PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974
Jalan Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura Jambi 36122
Telp. (0741) 61692-61694; Fax. (0741) 60014

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: 017/VRJ/VD/XI/2016

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH PROVINSI JAMBI, RESORT KOTA JAMBI, SEKTOR JAMBI
SELATAN, melalui suratnya tanggal 17 Oktober 2016, Nomor polisi:
VER/10/XI/2016/RESKRIM, yang ditandatangani oleh Supriatno, NRP
97803478, pangkat Komisaris Polisi dan diterima tanggal 17 November 2016,
jam 12.00WIB, maka dengan ini saya dr.Rina Silvia B Silalahi, sebagai dokter
yang bekerja di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit
Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi, menerangkan bahwa pada tanggal
17 November 2016, pukul 13.00 WIB, di Instalasi Ruang Jenazah Instansi
Kedokteran Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi, telah
memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat tersebut di atas bernama Malik, umur
30 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal wiraswasta,
alamat Komplek Villa Kenali Permai blok D-2 no.15 Jambi. Berdasarkan surat
permintaan di atas, jenazah ditemukan di sebuah kamar kelas president Hotel
Aston Jambi pukul 10.00 WIB, diduga meninggal dunia akibat luka terbuka di
dada kiri---------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN:-----------------------------------------------------------------
Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam yang telah kami lakukan atas tubuh
jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: ------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH--------
1. Identitas Umum Jenazah:------------------------------------------------------
1. Jenis Kelamin : Laki-laki----------------------------------------
2. Umur : Kurang lebih tiga puluh tahun---------------
3. Panjang Badan : Seratus tujuh puluh lima sentimeter---------
4. Berat Badan : Tujuh Puluh lima kilogram--------------------
5. Warna Kulit : Sawo matang------------------------------------
6. Pelangi Mata : Hitam---------------------------------------------
7. Ciri Rambut : Warna hitam, lurus, pendek ukuran tiga
senti meter, tidak mudah dicabut, tidak ada kelainan--------------------
8. Kesan Gizi : Cukup-------------------------------------------
9. Golongan darah : tidak diperiksa----------------------------------
10. Kesan Gizi : Gizi cukup---------------------------------------
11. Ciri-ciri lain : Tidak ada----------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah:---------------------------------------------------
a. Tato : Tidak ada-------------------------------------------------
b. Jaringan Parut : Tidak ada-------------------------------------------------
c. Tanda lahir : Tidak ada-------------------------------------------------
d. Tahi lalat : Tidak ada-------------------------------------------------
e. Cacat Fisik : Tidak ada-------------------------------------------------
f. Pakaian:------------------------------------------------------------------------
-
Sebuah baju lengan pendek, berkerah, bahan kaos, warna
hitam polos, merk POLO ukuran L tulisan merk
berwarna putih-------------------------------------------------
Sebuah celana panjang warna hitam, merk LEVIS ukuran
33, tulisan merk berwarna cokelat, berbahan jeans, terdapat
dua buah saku di sisi kanan dan kiri depan, dan dua buah
 saku di sisi kanan dan kiri belakang, tulisan merk berwarna
hitam -----------------------------------------------------------------
Sebuah celana dalam berwarna abu-abu bermerk
PIERRECARDIN ukuran L tulisan merk berwarna
hitam------------------------------------------------------------------
g. Kantong jenazah: Terdapat sebuah kantong jenazah berwarna hitam,
berbentuk persegi panjang, ukuran panjang seratus sembilan puluh
lima sentimeter, lebar sembilan puluh sentimeter, berbahan terpal,
tidak bermerek, tidak ada tulisan-----------------------------------------
h. Penutup Jenazah : Tidak ada-----------------------------------------------
i. Alas Jenazah: Tidak ada----------------------------------------------------
j. Label Jenazah: Tidak ada--------------------------------------------------
k. Benda disamping jenazah: Tidak ada--------------------------------------
l. Perhiasan : Terdapat sebuah jam tangan yang melingkar
dipergelangan tangan sebelah kiri, berwarna keperakan, bermerek
CASIO, bahan stainlesssteel-----------------------------------------
m. Lain Lain: Tidak ada-------------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA
KEMATIAN-----------------------------------------------------------------------------
1. Suhu rektal mayat: Tidak diperiksa-----------------------------------------------
2. Lebam Mayat : Terdapat lebam mayat pada punggung, warna merah
keunguan, hilang dengan penekanan---------------------------------------------
3. Kaku Mayat: Terdapat kaku mayat pada rahang bawah, mudah dilawan---
4. Pembusukan: Tidak ada------------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR------------------
a. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------
a. Kepala:---------------------------------------------------------------------------
- Daerah Berambut : Tidak ada kelainan-----------------------------
- Bentuk Kepala : Simetris, tidak ada kelainan-------------------
- Wajah : Simetris, tidak ada kelainan-----------------
b Leher : Tidak ada kelaianan--------------------------------------------------
c. Bahu:----------------------------------------------------------------------------
- Bahu kanan : Tidak ada kelaianan--------------------------------------
- Bahu kiri : Tidak ada kelaianan---------------------------------------
d. Dada:
- Dada: Terdapat sebuah luka terbuka di dada bagian kiri pada sela
iga kelima, titik pusat luka terletak enam sentimeter di sebelah kiri
garis tengah tubuh dan seratus lima puluh sentimeter diatas garis
mendatar yang melewati kedua ujung tumit. Luka terdiri dari dua
bagian, bagian luar luka lecet tekan bentuk teratur seperti cincin
dan bagian dalam berbentuk lubang. Posisi lubang terhadap cincin
lecet konsentris. Diameter cincin lecet dua sentimeter dan
