Prefeito
CASSIO TANIGUCHI
Agradecimentos
A todos os servidores da Prefeitura Municipal de Curitiba, em especial aos
profissionais que atuam nas Unidades de Sade, que tm participado da
implementao deste Programa;
4
Sumrio
SADE MENTAL EM CURITIBA
APRESENTAO ................................................................................................. 7
INTRODUO ................................................................................................... 9
I. SADE MENTAL EM CURITIBA .................................................................. 11
A. Conceitos ................................................................................................ 11
B. Objetivos ................................................................................................. 14
6 Dificuldades escolares.................................................................... 78
Distrbios de conduta ................................................................... 78
Depresso ..................................................................................... 79
Dependncias qumicas ................................................................. 80
C. Evento agudo................................................................................. 80
V. DEMAIS PONTOS DE ATENO ................................................................ 83
5.1. DOMICLIO ......................................................................................... 83
A. Critrios para tratamento no domiclio ................................................ 83
B. Atendimento programado ................................................................... 83
C. A famlia ............................................................................................. 84
D. Evento agudo no domiclio ................................................................. 85
E. Visitas domiciliares ............................................................................. 85
F. Interligao dos pontos de ateno ..................................................... 85
5.2. PRONTO ATENDIMENTO ................................................................... 86
A. Critrios para atendimento ................................................................. 86
B. Famlia ................................................................................................ 87
C. Interligao dos pontos de ateno ..................................................... 87
5.3. AMBULATRIO ................................................................................... 88
A. Ambulatrio propriamente dito .......................................................... 88
B. Oficina teraputica ............................................................................. 90
5.4. CAPS .................................................................................................... 92
5.5. HOSPITAL-DIA ..................................................................................... 94
5.6. HOSPITAL INTEGRAL .......................................................................... 96
5.7. RESIDNCIA TERAPUTICA ................................................................. 98
5.8. HOSPITAL CLNICO............................................................................. 99
WILLIANS VALENTINI
8 Psiquiatra, superintendente do Instituto
Dr. Cndido Ferreira, de Campinas - SP, consultor da PMC
e da OMS para a rea de Sade Mental
Introduo
SADE MENTAL EM CURITIBA
em Curitiba
A questo da assistncia ao ser humano com transtornos mentais tem a sua
trajetria marcada por processos de isolamento, segregao, excluso, anulao do
11
indivduo enquanto portador de direitos.
Os grandes manicmios, construdos de preferncia afastados dos centros
urbanos, guardaram a imagem do louco e o estigma do medo longe dos cidados
normais por um longo tempo.
Essa forma de exerccio da psiquiatria vem sendo questionada em todo o mundo,
resultando em propostas de mudanas no sistema de ateno sade mental em
vrios pases como Inglaterra, Frana, Estados Unidos e Itlia.
Atravs de caminhos diversos, todos foram unnimes em reconhecer a necessidade
de ultrapassar o modelo centrado no hospital psiquitrico e avanar no sentido do
cuidado prximo s famlias e aos recursos socioculturais dos pacientes.
O contexto global em que se movem os projetos para mudana de enfoque
e, conseqentemente, de posturas, de propostas, de leis e de aes em sade
mental bastante complexo e contraditrio, como costumam ser os grandes
processos sociais.
Os espaos atingidos sero mltiplos. Institucionalmente, questiona-se a histria
e a prtica arraigada em rgos pblicos e privados, interferindo-se em interesses
econmicos e hierarquias de poderes institucionais e profissionais. No mbito mais
pessoal e familiar estaro em jogo questes como confiana, segurana, vnculos,
incluso, identidade, vontade, cidadania.
Ao mesmo tempo, aumentando a rede de fatores intervenientes, h que se
considerar os deslocamentos de recursos (financeiros, materiais, profissionais), de
responsabilidades (nutricionais, familiares, pessoais) e de poder (planejamento,
execuo, acompanhamento, avaliao) envolvendo, novamente, uma gama
heterognea de atores sociais.
E no entanto mister ousar o enfrentamento corajoso e responsvel de todas as
facetas que compem a questo, pois claro est o ambicioso objetivo que impulsiona
o projeto de mudana.
Reconhecer em cada qual e em todo ser humano seu direito intrnseco cidadania.
Reconhecer, no portador de distrbios mentais, a possibilidade de ser criador,
responsvel por escolhas e alternativas. E, exatamente por exigir de todos um esforo
de reconhecimento, o benefcio se refletir no avano do prprio processo de
cidadania, que inclui a capacidade amadurecida de conviver com o diferente,
respeitando-o, e de tolerar as incapacidades, solidarizando-se com elas.
SADE MENTAL EM CURITIBA
A. CONCEITOS
O Sistema Integrado de Servios de Sade tem sido identificado como uma macro-
tendncia na organizao de servios pblicos em diversos pases. No Brasil, adotado
em alguns municpios, ele orienta, atravs de um estruturado corpo conceitual e
metodolgico, o re-direcionamento da ateno populao visando a humanizao,
continuidade e maior efetividade dos servios.
Em Curitiba, os conceitos apresentados a seguir (Mendes, E. V., 2001) tm sido
referencial para o planejamento das mudanas necessrias para promover a integrao
das aes em sade. Permite a implantao do sistema integrado de servios de sade,
que se contrape lgica do sistema fragmentado, at ento existente. Alguns de
seus principais avanos encontram-se descritos no quadro a seguir:
14
COMO SO VISTOS O INDIVDUO E A FAMLIA E QUAL A RELAO
ENTRE FAMLIAS E PROFISSIONAIS?
Resposta tradicional Sade Mental Comunitria
Como espectadores passivos, no envol- Como participantes ativos e co-respon-
vidos no processo teraputico. H distan- sveis do processo. Relao de parceria.
ciamento. Famlia e amigos, geralmente,
so considerados incapazes de ajudar.
B. OBJETIVOS
16
II. Operacionalizao
SADE MENTAL EM CURITIBA
A. POPULAO ALVO
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
C. EM SADE MENTAL
N O
18 S I M
N O
SIM
N O
S I M
NA US: NO PA:
avaliar o usurio; avaliar o usurio;
inscrever usurio no Programa; atender emergncia;
tratar na US quando indicado; preencher guia de internao para hospital
fornecer medicamento; integral; preencher guia de transferncia para US,
monitorar o tratamento; ambulatrio, CAPS ou hospital-dia.
preencher referncia para PA ou para ambulatrio;
interligar com os demais pontos de ateno, NO HOSPITAL-DIA:
inclusive recursos comunitrios. avaliar o usurio;
na alta, preencher guia de transferncia para outro
NO AMBULATRIO OU CAPS : servio de continuidade.
avaliar o usurio;
preencher plano teraputico mensal para US, de NO HOSPITAL INTEGRAL:
continuidade do tratamento; avaliar o usurio;
na alta, preencher guia de transferncia para outro na alta, preencher guia de transferncia para US,
servio de continuidade. ambulatrio, CAPS ou hospital-dia.
III. PREVENO
SADE MENTAL EM CURITIBA
A sade mental de uma pessoa est relacionada com a forma como ela reage s
exigncias da vida e harmoniza seus desejos, capacidades, ambies, idias e emoes.
Ela influenciada pela aceitao, ou no, deste indivduo pela comunidade em que
ele est inserido. A preveno envolve incorporar hbitos de vida saudveis bem
como despertar a corresponsabilidade da comunidade, devendo envolver parcerias
com outras secretarias e recursos comunitrios.
19
A ateno primria sade um espao privilegiado que deve ser aproveitado
para a promoo da sade e preveno de transtornos mentais.
Os recursos disponveis, como a cartilha e os folhetos do Programa de Sade
Mental, podem ser utilizados em aes de promoo da sade e preveno de
transtornos mentais com os diversos grupos e integrados s atividades j
desenvolvidas nas unidades. Esta integrao se faz nas grandes polticas municipais
de sade, atravs do Programa Vida Saudvel e apoio a grupos de risco, como
diabticos, hipertensos, gestantes, adolescentes e grupos comunitrios, atendidos
nos programas Me Curitibana, Pacto pela Vida, Crescendo com Sade e outros.
Crianas no desejadas;
Crianas hospitalizadas por perodos longos ou com risco de vida no perodo
neonatal, prejudicando o vnculo entre me e filho;
Crianas portadoras de alguma doena crnica ou deficincia;
Crianas hiperativas, ou que no aprenderam a respeitar limites;
Pais ou responsveis muito jovens;
Famlias em conflito;
Histria de violncia na famlia;
Desemprego e/ou dificuldades econmicas graves.
20 3. Todas as pessoas que tem ou pretendem ter um filho, devem receber, alm
das orientaes que visam uma boa sade fsica desta criana, informaes
direcionadas para a sade mental da mesma, como:
Desenvolvimento normal da criana (exemplo: aos dois anos ela ativa e
curiosa mesmo. No podemos esperar que se comporte como um adulto
em miniatura);
Suas reaes normais (exemplo, cimes do irmo menor);
A importncia de tentar estabelecer equilbrio entre sentirem-se to
inseguros a ponto de afastarem-se dos filhos ou de tal modo envolvidos
que no conseguem separar-se dos mesmos;
Lembrar que o comportamento dos pais o modelo para o dos filhos;
A amamentao tambm importante para a sade mental da criana;
Todo indivduo deve ser respeitado como ele , mesmo que tenha limitaes,
medos e outros sentimentos que no so compreendidos pelos adultos. A
aceitao da criana e do adolescente pelo adulto os leva a se aceitarem e
se responsabilizarem pelos indivduos que so;
Uma criana, ou adolescente, que se sente amada e valorizada tende a se
tornar um adulto mais feliz e mais capaz. O contrrio acontece se a criana
criticada, desvalorizada, julgada e comparada. (exemplo, o irmo nunca
d problema, este aqui que...);
A criana e o adolescente precisam de limites, mas a violncia no uma
boa forma para estabelec-los, pois leva a criana, ou adolescente, a ver a
violncia como algo permissvel no seu relacionamento com os outros, alm
de causar danos fsicos e emocionais;
Em todo relacionamento, ouvir e ser emptico, ou seja, procurar colocar-se
na posio do outro, muito melhor do que dar conselhos.
