PENATALAKSANAAN NUTRISI PADA

PENDERITA PENYAKIT GINJAL KRONIK

DENGAN DIALISIS

AFIATIN
CURICULUM VITAE
Afiatin
Internist Nephrologist, Member of INASH, ISN, ISPD and ISHD
Staff of Nephrology Division Internal Medicine Department
Medical Faculty of Padjadjaran University
Hasan Sadikin Hospital Bandung Indonesia
TNT TRAINER
COURSE OF MEDICAL NUTRITION TREATMENT TRAINER
MEMBER OF NUTRITION SUPPORT TEAM IN HASAN SADIKIN
HOSPITAL
 ESRD

Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Stage 5

Kidney Damage With Kidney Damage Moderate Severe Kidney
Normal or Kidney With Mild Kidney Kidney Failure
Function Kidney Function Function Function

eGFR 90 60 45 30 15 0

US Prevalence 3% 4% 7% 0.5%

Protein-Energy 18%48% Up to 75%

Wasting (PEW)

Normal Appetite
Appetite derangement
Anorexia

CKD STAGES & PROTEIN-ENERGY WASTING

1. USRDS 2009 Annual Data Report;
2. Stratton JD et al. J Ren Nutr 2003; 13: 191-198;
3. Fouque, Kalantar-Zadeh, Kopple, D et al. Kidney Int 2008;73: 391-398
4. Kovesdy et al, AJCN 2009
5. Carrero et al JREN 2009
Mortality and BMI in 54,535 hemodialysis
patients
2.2
Highest Unadjusted
2
Mortality Case-mix*
1.8
Relative Risk of All-Cause Death

Case-mix & MICS **

1.6

1.4
Over- Obese Morbidly
1.2
weight Obese
1

Under- Normal
0.8
weight BMI
0.6

0.4
<18 18-19.99 20-21.49 21.5- 23-24.49 25-27.49 27.5- 30-34.99 35-39.99 40-44.99 >=45
22.99 29.99
Body Mass Index (kg/m2)

Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2005, & Kidney Int 2003 (& multiple other publications)
 Near Infra-Red body fat measurement in 535 Hemodialysis Patients
1.00
24-36%

>36%
0.98

12-24%
0.96
0.94
0.92

2.5 year survival follow-up

0.90

Lowest Body Fat

in 535 MHD Patients Worse Survival
<12%
0.88

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100
Kalantar-Zadeh et al, Am J Clin Nutr 2006
cohort days
 Mid-Am Muscle Circumference
1 and 5-Year Mortality (2001-06) in 792 hemodialysis patients
DEATH (Log hazard ratio)
0 -.5 .5

0 20 40 60 80 100
MAMC percentile
Noori et al, CJASN 2010
MALNUTRITION
3
AND MORTALITY
IN 809 DIALYSIS PATIENTS OVER
Fully adjusted 5al,YEARS
Rambod et Am J Kidney Dis 2009

Case-mix variables: age, gender, race/ethnicity, diabetes mellitus, log vintage, primary insurance,
marital status, dialysis dose (Kt/V), and kidney residual urine (KRU)
-1 MICS variables: erythropoietin dose, creatinine, hemoglobin, phosphorus, normalized protein catabolic
rate (nPCR), bicarbonate, calcium, ferritin, WBC, lymphocyte percentage, and vitamin D dose
Inflammatory variables: CRP, IL-6, TNF-

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Malnutrition-inflammation score
SCHEMATIC REPRESENTATION OF CAUSES AND
MANIFESTATIONS OF PEW IN KIDNEY DISEASE
ISRNM POSITION PAPER - KIDNEY INTERNATIONAL
 Essential AA
Non-essential AA
Special AA
BCAA
threonine
valine
lysine
leucine
serine
isoleucine

decrease
oxidation in production
muscles

metabolic defective
phenylalanine
acidosis hydroxylation
KIDNEY
tyrosine
glycine FAILURE
citruline tryptophane
cystine
reduce
aspartate arginine protein binding
methionine
methyl-
histidine Mitch WE. Handbook of Nutrition and the Kidney, 2005
PGK DIALISIS

