Anda di halaman 1dari 6

276 Majalah Kesehatan PharmaMedika, 2011 Vol,3, No,2 Laporan Kasus

Diabetes Mellitus dengan Penyulit Kronis

Endah Purnamasari1, Bambang Poerwantoro2

Abstract

*Bagian Patologi Klinik Fakultas The term diabetes mellitus describes a metabolic disorder of multiple aetiology
Kedokteran Universitas Yarsi, Jl. characterized by chronic hyperglycaemia resulting from defects in insulin secretion,
Letjen Suprapto Cempaka Putih insulin action, or both. Diabetes mellitus cause a longterm damage, dysfunction and
Jakarta Pusat 10510 failure of various organs. The longterm effects of diabetes mellitus include
macroangiopathy and microangiopathy complications, such as progressive
Correspondence
dr. Endah Purnamasari, SpPK
retinopathy with potential blindness, nephropathy that may lead to renal failure, and
Bagian Patologi Klinik Fakultas increased risk of cardiovascular, peripheral vascular and cerebrovascular disease.
Kedokteran Universitas Yarsi, Jl. This is a report of a case diabetes mellitus with macroangiopathy and
Letjen Suprapto Cempaka Putih microangiopathy complications.
Jakarta Pusat 10510
Keywords : Diabetes mellitus, macroangiopathy, microangiopathy

Pendahuluan Kesan :
Diabetes melitus (DM) adalah suatu Hiperglikemia, hipoalbuminemia,
kelompok penyakit metabolik yang ditandai dengan peningkatan kreatinin serum, proteinuria
keadaan hiperglikemia (Powers, 2001). Diabetes dan glukosuria.
mellitus bisa disebabkan oleh destruksi sel beta Saran:
pankreas karena proses autoimun atau idiopatik 1. Pemeriksaan HbA1C: perkiraan kadar
yang umumnya menjurus ke defisiensi insulin glukosa rata-rata selama 3 bulan.
absolut, resistensi insulin, defek genetik fungsi sel 2. Protein urin kuantitatif dan CCT: untuk
beta, defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin memastikan diagnosis nefropati.
pankreas, endokrinopati, pengaruh obat atau zat 3. Profil lipid (kolesterol total, k-HDL, k-LDL,
kimia, infeksi, dan sindrom genetik lain. Dalam trigliserida): sebagai penyaring faktor risiko
perjalanan penyakit DM, dapat terjadi penyulit akut penyulit makroangiopati.
dan menahun. Penyulit akut yaitu ketoasidosis
diabetik (DKA), keadaan hiperosmolar non ketotik Pada pemeriksaan laboratorium lanjutan dengan
(NKH) atau hipoglikemia. Penyulit menahun dapat hasil sebagai berikut:
berupa makroangiopati yaitu peningkatan risiko
penyakit arteri koroner, serta mikroangiopati yaitu
nefropati, retinopati, dan neuropati (Perkeni, 2006).
Laporan Kasus:
Seorang pria (59 tahun), dirujuk tanpa diagnosis ke
laboratorium Patologi Klinik RSCM untuk
pemeriksaan kimia dan urinalisis.
Hasil laboratorium laboratorium Patologi Klinik
RSCM diperoleh :
Laporan Kasus Majalah Kesehatan PharmaMedika, 2011 Vol,3, No,1 277

Pasien juga menjalani pemeriksaan EKG dan konsul mensupresi produksi dan aktifitas EPO pada stem
ke bagian mata dengan hasil sebagai berikut: cell, sehingga turut berperan dalam menyebabkan
terjadinya anemia normositik normokrom pada
EKG : poor R V1-3 pasien. Selain itu, adanya hematuria kemungkinan
CAD anteroseptal juga menjadi penyebab terjadinya anemia, walaupun
Konsul bagian mata : retinopati proliferatif hematuria yang terjadi masih dalam tahap rendah