Atitudes importantes dos responsveis, de acordo com as faixas etrias:
SADE MENTAL EM CURITIBA
Na adolescncia:
ajudar na descoberta e desenvolvimento dos seus potenciais;
estimular a construo de um projeto de vida e a busca da autonomia;
Considerar que, nesta fase, crises emocionais podem ser normais,
pois ele ainda se encontra em desenvolvimento emocional, no esque-
cendo que se estas crises so muito frequentes importante verificar
se no h um quadro de depresso, por exemplo, associado.
orientar quanto ao auto-cuidado, especialmente na preveno da gra-
videz precoce, da AIDS e de outras doenas sexualmente transmissveis
(DST) e do abuso de tabaco, lcool e outras drogas psicoativas;
estar presente, conversar, participar.
UNIDADE DE SADE
A. ACOLHIMENTO
Acolher significa dar boas vindas e humanizar o atendimento. um momento
de reconhecimento da pessoa de forma emptica, ou seja, colocando-se no
lugar do outro;
O primeiro contato com a pessoa extremamente importante, pois pode
garantir a adeso e a continuidade de todo o processo de atendimento;
O acolhimento deve acontecer cada vez que o usurio comparece unidade
de sade e diz respeito a uma atitude profissional que refora e mantm a
vinculao.
Acolhimento envolve:
tratar os usurios e familiares com respeito,
promover uma relao de proximidade entre equipe e paciente, evitando,
contudo, envolvimento ntimo;
SADE MENTAL EM CURITIBA
B. AVALIAO
24
Grau de cooperao do paciente;
Histria familiar;
Suporte familiar e social;
Informaes especficas, como:
Histria do desenvolvimento, na criana;
Tipo e quantidade de substncias de abuso;
Sndrome de abstinncia anterior;
Presena de sintomas e quadros clnicos associados;
Em mulheres em idade frtil, sempre investigar o uso de mtodos
anticoncepcionais e gravidez (alguns psicofrmacos, especialmente o
carbonato de ltio, so teratognicos).
EXAME CLNICO:
Exame fsico;
Exame neurolgico simples;
Exame do estado mental.
ANOTAR:
Aparncia geral;
Interao com o examinador;
Atividade psicomotora;
Afeto e humor (estado emocional);
SADE MENTAL EM CURITIBA
Linguagem;
Presena ou no de alucinaes;
Pensamento (velocidade e contedo: delrio, preocupaes, obsesses, auto
e hetero-agressividade);
Nvel de conscincia;
Orientao espacial, temporal e pessoal;
Memria;
Concentrao;
Inteligncia.
QUADRO IV.1:
Agitao
Delrio e/ou alucinaes
Delirium1
Distrbios do movimento
Intoxicao e abstinncia de substncias psicoativas
Risco de suicdio
25
Suspeita de negligncia e abuso
Contexto desfavorvel (pessoa incapaz de cuidar de si mesma e sem suporte
familiar)
1
Um delirium um quadro agudo de perturbao da conscincia e alterao na cognio
Pode ser causado por um distrbio clnico subjacente ou induzido por substncias.
SADE MENTAL EM CURITIBA
QUADRO IV.3:
Idosos:
Pessoas idosas so mais sujeitas a quadros neurolgicos, enquanto o
Doenas concomitantes:
Aids, toxoplasmose, quadros infecciosos, aterosclerose, insuficincia
cardaca, renal ou heptica, hipxia e outras patologias indicam grande
possibilidade de acometimento neurolgico.
Observar:
Suspeita ou comprovao de maus tratos na infncia, adolescncia, mulher
ou idoso;
Riscos devido s condies scio-econmicas;
Abandono escolar;
SADE MENTAL EM CURITIBA
Analfabetismo;
Conflitos com a Lei;
Vulnerabilidade a situaes de risco a DST / Aids.
QUADRO IV.4:
QUADRO IV.4:
27
Incontinncia Memria e jovens com demncia
Sinais neuro- concentrao e populaes de alto
lgicos focais comprometidas risco
Mutismo Afastar outras infeces,
Psicose neoplasias cerebrais,
demncia e psicose
QUADRO IV.4:
28
B 12 Neuropatia Falta de ateno
perifrica Irritabilidade
Ataxia Psicose
Encefalopatia Aranhas vasculares Dficit cognitivo e de Provas de funo Pode ser aguda ou cr-
heptica Atrofia heptica concentrao heptica e albu- nica, conforme a causa
Ataxia Depresso mina alteradas Afastar abuso de subs-
Disartria Desinibio Lentificao di- tncias, transtornos de
Eritema palmar Diminuio das ativi- fusa ao EEG humor, demncia
Equimoses dades de vida diria
Hepatomegalia Euforia
Hiperreflexia Inquietao
Psicose
SADE MENTAL EM CURITIBA
QUADRO IV.4:
29
Desidratao Delirium Cetonas urinrias resistente e diabete no-
Hlito cetnico Hiperglicemia insulina dependente
Nuseas e vmitos do idoso
Queixas Afastar distrbios de-
abdominais pressivos e de ansiedade
QUADRO IV.4:
30
Hipotireoidismo Bradicardia Afeto deprimido TSH Mais comum em
(mixedema) Bcio Alucinaes TSH se houver mulheres
Cabelo seco e Apatia Associado ltioterapia
doena pituitria
quebradio Concentrao Afastar doena pitu-
Constipao diminuda T4 livre titria, doena hipota-
Fraqueza muscular Lentido psicomotora lmiaca, depresso
Ganho de peso Letargia maior e transtorno
Intolerncia ao frio Mudana de bipolar
Pele seca personalidade
Sensibilidade Parania
incomum aos Psicose que se
barbitricos assemelha a mania
Sensibilidade incomum
aos barbitricos
QUADRO IV.4:
31
Derrame pleural ticos;
Afastar transtorno de
humor e psicose
QUADRO IV.4:
32
Placas diria
leucodermicas Irritabilidade
Periostite Psicose
33
Dever ser designado um gerente de caso para cada paciente, entre os profissionais
da US. Este gerente de caso ser responsvel por acompanh-lo com relao a
todos os tens descritos anteriormente, bem como manter contato com os outros
servios envolvidos (inclusive a escola ou creche, no caso de crianas!) e, sempre
que necessrio marcar reunies para desenvolver um mtodo de atuao
coordenada e prover as diferentes necessidades do indivduo em questo.
C. EVENTO AGUDO
CONSIDERAES GERAIS:
No atendimento dos pacientes nestas situaes deve-se priorizar sua segurana
fsica e emocional;
Evitar atitudes ameaadoras;
Informar ao paciente que a violncia no ser admitida e que, se necessrio,
medidas de conteno sero tomadas;
Manter o ambiente de trabalho seguro:
O local de atendimento no deve ser isolado;
Remover objetos que possam ser usados como instrumento de agresso;
Os mveis devem estar dispostos de maneira a permitir fcil acesso para
entrada e sada da equipe;
A equipe deve estar pronta para conter o paciente quando necessrio.
SADE MENTAL EM CURITIBA
SITUAES ESPECFICAS
AGITAO:
CONTENO:
CONTENO VERBAL
Observar as seguintes medidas:
Identificar-se;
Comunicar que est ali para ajud-lo;
Utilizar frases curtas e claras, repetindo se necessrio;
Manter distncia adequada para sua proteo;
Afastar platias;
Explicar o que ser feito para ajud-lo (no enganar o paciente);
Estimular o paciente a falar de seus sentimentos, procurando acalm-lo e
auxili-lo na percepo da realidade.
CONTENO FSICA
um mtodo seguro, eficiente e reversvel, no afetando o nvel de conscincia
do paciente;
Havendo risco da integridade dos profissionais, poder ser solicitada ajuda da
polcia militar para fazer a conteno;
necessria a participao de, no mnimo, 4 profissionais;
O material para a conteno constitudo de 4 faixas (uma para cada membro),
de aproximadamente 12 m de comprimento por 40 cm de largura, com tiras
finas em 1 das extremidades (figura IV.1).
Figura IV.1
TCNICA DA CONTENO:
1. O paciente dever ser deitado sobre uma cama, maca ou colcho e 3 ou mais
pessoas devem segurar os membros do paciente, estendidos (nos ossos longos; no
35
fazer presso sobre as articulaes);
2. Retirar do paciente: cinto, pulseiras, relgios, anis, colares, objetos nos bolsos,
chaves ou outros objetos que possam machuc-lo;.