diameter lubang satu koma dua sentimeter, kedalaman luka
delapan koma lima sentimeter. Pada perabaan lebih cekung dari
daerah sekitar, warna merah kehitaman, batas luar cincin lecet
tegas, tepi luka tidak rata, sudut luka tumpul, tebing luka tidak
rata terdiri dari kulit, lemak, jaringan ikat,organ jantung, tidak ada
jembatan jaringan diantara kedua tebing luka, dasar luka tampak
di bilik jantung kiri. Apabila luka dirapatkan tidak dapat rapat
sempurna, daerah sekitar luka tidak terdapat
kelainan--------------------------------------------------------------------
- Puting susu : Tidak ada kelainan--------------------------------------
- Sela iga : Terdapat sebuah luka berbentuk cincin di sela iga
kelima bagian kiri dengan diameter dua koma lima senti meter-----
- Tulang iga : pada perabaan terdapat derik tulang iga kelima
bagian kiri----------------------------------------------
e. Punggung : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------
f. Perut : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------
g. Bokong:--------------------------------------------------------------------------
Bokong kanan : Tidak ada kelainan--------------------------------------
Bokong kiri : Tidak ada kelainan-------------------------------------
Dubur :-----------------------------------------------------------------------
 - Lingkar dubur : Diameter satu sentimeter, tidak ada kelainan----
- Liang dubur :Tidak ada kelainan------------------------------------
h. Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------
Anggota gerak atas:--------------------------------------------------------
- Kanan: Telapak tangan, ujung jari, jaringan di bawah kuku
tampak pucat, tidak ada kelainan ---------------------------------
- Kiri: Telapak tangan, ujung jari, jaringan di bawah kuku
tampak pucat, tidak ada kelainan ---------------------------------
Anggota gerak bawah :----------------------------------------------------
- Kanan:Telapak kaki, ujung jari, jaringan di bawah kuku
tampak pucat, tidak ada kelainan--------------------------------
- Kiri : Telapak kaki, ujung jari, jaringan di bawah kuku
tampak pucat, tidak ada kelainan-------------------------------
b. BagianTubuhTertentu :---------------------------------------------------------
a. Mata:------------------------------------------------------------------------------
Alis mata : ------------------------------------------------------------
- Kanan : Berwarna hitam, tebal, ukuran panjang lima
sentimeter, tidak ada kelainan-----------------------------------
- Kiri : Warna hitam, tebal, ukuran panjang lima sentimeter,
tidak ada kelainan. -----------------------------------------------
Bulu mata : -----------------------------------------------------------
- Kanan : Warna hitam, lurus, ukuran panjang nol koma
lima senti meter, tidak ada kelainan----------------------------
- Kiri : Warna hitam, lurus, ukuran panjang nol koma lima
senti meter, tidak ada kelainan----------------------------------
Kelopak mata :
- Kanan : Tidak ada kelainan---------------------------------
- Kiri : Tidak ada kelainan----------------------------------
Selaput kelopak mata :
- Kanan : Tampak pucat, tidak ada kelainan----------------
- Kiri : Tampak pucat, tidak ada kelainan-------------------
Selaput biji mata :
- Kanan: Tampak keruh, tidak ada kelainan----------------
- Kiri : Tampak keruh, tidak ada kelainan------------------
Selaput bening mata :
 - Kanan : Tampak jernih, tidak ada kelainan---------------
- Kiri : Tampak jernih, tidak ada kelainan------------------
Pupil mata :
- Kanan : Ukuran diameter nol koma tujuh sentimeter, tidak
ada kelainan. ------------------------------------------------------
- Kiri : Ukuran diameter nol koma tujuh sentimeter, tidak
ada kelainan. -----------------------------------------------------
Pelangi mata : --------------------------------------------------
- Kanan : Hitam, tidak ada kelainan---------------------
- Kiri : Hitam, tidak ada kelainan------------------------
b. Hidung :-----------------------------------------------------------------------------
-
Bentuk hidung : sedang, tidak ada kelainan------------------------------
Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan-------------------------------
Lubang hidung : tidak ada kelainan------------------------------------------
c. Telinga:------------------------------------------------------------------------------
- Kiri:
1. Bentuk telinga : Sedang, tidak ada kelainan------------------------
2. Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan----------------------
3. Lubang telinga : tidak ada kelainan----------------------------------
- Kanan
1. Bentuk telinga : Sedang, tidak ada kelainan------------------------
2. Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan----------------------
3. Lubang telinga : tidak ada kelainan----------------------------------
d. Mulut :-------------------------------------------------------------------------------
Bibir atas : Tampak pucat, tidak ada kelainan------------------------------
Bibir bawah : Tampak pucat, Tidak ada kelainan--------------------------
Selaput lendir mulut: Tidak ada kelainan------------------------------------
Lidah : tampak pucat, tidak ada kelainan-----------------------------------
Rongga mulut : Tidak ada kelainan------------------------------------------
Gigi-geligi :----------------------------------------------------------------------
 - Rahang atas : Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan
dan kiri sudah tumbuh, tidak terdapat kelainan-------------------------
- Rahang bawah : Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan
dan kiri sudah tumbuh, tidak terdapat kelainan ------------------------
e. Alat Kelamin :----------------------------------------------------------------------
Pelir : Sudah disunat, tidak ada kelainan------------------------------
Kantung pelir : Teraba dua buah biji pelir, tidak ada kelainan------
Rambut kelamin : Warna hitam, ukuran panjang tiga sentimeter, tidak
ada kelainan------------------------------------------------------
c. Tulang Tulang:-------------------------------------------------------------------