Masalah utama :

Terjadi kehilangan asam amino melalui

membran semipermiabel (dializer)

Kebutuhan nutrisi menjadi lebih tinggi

Pada CAPD (cuci darah lewat perut) energi

yang dibutuhkan lebih besar

Intake tidak sesuai

 Pada hari dialisis :
keseimbangan protein negatif saat hari dialisis tidak
tergantung asupan protein.
keseimbangan protein yang negatif disebabkan oleh
kehilangan asam amino melalui dializer dan peningkatan
katabolisme protein karena kehilangan glukosa melalui
dializer.
 AMINO ACIDS LOSS DURING DIALYSIS
WITH DIFFERENT MEMBRANES
0
CU
PMMA-LF
(200) PS-HF
All changes are statistically
significant (<0.05)
umol/L

(400) Except BCAA during CU

dialysis.
The magnitude of change
(600) with PS-HF is significantly
higher in comparison to CU
for total, branched chain,
and essential amino acids
(800) (p<0.05)

(1000)
BCAA ESS AA Non-ESS AA Total AA
Substansi yang hilang melalui
hemodialisis
Substansi Gram /jam dialisis

Asam Amino 2.0

Protein / Peptida < 0.2

Glukosa 8.0

Vitamin +++
TUJUAN TERAPI NUTRISI PADA PGK
DIALISIS

Tujuan terapi nutrisi pada dialisis adalah :

1. Mengurangi akumulasi toksin uremi, cairan,
elektrolit diluar waktu dialisis.
2. Memperbaiki status nutrisi, mencegah
defisiensi asam amino, vitamin,dll.

menurunkan malnutrition inflammation

syndrome
JENIS DAN KEBUTUHAN
NUTRISI
KALORI :

- 30-35 kkal/kgBB/hari

- bila kurang dari kebutuhan

katabolisme (penghancuran ) protein dari

tubuh malnutrisi dan hiperkalemia

- 40-50% dari karbohidrat

- 30-40% dari lemak tak jenuh

KEBUTUHAN NUTRISI PASIEN
PGK DIALISIS

Nutrien NKF ESPEN

Asupan Protein
(g/kgbb/hr) 1,2-1,4(>50%HBV)
1,2 (>50% HBV)
- HD 1,2-1,5(>50%HBV)
1,2-1,3 (>50% HBV)
- CAPD
Asupan Energi < 60 thn: 35
(kkal/kg/hr) > 60 thn: 30
35
HD dan CAPD
Air (ml)
750-1000 + vol urine 1000 + vol urine

Makanan sehari-hari harus memenuhi

kebutuhan nutrisi :
KEBUTUHAN NUTRISI PASIEN PGK DIALISIS

Nutrien NKF ESPEN

Natrium (gr/hari) 2-3 1,8-2,5

Kalium (mg/hari) 2000-3000 2000-2500

Fosfor (mg/hari) 800-1200 800-1000

Kalsium (mg/hari) 1000

Zat besi (mg/hari) 600

KEBUTUHAN NUTRISI PASIEN
PGK DIALISIS
Nutrien NKF ESPEN

1
Asam folat (mg/hari)

10-20
Piridoksin (mg/hari)

Vitamin C (mg/hari)
30-60

Zinc (mg/hari)
15

Selenium (g/hari)
50-70
METABOLIK ASIDOSIS

Asidosis penghancuran protein dan asam amino

katabolisme asam amino rantai cabang meningkat

Koreksi (mengobati) asidosis metabolik :

