Anda di halaman 1dari 80

BUKU TOOLS PRAKTIK PROFESI NERS

MK. KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


(KMB)

NAMA : ____________________________________

NIM : _____________________________________

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN


STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AJARAN 2014/2015
KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena kami telah
menyelesaikan penyusunan Buku Tools Praktik Profesi Ners Keperawatan
Medikal Bedah (KMB). Buku ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa dan
pembimbing klinik dalam menjalankan proses pembelajaran praktik klinik yang
menginformasikan mengenai tujuan, proses pembimbingan kompetensi yang
harus dimiliki dan dicapai mahasiswa pada Praktik Profesi Ners Keperawatan
Medikal Bedah (KMB), serta instrumen dan format evaluasi yang diperlukan
dalam melihat kinerja mahasiswa selama melakukan Asuhan Keperawatan dalam
memenuhi masalah kebutuhan dasar manusia.

Penyusun mengucapkan terimakasih kepada pihak yang turut tmembantu


dalam penyelesaian buku Tools ini. Saran dan kritik kami harapkan untuk
perbaikan buku ini. Semoga Buku Tools Praktik Profesi Ners Keperawatan
Medikal Bedah (KMB) dapat bermanfaat.

Terimakasih

Surakarta, September 2014

TIM Penyusun

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 2
DAFTAR ISI

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 3
Halaman
HALAMAN JUDUL ....................................................................... 1
KATA PENGANTAR ..................................................................... 2
DAFTAR ISI ................................................................................... 3
TOOL PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN
MATERNITAS 4
1. PEREKAMAN EKG ........... 6
2. PEMASANGAN NGT ........................
8
3. PENGUKURAN JVP ..........................................
4. FISIOTERAPI DADA, POSTURAL DRAINAGE, DAN 10
BATUK EFEKTIF ...............................................................
5. PEMBERIAN OKSIGEN VIA NASAL KANUL .
12
6. PEMBERIAN MAKAN VIA NGT .................................
7. PEMBERIAN BRONKODILATOR DENGAN 14
NEBULIZER ................................................... 16
8. PENGUKURAN CVP ........
9. PEMASANGAN INFUS ....
10. INJEKSI INTRASELANG 18
11. INJEKSI INTRAVENA ..................................
20
12. INJEKSI INTRAMUSKULAR ...........................
13. INJEKSI SUBKUTAN ... 22
14. PEMBERIAN OKSIGEN LEWAT MASKER ..
24
15. INJEKSI INTRAKUTAN ...................................................
16. PEMERIKSAAN FISIK PARU .......................................... 26
17. PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN .................................
28
18. PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG ..................................
19. PENGHISAPAN LENDIR/SUCTION ................................ 30
20. PENKES: BATUK EFEKTIF .............................................
32
21. PEMERIKSAAN GDS ........................................................
22. PERAWATAN LUKA DM ................................................. 34
23. PERAWATAN KOLOSTOMI ............................................
36
24. PENGANGKATAN JAHITAN ..........................................
25. PERAWATAN LUKA BAKAR ......................................... 38
26. PENILAIAN BALANCE CAIRAN .....................................
40
27. PERAWATAN LUKA POST OPERASI ...........................
28. PENGKAJIAN KEKUATAN OTOT ................................. 42
29. PERAWATAN KATETER (WANITA) .............................
44
30. PERAWATAN KATETER (PRIA) ....................................
31. PEMASANGAN KATETER MENETAP (WANITA) ...... 46
32. PEMASANGAN KATETER MENETAP (PRIA) .............
48
33. RENCANA PEMULANGAN PASIEN DM .......................
34. TINDAKAN RANGE OF MOTION (ROM) ....................... 50
35. PENKES PENCEGAHAN PENULARAN HIV-AIDS .....

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 4
36. PENGUKURAN GCS ......................................................... 52
PENUTUP ... 54
DAFTAR RUJUKAN .. 56
58
60
62
64
66
68
70
72
74
76
78
79

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 5
TOOL
TOOLPRAKTIK
PRAKTIKPROFESI
PROFESINERS
NERS
MK.
MK.KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
MEDIKAL
MEDIKALBEDAH
BEDAH

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 6
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PEREKAMAN EKG

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Mencuci tangan 2
B. Fase Kerja
1 Menghubungkan mesin dengan sumber listrik 2
2 Mengatur kecepatan EKG 2

3 Menganjurkan pasien melepaskan bahan yang 2


dipakai yang terbuat dari logam
4 Membersihkan kulit ekstremitas yang akan 2
dipasang elektroda
5 Membersihkan bagian dada yang akan 2
dipasang elektroda prekordial
6 Memberikan jelly pada lokasi yang akan 2
dipasang elektroda
7 Menghubungkan elektroda ekstremitas atas 5
kanan (kabel merah)
8 Menghubungkan elektroda ekstremitas atas 5
kiri (kabel kuning)
9 Menghubungkan elektroda ekstremitas bawah 5
kiri (kabel hijau)
10 Menghubungkan elektroda ekstremitas bawah 5
kanan (kabel hitam)
Memasang elektroda V1 pada SIC IV garis
11 5
sternum kanan
Memasang elektroda V2 pada SIC IV garis
12 5
sternum kiri
13 Memasang elektroda V3 antara V2 dan V4 5
Memasang elektroda V4 pada SIC V
14 5
midklavikula kiri

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 7
Memasang elektroda V5 pada garis axilla
15 5
anterior sejajar V4
Memasang elektroda V6 pada garis mid axilla
16 5
sejajar V4
17 Menganjurkan pasien untuk tenang 2
18 Melakukan perekaman EKG 12 lead 5
19 Mendokumentasikan hasil EKG 3
20 Merapikan pasien dan membereskan alat 2
21 Mencuci tangan 2
C. Fase Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 2
tindakan
2 Ketelitian selama tindakan 2
3 Menjaga keamanan pasien 2
4 Menjaga keamanan perawat 2