(+1 pada carik celup dan 1-2/LPB). Terdapat korelasi
Diagnosis Kerja: positif antara beratnya anemia dengan derajat
1. DM tipe 2 peningkatan ureum, walaupun hubungan ini tidak
2. Nefropati DM sepenuhnya linear. Bila CCT turun di bawah 20
3. Dislipidemia ml/menit, maka biasanya hematokrit kurang dari
4. CAD 30%. Hal ini sering terjadi pada ginjal yang fungsinya
5. Retinopati proliferatif sudah menurun.
LED (laju endap darah) yang meningkat
Pembahasan antara lain disebabkan oleh anemia, tingginya kadar
protein plasma terutama fibrinogen dan globulin
Bahan pemeriksaan serum dan urin dari serta dipengaruhi oleh faktor teknis seperti tegak
pasien pria 59 tahun sebelum mendapat data lurusnya tabung westergreen yang digunakan untuk
tambahan dikirim ke laboratorium Patologi Klinik mengukur LED. Pada anemia terjadi penurunan
RSCM tanpa diagnosis klinis untuk pemeriksaan jumlah eritrosit sehingga merubah rasio eritrosit
kimia dan urinalisis. Hasil pemeriksaan didapatkan plasma, hal ini mempermudah terbentuknya
urin yang keruh, proteinuria +2, glukosuria +1, rouleaux yang akhirnya mempercepat LED. Jumlah
protein total dan albumin yang rendah, kreatinin leukosit yang tinggi biasanya berkaitan dengan
darah tinggi, serta kadar glukosa darah (puasa dan 2 proses inflamasi atau infeksi. Walaupun pada pasien
jam PP) tinggi. Dari hasil ini diperkirakan pasien ini tidak dijumpai adanya tanda inflamasi seperti
menderita diabetes melitus dengan komplikasi peningkatan suhu, kemungkinan sudah terjadi
nefropati diabetik. inflamasi pada membran glomerulus.
Setelah mendapat data tambahan dari Pada pasien ini, semua kriteria untuk
laboratorium didapatkan Hb rendah, LED meningkat, menegakkan diagnosis nefropati diabetik sudah
jumlah lekosit tinggi, glukosa darah puasa dan 2 jam terpenuhi, yaitu proteinuri kuantitatif >0,5 g/24 jam,
PP tinggi, A1C tinggi, ureum dan kreatinin darah DM, retinopati diabetik, dan proteinuri dalam 2 kali
tinggi, protein total dan albumin rendah, protein pemeriksaan dengan interval 2 minggu (tanggal 3
kuantitatif urin meningkat, kadar profil lipid yang dan 12 september 2007). Pada pasien ini kadar
abnormal (tinggi), dan Creatinine Clearance Test ureum dan kreatinin serum yang meningkat serta
(CCT) yang rendah. Data tersebut memastikan CCT yang menurun (28,38 ml/mnt) menandakan
diagnosis DM tipe 2 dengan komplikasi nefropati manifestasi klinis sudah sampai pada derajat 4 yaitu
diabetik dan hiperlipidemia yang terkait DM. Keluhan komplikasi berat. Tahapan nefropati diabetik pasien
penglihatan berkurang yang membuat pasien datang ini juga sudah sampai pada tahap 4.
berobat ke RSCM kemungkinan besar merupakan Protein total dan albumin darah yang rendah
komplikasi mikroangiopati dari DM yang dideritanya. disebabkan peningkatan ekskresi protein melalui
Kadar glukosa darah puasa dan 2 jam PP urin, terutama albumin. Pada orang normal, ekskresi
pasien ini pada 2 kali pemeriksaan yaitu pada protein lewat urin < 150 mg/hari, dan albumin hanya
tanggal 31 Agustus dan 3 september 2007 < 30 mg/hari. Pada pasien ini, ekskresi protein lewat
memastikan diagnosis diabetes melitus, yaitu urin sangat tinggi, yaitu 9555 mg/24 jam, sehingga
glukosa puasa 240 dan 287mg/dL ( 126 mg/dL) mengakibatkan berkurangnya kadar protein total dan
serta glukosa darah 2 jam PP 258 dan 263mg/dL ( albumin darah. Hipoalbuminemia menyebabkan
200 mg/dL). Berdasarkan kadar GDP, GDPP, dan menurunnya tekanan onkotik plasma, sehingga
HbA1C pasien ini, maka kriteria pengendalian DM cairan berpindah dari kapiler dan sel ke ruang
termasuk kategori buruk. interstitial Hal ini didukung data pemeriksaan fisik
Kadar Hb yang rendah (12,3 g/dL - 11,6 g/dL) yang menyebutkan adanya edema pada kedua
kemungkinan disebabkan karena berkurangnya ekstremitas. Proteinuria > 3500 mg/hari
produksi Eritropoietin (EPO), suatu hormon menunjukkan kerusakan membran basalis
penstimulasi eritropoiesis yang dihasilkan oleh ginjal. glomerulus yang sudah cukup luas. Keadaan ini
EPO dihasilkan oleh fibroblast peritubuler korteks dapat menyebabkan terjadinya hematuria karena sel
ginjal. Pada nefropati diabetik, kerusakan tidak darah dapat lolos melalui barier membran
hanya terjadi pada glomerulus tetapi juga pada glomerulus yang rusak. Pada pasien ini didapatkan
fibroblast peritubuler sehingga produksi EPO adanya hematuri +1 dari pemeriksaan carik celup
terganggu. Pasien ini juga mempunyai obesitas dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan mikroskopis
sentral dimana jaringan adiposa mengeluarkan urin yang menunjukkan data adanya eritrosit 1-
sitokin misalnya TNF- dan IL-6. Sitokin ini bersifat 2/LPB.
