Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Tenaga Medis

Selaku Dokter Umum/ Gigi/ Spesialis

Kepada
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KEDIRI
Di
KEDIRI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : ....................................................................................................
Alamat :....................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................................................................................
Jenis kelamin : ....................................................................................................
Lulusan : ....................................................................................................
Tahun lulusan : ....................................................................................................
Nomor STR : ....................................................................................................
Nomor rekomendasi OP : ....................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek (SIP) untuk tempat
Praktek yang ke..............dengan alamat ...........................................................................................
............................................................................................................................................................
.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi STR yang dterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI.
b. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari fasilitas kesehatan
sebagai tempat prakteknya.
c. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktek.
d. Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar
e. Surat ijin dari atasan langsung bagi Dokter /Dokter gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau fasilitas/sarana pelayan kesehatan
lain secara purna waktu.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kediri, .............................................
Yang memohon

( _________________________ )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama lengkap : ...........................................................................................

NIP/NRP/NRPTT : ..............................................................................................

Tempat tanggal lahir : ...........................................................................................

Jenis kelamin : ...........................................................................................

Nomor STR : ............................................................................................

Alamat praktek yg dimohon : ............................................................................................

............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup membantu program-program kesehatan

yang dijalankan pemerintah di wilayah kerja Puskesmas ...........................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipakai sebagai kelengkapan permohonan

Surat Ijin Praktek.

Kediri, ........................................................

Pimpinan Puskesmas Yang menyatakan

..............................................................

(...........................................................) (...........................................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama lengkap : ............................................................................................

NIP/NRP/NRPTT : ............................................................................................

Tempat tanggal lahir : .............................................................................................

Jenis kelamin : .............................................................................................

Nomor STR : ..............................................................................................

Alamat praktek yg dimohon : .............................................................................................

............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup membantu program-program kesehatan

yang dijalankan pemerintah di wilayah kerja Rumah Sakit ............................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipakai sebagai kelengkapan permohonan

Surat Ijin Praktek.

Kediri, ......................................................

Pimpinan Rumah Sakit Yang menyatakan

..............................................................

(...........................................................) (...........................................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama lengkap : .................................................................................................

Alamat : .................................................................................................

No. Telp. : .................................................................................................

Tempat, tanggal lahir : .................................................................................................

Jenis kelamin : .................................................................................................

Tahun lulusan : .................................................................................................

Nomor STR : .................................................................................................

Nomor rekomendasi OP : .................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai tempat praktik yang ke ..............

Dengan keterangan sebagai berikut :

Alamat praktek yg dimohon : .................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai kelengkapan permohonan Surat Ijin Praktik.

Kediri, .............................................................

Yang menyatakan

Meterai Rp. 6.000,-

_____________________________________