PEDOMAN PERTANYAAN PHBS TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN

DI PUSKESMAS KUMAI

Nama Sekolah :
Nama Surveyor :
Tahun :

Tahun
No Apakah siswa, guru dan karyawan mencuci Pertanyaan
tangan di air yang mengalir dan menggunakan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
1 sabun?
( observasi apakah ada tempat cuci tangan dan sabun )
2 Apakah siswa,
(Observasi guru
kantin dan karyawan
: apakah mengkonsumsi
ada makanan jajanan sehat
yang dikerubungi lalat di
dankantin sekolah?
menggunakan
pewarna)
3 Apakah sekolah menyediakan jamban untuk siswa, guru dan karyawan
(Observasi jamban yang digunakan: harus bersih dan tidak berbau)
4 Apakah siswa melakukan olahraga teratur di sekolah?
( observasi jadual olahraga di sekolah dan buku laporan kegiatan )
5 Apakah tersedia bak penampungan air bebas jentik
(Observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik dan lumut)
6 Apakah siswa, guru dan karyawan tidak ada yang merokok
(Observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
7 Apakah kader UKS melaksanakan kegiatan di lingkungan sekolah
(Observasi buku laporan kegiatan UKS)
8 Apakah ruangan dan halaman sekolah dalam keadaan bersih
(Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekolah)
Jumlah
Klasifikasi

Keterangan : Penanggung Jawab

Klasifikasi I : Jika jumlah jawaban "ya" 1 - 2
Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban "ya" 3 - 4
Klasifikasi III : Jika jumlah jawaban "ya" 5 - 6
Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban "ya" 7 - 8 .
Tdk
 PEDOMAN PERTANYAAN PHBS TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN
DI PUSKESMAS KUMAI

Nama Sekolah :
Nama Surveyor :
Tahun :

Tahun
No Pertanyaan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Apakah siswa, guru dan karyawan melakukan CTPS di air yang mengalir?
( observasi apakah ada tempat cuci tangan dan sabun )
2 Apakah sekolah menyediakan/menggunakan air bersih
(Observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lainnya)
3 Apakah sekolah menyediakan jamban untuk siswa, guru dan karyawan
(Observasi jamban yang digunakan: harus bersih dan tidak berbau)
4 Apakah tersedia
(Observasi bak
tempat penampungan
penampungan airair bebas
bersih jentik
yang bebas lumpur, jentik dan
lumut)
5 Apakah ruangan dan halaman sekolah dalam keadaan bersih
(Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekolah)
6 Apakah kader UKS melaksanakan kegiatan di lingkungan sekolah
(Observasi buku laporan kegiatan UKS)
7 Apakah siswa, guru dan karyawan tidak ada yang merokok
(Observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
8 Apakah siswa, guru/karyawan menjadi peserta JPKM
(JPKM, Askes, Astek dan asuransi kesehatan lainnya)
Jumlah
Klasifikasi

Keterangan : Penanggung Jawab

Klasifikasi I : Jika jumlah jawaban "ya" 1 - 2
Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban "ya" 3 - 4
Klasifikasi III : Jika jumlah jawaban "ya" 5 - 6
Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban "ya" 7 - 8 .