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 8
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PEMASANGAN NGT

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan pasien 3
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 4
2 Memasang perlak dan pengalas 3
3 Meletakkan bengkok dengan benar 3
4 Memakai sarung tangan 5
Mengukur panjang NGT dengan benar dan
5 5
memberi tanda
6 Mengolesi ujung selang NGT dengan jelly 5

7 Mengatur posisi kepala ekstensi, dan masukkan 10


perlahan ujung NGT dengan pinset/ handscoon
8 Setelah melewati nasofaring, anjurkan klien 5
untuk menekuk leher dan menelan
Memastikan NGT masuk ke dalam lambung
dengan cara memasukkan udara 10 cc melalui
9 NGT sambil diauskultasi di region lambung atau 10
memasukkan ujung NGT ke dalam gelas berisi
air (pilih salah satu cara)
Menutup ujung NGT dengan spuit/klem/tutup
10 5
selang
11 Melakukan fiksasi pada hidung/ pipi 5
12 Merapikan pasien dan membereskan alat 3
13 Mencuci tangan 4
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 3

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 9
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 3
tindakan
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Ketenangan selama tindakan 3

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 10
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PENGUKURAN JVP

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 2
Mengatur posisi semifowler/ berbaring dengan
2 10
kepala dinaikkan 30-45 derajat
Membebaskan daerah leher dan kepala serta
3 5
meminta pasien untuk menoleh ke arah kiri

Menentukan meniskus dengan menunjukkan


4 10
letaknya

Penggaris pertama diletakkan tegak lurus di


5 dinding dada pada setinggi sudut sternal (SIC- 15
III)

Penggaris kedua diletakkan tegak lurus


6 15
penggaris pertama pada ketinggian meniskus
7 Menentukan dan mencatat hasil pengukuran 11
8 Mencuci tangan 2
C. Fase Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 2
tindakan
2 Ketelitian selama tindakan 3

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 11
3 Menjaga keamanan pasien 3
4 Menjaga keamanan perawat 2

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 12
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

FISIOTERAPI DADA, POSTURAL DRAINAGE, DAN BATUK EFEKTIF

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 2
2 Memakai sarung tangan 3
Melakukan auskultasi pada area paru pada dada
3 depan dan belakang, pasien diminta tarik nafas 8
panjang
4 Memberikan minum air hangat 4
Mengatur posisi pasien sesuai dengan letak
5 sekret (area lobus posterior kanan atas) ; pasien 8
membungkuk memeluk bantal
Memasang handuk pada dada dan pengalas pada
6
pangkuan 3
Melakukan clapping selama 3-5 menit pada area
7 yang terdapat sekret (punggung sebelah kanan 10
atas)
8 Melakukan vibrasi pada saat ekshalasi selama 3 10
kali pada area yang terdapat sekret
9 Mengajarkan batuk efektif dan meminta pasien 10
melakukannya
10 Menampung sekret pada sputum pot 3
11 Memberikan pasien minum air hangat 4
12 Melepas sarung tangan 3
13 Mencuci tangan 2
C. Fase Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 13
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 4
tindakan
2 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
Menjaga keamanan pasien selama melakukan
3 4
tindakan

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 14
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PEMBERIAN OKSIGEN VIA NASAL KANUL

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 5
Menyiapkan tabung oksigen dengan
2 5
manometernya
Mengisi aquabidest pada tabung humidifier
3 10
sesuai batas
4 Mengatur posisi semi fowler 5

5 Membuka flowmeter dengan ukuran 2 l/ menit 15


atau sesuai indikasi
Memastikan ada aliran udara dengan punggung
6 10
tangan
Memasang kanul pada hidung pasien dengan
7 10
benar
8 Melakukan fiksasi selang kanul dengan benar 5
9 Mencuci tangan 5
C. Fase Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 4
tindakan
2 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
3 Menjaga keamanan pasien 4

Total 100

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 15
Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 16
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PEMBERIAN MAKAN VIA NGT

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Mengatur posisi semi fowler 5
3 Memasang perlak dan pengalas pada dada pasien 3
Melakukan aspirasi isi lambung untuk
4 10
mengetahui adanya residu
5 Menutup klem 3
6 Memasang corong 3
7 Memasukkan air matang 5
8 Membuka klem 3
9 Meninggikan 30 cm 4
10 Memasukan makanan cair 10
11 Menutup kembali klem sebelum air habis 4
12 Membilas slang dengan memasukkan air matang 10
13 Menutup kembali ujung NGT dengan klem 4
14 Mencuci tangan 3
C. Fase Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 4
tindakan
2 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
3 Menjaga keamanan pasien 4

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 17
Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 18
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PEMBERIAN BRONKODILATOR DENGAN NEBULIZER

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Dekatkan alat-alat dengan klien 3
3 Memasang handscoon 4
4 Mendengar suara nafas menggunakan stetoskop 6
Ambil tempat obat kemudian masukkan obat ke
5 7
dalam tempat obat pada nebulizer
Memasang tutup adaptor, kemudian menyalakan
6 5
dengan menekan tombol ON
7 Memasang masker nebulizer pada hidung pasien 5
Menganjurkan klien untuk menghirup uap keluar
8 dari nebulizer melalui hidung keluar lewat mulut 8
selama 10 menit
9 Mematikan nebulizer 7
10 Melepaskan masker 8
Mendengarkan lagi suara nafas dengan
11 8
stetoscope
Membersihkan area sekitar mulut pasien dengan
12 4
tissue
13 Membereskan alat-alat 2
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama 2

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 19
tindakan
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Menjaga keamanan pasien 3
4 Menjaga keamanan perawat 2

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 20
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PENGUKURAN CVP

