONDUTAS:
Avaliao do paciente e de sua famlia;
Investigar uso de substncias psicoativas;
Obter informaes acerca da situao e intencionalidade suicida;
Orientar quanto aos cuidados com a criana;

81
Fazer o contrato do no suicdio (VIDE ANEXO).

NA PRESENA DE INDICADORES DE IDEAO E INTENO SUICIDAS,


ENCAMINHAR PARA O PRONTO ATENDIMENTO COM URGNCIA.

AGITAO E DISTRBIOS DE CONDUTA


Podem estar presentes em diversos quadros psiquitricos, associando-se com
freqncia ao retardo mental.

CONDUTAS:
Investigar o contexto em que ocorreu o episdio;
Tomar medidas de preveno de perigo;
Garantir proteo fsica para criana ou adolescente, familiares e equipe;
Acalmar a famlia, solicitando sua ajuda no manejo da situao;
Pais provocativos devem ser separados da criana;
Usar preferencialmente a conteno verbal;
A conteno fsica para crianas abaixo de 12 anos, dever ser feita segurando-
a com ajuda de uma ou mais pessoas. Para crianas com mais de 12 anos
utilizar faixas de conteno, se necessrio.
SADE MENTAL EM CURITIBA

QUADROS PSICTICOS

OS QUADROS PSICTICOS SO RAROS NA FAIXA ETRIA DE 0 A 12


ANOS, DEVENDO SER ENCAMINHADOS PARA UMA AVALIAO CLNICA
(ESPECIALMENTE NEUROLGICA) MINUCIOSA. O ENCAMINHAMENTO
AO AMBULATRIO PSIQUITRICO E A PARCERIA E INTEGRAO ENTRE
TODOS OS PROFISSIONAIS SO DE SUMA IMPORTNCIA!

VIOLNCIA CONTRA A CRIANA E O ADOLESCENTE

Investigar sinais e sintomas sugestivos de negligncia e de abuso fsico ou sexual;


Avaliar o perfil dos pais;
Sempre preencher a ficha de notificao obrigatria e entrar em contato com
o SOS criana e/ou o conselho tutelar;

82 Nos casos de negligncia e de abuso deve-se iniciar a educao da famlia


sobre os cuidados com a criana no momento do atendimento;
Encaminhar para atendimento mdico especializado das leses encontradas.

NEGLIGNCIA E VIOLNCIA CONSTITUEM EMERGNCIAS


PEDITRICAS E PSIQUITRICAS.
V. DEMAIS PONTOS
SADE MENTAL EM CURITIBA

DE ATENO
5.1. DOMICLIO
Para considerarmos a residncia do usurio um ponto de ateno adequado
fundamental que a famlia seja ativa e participativa, ajudando-o a sentir-se responsvel
pelo tratamento. Os encaminhamentos sero os mesmos que os da US, exceto quando
referido no texto.

A. CRITRIOS PARA TRATAMENTO NO DOMICLIO


Pessoa com suporte familiar (no caso de crianas e adolescentes que
eventualmente tenham indicao para tratamento domiciliar, indispensvel

83
que a dinmica familiar de pais e/ou responsveis seja estruturada, com poder
decisrio e sem quebra de vnculos hierrquicos e afetivos);
Com comorbidade de deficincia fsica, que a impea de ir US;
Quadro crnico e estvel;
Ausncia de indicao para internamento hospitalar;
Condies de moradia, sanitrias e nutricionais favorveis;
US com estrutura e equipe capacitada para fazer atendimento domiciliar.

B. ATENDIMENTO PROGRAMADO
A EQUIPE DEVE:
acompanhar o usurio regularmente;
realizar consultas atravs de visitas;
verificar a medicao em uso;
responsabilizar e orientar a famlia;
observar condies de higiene;
encaminhar para atendimento pelo especialista a cada 4 meses, pelo menos.
SADE MENTAL EM CURITIBA

ORIENTAES DE AUTOCUIDADO:

Tome a medicao como indicada pelo mdico. Se tiver efeitos colaterais


aparentes contate seu mdico antes de parar a medicao.
Os efeitos colaterais da medicao geralmente podem ser tolerados e
tendem a desaparecer dentro de alguns dias ou semanas.
Mantenha uma dieta saudvel, evitando bebidas alcolicas ou outro tipo
de drogas.
Se voc estiver tomando medicao psicotrpica avise seu mdico antes de
iniciar qualquer outra medicao, chs ou produtos alternativos, pois juntos
podem fazer interao negativa.
Pratique exerccios pelo menos 3 a 4 vezes por semana, mesmo que seja
caminhar por 15 minutos.
Procure dormir pelo menos 7 a 8 horas por noite mantendo uma rotina
regular de sono. Hbitos irregulares ou inadequados de sono podem tornar
a pessoa deprimida.
Procure ter pensamentos positivos a respeito de sua vida e desenvolva a
atitude de que voc ir melhorar.
Converse com os profissionais de sade sobre como aprender modos
positivos de resolver problemas.
Participe de grupos de apoio e familiares, conviva com outras pessoas.
Se voc tiver pensamentos suicidas contate seu mdico imediatamente.