278 Majalah Kesehatan PharmaMedika, 2011 Vol,3, No,1 Laporan Kasus

Penyulit mikroangiopati yang merupakan insulin, adanya riwayat toleransi glukosa yang
keluhan utama pasien ini dan mendorongnya terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa terganggu
berobat ke rumah sakit adalah retinopati diabetik (GDPT) sebelumnya dan memiliki riwayat penyakit
yang sering terjadi pada pasien yang menderita DM kardiovaskular (Perkeni, 2006).
lebih dari lima tahun. Konsul dari bagian mata DM tipe 2 adalah suatu keadaan hiperglikemi
menyebutkan adanya retinopati diabetik proliferatif. kronik dengan etiologi yang kompleks, yang timbul
Kriteria pengendalian DM dari PERKENI sebagai respons terhadap pengaruh genetik dan
menyebutkan bahwa DM terkendali dengan baik jika lingkungan. Kelainan yang karakteristik pada DM tipe
kolesterol total < 200 mg/dL, k-LDL < 100 mg/dL, k- 2 adalah resistensi insulin perifer, gangguan sekresi
HDL > 40 mg/dL, dan trigliserida < 150 mg/dL, insulin, dan peningkatan produksi glukosa hepatik.
sedang jika kolesterol total 200-239 mg/dL, k-LDL Obesitas, khususnya obesitas sentral atau visceral
100-129 mg/dL, k-HDL 35-45 mg/dL, dan trigliserida merupakan keadaan yang umum dijumpai pada DM
150-199 mg/dL, serta buruk jika kolesterol total 240 tipe 2 (Powers, 2001).
mg/dL, k-LDL 130 mg/dL, k-HDL <35 mg/dL, dan Resistensi insulin adalah penurunan respon
trigliserida 200 mg/dL Pada pasien ini didapatkan jaringan terhadap efek insulin pada metabolisme
kadar kolesterol total 285 mg/dL, trigliserida 198 glukosa, yaitu berupa penurunan ambilan glukosa
mg/dL, kolesterol HDL 76 mg/dL, dan kolesterol LDL pada jaringan otot dan lemak, penurunan
158 mg/dL. Pola lipid ini menggambarkan adanya pembentukan glikogen hati, dan peningkatan produksi
hiperlipidemia tanpa penurunan HDL dan masuk ke glukosa hati. (Powers, 2001). Mekanisme molekuler
dalam kriteria pengendalian DM yang buruk. Perlu resistensi insulin secara detail masih belum diketahui
disarankan pemeriksaan sdLDL untuk mendiagnosis jelas, tapi kemungkinan mekanisme post-reseptor
adanya dislipidemia. Adanya riwayat hipertensi dan insulin mempunyai peran yang dominan.
data EKG yang menunjukkan kelainan makin Polimorfisme pada insulin receptor substrate-1 (IRS-
mendukung diagnosis penyulit makroangiopati 1) dihubungkan dengan intoleransi glukosa. Defek
berupa Coronary Artery Disease (CAD). pada jalur phosphotidyl inositol-3 kinase (PI-3 kinase)
Diabetes melitus (DM) adalah suatu kelompok juga diduga sebagai salah satu faktor yang
penyakit metabolik yang ditandai dengan keadaan menyebabkan penurunan translokasi GLUT4 ke
hiperglikemia (Powers, 2001). Menurut PERKENI, membran plasma, sehingga terjadi gangguan pada
DM dapat diklasifikasikan menjadi 4 tipe yaitu DM ambilan glukosa ke dalam sel tetapi tidak terjadi
tipe 1, tipe 2, tipe lain dan gestasional. DM tipe 1 gangguan pada proses lain yang tergantung insulin
disebabkan oleh destruksi sel beta pankreas seperti mitogenesis, sintesis protein, dan
sehingga umumnya menjurus ke defisiensi insulin pembentukan trigliserida pada sel lemak (Kidson,
absolut. Destruksi sel beta bisa terjadi karena 2002).
