RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

INSTALASI KEDOKTERANFORENSIK & MEDIKOLEGAL

Jl. KBP. Duryat No. 17 Kediri Jawa TimurTelp. (0354) 671100, Fax (0354) 683830
E-mail : rsbhayangkarakediri@gmail.com

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)

Pro Justisia
IFRSB KDR 16.114

Berhubung dengan surat Saudara :

Nama: RUDI DARMAWAN, S.H.., Pangkat: IPDA, NRP: 81100482, Jabatan: KEPALA
UNIT SPKT, Alamat : JALAN P.B. SUDIRMAN 56, No.Pol : B/64/XI/2016/Res. Kediri,
tertanggal: 28 November 2016, Perihal: Permintaan Outopsi Korban, yang kami terima pada
tanggal 28 November 2016, pukul 03.25 WIB.--------------------------------------------------------
Maka kami :--------- dr. Tutik Purwanti, Sp.F --------, sebagai dokter spesalis forensik pada
Instalansi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RS Bhayangkara Kediri, telah melakukan
pemeriksaan luar dan dalam pada hari Senin 28 November 2016 pukul 16.30 WIB di ruang
Instalasi Forensik RS Bhayangkara Kediri atas korban yang menurut surat Saudara:------------
Nama : Subiantoro---------------------------------------------------------------------
Jeniskelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------------
Umur : 25 tahun------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta--------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia-----------------------------------------------------------------------
Alamat :Dsn/Ds. Canggu RT/RW 004/001 Kec. Badas Kab. Kediri------------

Jenazah mengalami luka yang terjadi saat penangkapan di Dsn/Ds. Canggu RT/RW 004/001
Kec. Badas Kab. Kediri, pada hari Minggu Tanggal 27 November 2016 sekitar pukul 23.45
WIB. Berdasarkan hasil wawancara di ketahui orang tersebut ditemukan dalam keadaan
mengalami luka yang terjadi saat penangkapan, kematian orang tersebut diduga akibat luka
tembak oleh polisi.-----------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar---------------------------------------------------------------------------------------------
1. Jenazah laki-laki, umur dua puluh lima tahun , panjang badan seratus enam puluh
delapan sentimeter, warna kulit sawo matang, status gizi cukup.-----------------------------------
2. Jenazah tidak dibungkus kantong jenazah-------------------------------------------------------------
3. Property jenazah : Baju kaos hitam lengan pendek dengan tulisan My Trip My Adventure
dan National Geographic yang telah dipotong, celana jeans panjang warna biru dongker
merk Levis Strauss&Co, tali tampar warna biru, uang dua puluh ribu rupiah dan rantai
dan gembok pada pergelangan kaki kanan.------------------------------------------------------------

