FORMULIR OBSERVASI TRANSFUSI DARAH

NamaPasien :
Tanggal lahir :
NO RM :
RuangRawat :
Dokter yang merawat :

1. Darah harus habis < 4 jam kecuali trombosit

2. Observasi ketat 15 Menit pertama pemasangan darah
3. TTV dilakukan sebelum dan tiap jam selama pemasangan darah
4. Observasi reaksi alergi dilakukan tiap 30 menit selama pemasangan darah
Perawat1 Perawat1 TTV Reaksi
KOLF Keterangan Nama& Nama& TD HR RR S Alergi
paraf paraf
Gol darah :
No kantong :

Tanggal Pengambilan :

Tanggal kadarluasa :
Injeksi sebelum tranfusi:

Ca Glukonas :

Gol darah :

No kantong :

Tanggal Pengambilan :
Tanggal kadarluasa :

Injeksi sebelum tranfusi:

Ca Glukonas :

Gol darah :
No kantong :
Tanggal Pengambilan :

Tanggal kadarluasa :

Injeksi sebelum tranfusi:

Ca Glukonas :

Keterangan :
Darah harus habis < 4 jam kecuali trombosit
Observasi ketat 15 Menit pertama pemasangan darah
TTV dilakukan sebelum dan tiap jam selama pemasangan darah
Observasi reaksi alergi dilakukan tiap 30 menit selama pemasangan darah