proses autoimun atau idiopatik. DM tipe 2 bervariasi Pada awalnya sekresi insulin meningkat
mulai yang terutama dominan resistensi insulin sebagai respon terhadap resistensi insulin untuk
disertai defisiensi insulin relatif sampai yang menjaga toleransi glukosa yang normal. Selanjutnya
terutama defek sekresi insulin disertai resistensi terjadi gangguan sekresi sehingga jumlah insulin
insulin. DM tipe lain bisa disebabkan karena defek menjadi lebih rendah dibanding orang normal pada
genetik fungsi sel beta, defek genetik kerja insulin, konsentrasi glukosa plasma yang sama. Penyebab
penyakit eksokrin pancreas, endokrinopati, terjadinya gangguan sekresi insulin masih belum
pengaruh obat atau zat kimia, infeksi, sebab jelas, tapi diduga ada pengaruh dari faktor genetik.
imunologi yang jarang, dan sindrom genetik lain Hiperglikemia kronik dikatakan dapat mengganggu
yang berkaitan dengan DM. DM gestasional adalah fungsi sel beta pankreas dengan cara memicu
intoleransi glukosa yang timbul selama kehamilan apoptosis sel beta melalui mekanisme glukotoksisitas,
(Perkeni, 2006). dimana glukotoksisitas dapat meningkatkan reactive
Menurut Perkeni (Perkumpulan Endokrinologi oxygen species (ROS) sebagai konsekuensi dari
Indonesia), orang dengan faktor risiko DM dibawah meningkatnya metabolisme glukosa pada sel beta,
ini memerlukan pemeriksaan penyaring DM: meningkatkan kalsium intraseluler sampai konsentrasi
yang sitotoksik, dan mengakibatkan peningkatan
1. Usia > 45 tahun.
sintesis granul protein pada sel beta termasuk pro-
2. Usia lebih muda, terutama dengan IMT > 23 insulin dan pro-islet amyloid associated peptide
2
kg/m , yang disertai dengan: (proIAPP) yang dapat memicu stres retikulum
kebiasaan fisik tidak aktif, turunan pertama dari endoplasma. Pada DM tipe 2 terjadi penurunan
orang tua dengan DM, riwayat melahirkan bayi progresif jumlah sel beta sebagai akibat
dengan BB lahir bayi > 4000 gram, atau riwayat DM- meningkatnya apoptosis sel beta yang melebihi
gestasional, hipertensi (> 140/90 mmHg), kolesterol proses replikasi dan neogenesis sel beta. Pada
kondisi normal sekitar 0,5% sel beta mengalami
HDL < 35 mg/dL dan atau trigliserida > 250 mg/dl,
apoptosis tetapi diimbangi dengan replikasi dan
menderita polycystic ovarial syndrome (PCOS) atau neogenesis. Seiring dengan pertambahan usia,
keadaan klinis lain yang terkait dengan resistensi
Laporan Kasus Majalah Kesehatan PharmaMedika, 2011 Vol,3, No,1 279

jumlah sel beta juga akan menurun karena proses 8% atau lebih, sedangkan glukosa darah terkontrol
apoptosis melebihi replikasi dan neogenesis. Hal ini bila HbA1c kurang dari 7% menurut American
menjelaskan mengapa orang tua lebih rentan Diabetes Association (ADA) atau kurang dari 6,5%
terhadap kejadian DM tipe 2 (Rhodes, 2005). menurut American Association of Clinical
Gejala klasik DM adalah poliuria, polidipsia, Endocrinologist (AACE) (Mathur, 2004). Sedangkan
polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak menurut Perkeni, kriteria pengendalian DM adalah
dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain dapat baik jika glukosa darah puasa 80-109 mg/dL,
berupa lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, glukosa 2 jam PP 110-159 mg/dL, dan HbA1c 4-
disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada 5,9%, sedang jika glukosa darah puasa 110-139
wanita (Perkeni, 2006). Pemeriksaan glukosa mg/dL, glukosa 2 jam PP 160-199 mg/dL, dan
plasma puasa merupakan pemeriksaaan yang paling HbA1c 6-8%, serta buruk jika glukosa darah puasa
tepat dan dapat dipercaya untuk mendiagnosis DM 140 mg/dL, glukosa 2 jam PP 200 mg/dL, dan
pada individu yang asimptomatik. Sedangkan HbA1c >8% (Perkeni, 2006).