a. Tulang tengkorak--------------------------------------------------------------
- Tulang atap tengkorak : tidak ada kelainan------------------------------
- Tulang dasar tengkorak : tidak ada kelainan----------------------------
b. Tulang wajah :-----------------------------------------------------------------
- Tulang dahi : Tidak ada kelainan--------------------------------------
- Tulang pipi : Tidak ada kelainan--------------------------------------
- Tulang dagu : Tidak ada kelainan--------------------------------------
c. Tulang pangkal lidah :Tidak ada kelainan------------------------------
d. Tulang rawan gondok : Tidak ada kelainan-----------------------------
e. Tulang rawan cincin : Tidak ada kelainan-----------------------------
f. Tulang hidung :Tidak ada kelainan-----------------------------------------
g. Tulang belakang: Tidak ada kelainan---------------------------------------
h. Tulang-tulang dada: Tidak ada kelainan-----------------------------------
i. Tulang-tulang iga: pada perabaan terdapat derik tulang iga kelima
bagian kiri----------------------------------------------------------------------
j. Tulang-tulang punggung: Tidak ada kelainan-----------------------------
k. Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan-----------------------------;-
l. Tulang anggota gerak: Tidak ada kelainan--------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM---------------
1. Rongga kepala:----------------------------------------------------------------------
 a. Kulit kepala bagian dalam : Tidak ada kelainan----------------------------
b. Tulang atap tengkorak : Tidak ada kelainan --------------------------
c. Tulang dasar tengkorak : Tidak ada kelainan- -----------------------
d. Selaput keras otak : Tidak ada kelainan --------------------------
e. Selaput lunak otak : Tidak ada kelainan --------------------------
f. Otak : Tampak pucat, terdapat pelebaran pembuluh - pembuluh darah
otak------------------------------------------------------------------------------