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan pasien 3
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 4
2 Meyakinkan kateter tidak tertekuk 3
3 Jika ada cairan yang mengalir stop sementara 4
Mengatur pasien pada posisi yang nyaman
4 4
(supinasi)
Menentukan zero poin : ICS sejajar sternum mid
5 8
axilla ditarik garis lurus
6 Menutup aliran infus ke arah jantung 10
7 Mengisi cairan pada manometer ke arah jantung 10
8 Menentukan tekanan CVP 18
a. Jika nilai CVP normal, kembalikan tetesan
infus seperti semula
b. Jika nilai CVP diatas normal, hentikan tetesan
infus dan lapor ke medis
c. Jika nilai CVP dibawah normal, laporkan ke
tim medis bahwa pasien perlu mendapatkan
resusitasi cairan
9 Mencuci tangan 4
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama 2

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 21
tindakan
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Menjaga keamanan pasien 3
4 Menjaga keamanan perawat 2

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 22
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PEMASANGAN INFUS

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek Penilaian Bobot Ya Tidak


A Fase Orientasi
1 Memberi salam / menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan klien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Menempatkan alat dekat klien 2
Membuka set infus dengan mempertahankan
3 kesterilan pada kedua ujungnya 2
4 Memasang klem rol 2-4 cm di bawah bilik drip 2
Membuka tutup botol cairan dan melakukan
5 desinfektan 2
Menusukkan set iinfus dan mengisi bilik drip
6 sampai 1/3 atau 1/2 penuh 2
mengalirkan cairan hingga tidak ada udara dalam
7 selang 2
8 Menutup klem selang 2
Mengatur posisi klien dan memilih vena yang
9 tepat 2
10 Memasang perlak dan pengalas 2
Meletakkan torniqiut 10-12 cm di atas
11 penusukan 2
12 menggunakan sarung tangan 2
Mendisinfektan area yang akan dilakukan
13 penusukan 2
14 Melakukan penusukan dengan bevel menghadap 8
keatas dengan sudut 20 - 30 derajat
15 Memastikan IV kateter masuk ke intravena 8
kemudian menarik mandiri sekitar 0,5 cm
16 Memasukkan IV kateter secara perlahan 8
17 Menahan kateter dengan satu tangan kemudian 8
tangan lainnya melepaskan terniquit dan menarik

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 23
mandrein
18 Menghubungkan dengan selang infus 4
19 Membuka klem rol untuk mengalirkan cairan 2
20 Melakukan fiksasi kateter IV 2
21 Mengatur tetesan infus sesuai program 2
22 Mendokumentasikan tindakan : tanggal, waktu 2
23 Merapikan alat dan klien 2
24 Mencuci tangan 3
C Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 2
2 menyampaikan RTL 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2
D Penampilan Selama Tindakan
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
Melakukan komunikasi terapeutik selama
2 tindakan 2
3 Memperhatikan prinsip steril 2
Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 24
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

INJEKSI INTRASELANG

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek Yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A Fase Orientasi
1 Memberi salam / menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan klien 3
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan 4
Mengatur posisi klien agar nyaman sesuai
2 3
dengan daerah penyuntikan
3 Menempatkan alat dekat klien 3
4 Memasang perlak pengalas 3
5 Memakai sarung tangan 3
Melakukan desinfeksi pada area yang akan
6 diinjeksi 4
Menusukkan spuit dengan sudut 30 derajat
7 8
dengan lubang jarum menghadap ke atas
8 Menutup aliran infus/ mengklem selang infus 4
9 Melakukan aspirasi dan menyuntikkan obat 4
Melakukan desinfeksi pada area yang telah
10 diinjeksi 4
Membuka aliran infus dan mengatur tetesan
11 infus 3
12 Melepas sarung tangan 3
13 Merapikan alat dan klien 3
14 Mencuci tangan 4
C Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi 4
2 Menyampaikan RTL 4
3 Dokumentasi 4
4 Berpamitan 4
D Penampilan selama Tindakan

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 25
1 Ketenangan selama melaksanakan tindakan 4
Melaksanakan komunikasi terapeutik selama
2 tindakan 4
3 Ketelitian selama melakukan tindakan 4
4 Memperhatikan prinsip sterilitas 4
Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 26
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

INJEKSI INTRAVENA

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek Yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A Fase Orientasi
1 Memberi salam / menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan klien 2
6 Menempatkan alat dekat klien 2
7 Mencuci tangan 5
B Fase Kerja
Mengatur posisi klien agar nyaman sesuai
1 3
dengan daerah penyuntikan
2 Memasang perlak dan pengalas 3
Memasang torniquiet 5 - 10 cm di atas area
3
injeksi 5
4 Memakai sarung tangan 5
Melakukan disinfeksi pada area yang akan
5 diinjeksi 5
Menusukkan spuit dengan sudut 30 derajat
6 5
dengan lubang jarum menghadap ke atas
7 Melakukan aspirasi 5
8 Membuka torniquiet 5
9 Memasukkan obat secara perahan 5
Mencabut jarum dengan menekan tempat
10 5
tusukan dengan kapas alkohol
11 Menutup area penusukan denga plester 5
C Terminasi
1 Merapikan alat dan klien 3
Mengevaluasi tindakan (Menyampaikan hasil
2 pemeriksaan) 5
3 Berpamitan 5
4 Mencuci tangan 5

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 27
D Penampilan Selama Tindakan
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
Melakukan komunikasi terapeutik selama
2 tindakan 2
3 Ketelitian selama melakukan tindakan 5
4 Memperhatikan prinsip steril 5
Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 28
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