84 Faa um esforo dirio para manter sua aparncia e cuidados pessoais.


Identifique atividades que ajudem voc a se sentir melhor e procure participar
destas atividades mesmo sem vontade.
Para que voc possa se ajudar e assumir o controle de sua vida aprenda
mais sobre sua doena com a equipe da US ou a partir de outras fontes
confiveis.
Cuide de si mesmo voc muito importante!

C. A FAMLIA
As recomendaes para a famlia so as mesmas descritas na US.
SADE MENTAL EM CURITIBA

D. EVENTO AGUDO NO DOMICLIO:


Algumas doenas mentais provocam surtos com delrios, alucinaes, agitaes
ou alteraes da fala e idias de suicdio. importante entender que, neste momento,
os familiares ficam muito assustados. Deve-se orient-los a buscar ajuda, pois haver
necessidade de atendimento urgente. Muitas orientaes podero ser encontradas
na cartilha para usurios e familiares do Programa de Sade Mental.

E. VISITAS DOMICILIARES:
Os pacientes acompanhados em outros pontos de ateno podero necessitar
visitas domiciliares em determinadas circunstncias, que sero descritas a seguir:

VISITAS DOMICILIARES:
SITUAES A OBSERVAR PROCEDIMENTOS
Inscrio no Programa Visita domiciliar por ACS1que dever relatar US o
que foi verificado.

Reagudizao, recadas e situaes de emergncias Caso a visita tenha sido realizada pelo ACS1, informar

85
equipe da US, para que sejam tomadas as
Seguimento da prescrio e efeitos colaterais da providncias necessrias: orientao, consulta
medicao mdica, encaminhamento para PA ou ambulatrio
Dificuldades com o tratamento especializado

Abandono do tratamento por estar se sentindo melhor Recomendar retorno imediato US

Falta de apoio familiar Orientaes domiciliares e recomendar o retorno


imediato US

Falta de suporte social e comunitrio Informar a US para articulaes da rede socio-


comunitria, se necessrio

Autocuidado deficiente Orientaes domiciliares e orientar o retorno


imediato US
1
ACS: Agente Comunitrio de Sade

F. INTERLIGAO DOS PONTOS DE ATENO:


Alm do contato da famlia com a US, esta ltima dever proceder como descrito
anteriormente.
SADE MENTAL EM CURITIBA

5.2. PRONTO ATENDIMENTO

A. CRITRIOS PARA ATENDIMENTO


Pacientes em situao de urgncia/emergncia.

ATENDIMENTO PROGRAMADO

Fazer avaliao e atendimento psiquitrico para o paciente em situao de


urgncia/emergncia;
Triagem para internao hospitalar;
Triagem para os servios especializados atravs dos critrios estabelecidos para
as instncias de encaminhamento;
Dar consultoria ao clnico geral no manejo dos casos atendidos na US, quando
solicitado;
Alm do exame clnico completo necessrio exame neurolgico. Deve-se
sempre estar atento a sinais e sintomas de alteraes clnicas agudas e/ou
86 crnicas para indicao de internao clnica;
Considerar a deciso do paciente e da famlia para indicar o internamento.

IMPORTANTE CONSIDERAR QUE A PROCURA DE INTERNAO HOSPITALAR POR FALTA DE


SUPORTE SOCIAL E FAMILIAR FREQENTE, MAS QUE ESTA SITUAO DEVE SER RESOLVIDA,
PRINCIPALMENTE, POR ENTIDADES COM FINS SOCIAIS. NESTES CASOS, ALM DOS RECURSOS DA
SADE, NECESSRIO CONTAR COM:

1. Abrigos que acolham e apoiem a pessoa em tratamento extra-hospitalar;

2. Parceria com ao social a fim de resgatar, quando possvel, a famlia na


sua funo de proteo;

3. Envolvimento do Conselho Tutelar no apoio participao da famlia ou


responsvel no tratamento nos casos de crianas e adolescentes, conforme
Artigo 101 do ECA.
SADE MENTAL EM CURITIBA

B. FAMLIA
Orientar os familiares, ou responsveis, quanto:
Ao quadro observado;
Ao tratamento indicado e
importncia da participao da famlia.

C. INTERLIGAO DOS PONTOS DE ATENO


Comunicar a US sobre o encaminhamento e orientao dada ao paciente e
famlia, com relato do atendimento e orientaes escritas sobre o tratamento
a seguir;
Encaminhar o usurio ao servio indicado, com informaes sobre o quadro
observado e outras pertinentes.