3. Desenrolar cerca de 1 metro da faixa, juntar as duas partes fazendo uma ala
e colocar a mo direita pelo espao da ala (figura IV.2);
Figura IV.2
SADE MENTAL EM CURITIBA
4. Dobrar a laada que ficou sobre a mo, colocando-a por cima da juno das
faixas (figura IV.3);
Figura IV.3
36
5. Firmar o lao que se formou com a mo esquerda, deixando a mo direita
dentro da laada (figura IV.4);
Figura IV.4
SADE MENTAL EM CURITIBA
6. Cada uma das 4 faixas dever ser colocada em um dos punhos e tornozelos
do paciente (por um dos 4 profissionais envolvidos), utilizando-se a mesma laada
(figura IV.5);
Figura IV.5
7. Introduzir, a seguir, a ponta mais curta da faixa dentro da laada , o que evita
que ela aperte o paciente que est sendo contido, mantendo sempre a mesma tenso
(pode-se verificar se a tenso est adequada introduzindo os dedos indicador e mdio
entre a faixa e o corpo do paciente);
8. O restante da ponta mais curta deve ser amarrado estrutura da cama, 37
imobilizando o paciente (o ideal que a pessoa mais treinada faa as 4 laadas,
enquanto as outras contm o paciente);
9. Com a parte da faixa que estava enrolada envolver por 3 vezes o membro que
j est imobilizado pela laada, sempre no sentido distal-proximal de forma a envolver
joelhos e cotovelos;
10. A seguir, 4 pessoas, 2 de cada lado da cama faro a conteno propriamente
dita, passando as faixas (2 pessoas para superiores e 2 para as inferiores) sobre o
paciente e por baixo da cama (figura IV.6);
Figura IV.6
SADE MENTAL EM CURITIBA
11. As faixas que prendem os membros superiores devem vir dos ombros at o
abdome e as que prendem os membros inferiores dos tornozelos at a cintura
(figura IV.7);
Figura IV.7
38
12. As faixas devero ser colocadas na horizontal ou com pequenas inclinaes,
o que dificulta que o paciente afrouxe a conteno (figura 8);
Figura IV.8
SADE MENTAL EM CURITIBA
13. fundamental que as faixas fiquem bem esticadas. Para tanto, sempre que
uma volta for concluda puxar a faixa para dar a tenso necessria (nem muito apertada
nem frouxa), firmar os membros estendidos (nos ossos longos; no fazer presso sobre
as articulaes).
14. No caso de pacientes que necessitem soroterapia ou medicao endovenosa,
aps a imobilizao dos braos com a laada as faixas so passadas por cima de um
dos braos, do ombro at a cintura, e por baixo do outro, de modo a deixar livre
parte do mesmo, permitido o acesso venoso (figura IV.9).
Figura IV.9
39
CUIDADOS COM O PACIENTE CONTIDO:
Nunca deix-lo sozinho: a presena de cuidadores junto ao paciente contribui
para acalmar!
Observ-lo constantemente em relao segurana e ao conforto da conteno
(observar a presso da faixa sobre a regio contida);
Manter tronco e cabea levemente elevados;
Monitorar sinais vitais e o nvel de conscincia, a cada 15 minutos e anot-los
na ficha de conteno (anexo 3);
Caso a conteno seja mantida por mais de 1 hora, o paciente dever ser
reavaliado pelo mdico de hora em hora (ou com maior freqncia);
No permitir que seja alimentado ou fume neste perodo;
Em caso de sede, molhar o algodo e passar nos seus lbios;
No administrar medicao por via oral neste perodo;
No desfazer a conteno em situaes de necessidades fisiolgicas;
Desfazer a conteno imediatamente em casos de emergncia clnica como
dificuldades respiratrias, crises convulsivas e outras;
Ao transportar o paciente para outro local, deix-lo contido com faixa de
segurana e explicar que este procedimento rotina.
Caso a conteno fsica no seja suficiente para o controle da situao de crise,
pode ser indicada a conteno qumica.
SADE MENTAL EM CURITIBA
CONTENO QUMICA
A conteno qumica s poder ser prescrita pelo mdico, em casos de extrema
necessidade e como ltimo recurso;
Deve-se evitar a sedao completa, pois esta pode dificultar a avaliao
diagnstica do paciente;
As indicaes dos psicofrmacos no controle dos quadros de agitao podero
ser pesquisadas no quadro a seguir.
QUADRO IV.5:
40
CLORPROMAZINA 25 mg, IM Segunda escolha: Maior poder de sedao;
(Antipsictico de Quadros Risco aumentado de for-
baixa potncia) Psicticos mao de abscessos e rea-
es granulomatosas;
Causa hipotenso e efeitos
anticolinrgicos;
Contra-indicado em into-
xicaes por inalantes
ENCAMINHAMENTO DO PACIENTE:
O paciente dever ser encaminhado para o pronto atendimento;
O transporte do paciente dever ser feito pelo servio de ambulncia, com o
acompanhamento de um profissional de enfermagem e familiares ou
responsvel;
Os acompanhantes devero ter documentao para efetuar internamento, se
necessrio.
SADE MENTAL EM CURITIBA
SUICDIO:
IDEAO SUICIDA
O paciente poder apresentar idias de suicdio, sem ter necessariamente o
risco de comet-lo. Caso haja verbalizao acerca desta inteno, abordar da
seguinte maneira:
Evitar crticas irnicas, julgamentos ou demonstrao de irritabilidade;
Investigar a inteno ou ideao suicida;
Fazer perguntas abrangentes e no diretivas;
Incentivar o paciente a falar livremente, mostrando-se solidrio e disposto a ouvi-lo;
Abordar gradualmente a ideao suicida. No verdade que falar sobre suicdio
pode vir a desencade-lo;
Auxiliar o paciente a compreender melhor a inteno da tentativa;
Auxiliar o paciente a elaborar outras alternativas para resolver esta situao;
Oferecer apoio realista evitando apoio superficial (tudo vai melhorar, seu esposo
voltar...);
Pesquisar as razes que o paciente tem para viver, e enfatizar estes aspectos;
Orientar os familiares sobre o problema do paciente e solicitar sua ajuda,
alertando sobre riscos e necessidades intensivas de proteo;
Aps esta abordagem de apoio encaminhar para o pronto atendimento.
41
NO EXISTE EVIDNCIA DE QUE A DISCUSSO SOBRE SUICDIO PODE
VIR A DESENCADE-LO.
RISCO DE SUICDIO
Ao avaliar um paciente com ideao suicida deve-se considerar os seguintes
fatores, que indicam risco de suicdio:
Tentativas anteriores;
Ideao suicida com plano de suicdio;
Sexo masculino;
Dificuldade de controle com impulsos agressivos;
Acesso a armas ou outros instrumentos como cordas, substncias txicas;
Uso de lcool ou drogas;
Depresso grave ou quadro psictico;
Histria de suicdio na famlia.
TENTATIVA DE SUICDIO:
Encaminhar o paciente para avaliao clnica de urgncia;
No havendo necessidade de interveno clnica, observar o tem ideao e
risco de suicdio.
D. FAMLIA
A famlia o elo fundamental entre o ponto de ateno em sade e o doente.
Ela deve ajud-lo a sentir-se responsvel pelo tratamento. Familiares e profissionais
devem agir em conjunto, procurando melhorar a qualidade de vida do portador de
transtorno mental. Para tanto, ela deve ser:
Encaminhada para reunies educativas e de apoio na US, grupos na
comunidade ou atendimento ambulatorial;
Orientada quanto:
42
doena;
Seu tratamento;
Efeitos colaterais da medicao;
Importncia da famlia, especialmente no que se refere a:
Seguir as orientaes dos profissionais de sade;
Incentivar a continuidade do tratamento;
Avaliar os resultados, e informar US a ocorrncia de risco ou ideao
suicida, agitao excessiva, agressividade, efeitos colaterais da medicao,
apatia e outros;
Comunicar a US nos casos de falta s consultas programadas ou recusa a
fazer uso da medicao;
Realizar acompanhamento integral e permanente do paciente quanto
administrao da medicao, verificando seu uso correto.
E. CUIDADO CONTNUO
Nos transtornos mentais, alm do evento agudo, dever ser priorizado o cuidado
contnuo nos momentos silenciosos da doena. Na maioria das vezes, a manuteno
deste cuidado poder evitar eventos agudos, como recadas e reagudizaes. O
detalhamento deste cuidado est descrito nos protocolos especficos de cada
patologia.
4.1. DEPENDNCIAS
SADE MENTAL EM CURITIBA
QUMICAS
O alcoolismo representa, tipicamente, uma seqncia progressiva de eventos,
que podem se desenvolver atravs de vrias fases sucessivas do ciclo de vida.
O beber pode comear na infncia ou na adolescncia e tornar-se disfuncional
em fases posteriores da vida;
15 a 30 % da populao adulta, em algum momento da vida, tem problemas
associados ao uso de lcool e 5 a 15% so dependentes;
Com relao s outras drogas (exceto lcool e tabaco), o uso vida entre
estudantes de 1o e 2o graus, em 10 capitais brasileiras, variou de 18 a 23%;
Cada dependente qumico afeta diretamente a vida de pelo menos 4 ou 5 pessoas;
No caso de mulheres grvidas ou que esto amamentando, o abuso do lcool
pode provocar malformaes no beb.
43
A. ATIVIDADES PROGRAMADAS
AVALIAO CLNICA:
44
Palpitaes;
Infeces respiratrias recorrentes (tuberculose, pneumonia apical por
Klebsiella);
Escoriaes, contuses e fraturas repetidas;
Acidentes de trnsito e de trabalho;
Faltas ao trabalho, principalmente nas segundas feiras e aps feriados;
Desemprego prolongado;
Problemas familiares e sociais, incluindo espancamentos.
E, ao exame fsico:
Hlito alcolico;
Face avermelhada;
Aranhas vasculares;
Edemas;
Emagrecimento;
Hepatomegalia, cirrose;
Hipertenso arterial;
Ictercia;
Pelagra.
Bilirrubinas elevadas;
Colesterol total elevado;
Gamaglutamil transferase elevada.
Triglicerdios elevados;
Protenas sricas diminuidas;
Hipoglicemia;
Alcoolemia superior a 150 mg/100ml.
ABORDAGEM:
A seguir apresentamos algumas orientaes sobre como e o que perguntar,
para confirmar a suspeita de alcoolismo:
O profissional deve avaliar o momento que lhe parea mais apropriado para
fazer as perguntas necessrias.
