Introduccin a la semiologa

La semiologa es la ciencia que estudia los sntomas y signos de las

enfermedades. Por sntomas se entienden las molestias o sensaciones
subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo). Por signos se
entienden las manifestaciones objetivas o fsicas de la enfermedad (ejemplo:
observacin de ictericia, palpacin de un aneurisma abdominal, auscultacin
en la regin precordial de un soplo cardaco que sugiere una estenosis mitral).

Un sndrome es una agrupacin de sntomas y signos, que puede tener

diferentes causas. Por ejemplo: sndrome febril, sndrome hipertirodeo,
sndrome menngeo.

Una enfermedad tiene caractersticas propias y, en general, tiene una causa

especfica. En un comienzo es posible que el clnico pueda plantear slo un
determinado sndrome sin poder identificar a qu enfermedad corresponde.
Posteriormente, sobre la base de exmenes o a la evolucin clnica, podr
pasar del diagnstico de sndrome al de la enfermedad propiamente tal. Una
fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis infecciosa, pueden presentarse
con un sndrome febril. Una meningitis bacteriana o una hemorragia
subaracnodea pueden manifestarse con un sndrome menngeo.
Indudablemente es necesario aprender aspectos especficos de cada
enfermedad que permitan diferenciarlas.

El objetivo de la semiologa es llegar a conocer las manifestaciones de la

enfermedad y finalmente llegar al diagnstico. Este diagnstico se puede
conocer con distintos grados de precisin:

a) Como sndrome (p.ej.: sndrome de insuficiencia cardaca

b) Como diagnstico anatmico (p.ej.: insuficiencia mitral).
c) Como diagnstico etiolgico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo
viridans).

El diagnstico puede quedar planteado con seguridad, o el clnico lo postula

sobre la base de la forma de presentacin de la enfermedad y las
probabilidades que tiene de presentarse.

Es conveniente saber agrupar los sntomas y signos en torno a sndromes o

enfermedades que pueden presentarse con esas manifestaciones. De esta
forma uno se acerca al diagnstico. Frecuentemente se plantea la conveniencia
de hacer algunos exmenes complementarios para respaldar o descartar
algunas de las hiptesis diagnsticas planteadas.

Un buen clnico es capaz de captar los sntomas y signos ms importantes, y

sobre la base de sus conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva,
para plantear finalmente los diagnsticos que le parecen ms probables.
En este proceso que conduce al diagnstico, hay una etapa en la que se recoge
la informacin mediante la historia clnica y luego el examen fsico. Despus se
ordena la informacin hasta quedar en condiciones de plantear las hiptesis
diagnsticas ms probables.

Para recoger la informacin necesaria es muy importante el mtodo que el

clnico tenga, y su capacidad para relacionarse con el paciente. Debe
saber qu preguntar y cmo hacerlo. Es en esta interaccin con el paciente (la
entrevista mdica propiamente tal), donde se obtiene la informacin ms
valiosa. Con esta informacin se confecciona la historia clnica o anamnesis.
Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse, habr que conversar con las
personas que puedan informarnos, ya sean familiares o conocidos. Al
conocimiento que se obtiene mediante la entrevista mdica, se agrega la
informacin que aporta el examen fsico.

Para que no se escape informacin importante, existe una forma para

desarrollar la historia clnica y el examen fsico. Es lo que comenzaremos a
presentar a continuacin, partiendo con la entrevista mdica

La Historia Clnica

La conversacin con el paciente es fundamental para conocer qu le pasa. En

nios o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser
necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar informacin (sus familiares
directos, testigos, etc.). La informacin que se obtiene es lo que viene a
constituir la Historia Clnica.

El orden cmo se va recogiendo la informacin podr variar de una persona a

otra, de cmo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al
final, lo importante, es captar lo que a la persona le est ocurriendo, en qu
circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.

Al momento de presentar o escribir la informacin se ordena de acuerdo a un

esquema previamente establecido que viene a ser el siguiente.

Secciones que forman parte de la historia clnica.

1) Identificacin del paciente.

2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis prxima.
4) Antecedentes o anamnesis remota.
5) Revisin por sistemas.

Al registrar la informacin, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora

(tenga presente que de un da a otro la situacin del paciente puede haber
cambiado)
Identificacin del paciente.

En esta parte se precisa quin es la persona. Siempre debe ir el nombre y la

edad. Tambin puede ser importante incluir informacin, como: seguro de
salud o previsin, telfono, RUT, actividad o profesin, etc.

Problema principal o motivo de consulta.

En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una

mencin breve que permite decir en forma resumida cul es la naturaleza del
problema. Por ejemplo: El paciente consulta por fiebre de 5 das, o por
presentar deposiciones de color negro (o melena), etc.

Enfermedad actual o anamnesis prxima.

Esta es la parte ms importante de la historia clnica. En esta seccin se

precisa qu le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los
distintos sntomas que la persona ha presentado.

En la medida que el alumno sabe ms, investiga los sntomas segn cmo se
relacionan entre ellos, tal como se da en muchos sndromes o enfermedades.
Por ejemplo, si la persona est con tos, se investiga si adems se presenta
fiebre, expectoracin, disnea, puntada de costado, etc.