1
IFRSB KDR 16.114
4. Jenazah berlabel, dan bersegel.--------------------------------------------------------------------------
5. Tidak ditemukan lebam mayat di daerah pinggang, punggung, dan pundak kanan
Ditemukan kaku mayat pada sebagian persendian, tidak ditemukan tanda-tanda
pembusukan lanjut.----------------------------------------------------------------------------------------
6. Kepala : Bentuk simetris, pada perabaan tidak ditemukan benjolan dan patah tulang.
Rambut berwarna hitam bergelombang dengan panjang sebelas sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Dahi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan---------------------------------------
8. Mata : -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kanan : Selaput lendir kelopak mata pucat ditemukan bintik perdarahan pada selaput
lendir kelopak mata bawah, selaput pelangi warna coklat, manik mata berdiameter nol
koma lima sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------
Kiri : Selaput lendir krlopak mata pucat tidak ditemukan kelainan, selaput pelangi
warna coklat, manik mata berdiameter nol koma lima sentimeter.-------------------------------
9. Hidung : Bentuk simetri, tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan-------------------
10. Pipi :Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------------
11. Telinga :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Kanan: Tidak ditemukan kelainan tanda-tanda kekerasan
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kiri: Tidak ditemukan kelainan tanda-tanda kekerasan
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Mulut :tidak ditemukan kelainan tanda-tanda kekerasan--------------------------------------------
13. Dagu : Tidak ditemukan kelainan tanda-tanda kekerasan--------------------------------------------
14. Gigi : Tidak ditemukan kelainan tanda-tanda kekerasan---------------------------------------------
15. Leher : Tidak ditemukan kelainan tanda-tanda kekerasan-------------------------------------------
16. Dada : -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ditemukan luka terbuka berbentuk bulat dengan ukuran satu sentimeter kali nol koma
tujuh sentimeter kali nol koma lima sentimeter, ditemukan kelim lecet pada bagian atas
nol koma empat sentimeter, samping kanan dan kiri nol koma satu sentimeter dan bagian
bawah nol koma dua sentimeter. Luka terletak empat sentimeter di sebelah kanan garis
tengah tubuh, lima belas sentimeter dibawah bahu kanan dan seratus tiga puluh sentimeter
terhadap tumit kanan.--------------------------------------------------------------------------------------
17. Perut: Ditemukan luka terbuka berbentuk bulat dengan ukuran lubang nol koma lima
sentimeter kali nol koma lima sentimeter, tepi luka lecet pada bagian atas nol koma
empat sentimeter bagian samping kanan dan kiri nol koma tiga sentimeter dan bagian
bawah nol koma satu sentimeter. Luka terletak satu sentimeter di sebelah kanan garis
tengah tubuh, empat sentimeter di atas pusar dan seratus sentimeter terhadap tumit
kanan. Ditemukan luka terbuka berbentuk bulat dengan ukuran lubang nol koma lima
sentimeter kali nol koma lima sentimeter, tepi luka lecet pada bagian atas nol koma satu
sentimeter bagian samping kanan dan kiri nol koma tiga sentimeter dan bagian bawah
nol koma satu sentimeter. Luka terletak sepuluh sentimeter di atas tulang taju usus dan
seratus tiga sentimeter terhadap tumit kiri.-------------------------------------------------------------

2
IFRSB KDR 16.114
18. Punggung : Ditemukan luka terbuka berbentuk bulat dengan ukuran satu koma lima
sentimeter kali satu sentimeter, tepi tidak beraturan. Luka terletak lima sentimeter di
sebelah kanan garis tengah tubuh, enam sentimeter di atas tulang taju usus kanan dan
sembilan puluh tujuh sentimeter terhadap tumit kanan. Ditemukan luka terbuka
berbentuk bulat dengan ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter,
tepi luka lecet pada bagian atas nol koma satu sentimeter bagian samping kiri nol koma
satu sentimeter, bagian samping kanan nol koma lima sentimeter dan bagian bawah nol
koma empat sentimeter. Luka terletak empat belas sentimeter di sebelah kanan garis
tengah tubuh, tujuh belas sentimeter di bawah tulang panggul kanan dan tujuh puluh
enam sentimeter terhadap tumit kanan. Ditemukan luka berbentuk lonjong dengan
ukuran dua sentimeter kali nol koma enam sentimeter. Luka terletak enam sentimeter di
sebelah kanan garis tengah tubuh, delapan belas sentimeter di bawah tulang taju usus
kanan dan tujuh puluh enam sentimeter terhadap tumit kanan--------------------------------------
19. Anggota gerak atas :--------------------------------------------------------------------------------------
Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan-------------------------------------------
Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan---------------------------------------------
20. Anggota gerak bawah:------------------------------------------------------------------------------------
Kaki kanan: Ditemukan dua luka lecet berwarna merah kecoklatan pada lutut masing-
masing dengan ukuran satu koma dua sentimeter kali dua sentimeter dan nol koma
lima sentimeter kali satu koma empat sentimeter
Kaki kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan-----------------------------------------
21. Alat kelamin: Jenis kelamin laki-laki dan sudah di khitan, buah zakar dua buah tidak
ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan-------------------------------------------------------
22. Dubur: Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan----------------------------------------------

Pemeriksaan dalam:------------------------------------------------------------------------------------------
1. Rongga dada: Bentuk simetris, ditemukan resapan darah pada otot dada sebelah kanan
yang berkelanjutan pada sela iga ketiga dan berkelanjutan juga pada kantong jantung yang
berhadapan dengan bilik kanan-----------------------------------------------------------------------
a. Pada tulang dada tidak ditemukan kelainan dan tanda - tanda kekerasan.

b. Pada tulang iga, ditemukan anak peluru pada iga ke delapan, dua belas sentimeter di
sebelah kanan tulang dada

c. Isi rongga dada :

Sebelah kanan : Terdapat perdarahan sebanyak tujuh ratus mililiter.