87
SADE MENTAL EM CURITIBA

5.3. AMBULATRIO

A. AMBULATRIO PROPRIAMENTE DITO


Deve-se dar preferncia ao tratamento ambulatorial, evitando-se assim o estigma
da internao psiquitrica e estimulando a autonomia do cidado.

CRITRIOS
Pacientes voluntrios ao tratamento;
Interesse e envolvimento do familiar ou responsvel;
Ausncia de indicao para atendimento hospitalar;
Casos graves e/ou com comorbidades;
Continuidade de tratamento hospitalar (integral, HD) ou em CAPS;
Casos leves ou moderados que no responderam ao tratamento na US;

88

Casos leves que necessitem somente de psicoterapia;
Pacientes crnicos e estveis, para avaliao e controle peridicos.

ATENDIMENTO PROGRAMADO
Avaliao interdisciplinar especializada de todos os casos encaminhados;
Plano de tratamento individualizado e reavaliado peridicamente;
Psicoterapia individual e/ou de grupo realizada por psiclogo ou psiquiatra;
(Nos casos de depresso as evidncias mais efetivas para tratamento so
psicoterapia cognitiva - Scott, 1995, Gloaguen, 1998-, a inter-pessoal -
Weissmann e Markowitz, 1994- e a de soluo de problemas -Mynor-Wallis,
1995- Para terapia do grupo familiar a terapia sistmica a melhor evidncia -
A.A.C.A.P. 1999);
Tratamento farmacolgico, quando indicado;
No incio do tratamento as consultas especializadas devero ser semanais, at
a estabilizao do quadro;
Na continuidade e manuteno do tratamento a freqncia das consultas
depende da condio do paciente e outros fatores;
SADE MENTAL EM CURITIBA

Quando houver agudizao do quadro o atendimento dever ser mais


freqente, caracterizando o ambulatrio intensivo ou CAPS;
Atendimento da famlia, individual ou em grupo;
Assistncia social;
Atendimento intensivo a pacientes em condies agudas;
Nos casos de crianas e adolescentes, atendimento psicopedaggico e
fonoaudiolgico;
Participao em oficinas teraputicas, sempre que indicado;
A durao mnima prevista para os diferentes atendimentos de:
Consulta psiquitrica: 20 minutos,
Consulta psicolgica: 30 minutos,
Terapia de grupo: 90 minutos.

FAMLIA
Orientar a famlia quanto doena, o tratamento e sua participao em grupos
de ajuda;
Corresponsabilizar a famlia no cuidado;
Verificar a necessidade de outros membros da famlia realizarem tratamento e
encaminhar US;
Realizar a terapia do grupo familiar.

EVENTO AGUDO
89
Antecipar a consulta e procurar controlar no ambulatrio com reviso de
medicao, aumento da freqncia das consultas mdicas e das sesses de
psicoterapia.
Se necessrio encaminhar para avaliao no PA, com informaes escritas sobre
a evoluo, o indivduo no servio e quadro apresentado no momento.

ENCAMINHAMENTOS PELO AMBULATRIO


SITUAES IDENTIFICADAS ENCAMINHAMENTOS
Necessidade de reabilitao e ressocializao CAPS ou oficina teraputica

Preencher os critrios de internao Hospital integral ou HD

Apresentar outras patologias clnicas US


SADE MENTAL EM CURITIBA

ENCAMINHAMENTOS
INTERLIGAO DOS PONTOS DE ATENO
Comunicar a US quando houver:
problemas de adeso ao tratamento;
necessidade de encaminhar para outro servio especializado ou para
atendimento clnico e odontolgico;
outras intercorrncias que necessitem apoio da US;
necessidade de visitas domiciliares;
insero e alta do paciente em oficina teraputica;
Regularmente discutir casos especficos com a equipe da US e do DS;
Caso o usurio seja encaminhado para outro servio especializado, fornecer
as informaes necessrias sobre quadro clnico, condutas, evoluo, etc.

B. OFICINA TERAPUTICA
A oficina teraputica um recurso complementar ao ambulatrio e tem o intuito
de resgatar individualidades, descobrir potencialidades, desenvolver habilidades

90 especficas e prover suporte de tratamento como atividade grupal que proporcione a


socializao do cidado e facilite o vnculo afetivo com profissionais e outros
participantes da oficina.