INJEKSI INTRAMUSKULAR

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek Yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A Fase Orientasi
1 Memberi salam / menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan klien 2
6 Menempatkan alat dekat klien 2
7 Mencuci tangan 5
B Fase Kerja
Mengatur posisi klien agar nyaman sesuai
1 3
dengan daerah penyuntikan
2 Memasang perlak dan pengalas 3
3 Memakai sarung tangan 5
Melakukan disinfeksi pada area yang akan
4 diinjeksi 5
Menggunakan ibu jari dan telunjuk pada tangan
5 non-dominan untuk meregangkan kulit yang 8
akan diinjeksi
Menusukkan jarum spuit dengan sudut 90
6 derajat 8
7 Melakukan aspirasi 8
8 Memasukkan obat secara perahan 5
9 Mencabut jarum dengan menekan tempat 5
tusukan dengan kapas alkohol
10 Membuang spuit pada bengkok/ tempat khusus 5
C Terminasi
1 Merapikan alat dan klien 5
Mengevaluasi tindakan (Menyampaikan hasil
2 pemeriksaan) 5
3 Berpamitan 5
4 Mencuci tangan 5
D Penampilan Selama Tindakan
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama 2

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 29
tindakan
3 Ketelitian selama melakukan tindakan 2
4 Memperhatikan prinsip steril 2
Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 30
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

INJEKSI SUBKUTAN

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek Yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan 2
4 Menjelaskan prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 5
2 Memakai sarung tangan 5
3 Menentukan tempat injeksi yang tepat 5
4 Mengambil obat insulin 8 UI dengan benar 10
Mengganti jarum pada spuit insulin dengan
5 5
jarum baru
6 Membersihkan kulit dengan kapas alkohol 5
7 Menusukkan jarum dengan sudut 45 derajat 5
Melakukan aspirasi untuk memastikan darah
8 10
tidak keluar
Memasukkan obat-obat ke dalam subkutan
9 5
secara perlahan

Mencabut jarum dengan menekan tempat


10 5
tusukan dengan kapas
11 Membuang spuit ke botol / tempat spuit 5
12 Mencuci tangan 5
C. Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi 4
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3. Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 3
3 Menjaga keamanan pasien 3

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 31
4 Menjaga keamanan perawat 2
Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 32
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PEMBERIAN OKSIGEN LEWAT MASKER

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Mencuci tangan 3
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 5
Menyambung selang masker oksigen dengan
2 7
humidifier
3 Atur posisi pasien 10
Membuka flowmeter dengan ukuran sesuai yang
4 diinstruksikan dan memastikan ada aliran O2 15
(test dengan menggunakan punggung tangan)
5 Memasang masker dengan dialasi kassa 10
6 Merapikan klien 5
7 Memastikankan kenyamanan pasien 7
8 Mencuci tangan 5
C. Fase Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 3
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 2
tindakan
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Menjaga keamanan pasien 3
4 Menjaga keamanan perawat 2

Total 100

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 33
Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 34
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

INJEKSI INTRAKUTAN

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek Yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A Fase Orientasi
1 Memberi salam / menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan klien 2
6 Menempatkan alat dekat klien 2
7 Mencuci tangan 5
B Fase Kerja
Mengatur posisi klien agar nyaman sesuai
1 3
dengan daerah penyuntikan
2 Memasang perlak dan pengalas 5
3 Memakai sarung tangan 5
Melakukan disinfeksi pada area yang akan
4 diinjeksi 6
Menggunakan ibu jari dan telunjuk pada tangan
5 non-dominan untuk meregangkan kulit yang 6
akan diinjeksi
Menusukkan jarum spuit dengan sudut 15-20
6 derajat 6
Memasukkan obat ke dalam intrakutan secara
7 15
perahan pastikan adanya penonjolan
8 Mencabut jarum 6
9 Memberi tanda lingkaran pada area penusukan 7
C Terminasi
1 Merapikan alat dan klien 4
Mengevaluasi tindakan (Menyampaikan hasil
2 pemeriksaan) 4
3 Berpamitan 3
4 Mencuci tangan 5
D Penampilan Selama Tindakan
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
Melakukan komunikasi terapeutik selama
2 tindakan 2

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 35
3 Ketelitian selama melakukan tindakan 2
4 Memperhatikan prinsip steril 2

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 36
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PEMERIKSAAN FISIK PARU

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
6 Mencuci tangan
B. Fase Kerja
Mengatur posisi klien (duduk) dan membuka
1 2
baju klien.
2 Melakukan Inspeksi :
a. Dari depan :
- Bentuk dada 5
- Kesimetrisan 5
- Penggunaan otot bantu pernapasan 5
b. Dari Belakang : postur tubuh (bentuk tulang
7
belakang)
3 Melakukan palpasi pada daerah dada
a. Vokal Fremitus (depan dan belakang) 10
b. Pengembangan (ekspansi) paru kanan dan kiri
: telapak tangan diletakkan di depan dinding 8
dada & anjurkan klien nafas dalam
4 Melakukan perkusi dengan membandingkan 10
kanan dan kiri pada depan dan belakang
5 Melakukan Auskultasi Bunyi nafas :
a. Bunyi trakeal (kanan atau kiri trakea) 5
b. Bunyi Bronkeal (atas manubrium sterni) 5
c. Bunyi Bronkovesikuler (SIC 1 atau 2 para
5
sternal ka & ki)
d. Bunyi Vesikuler (Seluruh lapang paru dan
belakang) 5

C. Fase Terminasi

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 37
1 Mencuci tangan 2
2 Melakukan evaluasi tindakan 4
3 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
4 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 2
tindakan
2 Ketelitian selama tindakan 2
3 Ketenangan 2

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 38
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 5
2 Mengatur posisi pasien 3
Membuka baju daerah abdomen (4 kuadran
3 2
terlihat)

Melakukan inspeksi dari depan dan samping


4 10
pasien

Melakukan auskultasi (sebelum palpasi/perkusi


5 untuk memastikan adanya bising usus (dengan 15
waktu 30 detik)*
6 Melakukan perkusi 10
7 Melakukan palpasi : pada 4 kuadran 10
8 Mengukur lingkar perut dengan meteran 10
9 Mencuci tangan 5
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 2
tindakan
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Menjaga keamanan perawat 3
4 Menjaga keamanan pasien 2