------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sebelah kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan
------------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Sekat rongga dada sebelah kanan dan kiri ditemukan utuh. Sekat rongga dada sebelah
kanan sejajar dengan tulang rusuk ke delapan dan sekat rongga dada kiri sejajar
dengan tulang rusuk ke delapan.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
3
IFRSB KDR 16.114
 e. Jantung : kantung jantung berisi darah sebanyak dua ratus mililiter. Terdapat lubang
dengan ukuran nol koma lima sentimeter beraturan pada dinding bilik kanan jantung.
Pada perabaan lunak dengan berat dua ratus dua puluh lima gram. Tidak ditemukan
perlekatan antara kantung jantung dengan paru kanan dan kiri. Tidak ditemukan
bercak darah di apeks jantung. Pada irisan tidak ditemukan plak lemak pada dinding
aorta
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
f. Paru :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kanan : Warna merah kecoklatan homogen dengan bintik-bintik hitam pada
permukaan paru, berat dua ratus tujuh lima gram. Pada perabaan lunak, teraba derik
udara menurun, tepi tajam, permukaan licin. Pada irisan paru tidak ditemukan
kelainan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kiri : Warna merah kecoklatan homogen dengan bintik-bintik hitam pada permukaan
paru, berat tiga ratus dua puluh lima gram. Pada perabaan lunak, teraba derik udara,
tepi tajam, permukaan licin.
------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Rongga perut:------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jaringan bawah kulit perut : Tidak ditemukan resapan darah pda jaringan di bawah
kulit.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Isi rongga perut :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ditemukan darah sebanyak enam ratus lima puluh mililiter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hati : Berwarna merah kecoklatan homogen, permukaan licin, perabaan lunak,
tepinya tajam dengan ukuran dua puluh delapan sentimeter kali sembilan belas
sentimeter. Berat sembilan ratus tujuh puluh lima gram. Ditemukan luka terbuka
pada belahan hati bagian kanan dengan ukuran tujuh sentimeter, terletak pada empat
sentimeter dari sebelah kanan garis tengah hati sampai tembus ke belakang. Pada
irisan tidak ditemukan kelainan
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Limpa : Berwarna merah kecoklatan, permukaan licin, perabaan lunak. Berat tujuh
puluh lima gram. Ukuran sebelas sentimeter kali delapan koma lima sentimeter.
Pada irisan tidak ditemukan kelainan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kelenjar Ludah Perut : Tidak ditemukan kelainan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lambung : lambung dalam keadaan kosong, selaput lendir licin berwarna putih,
terdapat robekan sepanjang delaman sentimeter pada bagian bawah lambung
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Usus halus : Ditemukan dua lubang diameter nol koma lima sentimeter tepi rata.
Lubang pertama berjarak empat puluh lima sentimeter di atas umbai cacing dan