Abordar o uso de lcool no contexto de outros hbitos alimentares, evita a
estigmatizao e permite associaes como, por exemplo:
Alguma vez j lhe foi indicado por algum mdico diminuir ou suspender o
sal da dieta?
O sal j lhe prejudicou a sade?
45
Qual a bebida de sua preferncia?
46
CONSUMO DE RISCO PARA DEPENDNCIA:
Baixo Risco Mdio Risco Alto Risco
Homens 3 unidades/dia
At 8 unidades/dia Acima de 8 unidades/dia
Mulheres 2 unidades/dia
DIAGNSTICO:
O diagnstico de dependncia de lcool baseia-se, de acordo com o CID 10,
na presena de trs ou mais dos seguintes requisitos , em algum momento durante
os ltimos 12 meses:
Forte desejo ou senso de compulso para consumir bebidas alcolicas;
Dificuldades em controlar o comportamento de beber em termos de seu incio,
trmino ou nveis de consumo;
Estado de abstinncia fisiolgico quando o uso de bebida alcolica, ou de
uma substncia intimamente relacionada, cessou ou foi reduzido, ou o seu
uso com a inteno de aliviar sintomas de abstinncia;
Evidncia de tolerncia, sendo necessrias doses crescentes de bebida para
alcanar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas;
Abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em favor do uso
de bebida alcolica, aumento da quantidade de tempo necessrio para obter
ou consumir bebida ou para se recuperar de seus efeitos;
SADE MENTAL EM CURITIBA
OUTRAS DROGAS
O quadro seguinte relata os quadros de intoxicao e de abstinncia
desencadeados pelo uso das principais drogas utilizadas em nosso meio.
QUADRO IV. 6:
SUBSTNCIA INTOXICAO ABSTINNCIA
Alteraes clnicas Alteraes Alteraes Alteraes
Psiquitricas clnicas Psiquitricas
48
Sudorese Depresso espontnea dos
Taquicardia Despersonalizao sintomas de
Tremores (sentimento de sepa- intoxicao, sem o
Viso borrada rao ou estranha- uso da droga (o teste
incio das mento de si mesmo) de realidade
manifestaes 1 hora Desrealizao permanece intacto)
aps a ingesto, e (sentimento de que o Delrios
durao de 8 a mundo externo es-
12 horas tranho ou irreal)
Fuso dos sentidos (os
sons adquirem formas)
Ideao paranideI
luses
Julgamento
comprometido
Medo de enlouquecer
incio das
manifestaes aps
ingesto de altas doses,
com durao de
at 3 dias
SADE MENTAL EM CURITIBA
49
B. CRITRIOS PARA TRATAMENTO DO
ALCOOLISTA NA US:
Alcoolistas considerados leves e moderados (vide quadro), com relao
sndrome de abstinncia alcolica (vide quadro abaixo). A desintoxicao
somente ser realizada na US depois que tiverem sido afastadas as situaes
que caracterizam urgncia clnica e/ou psiquitrica;
Todos os alcoolistas, bem como os dependentes de outras drogas, inscritos no
programa sero acompanhados na US aps a estabilizao do seu quadro,
com foco na preveno de recada.
Fsico Leve agitao psicomotora, tremores finos Agitao psicomotora intensa, tremores
de extremidades, sudorese facial discreta, generalizados, sudorese profusa, com
relata episdios de cefalia, nuseas sem cefalia, nuseas com vmitos, hiper-
vmitos, sensibilidade visual e sem alterao sensibilidade visual, convulses recentes ou
da sensibilidade ttil e auditiva. descritas a partir da histria pregressa,
Delirium tremens1.
SADE MENTAL EM CURITIBA
Psicolgico O contato com o profissional de sade est O contato com o profissional de sade est
preservado. Encontra-se orientado alterado, encontra-se desorientado no
temporo-espacialmente, o juzo crtico da tempo e no espao, o juzo crtico da
realidade est mantido, apresenta uma realidade est comprometido, apresenta
ansiedade leve, no relata qualquer uma ansiedade intensa com episdio de
episdio de violncia auto ou hetero- violncia auto ou hetero dirigida, apresenta-
dirigida. se delirante, com o pensamento descon-
tnuo rpido e de contedo desagradvel,
observam-se alucinaes tteis e/ou
auditivas.
Social Refere estar morando com familiares ou Refere estar morando s ou com familiares
amigos, com os quais se relaciona regular ou amigos, mas este relacionamento est
ou adequadamente; atividade produtiva ruim, tem estado desempregado ou
moderada mesmo que atualmente esteja impossibilitado de desenvolver atividade
desempregado, rede social ativa. produtiva, a rede social inexistente ou
apenas se restringe ao ritual de uso da
substncia.
50 1
exame geral. exame geral.
Delirium tremens psicose orgnica aguda que constitui emergncia mdica e se inicia, geralmente, aps 24 a 72
horas de abstinncia do lcool. Inicialmente se observam inquietude, agitao psicomotora e
tremores. Na evoluo ocorrem desorientao, obnubilao, alucinaes visuais, taquicardia,
hiper ou hipotenso arterial, sudorese profusa e hipo ou hipertermia.
C. DESINTOXICAO DO ALCOOLISTA NA
UNIDADE DE SADE
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
Alvio dos sintomas;
Preveno do agravamento do quadro, de convulses e de delirium;
Vinculao e engajamento do paciente no tratamento da dependncia
propriamente dita;
Preveno de sndromes de abstinncia mais graves no futuro.
SADE MENTAL EM CURITIBA
MEDIDAS GERAIS 51
Quanto atitude dos profissionais na abordagem dos pacientes e familiares,
vale a pena ressaltar que imprescindvel:
Acolher e escutar com interesse;
Procurar estar disponvel para atender as solicitaes no momento oportuno;
Respeitar o paciente, os familiares e suas opes;
Evitar atitudes preconceituosas, punitivas ou de repreenso;
No confundir compreenso com conivncia;
Falar de maneira clara e objetiva, certificando-se de que foi compreendido;
Tranqilizar o paciente e os familiares;
Resistir ao sentimento de frustrao e impotncia. Podem ocorrer recadas
por duas, trs, ou mais vezes e importante persistir e acreditar.
3
lapso entendido como um deslize, onde o indivduo entra em contato com a bebida sem caracterizar
uma recada total. Deve ser encarado como uma oportunidade de apreendizagem pois permite que sejam
avaliados os fatores envolvidos na sua ocorrncia para que sejam evitados, ou solucionados de forma mais
saudvel, futuramente.
Recada o retorno ao consumo de lcool nos mesmos padres anteriores ao tratamento. Freqentemente
na recada o consumo , na verdade maior que o anterior.
SADE MENTAL EM CURITIBA
52 gstrico gstrico
vmito
severo
Cefalia (sen- Ausente Muito leve Leve Moderada Pouco Severa Muito Extrema-
sao de severa severa mente
cabea cheia) severa
* Distrbios tteis sente prurido, formigamento, queimao, amortecimento, sensao de insetos andando sob ou
sobre a pele.
** Distrbios auditivos est mais consciente dos sons ao seu redor; os sons so ntidos; deixam-lhe assustado; ouve
algo que lhe incomoda; ouve coisas que sabe no estarem l.
*** Distrbios visuais a luz parece ser mais brilhante; as cores parecem diferentes; a luz fere os olhos; v algo que
lhe incomoda; v coisas que sabe no estarem l.
53
**** Orientao e embotamento do sensrio - sabe que dia hoje; onde est e quem .
HIDRATAO:
A reidratao oral permite uma boa eliminao da droga pela urina, com menor
risco de desencadeamento de sndrome de abstinncia, encefalopatia de Wernicke
e hiperhidratao, em relao hidratao parenteral:
Recomendar o aumento da ingesta hdrica diria para 3.000 ml em mdia
prescrevendo, inclusive, soluo de reidratao oral.
MEDICAO:
Tiamina (Vitamina B1)
Deve ser administrada a todos os pacientes no incio do tratamento pois
previne a encefalopatia de Wernicke e a Sndrome de Wernicke-Korsakoff.
Dose: 300 mg/dia, VO (1 drgea de 300 mg ao dia), por 30 dias. Caso o
paciente apresente vmitos, pode-se usar tiamina injetvel (100 mg, IM, 3 X
ao dia).
cido flico
Indicado nos casos de anemia megaloblstica.
Dose: 15 mg/dia , VO (1 comp. 5mg, 3X ao dia), num perodo de 30 dias.
SADE MENTAL EM CURITIBA
Diazepam
Utilizado para o controle dos sintomas de abstinncia, prevenindo ou
controlando o delirium;
A dose de diazepam a ser administrada por via oral, nos 3 primeiros dias,
deve ser baseada na quantificao da sndrome de abstinncia, de acordo
com a escala CIWA-Ar, conforme o quadro abaixo. No havendo controle
da sintomatologia, oferecer mais medicao at dose mxima diria de 70
mg. Solicitar o retorno peridico do paciente US para reavaliao.
Dose de manuteno: A partir do 4 dia, reduzir o diazepam,
progressivamente, de forma que seja retirado completamente num prazo
mximo de 3 semanas para evitar dependncia. Recomenda-se reduzir 5 mg
cada 3 dias.