CRITRIOS
Pacientes capazes de exercerem autocuidado;
Acompanhados pela US e que seguem tratamento ambulatorial;
Necessitam recuperao laborativa e insero no mercado de trabalho;
No caso de crianas e adolescentes:
Transtornos mentais graves (transtornos de conduta e borderline, depresso
grave, psicoses e outros), para as quais o tratamento ambulatorial no
apresente resultados satisfatrios;
Necessidade de um apoio mais intenso e contnuo direcionado ao
desenvolvimento do relacionamento social.
SADE MENTAL EM CURITIBA

ATENDIMENTO PROGRAMADO
Atividades de socializao, expresso e insero social, que podem incluir:
carpintaria, costura, teatro, artesanato, artes plsticas e outros;
Os grupos devem ter durao mnima de duas horas, com a participao de,
no mnimo 05 e no mximo 15 pacientes;
O profissional responsvel deve ter nvel mdio e/ou superior;
Devem ser desenvolvidas atividades como:
Oficinas de alfabetizao;
Oficinas de reabilitao;
Oficinas profissionalizantes;
Oficinas que promovam a insero no mercado formal e informal de trabalho;
Passeios na comunidade;
No caso de crianas e adolescentes:
Oficinas teraputico-pedaggicas, em que o atendimento realizado no
contra-turno escolar;
Atendimento por equipe multidisciplinar: psiclogo, psiquitra, pedagogo,
fonoaudilogo e teraputa ocupacional;
Treinamento em atividades de vida diria;
Atividades de teatro, artes, esporte, jardinagem, msica;
Atividades de educao em sade, como higiene, nutrio, sade mental,
preveno ao abuso de drogas e educao sexual.

Obs.: Devem ser de fcil acesso ao paciente.


91
FAMLIA
As oficinas teraputico-pedaggicas, para crianas e adolescentes devem prever
tambm:
Grupo de pais;
Participao dos pais junto s atividades desenvolvidas;
Orientao individual e em grupo da famlia:
Quanto ao diagnstico e tratamento;
Condutas mais adequadas frente ao comportamento da criana;
Encaminhamento para tratamento dos demais membros da famlia quando
necessrio;
Importncia da participao dos pais no tratamento;
Importncia do acompanhamento da criana pelos pais na escola.
SADE MENTAL EM CURITIBA

5.4. CAPS
O CAPS - Centro de ateno psicosocial - um recurso de continuidade de
tratamento em que o grau de comprometimento requer monitoramento intensivo,
semi-intensivo e no intensivo. Deve ser indicado para a fase de reabilitao visando
a reinsero social do cidado. Auxilia na recomposio da estrutura interna e social
da pessoa como instncia dentro do contnuo de tratamento.

CRITRIOS
Pacientes com transtornos crnicos e incapacitantes, que necessitam de
reabilitao psicossocial;
Pacientes que necessitem desenvolver o auto-cuidado.

ATENDIMENTO PROGRAMADO
Atividades de reabilitao e ressocializao:
Programa de alfabetizao (prprios ou em parceria);
Atividades de desenvolvimento das funes cognitivas;

92 Atividades de reabilitao, que recuperem funes de auto-cuidado,


comunicao, rotinas de vida diria, auto-estima e autoconhecimento;
Oficinas profissionalizantes, com atividades que habilitem o usurio a participar
do mercado de trabalho formal ou informal;
Atividades laborativas permanentes na comunidade, que recuperem o valor
social do paciente oferecendo oportunidade de recompensa ou pagamento
adequado e conseqente aproveitamento sadio e lgico da capacidade de
trabalho;
Atendimentos de emergncia em situao de crise.

Assistncia Especializada:
Elaborao de plano teraputico individual e reavaliao peridica;
Tratamento farmacolgico;
Psicoterapia individual realizada por psiclogo ou psiquiatra;
Psicoterapia de grupo realizada por psiclogo ou psiquiatra;
Atendimento da famlia, individual ou em grupo;
Assistncia social;
Atendimento intensivo a pacientes em condies agudas;
5 leitos para inteno em CAPS III.
SADE MENTAL EM CURITIBA

FAMLIA
Manter a famlia envolvida no tratamento atravs de:
Reunies de famlias;
Atividades sociais da clnica;
Atividades internas da clnica;
Atividades voluntrias pr-tratamento.
Informar a famlia a respeito:
Do transtorno;
Das necessidades do familiar;
Das formas de lidar com a situao em casa.

ENCAMINHAMENTOS
ENCAMINHAMENTOS PELO CAPS
SITUAES IDENTIFICADAS ENCAMINHAMENTOS
Condies de alta Ambulatrio/oficina teraputica

Preencher os critrios de internao Hospital integral (via PA) ou HD

Apresentar outras patologias clnicas que no possam US ou hospital clnico


ser tratadas no CAPS

93
INTERLIGAO DOS PONTOS DE ATENO
Comunicar a US quando houver:
Problemas de adeso ao tratamento;
Necessidade de encaminhar para outro servio especializado ou clnico;
Outras intercorrncias que necessitem apoio da US;
Necessidade de visitas domiciliares;
Regularmente discutir casos especficos com a equipe da US e do DS;
Caso o usurio seja encaminhado para outro servio especializado,
fornecer as informaes necessrias sobre quadro clnico, condutas,
evoluo, etc.
SADE MENTAL EM CURITIBA

5.5. HOSPITAL-DIA
CRITRIOS
Pacientes em transio depois da alta do hospital integral;
Casos agudos, com suporte familiar;
Risco de suicdio, com suporte familiar;
Casos graves que necessitam de monitorizao intensa/constante de tratamento;
Autocuidado muito prejudicado;
Comorbidades com dependncias qumicas;
Casos que no preencham os critrios de internao integral.