4
IFRSB KDR 16.114
 lubang kedua terletak dua puluh sentimeter dari lubang pertama.
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Usus besar : Terdapat robekan pada dinding usus besar dengan jarak tujuh puluh
delapan sentimeter dari anus.
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Umbai cacing : Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ginjal :
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kanan : Ditemukan resapan darah, tidak tertutup lemak, terdapat robekan pada
bagian bawah dengan ukuran empat sentimeter, pada perabaan lunak,
dengan berat seratus gram, ukuran dua belas sentimeter kali tujuh
sentimeter. Pada irisan tidak ditemukan kelainan
--------------------------------------------------------------------------------------------
Kiri : Tidak ditemukan kelainan. Ukuran dua belas sentimeter kali tujuh
sentimeter dengan berat seratus gram
--------------------------------------------------------------------------------------------
3. Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jaringan bawah kulit kepala : Tidak ditemukan kelainan.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Tengkorak : Tidak ditemukan kelainan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Selaput tebal otak : Tidak ditemukan kelainan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Otak : Ditemukan perdarahan di otak besar kiri daerah parietal dengan ukuran tiga
sentimeter kali empat sentimeter, Berat otak besar seribu dua ratus lima puluh gram
dan otak kecil seratus dua puluh lima gram, pada irisan tidak ditemukan kelainan.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Leher:---------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jaringan bawah kulit leher: Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Otot-otot leher : Tidak ditemukan kelainan, pada irisan tidak ditemukan kelainan, dan
tanda kekerasan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Kelenjar tiroid : Tidak dilakukan pemeriksaan dan tanda kekersan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Tulang lidah : Tidak ditemukan tulang patah dan tanda kekerasan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Pembuluh darah besar leher : Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
f. Lidah : Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
g. Tenggorokan : tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pemeriksaan tambahan : ------------------------------------------------------------------------------------

1. Toksikologi umum: Urin, Darah dan Lambung beserta isinya. Menunggu hasil.------------------
5
IFRSB KDR 16.114
 KESIMPULAN

1. Jenazah Laki-laki, umur di atas dua puluh empat tahun, panjang badan seratus enam
puluh delapan sentimeter, warna kulit sawo matang, status gizi cukup.---------------------------
2. Pemeriksaan luar ditemukan :---------------------------------------------------------------------------
a. Empat luka tembak masuk masing-masing di dada bagian kanan, perut, pinggang
bagian kiri, dan pantat kanan.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Dua luka tembak keluar di punggung kanan dan pantat kanan.---------------------------------
c. Luka lecet pada lutut kanan.--------------------------------------------------------------------------
d. Alur luka tembak masuk nomor 1 yaitu melewati sela iga ketiga kanan dan
berkelanjutan pada kantong jantung yang berhadapan dengan bilik kanan, kemudian
melewati lambung menuju hati dan bersarang pada iga ke delapan kanan.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alur luka tembak masuk nomor 2 yaitu melewati usus halus dan tembus ke punggung
sebelah kanan yaitu luka tembus nomor 4-----------------------------------------------------------
Alur luka tembak masuk nomor 3 yaitu melewati rongga peritoneal berkelanjutan ke
ginjal kanan , kemudian melewati usus besar dan tembus ke pantat kanan yaitu luka
tembus nomor 6-----------------------------------------------------------------------------------------
Alur luka tembak masuk nomor 5 yaitu melewati usus halus dan bersarang pada
sebelah kanan tulang belakang------------------------------------------------------------------------
3. Pemeriksaan Dalam ditemukan--------------------------------------------------------------------------
a. Resapan darah pada otot dada sebelah kanan yang berkelanjutan pada sela iga ketiga
dan berkelanjutan juga pada kantong jantung yang berhadapan dengan bilik kanan.--------
b. Perdarahan pada rongga dada kanan sebanyak tujuh ratus mililiter, pada kantong
jantung sebanyak dua ratus mililiter dan pada rongga perut enam ratus lima puluh
mililiter.-------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Resapan darah pada iga kedelapan bagian kanan dan ditemukan anak peluru.----------------
d. Resapan darah pada otot perut yang merupakan kelanjutan dari luka tembak di atas
pusat.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Luka robek pada hati, ginjal bagian kanan, lambung dan usus----------------------------------
f. Ditemukan anak peluru pada pinggang bagian kanan tepat disebelah kanan tulang
belakang.------------------------------------------------------------------------------------------------

Penyebab pasti kematian adalah akibat luka tembak yang mengakibatkan kerusakan organ
dalam dan perdarahan.-----------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan.----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Yang Memeriksa,

6
IFRSB KDR 16.114
 dr. Tutik Purwanti Sp. F
Penata I / 197412072006042001

7
IFRSB KDR 16.114