54
10 e < 15 H benefcio sintomtico com a medicao 1 dia 5 mg 4 x ao dia
alm da reduo do risco de complicaes
maiores 2 e 3 dias 5 mg 2 x ao dia
POPULAES ESPECIAIS:
No h evidncia de que as recomendaes devam mudar para adolescentes e
55
idosos, exceto pela eventual necessidade de doses mais baixas para estes ltimos;
Para pacientes com histria de convulses, uma opo razovel prescrever a
medicao independente da severidade da sndrome de abstinncia. Monitorar
o paciente e fornecer tratamento guiado pela clnica outra opo;
Nas gestantes, os benzodiazepnicos devem ser administrados em doses
mnimas necessrias para preveno de complicaes maiores da sndrome
de abstinncia, devido aos seus efeitos adversos sobre os fetos, embora estes
sejam menos importantes que o risco da sndrome Alcolica fetal;
Nas crianas e adolescentes mais prevalente o abuso de substncias
psicoativas, porm, ao contrrio dos adultos, dificilmente apresentam sintomas
fsicos de dependncia, como tolerncia e sintomas de abstinncia.
Adolescentes que chegam aos centros de tratamento diferem dos adultos
quanto ao tempo e intensidade do uso de substncias, bem como dos tipos
de prejuzos causados pelo consumo. Com menos tempo de uso, tanto os
problemas fsicos e psicolgicos, quanto a deteriorao das funes sociais
so menores do que nos adultos. No entanto, sabe-se que 89% dos adolescentes
que apresentam problemas devido ao uso de substncias tm ao menos uma
co-morbidade psiquitrica associada, sendo os transtornos de humor e de
conduta, os mais freqentes. O tratamento adequado da patologia primria
melhora o prognstico/sucesso do tratamento do uso/abuso da substncia;
SADE MENTAL EM CURITIBA
D. PREVENO DE RECADAS
O atendimento ao alcoolista no se resume desintoxicao. Deve-se iniciar,
precocemente, um processo de preveno, sendo indispensvel agendar revises
regulares para acompanhar a evoluo do paciente, procurando reforar suas decises
e oferecer apoio nas suas dificuldades. Esta disponibilidade da equipe fundamental
2.
Ajustamento sobriedade estabilizar a famlia em torno da sobriedade
antecipa ressentimentos, expectativas frustradas de sobriedade e mudana
de papis devido sobriedade.
3.
Manuteno da sobriedade estimular maior flexibilidade de cada membro
da famlia, com relao ao seu papel, e a expresso de sentimentos ou
comportamentos que antes s eram possveis atravs do beber.
58
E. ORIENTAO A FAMILIARES
Um dos mais importantes aspectos a ser considerado na abordagem da famlia e
do paciente que ambos vm US motivados por presses e expectativas diferentes.
Estas podem ser desde a procura de uma soluo mgica para a aflio momentnea
causada por complicaes fsicas, emocionais, sociais ou jurdicas, at o desejo de
receber auxlio, orientao e/ou tratamento.
O alcoolismo envolve to intensamente a famlia quanto o paciente. Conviver
com algum que tenha esta doena pode ser devastador e a maioria dos familiares
necessita de ajuda para suportar esta situao.
Na dinmica de funcionamento familiar ocorre a inverso de papis. O cnjuge
ou um dos filhos assume papis prprios do alcoolista como, por exemplo, a
manuteno financeira da casa ou a administrao das tarefas dirias.
comum que se experimente sentimentos como a negao da dependncia -
ele pra quando quer - e com o agravamento da situao surge a raiva, a vergonha
e, conseqentemente, a rejeio e o isolamento da vida familiar, chegando
segregao pelo internamento. Experimenta-se, ento, a culpa e a compaixo
no deixa faltar nada em casa, quando no bebe bom- e a tendncia interromper
o tratamento. Ocorrendo recada ou lapso, surge novamente a raiva, depois a culpa
e a pena, e os comportamentos se repetem.
SADE MENTAL EM CURITIBA
Avaliar, e ajudar a famlia a compreender, como o alcoolismo pode ter sido uma
resposta a transies ou estresses especficos do ciclo de vida.
Com informaes e orientaes adequadas sobre a natureza do alcoolismo,
seus efeitos e passos concretos a serem dados por cada membro da famlia, esta
aprende a se relacionar de maneira mais saudvel com o alcoolista, evitando a
rigidez, a alienao e o isolamento. Todos precisam buscar vivenciar suas emoes
que foram apagadas. A famlia resgata, assim, a confiana nela, no familiar e
nas outras pessoas.
O alcoolismo tem um efeito intergeracional e afeta todo o sistema familiar. Os
filhos que crescem em lares alcoolistas tem necessidades especiais, mesmo quando
adultos.
O objetivo principal proporcionar espaos onde todos sejam estimulados a
falar, sentir e confiar novamente. Ao conseguirem fazer estas coisas, seus
relacionamentos futuros, bem como os atuais, sero profunda e positivamente
afetados, independentemente do alcoolista continuar ou no a beber.
F. EVENTO AGUDO
DETERMINAO DE URGNCIA
URGNCIAS CLNICAS
60
Abdomen agudo (ou suspeita de);
Cetoacidose;
Convulses;
Delirium tremens;
Encefalopatia de Wernicke;
Hemorragia digestiva;
Infeces concomitantes meningite, pneumonia e outras;
Intoxicao alcolica aguda grave (coma alcolico);
Intoxicao por outras drogas;
Traumatismo crnio-enceflico com sinais de comprometimento neurolgico,
e outros.
URGNCIAS PSIQUITRICAS:
Alucinose alcolica aguda;
Violncia;
Risco de suicdio.
G. ENCAMINHAMENTOS
Todos os alcoolistas, bem como seus familiares, devem ser orientados a procurar
grupos de apoio;
No caso de comorbidades o usurio deve ser encaminhado para atendimento
especializado;
Urgncias clnicas sero encaminhadas para uma US 24 horas, ou pronto-
socorro. 61
62
4.2. DEPRESSO
SADE MENTAL EM CURITIBA
63
transtornos bipolares;
O risco de um adulto apresentar transtorno depressivo maior de 10 a 25%
em mulheres e 5 a 12% em homens, durante a vida (American Psychiatric
Association, 1994);
Cerca de 15% dos indivduos com transtorno depressivo maior morrem por
suicdio;
80% dos indivduos que receberam tratamento para um episdio tero um
segundo episdio na vida, sendo 04 a mdia ao longo da vida;
A durao de um episdio de 6 meses ou mais;
12% dos pacientes tm um curso crnico sem remisso dos sintomas;
A depresso a quarta causa especfica de incapacitao;
Nos servios de cuidados primrios e outros servios mdicos gerais 30 a 50%
dos casos no so diagnosticados.
SADE MENTAL EM CURITIBA
A. ATIVIDADES PROGRAMADAS
AVALIAO CLNICA
Os dados acima evidenciam a importncia do diagnstico e tratamento
adequado desta patologia;
fundamental afastar causas orgnicas para o quadro depressivo (vide: quadro
Condies Mdicas quadro IV. 4 que se apresentam com sintomas psiquitricos/
mentais), e tambm comorbidades;
Lembrar de observar crenas culturais e religiosas que podem interferir no
diagnstico e prognstico;
Na anamnese e no exame fsico e mental, incluir a observao dos sintomas a
seguir (OMS 1993):
SINTOMAS FUNDAMENTAIS
Humor deprimido (sentimentos profundos de tristeza);
64
Perda de interesse por atividades antes consideradas prazeirosas;
Fatigabilidade.
SINTOMAS ACESSRIOS
Concentrao e ateno reduzidas;
Autoestima e autoconfiana reduzidas;
Idias de culpa, inutilidade e desamparo;
Vises desoladas e pessimistas do futuro;
Idias ou atos auto-agressivos ou suicidas;
Sono perturbado (insnia ou hipersonia);
Apetite diminudo ou aumentado.
CO-MORBIDADES
Abuso de substncias;
Demncias;
Luto;
Deficit de ateno e hiperatividade;
Outras doenas clnicas.
65
B. CRITRIOS PARA TRATAMENTO NA US
O tratamento na US se restringe ao tratamento farmacolgico de casos com
episdios leves e moderados, que contem com apoio familiar e social. No devero ser
tratados na US pacientes com risco de suicdio, depresso grave e transtorno bipolar.
Caso no haja resposta satisfatria ao tratamento na US em at 6 semanas tambm
est indicado o encaminhamento ao servio especializado.
66 Pamoato de Imipramina
25 mg cpsula
75 mg cpsula 100-300 mg
1
A dosagem laboratorial da litemia indispensvel, devido ao risco de intoxicao.
No tratamento da fase aguda o nvel srico de ltio deve ser de 0,9 a 1,2 mEq/l, e na manuteno de 0,6 a 0,9 mEq/l
D. EVENTO AGUDO:
Na avaliao inicial ou ao longo do tratamento podem ser observadas situaes
de emergncia como:
Risco de suicdio;
Agitao psicomotora;
Ansiedade intensa;
Pnico;
Depresso grave (casos em que o paciente no sai do leito, no se cuida, no
se alimenta);
Efeitos colaterais graves da medicao: agranulocitose, arritmias cardacas,
convulses, hepatite, hipertenso, intoxicaes.
SADE MENTAL EM CURITIBA
INTOXICAO
FASE INICIAL EVOLUO EVOLUO GRAVE
Antidepressivos Agitao e excitao Ataxia Coma no reativo
tricclicos Alucinaes Confuso Depresso respiratria
Hipersensibilidade Contraturas musculares Hiporreflexia
a sons Convulses Hipotenso
Delirium Hipotermia
Disartria Hipxia
leo paraltico
Midrase
Nistagmo
Sonolncia
Torpor
Carbonato de Ataxia Arritmias cardacas Anria
ltio Disartria Boca seca Coma
Tremor grosseiro Convulses bito
Delirium
Diarria profusa
Dor abdominal
Fasciculaes musculares
Hiperreflexia
Letargia (ou excitao)
68
Nuseas e vmitos
Nistagmo
Oligria
E. ENCAMINHAMENTOS
Em todos os casos, est indicado o encaminhamento para abordagens em
grupo na Unidade de Sade e comunidade;
Atividades de reabilitao e ressocializao quando necessrio;
Os casos graves e os que no responderem ao tratamento na Unidade de
Sade em at 6 semanas, devem ser encaminhados para atendimento
psiquitrico no ambulatrio especializado;
Os casos de transtorno bipolar, transtorno de ansiedade grave e aqueles em
que sejam identificadas comorbidades devero ser encaminhados para servio
especializado;
Em casos de intoxicaes, encaminhar para internao em hospital geral (UTI).