ATENDIMENTO PROGRAMADO
Elaborao de plano teraputico individual;
Tratamento farmacolgico;
Psicoterapia individual realizada por psiclogo ou psiquiatra;
Psicoterapia de grupo realizada por psiclogo ou psiquiatra;
Atendimento famlia, individual ou em grupo;
94

Assistncia social;
Atividades de reabilitao psicossocial.

FAMLIA
Manter a famlia envolvida no tratamento atravs de:
Reunies de famlias;
Atividades sociais da clnica;
Atividades internas da clnica;
Atividades voluntrias pr-tratamento.
Informar a famlia a respeito:
Do transtorno;
Das necessidades do familiar;
Das formas de lidar com a situao em casa.
SADE MENTAL EM CURITIBA

ENCAMINHAMENTOS
INTERLIGAO DOS PONTOS DE ATENO
ENCAMINHAMENTOS PELO HOSPITAL DIA
SITUAES IDENTIFICADAS ENCAMINHAMENTOS
Condies de alta Ambulatrio/oficina teraputica ou CAPS

Preencher os critrios de internao Hospital integral (via PA)

Apresentar outras patologias clnicas que no possam US ou hospital clnico


ser tratadas no Hospital

Comunicar a US quando houver:


Problemas de adeso ao tratamento;
Necessidade de encaminhar para outro servio especializado ou clnico;
Outras intercorrncias que necessitem apoio da US;
Necessidade de visitas domiciliares;
Regularmente discutir casos especficos com a equipe da US e do DS;
Caso o usurio seja encaminhado para outro servio especializado, fornecer
as informaes necessrias sobre quadro clnico, condutas, evoluo, etc.

95
SADE MENTAL EM CURITIBA

5.6. HOSPITAL INTEGRAL


CRITRIOS

Comportamento de auto/hetero agresso e o risco de suicdio (considera-se


risco de suicdio a presena do seguinte conjunto: ideao ou inteno suicida,
plano para se matar, tentativas anteriores, perdas recentes e histria familiar
de suicdio);
Risco de desenvolver ou estar em sndrome de abstinncia grave;
Quadro psictico agudo com comportamento de risco, de suicdio, homicdio
ou comportamento perigoso (liberao da auto/hetero-agressividade) de incio
agudo;
Insucesso do tratamento ambulatorial, segundo a avaliao da equipe
teraputica;
Quadro grave com ausncia de suporte familiar;
No resposta ao tratamento no hospital dia;

Obs.: Nos casos de dependncia qumica, se no preencher os critrios, observar a


vontade do cidado. importante uma avaliao cuidadosa do padro de
consumo de drogas, que fornecer o nvel de envolvimento com estas e a
96 gravidade do quadro clnico.

ATENDIMENTO PROGRAMADO
Internar com previso de alta, considerando outros recursos, como HD, CAPS,
ambulatrio e oficina teraputica que estejam indicados para a continuidade
do tratamento;
Os prazos mdio de internamento, previstos, so os seguintes:
Dependncias qumicas: 21, 15 ou 3 dias;
Outros transtornos mentais: 21 dias ou at 7 dias em CAPS III;
Instituir plano teraputico individual com reavaliaes peridicas;
Farmacoterapia;
Psicoterapias individuais e de grupo;
Terapia ocupacional;
Suporte familiar e social atravs de grupos com familiares ;
Preparar a alta e assegurar a continuidade do tratamento extra-hospitalar aps
a alta;
Verificao de prescrio;
SADE MENTAL EM CURITIBA

Cuidados de enfermagem;
Interligao com grupos de auto-ajuda (depressivos annimos);
Programar a continuidade do tratamento e co-responsabilizar a famlia;
Assistncia social;
Atividades de reabilitao psicossocial.

FAMLIA
Manter a famlia envolvida no tratamento atravs de:
Reunies de famlias;
Atividades sociais da clnica;
Atividades internas da clnica;
Atividades voluntrias pr-tratamento;
Informar a famlia a respeito:
Do transtorno;
Das necessidades do familiar;
De formas de lidar com a situao aps a alta.