- pemberian suplemen bikarbonat

 MALNUTRISI PADA PGK
DAPAT
PROSES TERAPIDICEGAH
NUTRISI MEDIS

Deteksi Dini
1 Skrining

Penilaian
2 Diagnosis

Terapi
3 Monitoring dan evaluasi
TERAPI NUTRISI MEDIS
NUTRITION SUPPORT TEAM

Dokter
Perawat
Ahli Nutrisi

NST di RS
NST di departemen atau instalasi
 NUTRITION SUPPORT TEAM

DOKTER
PERAWAT
FARMASI
PEKERJASOSIAL
PASIEN PETUGAS LAB

AHLI GIZI
SKRINING
Bisa dilakukan oleh seluruh jenis tenaga medis :
dokter, perawat, ahli gizi
Pelu memahami jenis alat yang dipakai untuk
skrining
Alat yang dikenal :
SGA
Antropometri
Khusus : MIS, DMS, dll
SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT
SGA
SEJARAH :
Dipublikasikan tahun 1987 di JPEN
Teknik :
Sistem skoring yang menggambarkan penilaian
klinis dari pemeriksa
tidak memerlukan test laboratorium
Multidisiplin (dokter, perawat, ahli gizi)
SGA
Riwayat Medis : Pemeriksaan Fisik
Perubahan berat :

badan Massa otot

Asupan makanan Cadangan lemak

Keluhan Edema
(berhubungan
gastrointestinal dengan nutrisi)
Kapasitas fisik
60 %
40 %
SGA
Variabel SGA A B C
Normal Ringan-Sedang Berat

Riwayat berat Tidak ada 5-10 % dalam 6 > 10 % dalam 6

badan perubahan atau < bulan bulan
5%
Intake makanan Tidak ada Turun dan tidak Sangat kurang-
perubahan dan cukup starvasi
cukup
Keluhan Tidak ada sedang berat
gastrointestinal

Fungsi fisik Jarang lelah Kadang-kadang Istirahat di kursi

atau berbaring
saja
PANDUAN SGA
Klinisi menilai komponen di atas
Klasifikasi SGA ditentukan oleh penilaian subjektif dari klinisi
SGA bukan skor numerik
A : bila check list lebih banyak di kiri
Harus C bila :
Ada tanda fisik malnutrisi seperti hilangnya massa otot dan
cadangan lemak
Penurunan berat badan > 10 %
Keluhan GI yang berat atau kapasitas fisik yang sangat terbatas
B : di antara nya
SGA
Digunakan oleh sarana kesehatan pada populasi :
Orang tua
Kanker
penyakit ginjal kronik tanpa dialisis dan dialisis
SGA dapat memprediksi atau berhubungan dengan
:
Angka kesakitan, kematian dan hospitalisasi
Parameter nutrisi : antropometri, FFA, biokimiawi
Kualitas hidup
MALNUTRITION
INFLAMMATION SCORE
(MIS)
Merupakan suatu penilaian komprehensif dari status nutrisi
Merupakan pengembangan dari alat sebelumnya : SGA
konvensional , Dialysis Malnutrition Score
10 komponen
Kategori :
A baik
B malnutrisi ringan sedang
C malnutrisi berat
Validasi : 2 penelitian besar
INTERPRETASI MIS
Tidak ada batas tegas
Berdasarkan angka MIS yang didapat di
masing-masing unit
Penelitian besar :
Batas : >6 merupakan malnutrisi (Kalantar
Zadeh)
Tiap kenaikan 10 skor MIS meningkatkan 10
kali risiko kematian
SKRINING
DILAKUKAN SECARA BERKALA

SETIAP 3 BULAN PADA PASIEN YANG NORMAL

SETIAP BULAN PADA PASIEN MALNUTRISI

MALNUTRITION INFLAMMATION
SCORE (MIS)

Variable RR of death p-
(95% CI) value

MIS (every 10 unit ) 10.43 0.002

(2.28-47.64)
DMS (every 10 unit ) 7.74 0.06
(0.94-64.02)
SGA (every one unit ) 3.90 0.02
(1.29-11.74)
Serum albumin 7.21 0.001
(every 1 g/dL ) (2.47-20.99)

Creatinine 1.33 0.01

(every 1 mg/dL ) (1.06-1.65)
Cholesterol 1.51 0.01
(every 10 mg/dL ) (1.10-2.09)