4.3. PSICOSES
SADE MENTAL EM CURITIBA
69
interpretao incorreta de fatos reais;
Tambm ocorrem alteraes do curso do pensamento, o que habitualmente
se reflete em discurso desorganizado;
O paciente com psicose pode apresentar comportamento desorganizado,
eventualmente com agitao importante ou catatonia, e alteraes do afeto,
que pode estar embotado (menos intenso do que o esperado) ou incongruente
com o estmulo.
B. ATIVIDADES PROGRAMADAS:
TRATAMENTO NA US:
Tratar as condies clnicas associadas;
Acompanhar o paciente conforme plano teraputico elaborado pelo
70 especialista;
Lembrar que existe uma alta probabilidade de reagudizao.
Conseqentemente, no se deve tentar suspender a medicao se o paciente
teve mais que um surto. Porm so importantes descansos da medicao
antipsictica, devido ao risco de discinesia tardia.
C. EVENTO AGUDO:
Seguir o protocolo geral do caso de agitao ou risco de suicdio;
H necessidade de diferenciar quadros orgnicos cerebrais e outras doenas
(quadro IV. 4), como intoxicaes medicamentosas que podem cursar com
sintomas de psicose;
Os principais efeitos colaterais dos antipsicticos, que podem caracterizar
evento agudo, esto descritos no quadro a seguir, juntamente com o seu
manejo. Nestes casos no esquecer de explicar ao paciente e seus familiares o
que est ocorrendo.
SADE MENTAL EM CURITIBA
71
Desidratao
Desnutrio
Outras intercor-
rncias clnicas
D. ENCAMINHAMENTOS:
PA - no evento agudo;
Ambulatrio - (atravs da CMCE) - para avaliao especializada e elaborao
de plano teraputico;
Recursos comunitrios, como grupos de auto-ajuda e entidades com trabalhos
voltados para reinsero social;
Reabilitao e ressocializao - identificar na sua rea de abrangncia recursos
comunitrios e utiliz-los para promover reabilitao e ressocializao;
Tratamento e internao em hospital clnico ou outros servios especializados,
no caso de doenas orgnicas.
SADE MENTAL EM CURITIBA
EQUIPES DE SADE MENTAL DOS DS DEVEM MEDIAR SITUAES QUE NECESSITEM DE:
Avaliao conjunta com servios especializados;
Interlocuo com outros setores.
72
4.4. TRANSTORNOS
SADE MENTAL EM CURITIBA
MENTAIS DA
INFNCIA E
ADOLESCNCIA
73
A. CRITRIOS PARA ACOMPANHAMENTO NA US
Alguns quadros leves, que respondam bem ao tratamento inicial podem ser
acompanhados na US. Nos casos em que este ponto de ateno no for considerado
o mais adequado haver referncia no texto. Quando acontecer um impasse sobre o
manejo do problema dever ser feito o encaminhamento para o servio especializado.
B. ATIVIDADES PROGRAMADAS
AVALIAO CLNICA
PEDITRICA:
Observar:
Constituio familiar e histria;
Histrico da gestao, nascimento e amamentao;
Aspectos que possam ter ocasionado atraso de desenvolvimento;
Dificuldades no desempenho escolar;
Dificuldades no relacionamento;
Dificuldades no sono;
Dificuldades alimentares;
Alteraes de humor (irritabilidade, medo, insegurana, tristeza excessiva);
Alteraes do comportamento habitual (isolamento, hiperatividade,
agressividade, timidez);
Atraso no desenvolvimento psicomotor;
Dificuldades familiares;
Histria familiar de transtorno mental;
Dificuldades de controle de esfncteres.
74
Incio/durao;
Freqncia;
Intensidade;
Circunstncias em que ocorrem;
Manejo familiar do problema;
O que ameniza e exacerba os sintomas;
Tratamentos anteriores;
Intercorrncias orgnicas:
Doenas crnicas;
Doenas prprias da infncia;
Desnutrio;
Verminoses;
Problemas de sade bucal.
DO ADOLESCENTE
INCIO
RELAO ENTRE
AGUDO
O DIAGNSTICO E A FORMA DE INCIO DO QUADRO
CRNICO1 INSIDIOSO2
75
DIAGNSTICO Abuso de substncia Ambiente familiar catico Esquizofrenia
PROVVEL Ansiedade Ansiedade
Crise familiar Dficit de ateno
Depresso e hiperatividade
Estresse ps-traumtico Depresso
Mania Distrbios de aprendizagem
Psicose Distrbio de conduta
Distrbio esquizotpico
(borderline)
1
Crnico + de 6 meses de durao
2
Insidioso: instalao gradativa e persistente por mais de 6 meses
76
Comportamento bizarro
Pensamento desorganizado
Mania (Transtorno Delrios e alucinaes podem, ou no, estar Histria de distrbio bipolar
bipolar) presentes
Euforia
Hiperatividade
Insnia
Irritabilidade
Pensamento acelerado fala rpido
Sexual:
Ambivalncia
Ansiedade
77
Comportamento sdico ou agressivo
Comportamento sexual precoce com seus
companheiros
Culpa
Depresso
No exame fsico: Alterao da prega anal
Irritao genital e urinria
Gonorria e/ou outras DST
CONDUTAS GERAIS
CONDUTAS ESPECFICAS
DIFICULDADES ESCOLARES:
As dificuldades de aprendizado no so incomuns. Por refletirem dificuldades
maturacionais de desenvolvimento, elas iro influenciar profundamente as habilidades
da criana, no mbito da assimilao de suas experincias e sentimentos. Assim, o
tratamento tem vital importncia na preveno de dificuldades futuras. Deve-se
considerar a seguinte seqncia:
78
Acompanhamento da criana junto escola;
Solicitar avaliao da acuidade visual e auditiva;
Nas solicitaes de avaliao psicoeducacional nos Centros de Atendimento
Especializado da Secretaria Municipal da Educao, pela escola municipal,
promover a troca de informaes entre os servios de sade e de educao
para um diagnstico interdisciplinar;
Em caso de alunos com dificuldades escolares, que no freqentem a rede
municipal de ensino, encaminhar para um dos ambulatrios especializados
de sade mental;
Quando houver suspeita de depresso, ansiedade, dficit de ateno/
hiperatividade, problemas neurolgicos, abuso fsico, emocional e/ou sexual
encaminhar para avaliao em ambulatrio especializado;
Condutas:
Encaminhamento para atendimento em ambulatrio especializado;
Acompanhamento da criana junto escola;
SADE MENTAL EM CURITIBA
DEPRESSO
Condutas:
Encaminhar para atendimento em ambulatrio especializado;
Acompanhar a criana junto escola;
SADE MENTAL EM CURITIBA
80
Respeitar e estimular a expresso dos seus sentimentos;
Valorizar os aspectos positivos da criana.
DEPENDNCIAS QUIMICAS
C. EVENTO AGUDO
SUICDIO
O comportamento suicida uma das principais causas de emergncia psiquitrica
em adolescentes e em menores de 12 anos, embora no seja to freqente o xito
neste ltimo grupo. O quadro da pgina seguinte mostra os principais indicadores
de risco de suicdio.
SADE MENTAL EM CURITIBA
RISCO DE SUICDIO:
HISTRIA DA FAMLIA FATORES DE RISCO FATORES PRECIPITANTES
Abuso fsico e/ou sexual Acesso a armas Conflito interpessoal
Discrdia Comportamento agressivo Fracasso ou abandono escolar
Negligncia Sexo masculino Isolamento social
Perda interpessoal Tentativas anteriores Problemas legais
Presena de suicdio Transtorno depressivo grave
Presena de doena mental em Uso de lcool e/ou outras drogas
um ou ambos os pais
Nas meninas
Fugas de casa
Gravidez
CONDUTAS:
Avaliao do paciente e de sua famlia;
Investigar uso de substncias psicoativas;
Obter informaes acerca da situao e intencionalidade suicida;
Orientar quanto aos cuidados com a criana;
81
Fazer o contrato do no suicdio (VIDE ANEXO).
CONDUTAS:
Investigar o contexto em que ocorreu o episdio;
Tomar medidas de preveno de perigo;
Garantir proteo fsica para criana ou adolescente, familiares e equipe;
Acalmar a famlia, solicitando sua ajuda no manejo da situao;
Pais provocativos devem ser separados da criana;
Usar preferencialmente a conteno verbal;
A conteno fsica para crianas abaixo de 12 anos, dever ser feita segurando-
a com ajuda de uma ou mais pessoas. Para crianas com mais de 12 anos
utilizar faixas de conteno, se necessrio.
SADE MENTAL EM CURITIBA
QUADROS PSICTICOS
DE ATENO
5.1. DOMICLIO
Para considerarmos a residncia do usurio um ponto de ateno adequado
fundamental que a famlia seja ativa e participativa, ajudando-o a sentir-se responsvel
pelo tratamento. Os encaminhamentos sero os mesmos que os da US, exceto quando
referido no texto.
83
que a dinmica familiar de pais e/ou responsveis seja estruturada, com poder
decisrio e sem quebra de vnculos hierrquicos e afetivos);
Com comorbidade de deficincia fsica, que a impea de ir US;
Quadro crnico e estvel;
Ausncia de indicao para internamento hospitalar;
Condies de moradia, sanitrias e nutricionais favorveis;
US com estrutura e equipe capacitada para fazer atendimento domiciliar.