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 39
Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 40
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 5
2 Mengatur posisi pasien supinasi 5
3 Membebaskan daerah dada 5
Melakukan inspeksi terhadap bentuk dada dan
4 10
pulsasi
Melakukan palpasi pada 4 area (aorta, pulmonal,
5 10
mitral, trikuspidal)
Melakukan perkusi batas jantung (atas, kiri,
6 12
bawah, kanan)
Melakukan auskultasi pada 4 area (aorta,
7 12
pulmonal, mitral, trikuspidal)
8 Merapikan pasien 6
9 Mencuci tangan 5
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 2
tindakan
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan pasien 3
4 Keamanan perawat 2

Total 100

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 41
Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 42
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PENGHISAPAN LENDIR/SUCTION

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
6 Mencuci tangan 3
B. Fase Kerja
1 Menjaga privasi pasien 5
Perawat membantu klien dalam posisi setengah
2 10
duduk
Menyusun bantal ( 2-5 bantal ) di belakang
3 10
punggung klien
4 Membiarkan kepala menyandar pada bantal 10
dengan nyaman
5 Meletakkan bantal pada kedua lengan bawah 10
6 Meletakkan bantal/pasir di telapak kaki 10
7 Membereskan alat 5
8 Merapikan pasien 5
C. Fase Terminasi
1 Mencuci tangan 3
2 Mengevaluasi tindakan 3
3 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
4 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 2
tindakan
2 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
3 Menjaga keamanan pasien 3

Total 100

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 43
Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 44
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PENKES: BATUK EFEKTIF

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
Menanyakan klien apakah sudah tahu cara
1 5
melakukan batuk efektif
Menjelaskan prosedur batuk efektif dan
2
membimbing pasien
3 Mengatur posisi klien duduk 7
Meminta klien meletakkan 1 tangan di dada
4 5
dan 1 tangan di abdomen
Melatih klien melakukan nafas perut (menarik
5 nafas dalam melalui hidung selama 3 hitungan, 10
jaga mulut tetap tertutup
6 Meminta klien merasakan mengembangnya 7
abdomen (cegah lengkung pada punggung)
Meminta klien menahan nafas hingga 3
7
hitungan 7
Meminta klien menghembuskan nafas perlahan
8 dalam 3 hitungan (lewat mulut, bibir seperti 7
meniup)
9 Meminta klien merasakan mengempisnya 6
abdomen dan kontraksi dari otot abdomen
Memasang perlak pengalas dan bengkok di
10 3
pangkuan klien
Meminta klien untuk melakukan nafas dalam 2
11 kali, yang ketiga : inspirasi, tahan nafas dan 10
batukkan dengan kuat
12 Menampung lendir dalam sputum pot 3
C. Fase Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 4

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 45
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 4
tindakan
2 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
Menjaga keamanan pasien selama melakukan
3 4
tindakan

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 46
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PEMERIKSAAN GDS

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 3
2 Menjaga privasi pasien 3
3 Mendekatkan alat 3
4 Memasang perlak bengkok 3
5 Memasang jarum pada lancet 5
6 Memastikan alat bisa digunakan 5
7 Menggunakan sarung tangan 3
8 Memasang stik GDS pada alat glukometer 4
Menghidupkan alat glukometer yang sudah
9 4
terpasang stik
10 Mengoleskan kapas alkohol pada area penusukan 7
11 Menusukkan lancet di ujung jari tangan 7
12 Meletakkan stik GDS di ujung jari tangan pasien 7
13 Menutup bekas tusukan lancet menggunakan 5
kapas alkohol
14 Alat glukometer akan berbunyi, baca hasil dan 5
sampaikan ke pasien
15 Merapikan alat dan klien 3
16 Melepas sarung tangan 3
17 Mencuci tangan 3
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 47
4 Dokumentasi 2
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 3
tindakan
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 48
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PERAWATAN LUKA DM

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 3
2 Menjaga privasi pasien 3
3 Mendekatkan alat dan siapkan alat 3
4 Memasang perlak bengkok 3
5 Gunakan sarung tangan bersih 3
Ambil pinset sirurgis dengan korentang, lepas
6 plester perlahan dengan cara menggulung buang 5
ke bengkok
Observasi kondisi luka, observasi adanya pus,
7 jaringan nekrotik dan pertimbangkan adanya 7
debridemen
8 Lepaskan sarung tangan dan buang ke bengkok 3
9 Gunakan sarung tangan steril 3
Ambil kassa steril dengan pinset, basahi dengan
10 8
NaCl, bersihkan luka dan keringkan

Angkat jaringan nekrotik (berwarna kehitaman)


11 10
dengan pinset sirurgis dan gunting jaringan.
Bersihkan kembali luka dengan cairan Nacl dan
12 8
keringkan.
13 Tutup luka dengan kassa kering 5
14 Merapikan alat dan klien 3
15 Melepas sarung tangan 3
16 Mencuci tangan 3
C. Fase Terminasi

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 49
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
4 Dokumentasi 2
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 3
tindakan
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 50
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PERAWATAN KOLOSTOMI

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menjaga privacy klien 3
6 Mencuci tangan 3
B Fase Kerja
1 Mengatur posisi tidur klien 3
2 Memakai sarung tangan 3
Meletakkan perlak pengalas di bagian kanan/
3 3
kiri pasien sesuai letak stoma
Meletakkan bengkok di atas perlak dan
4 3
didekatkan ke tubuh pasien
Mengobservasi produk stoma (warna,
5 konsistensi, dll) 3
6 Membuka kantong kolostomi secara hati-hati 3
dengan menggunakan pinset dan tangan kiri
menekan kulit pasien
Membersihkan stoma dan kulit sekitar stoma
7 3
dengan kapas sublimat/ kapas air hangat/ NaCl
8 Mengobservasi stoma dan kulit sekitar stoma 3
Mengeringkan kulit sekitar kolostomi dengan
9 3
kassa steril
Memberikan zink salep jika terdapat iritasi pada
10 3
kulit sekitar stoma
Mengukur stoma dan membuat lubang kantong
11 4
kolostomi sesuai dengan ukuran stoma
Membuka salah satu sisi ( sebagian ) perekat
12 3
kantong kolostomi
13 Menempelkan kantong kolostomi dengan posisi 5
vertikal/ horisontal/ miring sesuai kebutuhan