ENCAMINHAMENTOS

ENCAMINHAMENTOS
SITUAES IDENTIFICADAS
Condies de alta
PELO HOSPITAL INTEGRAL
ENCAMINHAMENTOS
Ambulatrio e/ou oficina teraputica, Hospital
97
Dia ou CAPS

Apresentar transtorno mental que no tratado na- Outro hospital integral


quela unidade1

Apresentar outras patologias clnicas que no pos- US 24 horas (para procedimentos ambulatoriais) ou
sam ser tratadas no Hospital Hospital Clnico

INTERLIGAO DOS PONTOS DE ATENO


Orientar mdicos do tratamento extra-hospitalar quanto aos procedimentos
em geral, relativos ao paciente e famlia (atendimento contnuo e integrado);
Caso o usurio seja encaminhado para outro servio especializado, fornecer
as informaes necessrias sobre quadro clnico, condutas, evoluo, etc.;
Realizar consultoria psiquitrica nos casos de comorbidades psiquitrias no
hospital geral;
Informar a unidade de sade de origem do paciente a respeito da previso de
alta, quando do internamento.
SADE MENTAL EM CURITIBA

5.7. RESIDNCIA TERAPUTICA


Pacientes que perderam a estrutura social e familiar e necessitam de
acompanhamento especializado e uma moradia temporria.

CRITRIOS
Pacientes crnicos estveis;
Pacientes sem possibilidade de autonomia scio-financeira;
Ausncia total de suporte familiar e moradia;
Pacientes submetidos a tratamento psiquitrico em regime hospitalar
prolongado, com grave dependncia institucional.

ATENDIMENTO PROGRAMADO
Atividades que visem a construo progressiva da autonomia do paciente na
sua vida cotidiana, ampliando a insero social;
Oferecer ao usurio um amplo projeto de reintegrao social, por meio de:
implementao da autonomia para as atividades domsticas e pessoais;

98 programas de alfabetizao;
reinsero no trabalho;
mobilizao de recursos comunitrios;
estmulo formao e utilizao de associaes de usurios, familiares e
voluntrios.

ENCAMINHAMENTOS E INTERLIGAO DOS PONTOS DE ATENO


Os usurios destes servios devero ser acompanhados pela US que proceder
como descrito anteriormente (em US e Domiclio).
SADE MENTAL EM CURITIBA

5.8. HOSPITAL CLNICO


Espera-se que, em breve possamos dispor de enfermarias psiquitricas nos
hospitais gerais, estimulando o trabalho multidisciplinar e o atendimento integral de
todos os pacientes. Mesmo enquanto no dispomos desta modalidade de
atendimento, o hospital clnico um ponto de ateno importante para o tratamento
de situaes como as descritas a seguir:

CRITRIOS
Pacientes com:
Psicoses orgnicas;
Transtornos alimentares;
Transtornos mentais com intercorrncias clnicas;
Depresso grave, no caso de tentativa de suicdio ou debilitaes fsicas;
Necessidade de desintoxicaes qumicas e sndromes de abstinncia.

ENCAMINHAMENTOS
Referendar para a unidade de sade, no momento da alta, os pacientes que
apresentarem intercorrncias de sade mental; 99
Se necessrio encaminhar para avaliao no pronto atendimento em sade
mental.

INTERLIGAO DOS PONTOS DE ATENO


No caso de pacientes com intercorrncias de sade mental, informar a US, ou
o PA, sobre o quadro apresentado e o tratamento realizado;
Sempre notificar a alta de pacientes com tentativas de suicdio.
SADE MENTAL EM CURITIBA

100
SADE MENTAL EM CURITIBA

VI. DIREITOS DO
USURIO DE
SERVIOS DE
SADE MENTAL
DE ACORDO COM A LEI 10.216 DE 06 DE ABRIL DE 2001
TODO USURIO DEVE TER GARANTIDOS OS SEUS DIREITOS, QUE INCLUEM:
Art. 2 Nos atendimentos em sade mental, de qualquer natureza, a pessoas
e seus familiares ou responsveis sero formalmente cientificados dos
direitos enumerados no pargrafo nico deste artigo.

Pargrafo nico. So direitos da pessoa portadora de transtorno mental:


I ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade,
consentneo s suas necessidades;
II ser tratada com humildade e respeito e no interesse exclusivo
de beneficiar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela
101
insero na famlia, no trabalho e na comunidade;
III ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao;
IV ter garantia de sigilo nas informaes prestadas;
V ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para
esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao
involuntria;
VI ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis;
VII receber o maior nmero de informaes a respeito de sua
doena e de seu tratamento;
VIII ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos
invasivos possveis;
IX ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de
sade mental.
SADE MENTAL EM CURITIBA

102
ANEXOS
SADE MENTAL EM CURITIBA

ANEXO I

FORMULRIO DE PARCERIA COM O


ALCOOLISTA E O BEBEDOR PROBLEMA

Nome: ______________________________________________________________

Ficha familiar ou pronturio no.: __________________________________________

Questo: Devo e quero fazer o tratamento proposto pela US?