B. ATENDIMENTO PROGRAMADO
A EQUIPE DEVE:
acompanhar o usurio regularmente;
realizar consultas atravs de visitas;
verificar a medicao em uso;
responsabilizar e orientar a famlia;
observar condies de higiene;
encaminhar para atendimento pelo especialista a cada 4 meses, pelo menos.
SADE MENTAL EM CURITIBA
ORIENTAES DE AUTOCUIDADO:
C. A FAMLIA
As recomendaes para a famlia so as mesmas descritas na US.
SADE MENTAL EM CURITIBA
E. VISITAS DOMICILIARES:
Os pacientes acompanhados em outros pontos de ateno podero necessitar
visitas domiciliares em determinadas circunstncias, que sero descritas a seguir:
VISITAS DOMICILIARES:
SITUAES A OBSERVAR PROCEDIMENTOS
Inscrio no Programa Visita domiciliar por ACS1que dever relatar US o
que foi verificado.
Reagudizao, recadas e situaes de emergncias Caso a visita tenha sido realizada pelo ACS1, informar
85
equipe da US, para que sejam tomadas as
Seguimento da prescrio e efeitos colaterais da providncias necessrias: orientao, consulta
medicao mdica, encaminhamento para PA ou ambulatrio
Dificuldades com o tratamento especializado
ATENDIMENTO PROGRAMADO
B. FAMLIA
Orientar os familiares, ou responsveis, quanto:
Ao quadro observado;
Ao tratamento indicado e
importncia da participao da famlia.
87
SADE MENTAL EM CURITIBA
5.3. AMBULATRIO
CRITRIOS
Pacientes voluntrios ao tratamento;
Interesse e envolvimento do familiar ou responsvel;
Ausncia de indicao para atendimento hospitalar;
Casos graves e/ou com comorbidades;
Continuidade de tratamento hospitalar (integral, HD) ou em CAPS;
Casos leves ou moderados que no responderam ao tratamento na US;
88
Casos leves que necessitem somente de psicoterapia;
Pacientes crnicos e estveis, para avaliao e controle peridicos.
ATENDIMENTO PROGRAMADO
Avaliao interdisciplinar especializada de todos os casos encaminhados;
Plano de tratamento individualizado e reavaliado peridicamente;
Psicoterapia individual e/ou de grupo realizada por psiclogo ou psiquiatra;
(Nos casos de depresso as evidncias mais efetivas para tratamento so
psicoterapia cognitiva - Scott, 1995, Gloaguen, 1998-, a inter-pessoal -
Weissmann e Markowitz, 1994- e a de soluo de problemas -Mynor-Wallis,
1995- Para terapia do grupo familiar a terapia sistmica a melhor evidncia -
A.A.C.A.P. 1999);
Tratamento farmacolgico, quando indicado;
No incio do tratamento as consultas especializadas devero ser semanais, at
a estabilizao do quadro;
Na continuidade e manuteno do tratamento a freqncia das consultas
depende da condio do paciente e outros fatores;
SADE MENTAL EM CURITIBA
FAMLIA
Orientar a famlia quanto doena, o tratamento e sua participao em grupos
de ajuda;
Corresponsabilizar a famlia no cuidado;
Verificar a necessidade de outros membros da famlia realizarem tratamento e
encaminhar US;
Realizar a terapia do grupo familiar.
EVENTO AGUDO
89
Antecipar a consulta e procurar controlar no ambulatrio com reviso de
medicao, aumento da freqncia das consultas mdicas e das sesses de
psicoterapia.
Se necessrio encaminhar para avaliao no PA, com informaes escritas sobre
a evoluo, o indivduo no servio e quadro apresentado no momento.
ENCAMINHAMENTOS
INTERLIGAO DOS PONTOS DE ATENO
Comunicar a US quando houver:
problemas de adeso ao tratamento;
necessidade de encaminhar para outro servio especializado ou para
atendimento clnico e odontolgico;
outras intercorrncias que necessitem apoio da US;
necessidade de visitas domiciliares;
insero e alta do paciente em oficina teraputica;
Regularmente discutir casos especficos com a equipe da US e do DS;
Caso o usurio seja encaminhado para outro servio especializado, fornecer
as informaes necessrias sobre quadro clnico, condutas, evoluo, etc.
B. OFICINA TERAPUTICA
A oficina teraputica um recurso complementar ao ambulatrio e tem o intuito
de resgatar individualidades, descobrir potencialidades, desenvolver habilidades
CRITRIOS
Pacientes capazes de exercerem autocuidado;
Acompanhados pela US e que seguem tratamento ambulatorial;
Necessitam recuperao laborativa e insero no mercado de trabalho;
No caso de crianas e adolescentes:
Transtornos mentais graves (transtornos de conduta e borderline, depresso
grave, psicoses e outros), para as quais o tratamento ambulatorial no
apresente resultados satisfatrios;
Necessidade de um apoio mais intenso e contnuo direcionado ao
desenvolvimento do relacionamento social.
SADE MENTAL EM CURITIBA
ATENDIMENTO PROGRAMADO
Atividades de socializao, expresso e insero social, que podem incluir:
carpintaria, costura, teatro, artesanato, artes plsticas e outros;
Os grupos devem ter durao mnima de duas horas, com a participao de,
no mnimo 05 e no mximo 15 pacientes;
O profissional responsvel deve ter nvel mdio e/ou superior;
Devem ser desenvolvidas atividades como:
Oficinas de alfabetizao;
Oficinas de reabilitao;
Oficinas profissionalizantes;
Oficinas que promovam a insero no mercado formal e informal de trabalho;
Passeios na comunidade;
No caso de crianas e adolescentes:
Oficinas teraputico-pedaggicas, em que o atendimento realizado no
contra-turno escolar;
Atendimento por equipe multidisciplinar: psiclogo, psiquitra, pedagogo,
fonoaudilogo e teraputa ocupacional;
Treinamento em atividades de vida diria;
Atividades de teatro, artes, esporte, jardinagem, msica;
Atividades de educao em sade, como higiene, nutrio, sade mental,
preveno ao abuso de drogas e educao sexual.
5.4. CAPS
O CAPS - Centro de ateno psicosocial - um recurso de continuidade de
tratamento em que o grau de comprometimento requer monitoramento intensivo,
semi-intensivo e no intensivo. Deve ser indicado para a fase de reabilitao visando
a reinsero social do cidado. Auxilia na recomposio da estrutura interna e social
da pessoa como instncia dentro do contnuo de tratamento.
CRITRIOS
Pacientes com transtornos crnicos e incapacitantes, que necessitam de
reabilitao psicossocial;
Pacientes que necessitem desenvolver o auto-cuidado.
ATENDIMENTO PROGRAMADO
Atividades de reabilitao e ressocializao:
Programa de alfabetizao (prprios ou em parceria);
Atividades de desenvolvimento das funes cognitivas;
Assistncia Especializada:
Elaborao de plano teraputico individual e reavaliao peridica;
Tratamento farmacolgico;
Psicoterapia individual realizada por psiclogo ou psiquiatra;
Psicoterapia de grupo realizada por psiclogo ou psiquiatra;
Atendimento da famlia, individual ou em grupo;
Assistncia social;
Atendimento intensivo a pacientes em condies agudas;
5 leitos para inteno em CAPS III.
SADE MENTAL EM CURITIBA
FAMLIA
Manter a famlia envolvida no tratamento atravs de:
Reunies de famlias;
Atividades sociais da clnica;
Atividades internas da clnica;
Atividades voluntrias pr-tratamento.
Informar a famlia a respeito:
Do transtorno;
Das necessidades do familiar;
Das formas de lidar com a situao em casa.
ENCAMINHAMENTOS
ENCAMINHAMENTOS PELO CAPS
SITUAES IDENTIFICADAS ENCAMINHAMENTOS
Condies de alta Ambulatrio/oficina teraputica
93
INTERLIGAO DOS PONTOS DE ATENO
Comunicar a US quando houver:
Problemas de adeso ao tratamento;
Necessidade de encaminhar para outro servio especializado ou clnico;
Outras intercorrncias que necessitem apoio da US;
Necessidade de visitas domiciliares;
Regularmente discutir casos especficos com a equipe da US e do DS;
Caso o usurio seja encaminhado para outro servio especializado,
fornecer as informaes necessrias sobre quadro clnico, condutas,
evoluo, etc.
SADE MENTAL EM CURITIBA
5.5. HOSPITAL-DIA
CRITRIOS
Pacientes em transio depois da alta do hospital integral;
Casos agudos, com suporte familiar;
Risco de suicdio, com suporte familiar;
Casos graves que necessitam de monitorizao intensa/constante de tratamento;
Autocuidado muito prejudicado;
Comorbidades com dependncias qumicas;
Casos que no preencham os critrios de internao integral.
ATENDIMENTO PROGRAMADO
Elaborao de plano teraputico individual;
Tratamento farmacolgico;
Psicoterapia individual realizada por psiclogo ou psiquiatra;
Psicoterapia de grupo realizada por psiclogo ou psiquiatra;
Atendimento famlia, individual ou em grupo;
94
Assistncia social;
Atividades de reabilitao psicossocial.
FAMLIA
Manter a famlia envolvida no tratamento atravs de:
Reunies de famlias;
Atividades sociais da clnica;
Atividades internas da clnica;
Atividades voluntrias pr-tratamento.
Informar a famlia a respeito:
Do transtorno;
Das necessidades do familiar;
Das formas de lidar com a situao em casa.