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 51
pasien
Memasukkan stoma melalui lubang kantong
14 kolostomi 5
Merekatkan kolostomi bag dengan tepat tanpa
15 5
udara di dalamnya
16 Merapikan klien dan membereskan alat 3
17 Mencuci tangan 3
C. Fase Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 3
2 Menyampaiakn RTL 3
3 Berpamitan 3
4 Dokumentasi 3
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
Melakukan komunikasi terapeutik selama
2 tindakan 3
3 Ketelitian selama tindakan 3
4 Keamanan selama tindakan 3
Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 52
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PENGANGKATAN JAHITAN

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan pasien 3
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 3
2 Mendekatkan alat ke pasien 4
3 Mengatur posisi pasien 4
4 Meletakkan perlak dan pengalas 4
5 Mengenakan sarung tangan 4
6 Membuka plester 5
7 Membuka balutan 5
8 Membersihkan sekitar luka dan sisa plester 5
Melepaskan jahitan secara selang-seling
dengan cara : menjepit simpul jahitan dengan
9 pinset sirurgis dan ditarik sedikit ke atas 10
kemudian menggunting benang tepat di bawah
simpul
Mengoleskan luka dan sekitarnya dengan
10 5
betadine
11 Menutup luka dengan kassa steril kering 5
12 Membereskan alat 4
13 Melepas sarung tangan 4
14 Mencuci tangan 3
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 3
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama 3

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 53
tindakan
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Menjaga keamanan pasien 3

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 54
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PERAWATAN LUKA BAKAR

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 4
2 Menjaga privacy klien dan mendekatkan alat 5
3 Memakai handscoon dan membuka alat 4
Memposisikan klien sehingga luka dapat terlihat
4 5
jelas
5 Membersihkan luka dengan NaCl 6
Melakukan debridement jika ada jaringan
6 nekrotik, jangan pecah bula tetapi hisap dengan 10
spuit steril
7 Membersihkan kembali dengan NaCl 6
8 Mengeringkan luka dengan kassa steril 5
9 Mengganti sarung tangan 4
10 Mengoleskan/ memberikan obat topikal 5
Menutup dengan kassa steril, balut dengan
11 4
perban
12 Merapikan pasien dan alat 4
13 Mencuci tangan 4
C. Fase Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 4
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 3
tindakan
2 Ketenangan selama melakukan tindakan 2

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 55
3 Menjaga keamanan pasien 3
4 Ketelitian selama tindakan 2

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 56
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PENILAIAN BALANCE CAIRAN

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


No
A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 4
4 Menjelaskan langkah prosedur 4
5 Menanyakan kesiapan pasien 3
B. Fase Kerja
1 Menghitung intake makanan 6
2 Menghitung intake minuman 6
3 Menghitung intake parenteral 6
4 Menentukan cairan metabolisme 6
5 Mengghitung output urine 6
6 Menghitung output feses 6
Menghitung output abnormal (muntah, drain,
7 6
perdarahan)
8 Menghitung output IWL 6
9 Menghitung output keringat 6
10 Menghitung balance cairan 6
C. Fase Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 3
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 3
tindakan
2 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
Menjaga keamanan pasien selama melakukan
3 3
tindakan
4 Ketelitian selama tindakan 3

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 57
Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 58
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PERAWATAN LUKA POST OPERASI

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Mengatur posisi hingga luka terlihat jelas 3
3 Memasang perlak dan pengalas 2
4 Membuka peralatan 2
5 Mendekatkan bengkok 2
6 Membuka plester dengan alkohol 2
7 Membuka balutan 3
8 Membersihkan sekitar luka dan sisa plester 4
9 Memakai sarung tangan steril 2
Menekan sekitar luka untuk mengetahui ada
10 10
tidaknya pus
Membersihkan luka dengan cairan NaCl/
11 aquabidest steril, dengan memperhatikan prinsip 13
steril
12 Mengeringkan luka dengan kassa steril 5
Melakukan oles obat topikal terapi/ dressing
13 10
yang sesuai kondisi luka
14 Menutup luka 4
15 Melepas sarung tangan 2
16 Mencuci tangan 3
C. Fase Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 59
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 4
tindakan
2 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
3 Menjaga keamanan pasien 4

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 60
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PENGKAJIAN KEKUATAN OTOT

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 3
Menjaga privacy klien dan memberikan posisi
2 3
yang aman
3 Mengkaji ROM 10
4 Mengukur kekuatan otot 25
5 Merapikan pasien dan memberikan posisi semula 3
6 Mencatat hasil pengukuran 25
7 Mencuci tangan 3
C. Fase Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 2
tindakan
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Menjaga keamanan pasien 3
4 Menjaga keamanan perawat 2

Total 100

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 61
Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 62
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PERAWATAN KATETER (WANITA)

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan klien 3
B. Fase Kerja
Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
1 4
bersih
2 Memasang sampiran/ menjaga privacy pasien 4
Memasang selimut mandi dan melepaskan
3 4
celana
Memasang perlak pengalas dan mengatur posisi
4 5
dorsal recumbent
5 Melakukan vulva hygiene 7
6 Mengganti sarung tangan steril 6
Mengoleskan antiseptik dengan kassa dimulai
7 6
meatus uretra dan kateter
Memastikan posisi kateter terpasang dengan
8 benar (menarik dengan hati-hati dan kateter 7
tetap tertahan)
Memfiksasi selang kateter kembali jika
9 4
diperlukan
10 Menjaga kesterilan tindakan 4
11 Mengambil perlak pengalas 4
12 Mengganti selimut mandi dengan selimut tidur 4
C. Fase Terminasi
Merapikan evaluasi tindakan (menyimpulkan
1 4
hasil )
2 Merapikan alat 3
3 Berpamitan 3
4 Mencuci tangan 4
D. Penampilan Selama Tindakan