pemeriksaan glukosa plasma sewaktu dapat Ureum dan kreatinin merupakan dua petanda
digunakan untuk mendiagnosis DM pada penderita yang umum digunakan untuk memperkirakan
yang mempunyai gejala klasik (polifagi, polidipsi, Glomerulus Filtration Rate (GFR), tetapi
poliuri, dan penurunan berat badan). Pemeriksaan pemeriksaan ureum kurang tepat karena beberapa
toleransi glukosa oral tidak direkomendasikan untuk alasan, diantaranya adalah karena kadar ureum
tes rutin walaupun merupakan mekanisme yang tidak hanya dipengaruhi oleh fungsi ginjal tetapi juga
valid untuk mendiagnosis DM (Powers, 2004). Tes oleh produksinya yang berasal dari asupan protein
Toleransi Glukosa Oral (TTGO) dilakukan bila pasien dan ureum direabsorbsi oleh tubulus. Kreatinin
mempunyai gejala klasik serta pada pemeriksaan serum menjadi petanda yang paling banyak
glukosa darah puasa yang kedua kali menunjukkan digunakan karena kreatinin merupakan zat endogen
hasil < 126 mg/dL dan glukosa darah sewaktu yang yang dihasilkan secara konstan, disaring dengan
kedua < 200 mg/dL. TTGO juga dilakukan bila bebas di glomerulus dan tidak direabsorbsi oleh
pasien tidak mempunyai gejala klasik serta hasil tubulus. Perhitungan GFR yaitu berbanding lurus
glukosa darah puasa 110-125 mg/dL dan glukosa dengan ekskresi kreatinin urin dan berbanding
darah sewaktu 110-199 mg/dL (Powers, 2001). terbalik dengan kreatinin serum, sehingga GFR akan
Kriteria diagnosis DM menurut WHO dan Perkeni turun secara proporsional dengan peningkatan
adalah: (Powers, 2004;Perkeni, 2006). kreatinin serum (Powers, 2004). Bersihan suatu zat
1. Gejala klasik DM + kadar glukosa darah adalah volum plasma yang sudah dibersihkan dari
sewaktu >200 mg/dL (11,1 mmol/L), atau zat tersebut yang sebanding dengan ekskresinya di
2. Gejala klasik DM + kadar glukosa darah urin. Nilai rujukan bersihan kreatinin (Creatinine
2
puasa >126 mg/dL (7,0 mmol/L), atau Clearance Test = CCT) adalah 97 ml/mnt/1,73 m
2 2
3. Kadar glukosa darah 2 jam pada TTGO 137 ml/mnt/1,73m pada pria dan 88 ml/mnt/1,73m
2
>200 mg/dL (11,1 mmol/L) 128 ml/mnt/1,73m pada wanita. Secara
laboratorium, CCT menggambarkan GFR. Menurut
Pada pasien yang mempunyai gejala klasik DM, bila Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI),
hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu >200 terdapat 5 manifestasi klinis berdasarkan GFR, yaitu
mg/dL atau glukosa darah puasa >126 mg/dL, maka derajat 1 dengan GFR 90 ml/mnt menggambarkan
diagnosis DM bisa langsung ditegakkan (hanya kerusakan awal beberapa kelainan ginjal misalnya
memerlukan 1 kali pemeriksaan), tetapi bila tidak nefrotik sindrom dan tubular sindrom, derajat 2
ada gejala klasik, glukosa darah sewaktu >200 dengan GFR 60-89 ml/mnt menggambarkan adanya
mg/dL atau glukosa darah puasa >126 mg/dL, maka komplikasi ringan, derajat 3 GFR 30-59 ml/mnt
pemeriksaan ini harus diulang sekali lagi. Bila hasil menggambarkan komplikasi sedang, derajat 4 GFR
pemeriksaan glukosa darah sewaktu tetap 15-29 ml/mnt menggambarkan komplikasi berat,
menunjukkan >200 mg/dL atau glukosa darah puasa derajat 5 GFR < 15 ml/mnt menggambarkan sudah
>126 mg/dL, barulah diagnosis DM dapat terjadinya uremia dan penyakit kardiovaskular
ditegakkan. Jadi, pasien yang tidak mempunyai (K/DOQI, 2002).
gejala klasik memerlukan minimal 2 kali Dalam perjalanan penyakit DM, dapat terjadi
pemeriksaan untuk didiagnosis DM (Powers, 2001). penyulit akut dan menahun. Penyulit akut yaitu
HbA1c merupakan pengukuran kadar glukosa darah ketoasidosis diabetik (DKA), keadaan hiperosmolar
yang terikat pada Hb secara kuat dan beredar non ketotik (NKH) atau hipoglikemia. Penyulit
bersama eritrosit selama masa hidup eritrosit (120 menahun dapat berupa makroangiopati,
hari). Keuntungan dari pengukuran HbA1c adalah mikroangiopati dan neuropati (Perkeni, 2006).