SADE MENTAL EM CURITIBA
ENCAMINHAMENTOS
INTERLIGAO DOS PONTOS DE ATENO
ENCAMINHAMENTOS PELO HOSPITAL DIA
SITUAES IDENTIFICADAS ENCAMINHAMENTOS
Condies de alta Ambulatrio/oficina teraputica ou CAPS
95
SADE MENTAL EM CURITIBA
ATENDIMENTO PROGRAMADO
Internar com previso de alta, considerando outros recursos, como HD, CAPS,
ambulatrio e oficina teraputica que estejam indicados para a continuidade
do tratamento;
Os prazos mdio de internamento, previstos, so os seguintes:
Dependncias qumicas: 21, 15 ou 3 dias;
Outros transtornos mentais: 21 dias ou at 7 dias em CAPS III;
Instituir plano teraputico individual com reavaliaes peridicas;
Farmacoterapia;
Psicoterapias individuais e de grupo;
Terapia ocupacional;
Suporte familiar e social atravs de grupos com familiares ;
Preparar a alta e assegurar a continuidade do tratamento extra-hospitalar aps
a alta;
Verificao de prescrio;
SADE MENTAL EM CURITIBA
Cuidados de enfermagem;
Interligao com grupos de auto-ajuda (depressivos annimos);
Programar a continuidade do tratamento e co-responsabilizar a famlia;
Assistncia social;
Atividades de reabilitao psicossocial.
FAMLIA
Manter a famlia envolvida no tratamento atravs de:
Reunies de famlias;
Atividades sociais da clnica;
Atividades internas da clnica;
Atividades voluntrias pr-tratamento;
Informar a famlia a respeito:
Do transtorno;
Das necessidades do familiar;
De formas de lidar com a situao aps a alta.
ENCAMINHAMENTOS
ENCAMINHAMENTOS
SITUAES IDENTIFICADAS
Condies de alta
PELO HOSPITAL INTEGRAL
ENCAMINHAMENTOS
Ambulatrio e/ou oficina teraputica, Hospital
97
Dia ou CAPS
Apresentar outras patologias clnicas que no pos- US 24 horas (para procedimentos ambulatoriais) ou
sam ser tratadas no Hospital Hospital Clnico
CRITRIOS
Pacientes crnicos estveis;
Pacientes sem possibilidade de autonomia scio-financeira;
Ausncia total de suporte familiar e moradia;
Pacientes submetidos a tratamento psiquitrico em regime hospitalar
prolongado, com grave dependncia institucional.
ATENDIMENTO PROGRAMADO
Atividades que visem a construo progressiva da autonomia do paciente na
sua vida cotidiana, ampliando a insero social;
Oferecer ao usurio um amplo projeto de reintegrao social, por meio de:
implementao da autonomia para as atividades domsticas e pessoais;
98 programas de alfabetizao;
reinsero no trabalho;
mobilizao de recursos comunitrios;
estmulo formao e utilizao de associaes de usurios, familiares e
voluntrios.
CRITRIOS
Pacientes com:
Psicoses orgnicas;
Transtornos alimentares;
Transtornos mentais com intercorrncias clnicas;
Depresso grave, no caso de tentativa de suicdio ou debilitaes fsicas;
Necessidade de desintoxicaes qumicas e sndromes de abstinncia.
ENCAMINHAMENTOS
Referendar para a unidade de sade, no momento da alta, os pacientes que
apresentarem intercorrncias de sade mental; 99
Se necessrio encaminhar para avaliao no pronto atendimento em sade
mental.
100
SADE MENTAL EM CURITIBA
VI. DIREITOS DO
USURIO DE
SERVIOS DE
SADE MENTAL
DE ACORDO COM A LEI 10.216 DE 06 DE ABRIL DE 2001
TODO USURIO DEVE TER GARANTIDOS OS SEUS DIREITOS, QUE INCLUEM:
Art. 2 Nos atendimentos em sade mental, de qualquer natureza, a pessoas
e seus familiares ou responsveis sero formalmente cientificados dos
direitos enumerados no pargrafo nico deste artigo.
102
ANEXOS
SADE MENTAL EM CURITIBA
ANEXO I
Nome: ______________________________________________________________
Assinatura do Paciente
Equipe de Sade
SADE MENTAL EM CURITIBA
ANEXO 3
FICHA DE CONTENO
Nome: ______________________________________________________________
Horrio FC PA FR Obs.:
106
NOTAS
SADE MENTAL EM CURITIBA
1
No modelo bio-psico-socio-espiritual a incluso do espiritual no se d sob
uma perspectiva religiosa, mas trata do reconhecimento destas quatro dimenses da
pessoa, e est de acordo com o modelo integrado da Sade Mental Comunitria
(Elias, J., Curso de Especializao em Sade Mental Comunitria, PUC, 1995);
2
Sempre preencher ficha de notificao e entrar em contato com o SOS criana;
3
Lapso entendido como um deslize, onde o indivduo entra em contato
com a bebida sem caracterizar uma recada total. Deve ser encarado como uma
oportunidade de aprendizagem, pois permite que sejam avaliados os fatores
envolvidos na sua ocorrncia para que sejam evitados, ou solucionados de forma
mais saudvel, futuramente;
Recada o retorno ao consumo de lcool nos mesmos padres anteriores
ao tratamento. Freqentemente na recada o consumo , na verdade maior que
o anterior;
Estes estresses esto relacionados s fases do ciclo de vida, ou seja: casal jovem
4
com filhos pequenos, com filhos adolescentes, sndrome do ninho vazio, etc;
107
5
Sempre preencher ficha de notificao e entrar em contato com o SOS criana.
SADE MENTAL EM CURITIBA
108
REFERNCIAS
SADE MENTAL EM CURITIBA
BIBLIOGRFICAS
LARANJEIRA, R.; NICASTRI, S.; JERNIMO, C.; MARQUES, A. M. et. Al. Consenso
sobre a sndrome de abstinncia do lcool (SAA) e o seu tratamento. JBDQ, 2000;
1:5-16
ANEXO 2
CONTRATO DE NO SUICDIO
PARA CRIANAS E ADOLESCENTES
CONTRATO DE COMPROMISSO
Eu, ______________________________________________________________
Assinatura
105
SADE MENTAL EM CURITIBA
ORGANIZADORAS:
Cristiane Honrio Venetikides Coordenao de Sade Mental - SMS
Danuza Menezes Maceno Coordenao de Sade Mental - SMS
Eleuza Alves de Oliveira Coordenao de Sade Mental - SMS
Luzia Viviane Fabre Coordenao de Sade Mental - SMS
Nadia Veronica Halboth Distrito Sanitrio Boa Vista - SMS
Mariangela G. Simo Diretora do Centro de Informao em Sade
COLABORADORES:
Andreia C. Litwinski Ribeiro Distrito Sanitrio (DS) Matriz - SMS
Aparecida Conceio de Andrade DS Pinheirinho- SMS
Audrey Rosanna C. Wrublevsky Conselho Regional de Psicologia
Carmen Lcia Seibt DS Boa Vista - SMS
Cassia Menezes Medeiros Silva DS Boqueiro - SMS
Clia Mazza de Souza Conselho Regional de Psicologia
Claudio Rotenberg Psicoterapeuta infantil, de adolescentes e famlias
Cleuza Peres Carvalho Conselho Regional de Psicologia
Cristiane Honrio Venetikides Coordenao de Sade Mental - SMS
Cristina Andrade da Silva Auditoria Ambulatorial
Daisy Maria Jopper Conselho Regional de Psicologia
Dalton V. Paiva Abussafi DS Boa Vista - SMS
Danuza Menezes Maceno Coordenao de Sade Mental - SMS
Denise M. Schlichta Ruiz Moreti DS Cajuru - SMS
Edite Klettenberg Rocha DS Boqueiro - SMS
Edna Sueli Nishino Centro Psiquitrico Metropolitano - SESA
Eleuza Alves de Oliveira Coordenao de Sade Mental - SMS
Flvia Vernizi Adachi DS Bairro Novo- SMS
Isa Hermann DS Boa Vista - SMS
Ivete Berkenbrock DS Matriz - SMS
Jos Plnio do Amaral Almeida DS Porto - SMS
Luciana Varela de Oliveira DS Pinheirinho- SMS
110
Luzia Viviane Fabre Coordenao de Sade Mental - SMS
Marcy Sberzen Centro Psiquitrico Metropolitano - SESA
Marco Antonio R. Bessa Sociedade Paranaense de Psiquiatria Clnica / Clnica Heidelberg
Maria Alice Pedotti Centro de Informao em Sade
Maria Amlia Tavares Sociedade Paranaense de Psiquiatria
Maria Emi Shimazaki Centro de Informao em Sade/Normas Tcnicas
Nadia Veronica Halboth Distrito Sanitrio Boa Vista - SMS
Natlia M. Miyake DS Bairro Novo - SMS
Roberto Ratzke Sociedade Paranaense de Psiquiatria Clnica / Clnica Heidelberg
Rogria Ribas Prestes DS Bairro Novo - SMS
Rojane da Silva DS Matriz- SMS
Rosale Aparecida Stoeterau DS Santa Felicidade - SMS
Rosana Maria Colombes DS Boqueiro - SMS
Simone Marie Perotta DS Porto - SMS
Simone Pizzatto Arajo DS Santa Felicidade - SMS
Tnia M. Cordeiro Ribas DS Santa Felicidade- SMS
Tereza Cristina Andrigueto DS Cajuru - SMS
Tereza Lemler Cani DS Matriz - SMS
Willians Valentini Jnior Consultor do Programa de Sade Mental
Estamos apoiando o novo protocolo do Programa de
Sade Mental, notamos que o nosso ultrapassado
modelo assistencial vem sendo reformado. A
assistncia sade mental estava defasada da
moderna psiquiatria, no momento estamos procura da
estrutura assistencial adequada.