CRP 1.13 0.001

(every 10 ng/mL) (1.05-1.22)

Kalantar-Zadeh et al, Am J Kidney Dis 2001

Kalantar-Zadeh et al, NDT 2004
PROSES TERAPI NUTRISI MEDIS

Deteksi Dini
1 Skrining

Penilaian
2 Diagnosis

Terapi
3 Monitoring dan evaluasi
CONTOH
Ny C usia 42 tahun
CKD stg 5 on chronic hemodialysis
Masalah : ada nyeri ulu hati kalau makan,
sehingga makan berkurang
TB : 150 cm, BB 40 kg ( BB ideal45 kg),
Hberat kering terus turun 2 kg dalam 1 bulan
Tidak ada diare. Merasa lemah dan sudah inin
sakit selama 7 hari tidak kerja
HD 2 kali seminggu
SUBJECTIVE GLOBAL ASSESMENT (SGA)

SGA : B
MIS17
NY C

KATEGORI MALNUTRISI
PERLU INTERVENSI ATAU TERAPI
NUTRISI

PERLU KOORDINASI DENGAN AHLI

GIZI UNTUK MENILAI ASUPAN
MAKANAN
CONTOH
NY C, 40 TAHUN, CKD STG 3 ON CHRONIC HD, 40 KG

KEBUTUHAN KEBUTUHAN ASUPAN AKTUAL

ENERGI
Energi 1400 kcal/d 800 kcal/d

Protein 48 g/hari 20 g/hari

Natirium(mmol/hari) 80-100 120
Kalium (mmol/hari) 70 <70
Phosphorus (mg/hari) 1000 500
Cairan(ml/hari)) 1000 ml 1100 ml
Kebutuhan : 57.1 % dari energi dan
41.6 % kebutuhan protein
Asupan yang tidak seimbang dari jenis makanan
Perlu penuesuaian nutrisi
Nutrition Support in CKD
No Total
Functional GIT Parenteral
Nutrition
(TPN)
Yes
Enteral
Nutrition
(EN)
HDx
1st Intradialytic PN
(IDPN)
Tube Oral (+edn & counseling):
Food fortification
feeding +/- Oral nutrition
+/-
(TF) supplementations (ONS) PDx
Intra- Peritoneal
MO: Nutrition
Control co-morbidities/ Exercise
inflammation Nursing training
Medications / Appetite stimulant Psychosocial support

Multi-disciplinary
Approach
 Oral Nutrition Support
Diet counseling (1) (2) (3)
(+ prescription & Food Food enriching/ Oral Nutrition
meal plan) fortifications Supplements
Characteristic/ Use energy & nutrient adding protein, fat & Ready made
strategy dense foods & drinks CHO to foods and formula & desserts
drinks, e.g. egg, protein & energy
cheese, milk, milk bar
powder sugars, fats
commercial modules
e.g. protein powder, NEPHRISOL D
tasteless sugars

Advantage economical economical easy to use

familiar items: familiar items: convenient
taste taste easy handling (in
texture texture institutions) staff
cultural specific cultural specific and hygiene
Limitation larger volume larger volume cost
acceptance
taste
possible intolerance
MONITORING DAN EVALUASI
Lebih baik oleh ahli gizi
Menilai asupan makanan dan
masalahnya
Bekerjasama dalam pemeriksan
laboratorium yang diperlukan
MONITORING
Apabila setelah pemberian nutrisi per
oral atau enteral tidak berhasil maka
perlu diberikan tambahan nutrisi
intravena
INDIKASI PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL PADA
PASIEN DIALISIS
Dukungan nutrisi diindikasikan pada
penderita dialisis dengan malnutrisi,
jika :
BMI < 20 kg/m2
Penurunan berat badan > 10% dlm waktu 6 bulan
Serum albumin < 3.5 gr/dL
Serum prealbumin < 300 mg/L

intradialytic parenteral nutrition (IDPN) nutrisi

intravena saat hemodialisis
SYARAT PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL PADA
PASIEN DIALISIS