didapatkannya perkiraan kadar glukosa darah rata- Nefropati diabetik didefinisikan sebagai peningkatan
rata selama 3 bulan, karena disimpulkan terdapat ekskresi albumin urin yang tidak disebabkan oleh
korelasi langsung antara kadar HbA1c dan kadar penyakit ginjal lain atau secara klasik ditandai
glukosa darah rata-rata selama 3 bulan. Glukosa dengan adanya protein urin >0,5 g/24 jam (Gross,
darah tidak terkontrol bila HbA1c mencapai 2005). Pada orang normal, ekskresi protein
lewat urin < 150 mg/hari, dan albumin
280 Majalah Kesehatan PharmaMedika, 2011 Vol,3, No,1 Laporan Kasus

hanya < 30 mg/hari (Powers, 2004). Batasan lain glomerulusnya belum terganggu tetap mempunyai
dari nefropati diabetik didasarkan pada pengukuran risiko tinggi terhadap penyulit ginjal.
ekskresi protein total yang melebihi 0,5 g/24 jam Makroalbuminuria adalah ekskresi albumin urin
dalam 3 periode pengukuran. Bila ada ekskresi 200 g/menit atau 300 mg/24 jam. (Ritz, 1999).
protein melebihi 0,5 g/24 jam, besar kemungkinan Penyaring adanya mikroalbuminuria pada
DM sudah berlangsung 8-10 tahun. Menurut Pusat pasien DM tipe 2 harus dilakukan pada saat
Diabetes dan Nutrisi Surabaya, diagnosis nefropati diagnosis ditegakkan dan dilanjutkan setiap tahun.
diabetik dapat ditegakkan dengan kriteria: adanya Meskipun mikroalbuminuria diyakini sebagai faktor
DM, retinopati diabetik, dan proteinuria dalam 2 kali risiko untuk makroalbuminuria, tetapi dengan
pemeriksaan dengan interval 2 minggu (Soewanto, kontrol tekanan darah dan kadar glukosa darah
1994). Nefropati diabetik terjadi pada 30 40% yang baik, pasien dapat menunjukkan perbaikan
pasien DM, dan diabetes merupakan penyebab menjadi normoalbuminuria. Pengukuran albumin
utama terjadinya end-stage renal disease (ESRD). urin dilakukan dengan menggunakan sampel urin
Meskipun dahulu risiko komplikasi ginjal pada pasien sewaktu atau urin pertama pagi hari. Nilai abnormal
DM tipe 2 dianggap lebih kecil daripada DM tipe 1, harus dikonfirmasi dalam 2 3 kali pengukuran
tetapi saat ini terdapat begitu banyak bukti bahwa selama 3 6 bulan (Gross, 2005).
risiko nefropati yang mengarah ke penyakit ginjal Walaupun mikroalbuminuria merupakan
stadium akhir pada DM tipe 2 sama dengan DM tipe landasan pertama untuk mendiagnosis nefropati
1. Risiko nefropati sangat kuat kemungkinan diabetik, tetapi penelitian dari National Health and
ditentukan oleh genetik, yang dikaitkan dengan Nutrition Examination Survey III (NHANES III)
tempat kromosom tertentu. Gen yang terlibat belum menyebutkan bahwa 30% pasien DM tipe 2
2
dapat diidentifikasi (Ritz, 1999). mempunyai GFR yang rendah (< 60 ml/mnt/1,73m )
Onset dan perkembangan penyakit ginjal yang tanpa mikro atau makroalbuminuria. Hal ini
disebabkan DM sangat bervariasi. Sebelum timbul mungkin berhubungan dengan adanya kelainan
gejala klinik dari nefropati diabetik, ginjal penderita parenkim ginjal selain glomerulosklerosis diabetik
DM mengalami perubahan fungsional maupun klasik. Oleh karena itu, GFR dan mikroalbuminuria
morfologis. Kelainan morfologi ginjal timbul sesudah harus rutin diperiksa untuk menyaring nefropati
2-5 tahun sejak diagnosis DM ditegakkan. diabetik secara tepat (Gross, 2005).