- Otak besar : Berat seribu tiga ratus gram,

panjang tiga puluh sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, tebal
sembilan sentimeter, pada pengirisan tidak ada kelainan. ---------------
- Otak kecil : Berat seratus lima puluh gram,
panjang sepuluh sentimeter, lebar tiga sentimeter, tebal dua
sentimeter, pada pengirisan tidak ada kelainan----------------------------
- Batang otak : Berat empat puluh gram, panjang
lima sentimeter, lebar dua sentimeter, tebal tiga sentimeter, pada
pengirisan tidak ada kelainan-------------------------------------------------
2. Leher dan Lidah Bagian Dalam
:----------------------------------------------
a. Lidah : Tampak pucat, Tidak ada kelainan-
b. Kulit leher bagian dalam : Tidak ada kelainan--------------------
c. Otot leher bagian dalam : Tidak ada kelainan--------------------
d. Tenggorokan : Tidak ada kelainan--------------------
e. Kerongkongan : Tidak ada kelainan--------------------
f. Tulang rawan lidah : Tidak ada kelainan--------------------
g. Tulang rawan gondok : Tidak ada kelainan--------------------
h. Kelenjar gondok : Tidak ada kelainan--------------------
i. Kelenjar gondok : Tidak ada kelainan--------------------
j. Tulang rawan cincin : Tidak ada kelainan--------------------

3. Rongga dada :-----------------------------------------------------------------------

a. Rongga dada : Tidak ada perlengketan antara dinding dada dengan
organ paru, terdapat cairan berwarna merah sebanyak seribu lima ratus
milliliter di dalam rongga dada-----------------------------------------------
b. Kulit bagian dalam: terdapat sebuah luka berbentuk cincin di dinding
dada sebelah kiri di sela iga kelima, dengan diameter satu koma dua
sentimeter -------------------------------------------------------------------------
c. Otot dinding dada : terdapat luka terbuka di dinding dada bagian kiri di
sela iga kelima. Luka berbentuk cincin dengan diameter satu koma dua
sentimeter, batas tegas, tepi luka tidak rata, sudut luka tumpul, tebing
luka tidak rata, tidak terdapat jembatan jaringan diantara kedua tebing--
d. Tulang dada : Tidak terdapat kelainan-----------------------------------------
e. Tulang-tulang iga : terdapat sebuah retakan bagian bawah tulang iga
kelima dengan ukuran nol koma lima sentimeter------------------------
f. Paru :----------------------------------------------------------------------
- Selaput pembungkus paru: Terdapat cairan berwarna kemerahan
sebanyak tiga puluh mili liter pada selaput pembungkus paru kiri,
sebuah luka berbentuk lingkaran di selaput pembungkus paru kiri
dengan diameter satu koma dua sentimeter------------------------------
- Paru kanan: Terdiri dari tiga baga, warna pucat, perabaan seperti
busa, berat empat ratus lima puluh gram, ukuran panjang dua puluh
sentimeter, lebar dua belas sentimeter, tebal delapan sentimeter.
Pada pengirisan tidak ada kelainan---------------------------------------
- Paru kiri: Terdiri dari dua baga, warna pucat, perabaan seperti busa,
berat tiga ratus tujuh puluh gram,ukuran panjang dua belas
sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, tebal sembilan sentimeter.
Terdapat luka berbentuk lubang dengan diameter satu koma dua
sentimeter pada baga bawah bagian atas. Pada pengirisan tidak ada
kelainan---------------------------------------------------------------------
g. Jantung : Jantung terletak antara kedua paru, ukuran jantung sebesar
kepalan tangan kanan jenazah, berat seratus lima puluh gram, panjang
empat belas sentimeter, lebar sepuluh koma lima sentimeter, tebal
tujuh sentimeter, permukaan licin, perabaan kenyal, warna pucat, ------
 Kandung jantung : terdapat robekan kandung jantung berbentuk
lingkaran dengan diameter satu koma dua sentimeter, terdapat
cairan berwarna kemerahan sebanyak dua puluh lima mili liter ----
Jantung kanan : Serambi kanan, katup terdiri dari tiga katup,
panjang ketiga lingkar katup tiga belas sentimeter. Bilik kanan pada
pengirisan tidak terdapat kelainan,otot penarik katup berjumlah tiga
bagian tidak ada kelainan,benang penarik katup tidak ada kelainan,
tebal otot jantung kanan nol koma lima sentimeter. Pembuluh nadi
paru terdiri dari tiga katup, panjang lingkar ketiga katup delapan
sentimeter, katup tidak terdapat kelainan----------------------------
Jantung kiri : Serambi kiri, katup terdiri dari dua katup, panjang
kedua lingkar Katup tiga belas sentimeter. Bilik kiri, terdapat dua
buah otot penarik jantung, dan terdapat dua buah penarik otot
jantung, tebal otot jantung kiri dua koma lima sentimeter.
Pembuluh nadi utama terdiri dari tiga katup, ukuran panjang
lingkar ketiga katup tujuh sentimeter, katup tidak ada kelainan.
Terdapat sebuah luka terbuka pada bilik kiri, dengan diameter satu
koma dua sentimeter, kedalaman luka empat sentimeter, garis batas
luka tegas, tepi luka rata, sudut luka tumpul, tebing luka rata,
antara kedua tebing tidak terdapat jembatan jaringan, dasar luka
tampak pada dinding belakang bilik jantung dan pada pengirisan
ditemukan sebuah benda logam berdiameter satu sentimeter
berwarna keemasan dengan berat lima belas gram--
4. Rongga Perut :------------------------------------------------------------------
a. Kulit perut bagian dalam: Tidak ada kelainan----------------------------
b. Rongga perut : Tidak ada perlengketan antara dinding perut dengan
organ, tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
c. Tirai usus: Menutupi sebagian besar usus, tidak ada kelainan----------
d. Lambung : Berwarna pucat, permukaan licin, tepi rata, perabaan
kenyal, Berat seratus tujuh puluh gram, panjang lengkung besar
tujuh belas sentimeter, panjang lengkung kecil sepuluh sentimeter.
 Dinding dalam lambung licin dan rata.. Isi lambung kosong. Pada
pengirisan tidak terdapat kelainan------------------------------------------
e. Usus kecil dan usus besar : Usus besar dan usus kecil berwarna
pucat, berat keseluruhan dua kilogram. Pada pengirisan tidak
terdapat kelainan-------------------------------------------------------------
f. Hati : Berwarna pucat, permukaan rata, tepi tajam, perabaan kenyal,
berat seribu seratus dua puluh gram, panjang dua puluh lima
sentimeter, lebar tiga belas sentimeter, tebal sepuluh sentimeter. Pada
pengirisan tidak terdapat kelainan------------------------------------
g. Kandung empedu : Panjang sepuluh sentimeter, lebar empat
sentimeter, tebal nol koma lima sentimeter, terdapat cairan empedu
berwarna hijau kurang lebih tiga millimeter, tidak ada kelainan-----