Bila usaha perbaikan diet intensif melalui oral dan

enteral telah gagal, maka nutrisi parenteral
direkomendasikan

Nutrisi parenteral intradialitik dapat diberikan bila nutrisi

spontan :
20 kkal/kg/BB atau protein 0,8 g /kg BB/hari
Bila nutrisi spontan tidak tercapai maka nutrisi parenteral
harus diberikan setiap hari

konsensus nutrisi PERNEFRI

Rekomendasi asupan asam amino parenteral
pada pasien gagal ginjal dengan dialisis

Nutrisi intradialitik
Dosis: 0.5 - 0.8g asam amino /kg BB per hari saat sesi dialisis

Infus selama dialisis melalui venous drip chamber pada sirkulasi

Asam amino parenteral ini pun menyebabkan peningkatan

kehilangan asam amino total, tetapi hanya < 10 % saja yang
terbuang.
Kehilangan asam amino endogen 10 kali lebih tinggi dibandingkan
yang hilang melalui dialisis.
DOSIS
Total Parenteral Nutrition, Intradialytic Parenteral Nutrition, atau
substitusi asam amino
Bila LFG < 50 ml/min/1.73m2
creatinine clearance < 50 ml/min
serum creatinine > 2.0 mg/dl
Rekomendasi dosis :
Pasien tanpa dialisis 0.3-0.5 g AA/kgBB/hari ( 2 btl )
Pasien dengan dialisis 1.0 g AA/kgBB/hari ( 4 btl )
Suplemen intradialitik 0.5-1.0 g AA/kgBB/hari ( 2 4 btl )
Dosis maksimum 1.5 g AA/kgBB/hari( 6 btl )
Kecepatan infus maksimum 20 tetes/min
PERANAN IDPN PADA GAGAL GINJAL

Am Soc Nephrol, Pupim et al 2004

 PERANAN IDPN PADA GAGAL GINJAL

Randomized Crossover Study:

Am Soc Nephrol, Pupim et al 2004

 ASAM AMINO PARENTERAL ( C : NEPHROSTERIL )
Dibuat khusus
Tanpa elektrolit dan karbohidrat => dapat digabungkan
dengan berbagai terapi intravena
Pengaturan dosis mudah : 70 g/l amino acids.
Rekomendasi
without dialysis 0.3-0.5g AA/kg BW/d (1-2 bottles)
with dialysis 0.5-1.0g AA/kg BW/d (2-4 bottles)
Tinggi asam amino, produksi BUN dan amonia yang
rendah => perbaikan nutrisi dengan gejala uremia
ringan
250 ml / botol
Penelitian menunjukkan :

Hasil pemberian nutrisi intravena saat dialisis

memberikan hasil yang baik.

Status nutrisi membaik :

Massa otot bertambah
Kadar albumin darah meningkat

Asam amino rantai cabang penting untuk

metabolisme dalam tubuh :

Melindungi kerusakan lanjut ginjal

Menghambat penghancuran protein dalam tubuh
NEPHROSTERIL
Studi klinis :

1. Penurunan urea yang signifikan

2. Memperbaiki keseimbangan nitrogen

3. Konsentrasi asam amino plasma menjadi

normal
4. Meningkatkan sintesis protein : albumin,
prealbumin, transferin
 KONTRAINDIKASI

Metabolisme asam amino

yang tidak normal
Koma hepatikum/resiko koma
hepatikum
KESIMPULAN
Malnutrisi meningkatkan angka kematian pada
pasien dialisis
Malnutrisi dapat dicegah
Terapi nutrisi medis meliputi : deteksi dini
dengan skrining, diagnosis, terapi, monitoring
dan evaluasi
Pelaksana terapi : tim (multidisipliner)
Alat skrining : MIS
Peranan perawat dialisis sangat besar karena
merupakan tenaga medis yang berhubungan
langsung dan kontinyu
TERIMA KASIH