Perubahan fungsional awalnya meliputi peningkatan Peneliti lain menyebutkan ada 5 tahap
GFR dan ekskresi protein. Kerusakan pada perkembangan nefropati diabetik. Tahap 1
pembuluh darah kecil di ginjal menyebabkan ditemukan adanya hipertrofi dan hiperfungsi ginjal
terjadinya kebocoran protein lewat urin. GFR pada dengan GFR yang meningkat. Tahap 2 didapatkan
mulanya meningkat di atas 20-30% dari normal, dan lesi glomerulus dan GFR yang meningkat tapi
ekskresi protein yang intermitten makin lama masih asimtomatik. Tahap 3 (nefropati diabetik
menetap dan bertambah berat. GFR akhirnya akan awal/insipien) dengan kelainan utama adanya
turun dan penderita jatuh dalam gagal ginjal tahap mikroalbuminuria dan GFR menurun. Tahap 4
akhir. Ginjal kehilangan kemampuannya untuk (nefropati diabetik klinik) ditandai dengan
membersihkan dan menyaring darah sehingga makroalbuminuria atau bila ada ekskresi proteinuria
akhirnya pasien seringkali harus menjalani dialisis lebih dari 0,5 g/24 jam, dan terdapat penurunan
untuk membuang produk buangan toksik dari darah GFR. Biasanya nefropati diabetik klinik ini akan
(Mathur, 2004). Gagal ginjal timbul sekitar lebih dari terjadi setelah menderita DM 10-15 tahun. Tahap 5
5 tahun sejak timbulnya proteinuria (Soewanto, adalah GGK dengan GFR <25 ml/menit.
1994). Peningkatan albuminuria dan penurunan GFR pada
Akhir-akhir ini sudah diketahui adanya nefropati diabetik awal bersifat reversibel,
kemampuan prediksi dari ekskresi albumin di urin sedangkan pada nefropati diabetik klinik bersifat
yang seringkali tanpa disertai proteinuria yang irreversibel (Harun, 2003).
disebut mikroalbuminuria (MAu) dalam meramal Penyulit mikroangiopati lainnya adalah
timbulnya nefropati diabetik. Batasan retinopati diabetik yang sering terjadi pada pasien
mikroalbuminuria adalah bila laju ekskresi albumin yang menderita DM lebih dari lima tahun.
urin 20-200 g/mnt atau 30 300 mg/24 jam pada 2 Kerusakan pembuluh darah kecil di belakang mata
dari 3 pemeriksaan (Soewanto, 1994; Ritz, 1999), menyebabkan kebocoran protein dan darah di
Hasil tes ini tidak dapat diinterpretasikan retina. Kerusakan pembuluh darah kecil juga
dengan tepat bila ada faktor pengganggu, misalnya seringkali menyebabkan terbentuknya
infeksi saluran kemih, demam, hiperglikemia yang mikroaneurisma dan neovaskularisasi yang rapuh.
tidak terkontrol, hipertensi, dan gagal jantung Perdarahan spontan pada pembuluh darah baru
kongestif. Untuk konfirmasi maka harus diperiksa yang rapuh tersebut menyebabkan jaringan parut
laju ekskresi albumin dalam urin kumpulan semalam. dan pelepasan retina sehingga akhirnya terjadi
Hasil yang mengarah ke nefropati diabetik bila gangguan penglihatan (Mathur, 2004).
albumin urin >20 g/menit. Pasien DM yang
mengalami mikroalbuminuria tapi filtrasi
Laporan Kasus Majalah Kesehatan PharmaMedika, 2011 Vol,3, No,1 281

Coronary Artery Disease (CAD) atau penyakit Flier JS. 2001. Obesity. Di dalam: Braunwald E, Fauci A,
jantung koroner yang diderita pasien ini merupakan editor. Harrison's principles of internal medicine.
penyulit makroangiopati. Terjadinya CAD sangat erat Edisi ke-15. New York: McGraw-Hill. hlm. 2152 -
kaitannya dengan masalah dislipidemia yang 80.
Gross JL, Canani LH, Caramori ML. 2005. Diabetic
menempati urutan teratas diantara faktor risiko CAD.
Nephropathy: Diagnosis, Prevention, and
(Suhadi, 1994). Pada DM tipe 2 karena resistensi Treatment. Diabetes Care. 28:164 - 75.
insulin akan terjadi dislipidemia yaitu peningkatan Harun A, Immanuel S. 2003. Tinjauan Laboratorik Kasus
kolesterol LDL, peningkatan trigliserida, penurunan Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Komplikasi.
kolesterol HDL, dan. adanya small dense LDL yang Jakarta: Departemen patologi Klinik Fakultas
bersifat lebih aterogenik, sehingga pasien akan Kedokteran Universitas Indonesia
berisiko terkena penyakit kardiovaskular karena Kidson W. 2002. Insulin Resistance: Is testing
aterosklerosis (Flier, 2001). Pada keadaan resistensi worthwhile? Commonsense pathology.11:1-5
insulin, enzim hormon sensitive lipase akan bekerja Mathur R. 2004. Diabetes Mellitus.