Informaes relevantes sobre a sade (histria pregressa, idade de incio do


consumo, freqncia/quantidade, interferncia no trabalho, na famlia, nos
103
relacionamentos sociais do paciente).

Recomendaes: A ingesto repetitiva e descontrolada de bebida alcolica quase


sempre traz srios prejuzos orgnicos, psicolgicos e sociais. O
tratamento pode diminuir e at evitar complicaes como: gastrite,
cirrose, depresso, ansiedade, etc., bem como dificuldades no
relacionamento familiar e profissional.
SADE MENTAL EM CURITIBA

Procure alimentar-se adequadamente, pois a fome aumenta a vontade de beber;


Pratique exerccios fsicos (futebol, ginstica, natao, ioga), atividades de
lazer (jardinagem, pescaria, pintura, msica, culinria, dana), e procure
contato com a natureza e animais, pois podem ajud-lo a descobrir novas
fontes de prazer;
Evite o isolamento social, cultive amizades, procure grupos na sua comunidade
que possam ajudar voc e sua famlia a enfrentar o alcoolismo;
Durante o tratamento se voc sentir vontade de beber ou se voltar a faz-lo,
procure a unidade de sade.

VOC GANHAR: VOC PRECISAR:

Estilo de vida mais saudvel Desintoxicar-se


Estados emocionais positivos Evitar companhia e local que
Melhores possibilidades para o trabalho incentivem o uso
e para as relaes familiares Mudar estilo de vida

Sua proposta de tratamento :

104 Curitiba ___/___/_____

Assinatura do Paciente

Equipe de Sade
SADE MENTAL EM CURITIBA

ANEXO 3

FICHA DE CONTENO

Nome: ______________________________________________________________

Ficha familiar ou pronturio no.: __________________________________________

Mdico Responsvel: __________________________________________________

Horrio FC PA FR Obs.:

106
NOTAS
SADE MENTAL EM CURITIBA

1
No modelo bio-psico-socio-espiritual a incluso do espiritual no se d sob
uma perspectiva religiosa, mas trata do reconhecimento destas quatro dimenses da
pessoa, e est de acordo com o modelo integrado da Sade Mental Comunitria
(Elias, J., Curso de Especializao em Sade Mental Comunitria, PUC, 1995);

2
Sempre preencher ficha de notificao e entrar em contato com o SOS criana;

3
Lapso entendido como um deslize, onde o indivduo entra em contato
com a bebida sem caracterizar uma recada total. Deve ser encarado como uma
oportunidade de aprendizagem, pois permite que sejam avaliados os fatores
envolvidos na sua ocorrncia para que sejam evitados, ou solucionados de forma
mais saudvel, futuramente;
Recada o retorno ao consumo de lcool nos mesmos padres anteriores
ao tratamento. Freqentemente na recada o consumo , na verdade maior que
o anterior;

Estes estresses esto relacionados s fases do ciclo de vida, ou seja: casal jovem
4

com filhos pequenos, com filhos adolescentes, sndrome do ninho vazio, etc;
107
5
Sempre preencher ficha de notificao e entrar em contato com o SOS criana.
SADE MENTAL EM CURITIBA

108
REFERNCIAS
SADE MENTAL EM CURITIBA

BIBLIOGRFICAS

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental


disorders, 4 ed. Washington DC : American Psychiatric Association, 1994.

DUNCAN, B. B., SCHMIDT, M. I., GIULIANI, E. R. J. et Al. Medicina ambulatorial:


Condutas clnicas em ateno primria. Porto Alegre : Artes Mdicas, 1996

FLECK, M. P. A.; Diretrizes para o tratamento da Depresso (Verso Integral), Rio de


Janeiro : Associao Brasileira de Psiquiatria, 2001

KAPLAN, H. I., SADOCK, B. J. Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry: Behavioral


sciences, clinical psychiatry, 8 ed. Baltimore : Lippincott Williams & Wilkins, 1997.

LARANJEIRA, R.; NICASTRI, S.; JERNIMO, C.; MARQUES, A. M. et. Al. Consenso
sobre a sndrome de abstinncia do lcool (SAA) e o seu tratamento. JBDQ, 2000;
1:5-16

ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos Mentais e de


Comportamento do CID 10: Descries Clnicas e diretrizes Diagnsticas. Porto
Alegre : Artes Mdicas, 1993.
109
PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA. Manual do Programa de Sade Mental em
Curitiba Mais Ateno Para Quem Precisa, Curitiba : Prefeitura Municipal de
Curitiba, 1999.

OPAS/OMS. Relatrio sobre a sade no mundo 2001. Sade Mental : Manual do


Programa de sade Mental em Curitiba Mais Ateno Para Quem Precisa,
Curitiba : Prefeitura Municipal de Curitiba, 1999.

MENDES, E. V. Os grandes dilemas do SUS : Salvador, Casa da Qualidade/Instituto


de Sade Coletiva da UFBa, 2001.