h. Limpa : Permukaan licin, teraba kenyal, berat empat puluh gram,

panjang lima sentimeter, lebar tiga sentimeter, tebal satu sentimeter,
Berwarna merah pucat. Ukuran mengecil---------------------------
i. Ginjal :--------------------------------------------------------------------------
Selaput pembungkus ginjal kanan dan kiri : sulit dilepaskan,
tidak ada kelainan--------------------------------------------------
Ginjal kanan: Berat delapan puluh gram, permukaan licin,
panjang dua belas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tebal dua
koma delapan sentimeter, perabaan kenyal, pengirisan tidak
terdapat kelainan-----------------------------------------------------------
Ginjal kiri:Berat tujuh puluh gram, permukaan licin, panjang
sepuluh sentimeter, lebar delapan sentimeter, tebal dua koma
enam sentimeter, perabaan kenyal, pengirisan tidak terdapat
kelainan--------------------------------------------------------------------
5. Rongga Panggul :---------------------------------------------------------------
Kandung kemih:Kandung kemih kosong, pada pengirisan tidak terdapat
kelainan-----------------------------------------------------------
 Prostat : ukuran panjang lima sentimeter, lebar empat sentimeter,
tebal dua sentimeter,berat dua puluh tujuh gram, warna merah
kehitaman, permukaan rata, pada pengirisan tidak ada kelainan.----

KESIMPULAN :-----------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut
maka kami simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur
kurang lebih tiga puluh tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Dari
pemeriksaan luar dan dalam ditemukan tanda-tanda patah tulang iga kelima,
tanda-tanda kekerasan senjata api berupa sebuah luka tembak masuk pada dada
bagian kiri, dengan arah tegak lurus terhadap tubuh yang ditembakkan dengan
jarak tempel, serta ditemukan tanda-tanda perdarahan hebat. Sebab kematian
adalah perdarahan hebat akibat luka tembak masuk yang menembus bilik kiri
jantung----------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-------------------------

Jambi, 17 November 2016

Tanda Tangan

dr. Rina Silvia B Silalahi

NIM.487 526 349