http://www.diabetesmellitus.org
lebih aktif sehingga terjadi lipolisis trigliserida
NKF K/DOQI Guidelines. 2002. K/DOQI Clinical Practice
intraseluler yang berakibat terbentuknya asam lemak Guidelines for Chronic Kidney Disease:
yang berlebihan. Asam lemak bebas yang banyak ini Evaluation, Classification, and Stratification.
akan memasuki sirkulasi darah, sebagian akan http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guideli
digunakan sebagai sumber energi dan sebagian lagi nes_ckd/toc.htm
akan dibawa ke hati sebagai bahan baku Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. 2006. Konsensus
pembentukan trigliserida hati dan menjadi bagian Pengelolaan dan Pencegahan diabetes melitus
dari VLDL. Oleh karena itu, VLDL yang terbentuk tipe 2 di Indonesia. Jakarta: PB. Perkeni. hlm. 4-
pada keadaan resistensi insulin akan sangat kaya 11
Powers A. 2001. Diabetes Mellitus. Di dalam: Braunwald
dengan trigliserida sehingga disebut VLDL kaya
E, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D,
trigliserida atau VLDL besar (enriched triglyseride Jameson J, editor. Harrison's principles of
VLDL = large VLDL). Di dalam sirkulasi, trigliserida internal medicine. Edisi ke-15. New York:
pada VLDL besar akan dilipolisis oleh enzim McGraw-Hill. hlm. 2109 - 37.
lipoprotein lipase sehingga menghasilkan LDL yang Powers AC. 2004. Diabetes Mellitus. Di dalam:
kaya trigliserida tetapi kurang kolesterol (cholesterol Braunwald E, Fauci A, editor. Harrison's
ester depleted LDL). Trigliserida pada LDL akan principles of internal medicine. Edisi ke-16. New
dihidrolisis oleh enzim hepatic lipase yang juga York: McGraw-Hill. hlm. 2152 - 80. Rhodes CJ.
meningkat pada keadaan resistensi insulin sehingga 2005. Type 2 diabetes - a matter of beta cell life
and death? Science. 307:380-3
menghasilkan LDL yang kecil-padat (small dense
Ritz E, Orth SR. 1999. Nephropathy in Patients with Type
LDL). Partikel sdLDL ini mudah teroksidasi sehingga 2 Diabetes Mellitus. Massachusetts Medical
sangat aterogenik (Budiono, 2006). Society 341:1127 - 32.
Soewanto. 1994. Nefropati Diabetik: Patogenesis,
Simpulan Klasifikasi, dan Terapi. Di dalam: Tjokroprawiro
Pasien yang dirujuk ke laboratorium Patologi A, Hendromartono, Sutjahjo A, Tandra J, editor.
Klinik RSCM tanpa diagnosis menunjukkan hasil Naskah Lengkap Simposium Nasional Diabetes
laboratorium yang mengarah ke diabetes melitus dan Lipid. Surabaya: Pusat Diabetes dan Nutrisi
dengan kecurigaan adanya penyulit nefropati RSUD Dr. Sutomo FK Unair. hlm 73-81
Suhadi FB. 1994. Di dalam: Dislipidemia Klasifikasi dan
diabetik. Setelah didapat data tambahan, baik
Diagnosis. Di dalam: Tjokroprawiro A,
berupa anamnesis, pemeriksaan fisik maupun hasil Hendromartono, Sutjahjo A, Tandra J, editor.
pemeriksaan laboratorium lainnya, disimpulkan Naskah Lengkap Simposium Nasional Diabetes
bahwa pasien menderita diabetes mellitus tipe 2 dan Lipid. Surabaya: Pusat Diabetes dan Nutrisi
yang tidak terkontrol dengan penyulit mikroangiopati RSUD Dr. Sutomo FK Unair. hlm 223-42
berupa nefropati diabetik tahap 4 dan retinopati
diabetik serta penyulit makroangiopati berupa
Coronary Artery Disease (CAD).

Daftar Pustaka

Budiono B. 2006. Sindroma metabolik dan penyakit


kardiovaskuler. Di dalam: Adam JMF, editor.
Obesitas dan sindroma metabolik. Bandung;. hlm.
118-29
Elghetany MT, Banki K. 2007. Erythrocytic Disorder. Di
dalam: Abraham NZ, Bluth MH, editor. Henry's
clinical Diagnosis and Management by Laboratory
Methods. Edisi ke-21. Philadelphia: Saunders
Elseviers. hlm. 504-42.