Prefeitura Municipal de Curitiba, oficinas ministradas pelo consultor Willians Valentini


em 2001.
SADE MENTAL EM CURITIBA

ANEXO 2

CONTRATO DE NO SUICDIO
PARA CRIANAS E ADOLESCENTES

CONTRATO DE COMPROMISSO

Eu, ______________________________________________________________

Prometo no tentar me machucar ou me matar e comprometo-me a avisar


imediatamente meus pais ou outro adulto responsvel se eu pensar em me matar
novamente.

Assinatura
105
SADE MENTAL EM CURITIBA

ORGANIZADORAS:
Cristiane Honrio Venetikides Coordenao de Sade Mental - SMS
Danuza Menezes Maceno Coordenao de Sade Mental - SMS
Eleuza Alves de Oliveira Coordenao de Sade Mental - SMS
Luzia Viviane Fabre Coordenao de Sade Mental - SMS
Nadia Veronica Halboth Distrito Sanitrio Boa Vista - SMS
Mariangela G. Simo Diretora do Centro de Informao em Sade

COLABORADORES:
Andreia C. Litwinski Ribeiro Distrito Sanitrio (DS) Matriz - SMS
Aparecida Conceio de Andrade DS Pinheirinho- SMS
Audrey Rosanna C. Wrublevsky Conselho Regional de Psicologia
Carmen Lcia Seibt DS Boa Vista - SMS
Cassia Menezes Medeiros Silva DS Boqueiro - SMS
Clia Mazza de Souza Conselho Regional de Psicologia
Claudio Rotenberg Psicoterapeuta infantil, de adolescentes e famlias
Cleuza Peres Carvalho Conselho Regional de Psicologia
Cristiane Honrio Venetikides Coordenao de Sade Mental - SMS
Cristina Andrade da Silva Auditoria Ambulatorial
Daisy Maria Jopper Conselho Regional de Psicologia
Dalton V. Paiva Abussafi DS Boa Vista - SMS
Danuza Menezes Maceno Coordenao de Sade Mental - SMS
Denise M. Schlichta Ruiz Moreti DS Cajuru - SMS
Edite Klettenberg Rocha DS Boqueiro - SMS
Edna Sueli Nishino Centro Psiquitrico Metropolitano - SESA
Eleuza Alves de Oliveira Coordenao de Sade Mental - SMS
Flvia Vernizi Adachi DS Bairro Novo- SMS
Isa Hermann DS Boa Vista - SMS
Ivete Berkenbrock DS Matriz - SMS
Jos Plnio do Amaral Almeida DS Porto - SMS
Luciana Varela de Oliveira DS Pinheirinho- SMS

110
Luzia Viviane Fabre Coordenao de Sade Mental - SMS
Marcy Sberzen Centro Psiquitrico Metropolitano - SESA
Marco Antonio R. Bessa Sociedade Paranaense de Psiquiatria Clnica / Clnica Heidelberg
Maria Alice Pedotti Centro de Informao em Sade
Maria Amlia Tavares Sociedade Paranaense de Psiquiatria
Maria Emi Shimazaki Centro de Informao em Sade/Normas Tcnicas
Nadia Veronica Halboth Distrito Sanitrio Boa Vista - SMS
Natlia M. Miyake DS Bairro Novo - SMS
Roberto Ratzke Sociedade Paranaense de Psiquiatria Clnica / Clnica Heidelberg
Rogria Ribas Prestes DS Bairro Novo - SMS
Rojane da Silva DS Matriz- SMS
Rosale Aparecida Stoeterau DS Santa Felicidade - SMS
Rosana Maria Colombes DS Boqueiro - SMS
Simone Marie Perotta DS Porto - SMS
Simone Pizzatto Arajo DS Santa Felicidade - SMS
Tnia M. Cordeiro Ribas DS Santa Felicidade- SMS
Tereza Cristina Andrigueto DS Cajuru - SMS
Tereza Lemler Cani DS Matriz - SMS
Willians Valentini Jnior Consultor do Programa de Sade Mental
Estamos apoiando o novo protocolo do Programa de
Sade Mental, notamos que o nosso ultrapassado
modelo assistencial vem sendo reformado. A
assistncia sade mental estava defasada da
moderna psiquiatria, no momento estamos procura da
estrutura assistencial adequada.

O Conselho Regional de Psicologia 8 Regio apoia o


Protocolo do Programa de Sade Mental, visto ser um
trabalho comprometido com a tica e a cidadania
conectando cada ao em prol de uma comunidade mais
saudvel e integrada nas suas diferenas

Todas as iniciativas que visem aperfeioar os servios de


sade e, em especial o atendimento psiquitrico, prestados
a nossa populao devem ser incentivadas. O Protocolo do
Programa de Sade Mental de Curitiba um belo exemplo
que merece nosso apoio.

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