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 63
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 3
tindakan
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3
4 Ketenangan selama melakukan tindakan 3

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 64
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PERAWATAN KATETER (PRIA)

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan klien 3
B. Fase Kerja
Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
1 4
bersih
2 Memasang sampiran/ menjaga privacy pasien 4
Memasang selimut mandi dan melepaskan
3 4
celana
Memasang perlak pengalas dan mengatur posisi
4 5
supinasi
5 Melakukan penis hygiene 7
6 Mengganti sarung tangan steril 6

Mengoleskan antiseptik dengan kassa dimulai


meatus uretra sampai batang penis dengan
7 6
gerakan memutar ke belakang dan kateter
dengan arah menjauhi penis

Memastikan posisi kateter terpasang dengan


8 benar (menarik dengan hati-hati dan kateter 7
tetap tertahan)
Memfiksasi selang kateter kembali jika
9 4
diperlukan
10 Menjaga kesterilan tindakan 4
11 Mengambil perlak pengalas 4
12 Mengganti selimut mandi dengan selimut tidur 4

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 65
C. Fase Terminasi
Merapikan evaluasi tindakan (menyimpulkan
1 4
hasil )
2 Merapikan alat 3
3 Berpamitan 3
4 Mencuci tangan 4
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 3
tindakan
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3
4 Ketenangan selama melakukan tindakan 3

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 66
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PEMASANGAN KATETER MENETAP (WANITA)

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
1 3
bersih
2 Memasang sampiran/ menjaga privacy 2
Memasang selimut mandi dan melepaskan
3 2
celana
Memasang perlak pengalas dan mengatur posisi
4 4
dorsal recumbent
5 Melakukan vulva hygiene 5
Mengganti sarung tangan dan memasang duk
6 4
steril berlubang di sepan area genital
Mengoleskan antiseptik dengan kassa pada
7 5
meatus uretra
Memberikan pelumas pada ujung kateter dengan
8 5
kassa 2,5 - 5 cc
Memasukkan kateter perlahan sedalam 5-7 cm
9 atau sampai urin keluar (tampung dalam 7
bengkok)
Menganjurkan klien untuk nafas dalam saat
10 5
kateter dimasukkan
Mengembangkan balon pengunci dengan spuit
11 5
berisi aquades sesuai ukuran
Melepaskan duk steril dan menyambung kateter
12 4
dengan urine bag
13 Menjaga kesterilan tindakan 5
14 Memfiksasi selang kateter pada paha 5

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 67
15 Mengambil perlak pengalas 4
16 Mengganti selimut mandi dengan selimut tidur 5
C. Fase Terminasi
Melakukan evaluasi tindakan (menyimpulkan
1 4
hasil)
2 Merapikan alat 2
3 Berpamitan 2
4 Mencuci tangan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Ketenangan selama tindakan 2
2 Ketelitian selama tindakan 2
Melakukan komunikasi teraupetik selama
3 2
tindakan
4 Keamanan tindakan yang dilakukan 2

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 68
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PEMASANGAN KATETER MENETAP (PRIA)

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menjelaskan langkah prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
1 3
bersih
2 Memasang sampiran/ menjaga privacy 2
Memasang selimut mandi dan melepaskan
3 2
celana
Memasang perlak pengalas dan mengatur posisi
4 4
supinasi
5 Melakukan penis hygiene 5
Mengganti sarung tangan dan memasang duk
6 4
steril berlubang
Mengoleskan antiseptik dengan kassa dimulai
7 meatus uretra sampai batang penis dengan 5
gerakan memutar ke belakang
8 Menegakkan penis ke atas 90 derajat 5
Memasukkan pelumas dengan spuit 5 cc pada
9 7
lubang meatus uretra
Memasukkan kateter perlahan sedalam 15-23 cm
10 atau sampai urin keluar (tampung dalam 4
bengkok)
Menganjurkan klien untuk nafas dalam saat
11 5
kateter dimasukkan
Mengembangkan balon pengunci dengan spuit
12 3
berisi aquades sesuai ukuran
Melepaskan duk steril dan menyambung kateter
13 4
denagn urine bag

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 69
14 Menjaga kesterilan tindakan 5
15 Memfiksasi selang kateter pada paha 4
16 Mengambil perlak pengalas 4
17 Mengganti selimut mandi dengan selimut tidur 4
C. Fase Terminasi
Melakukan evaluasi tindakan (menyimpulkan
1 4
hasil)
2 Merapikan alat 2
3 Berpamitan 2
4 Mencuci tangan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Ketenangan selama tindakan 2
2 Ketelitian selama tindakan 2
Melakukan komunikasi teraupetik selama
3 2
tindakan
4 Keamanan tindakan yang dilakukan 2

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 70
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

RENCANA PEMULANGAN PASIEN DM

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Kontrak waktu 2
4 Menjelaskan tujuan umum discharge planning 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja

1 Menanyakan apakah pasien sudah tahu tentang 3


perawatan DM di rumah
2 Menjelaskan tujuan khusus discharge planning 4
3 Menjelaskan pengertian Diabetes Mellitus 6
4 Menjelaskan pentingnya pengendalian DM 6

5 Menjelaskan hal-hal yang perlu dilakukan pasien


setelah pulang
a. Menjelaskan pentingnya monitor kadar gula 6
darah secara rutin
b. Menganjurkan pasien untuk mematuhi diit 6
yang telah disampaikan oleh ahli gizi
c. Menjelaskan obat yang digunakan dan
6
kegunaannya
d. Menjelaskan interaksi obat, asupan makanan 6
dan aktivitas
e. Menjelaskan kemungkinan hipoglikemia 6
(tanda, gejala, cara mencegah dan mengatasinya)
f. Menganjurkan untuk melakukan olahraga 6
secara teratur
g. Menjelaskan pentingnya perawatan kaki 6
6 Mampu menjawab pertanyaan dengan benar 6
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 71
3 Berpamitan 3
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Ketenangan 2
Melakukan komunikasi teraupetik : memberi
2 3
reinforcement
3 Melibatkan keluarga 3
4 Penguasaan materi dan teknik penyuluhan 4

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 72
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

TINDAKAN RANGE OF MOTION (ROM)

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan dengan benar 2
2 Memposisikan pasien dengan benar 4
3 a. Gerakan Bahu
1) Fleksi-ekstensi 3
2) Abduksi-Adduksi 3
3) Rotasi bahu internal-eksternal 3
b. Gerakan siku
1) Fleksi-ekstensi 3
2) Pronasi-supinasi 3
c. Gerakan pergelangan tangan
1) Fleksi-ekstensi 3
2) Fleksi radial/ Radial deviation (abduksi) 3
3) Fleksi ulnar/ ulnar deviation (adduksi) 3
d. Gerakan jari-jari tangan
1) Fleksi-ekstensi 3
2) Hiperekstensi 3
3) Abduksi-adduksi 3
4) Oposisi 3
e. Gerakan pinggul dan lutut
1) Fleksi-ekstensi lutut dan pinggul 3
2) Abduksi-Adduksi kaki 3
3) Rotasi pinggul internal dan eksternal 3
f. Gerakan telapak kaki dan pergelangan kaki
1) Dorsofleksi-plantar fleksi 3

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 73
2) Fleksi-ekstensi jari-jari kaki 3
3) Inversi-eversi jari-jari kaki 3
h. Gerakan leher
1) Fleksi-ekstensi leher 3
2) Fleksi lateral leher 3
4 Mengukur denyut nadi ( heart rate) 3
5 Merapikan pasien (posisi) 2
6 Mencuci tangan dengan benar 2
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik selama
1 3
tindakan
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan selama tindakan 3

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 74
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PENKES PENCEGAHAN PENULARAN HIV-AIDS

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Kontrak waktu 2
4 Menjelaskan tujuan umum 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
Menanyakan apakah pasien sudah tahu tentang
1 3
penularan HIV-AIDS
2 Menjelaskan tujuan khusus penkes 4
3 Menjelaskan sifat-sifat virus HIV 6
Menjelaskan rute penularan HIV :
4 10
seksual,perinatal,darah
Menjelaskan cara pencegahan melalui seksual :
5 penggunaan kondom dari lateks tanpa pelumas 10
minyak, hindari seks bebas,setia
Menjelaskan cara pencegahan melalui darah :
hindari penggunaan alat suntuk bergantian, pakai
6 10
sarung tangan, jika kontak dengan cairan tubuh
penderita, jauhi tato
Menjelaskan cara pencegahan pada perinatal :
7 minum obat retrovirus, melahirkan secara SC, 10
batasi ASI
Menjelaskan bahwa HIV-AIDS tidak ditularkan
8 lewat jabat tangan, berpelukan, berdekatan, 7
keringat, pernapasan
9 Memebri kesempatan bertanya 4
10 Menjawab pertanyaan dengan benar 4
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 75
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi teraupetik 4
3 Menjaga keamanan pasien 3
4 Menjaga keamanan perawat 3

Total 100

Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 76
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telepon. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PENGUKURAN GCS

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________


NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak


A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
B. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 2
2 Melakukan uji respon pembukaan mata 13
3 Melakukan uji respon verbal 13
4 Melakukan uji respon motorik 13
5 Merapikan pasien 2
6 Mencuci tangan 2
Menilai dan menuliskan hasil pemeriksaan
7 26
dengan benar
C. Fase Terminasi
1 Mengevaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
Melakukan komunikasi teraupetik selama
2 3
tindakan
3 Keamanan klien selama tindakan 5

Total 100

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 77
Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 78
PENUTUP

Demikian Buku Tools Praktik Profesi Ners Keperawatan Medikal Bedah ini
Kami susun. Kami berharap mahasiswa mampu melaksanakan praktik dan
menerapkan kemampuan yang telah dimiliki selama pembelajaran. Praktik Profesi
Keperawatan Medikal Bedah ini diharapkan akan menjadi bekal yang baik bagi
setiap mahasiswa untuk bersaing di dunia kerja dan memajukan profesi
keperawatan. Apabila ada hal-hal yang kurang sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di masing-masing pelayanan kesehatan yang digunakan untuk tempat
praktik profesi ini, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan untuk
kedepannya.

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 79
DAFTAR RUJUKAN

Bickley, L.S., 2008, Buku Saku Pemeriksaan Fisik Dan Riwayat Kesehatan
Bates, Jakarta: EGC
Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & Snyder, S., 2010, Buku Ajar Fundamental
Keperawatan: Konsep, Proses Dan Praktik, Jakarta: EGC
Kusyati, E., dkk., 2014, Keterampilan Dan Prosedur Laboratorium
Keperawatan, Jakarta: EGC
Potter, P.A., & Perry, A.G., 2005, Buku Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses Dan Praktik, Jakarta: EGC
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G., 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah
Brunner & Suddarth Edisi 8 Volume 1. Jakarta: EGC
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G., 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah
Brunner & Suddarth Edisi 8 Volume 2. Jakarta: EGC
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G., 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah
Brunner & Suddarth Edisi 8 Volume 3. Jakarta: EGC

Praktik Profesi Ners Prodi S-1 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta 80