Obtenida la informacin, se deja constancia de las distintas manifestaciones en

la ficha clnica. En ocasiones, es conveniente mencionar tambin aquellas
manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no estn.

El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha

ocurrido. La informacin se ordena en forma cronolgica. Es importante que el
relato est bien hilvanado y sea fcil de entender.

Si son varios los problemas, se precisan en prrafos diferentes.

Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: El paciente

present anoche una deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal
olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposicin de similares caractersticas. Al
ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No
ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este
problema.

Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: La paciente es diabtica

y comenz tres das atrs a presentar dolor al orinar. Adems, orina muy
seguido y en pequeas cantidades. La orina es de mal olor y algo turbia. Desde
dos das atrs siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre
sobre 38C.

Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:

 Es adecuado adaptar el lenguaje a trminos ms tcnicos. Por ejemplo,
decir que el paciente tuvo una deposicin melnica, en vez de
deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor; disuria
dolorosa, en vez de dolor al orinar; poliaquiuria, en vez de orinar muy
seguido).

Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los das en

que se presentan. Por ejemplo, se usan trminos como: Anoche,
Hace tres das, Dos das despus que comenz el dolor, se
agreg..., etc.

Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la

enfermedad, sealar a la pasada, algunos antecedentes. Por ejemplo,
que se trata de un paciente diabtico e hipertenso, o que es una
enferma con cirrosis heptica. Posteriormente, en la seccin de
Antecedentes Mrbidos, se entregan mas detalles (desde hace cunto
tiempo presenta esas enfermedades, con qu medicamentos se est
tratando, etc.). El hacer esta mencin de antecedentes muy importantes
y conocidos a la pasada, antes de relatar la enfermedad actual, no
debe llevar a la confusin de incorporar antes de la Anamnesis Prxima,
toda la Anamnesis Remota.

Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no

prestarse a interpretaciones erradas. No se deben mencionar
diagnsticos que no estn bien fundamentados, ya que esto puede
facilitar que un error se perpete.

Antecedentes (o Anamnesis Remota)

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su

naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma:

Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).

Antecedentes ginecoobsttricos.

Hbitos.

Antecedentes sobre uso de medicamentos.

Alergias.

Antecedentes sociales y personales.

Antecedentes familiares.

Inmunizaciones.
Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).

Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a

lo largo de su vida. Se indican aquellas patologas ms importantes.

Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad que tena el paciente, en

esta seccin se entregan ms detalles: desde cunto tiene la enfermedad,
cmo ha evolucionado, con qu se trata.

Tambin se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de

productos sanguneos.

Antecedentes ginecoobsttricos.

En las mujeres se debe precisar:

Respecto a sus menstruaciones:

Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual

es que ocurra entre los 11 y 15 aos.

Edad en que dej de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre

entre los 45 y 55 aos, pero ms frecuentemente, cerca de los 50 aos.

Caractersticas de las menstruaciones:

- Duracin y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6

das. La cantidad la evala la mujer segn lo que ha sido su experiencia;
cuando es muy abundante lo nota. Tambin se puede precisar si son dolorosas.

- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 das.

- Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima regla). Esta

informacin puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo,
momento de la ovulacin, toma de muestras para exmenes hormonales.

Algunos trminos usados respecto a las menstruaciones son:

- Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.

- Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.

- Hipomenorrea: menstruaciones escasas.

- Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 das.
- Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 das.
- Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 das.
- Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovrico y
son irregulareso continuos.
Informacin sobre los embarazos:

Cuntos embarazos ocurrieron.

Si fueron de trmino o prematuros.

Si los partos fueron vaginales o por cesrea.

Problemas asociados al embarazo (hipertensin arterial, hiperglicemia,

muerte fetal, etc.).

Antecedentes de abortos (espontneos o provocados).

Nmero de hijos vivos.

A veces se usan frmulas obsttricas (FO), para expresar en forma abreviada

esta informacin:

Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3

embarazos (de gestaciones), 2 partos y 1 aborto.

Otra forma de hacerlo es precisando los partos de trmino, partos

prematuros, abortos espontneos, abortos provocados y nmero de hijos
vivos. Por ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha
tenido dos partos de trmino, ninguno prematuro, un aborto espontneo,
ningn aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La informacin sobre
abortos se deben mencionar con prudencia (no siempre es necesario
investigarlos o mencionarlos).

Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42

semanas. Se define:

Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.

Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El

recin nacido pesa menos de 2.500 gramos.

Aborto: expulsin del feto antes de las 22 semanas (habitualmente

presenta un peso menor de 500 gramos). Con los adelantos de la
obstetricia, estos lmites han ido cambiando.

Otras informaciones que pueden ser de inters:

Mtodos anticonceptivos: abstinencia en perodos frtiles,

anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino), condn o
preservativo, etc.
 Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secrecin blanquecina, se
denomina leucorrea. Puede ser por infeccin bacteriana, hongos o
tricomonas.

Fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la ltima

mamografa.

Enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis,

infecciones de transmisin sexual, histerectoma).

Hbitos.

Entre los hbitos que se investigan destacan:

El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos o

cajetillas fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. Si ya
dej de fumar, se precisa desde cundo y la cantidad que fumaba.
Algunas veces se usa el trmino paquetes-ao para expresar lo que
una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-ao significa que
fumaba 1 cajetilla al da durante 20 aos, o 2 cajetillas diarias por 10
aos)

Ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de

ingesta es mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida.
Para esto se identifica el licor, la concentracin de alcohol que contiene y
las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de
vino y 43 mL de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g
de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de alcohol.
Una ingesta de ms de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en
las mujeres, puede daar el hgado.

Tipo de alimentacin. En algunas personas es ms importante de

precisar; por ejemplo, en obesos, diabticos, personas con dislipidemias
o que han bajado mucho de peso.

Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc.

Medicamentos.

Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu

cantidad. En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el
paciente recibi en los das o semanas anteriores.

Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los

medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene
consultar libros que entregan esta informacin (por ejemplo: Vademcum de
medicamentos).
Se debe precisar:

el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga misma).

el nombre con el que el frmaco se comercializa (nombre de fantasa).

la forma de administracin (oral, intramuscular, endovenosa).

la frecuencia (por ejemplo, cada 6 8 12 horas).

Ejemplos:

atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana.

atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.

lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana.

amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una semana atrs. En

este ejemplo, el paciente ya no est tomando el antibitico, pero puede
ser importante mencionarlo si est cursando con un cuadro febril o
diarreico.

En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por

ejemplo:

Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo (Aspirina es un nombre

comercial muy conocido; el nombre genrico es el cido acetilsaliclico).

Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un

preparado que contiene variasvitaminas del complejo B; si el mdico
requiere ms informacin puede consultar algn libro de medicamentos).

Alergias.

El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves

consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias
ante las cuales se desencadenan las respuestas alrgicas, hay varios que se
deben investigar:

1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a

cefalosporinas, fenitona, carbamazepina, medios de contraste usados en
radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son
exantemas cutneos, edema, colapso circulatorio (shock), broncoobstruccin,
espasmo larngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alrgicas a
algn medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasin experimentaron
se debi a otro problema (por ejemplo, un dolor al estmago). Ante la duda,
conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alrgica a algn
medicamento, no se debe usar. Adems, es necesario destacar en un lugar
visible esta condicin; por ejemplo, con letras grandes en la cartula de la ficha
clnica.

2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados,

nueces, man, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.

3) Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos,

ambientes hmedos cargados de antgenos de hongos, polvo de caros,
contaminacin del aire con productos qumicos, etc. Las personas con rinitis
alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos.

4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de

detergentes, algunos jabones, productos qumicos, metales, ltex y otros.

5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

Antecedentes sociales y personales.

En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan

conocerlo mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad lo
afecta y qu ayuda podra llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo,
de su previsin, de sus relaciones interpersonales.

Informacin que podra haber ido junto a la Identificacin del Paciente, se

puede traspasar a esta seccin. Es el caso del estado civil o las personas con
las que vive.

Otras informaciones, que segn el caso se pueden incluir, son: composicin

familiar, tipo de casa habitacin, disponibilidad de agua potable, presencia de
animales domsticos, nivel de educacin, actividad laboral o profesin,
previsin o seguro de salud, etc.

Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente como persona;
saber con qu recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cul es el grado
de apoyo familiar; su situacin laboral, previsional y social.

Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus

creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser
sometido en el tratamiento de su enfermedad (por ejemplo, no recibir
transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilacin mecnica).
La Historia Clnica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre
actividad sexual, exposicin a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes
efectuados en los meses anteriores.

Antecedentes familiares.

En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado

familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables. Entre estas
enfermedades, destacan: hipertensin arterial, diabetes mellitus, alteraciones
de los lpidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades
coronarias, cnceres de distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades
cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos (ej.: depresin,
enfermedad bipolar), enfermedades genticas, gota, hemofilia, etc.

En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres

se identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o
tres generaciones, precisando quin desciende de quin. Se identifica al
paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras
personas afectadas por la enfermedad.

Inmunizaciones.

Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar
las inmunizaciones que el paciente ha recibido.

Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B,

neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide
tetnico.

En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante el cual

se protege contra sarampin, coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis,
poliomielitis, parotiditis, rubola, neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.

5) Revisin por sistemas.

A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los

antecedentes, conviene tener algn mtodo para evitar que se escape algo
importante. Una breve revisin por los sistemas que todava no se han
explorado da ms seguridad que la informacin est completa.

Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales
problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio
aparecen sntomas que resultan ser importantes y que todava no haban sido
explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban
ser incorporadas a la anamnesis.
En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la
anamnesis, sino que se mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones
que estn presente pero que tienen un papel menos importante. La extensin
de esta seccin debe ser breve.

Una forma de ordenar esta revisin es por sistemas y en cada uno de ellos se
investigan manifestaciones que podran darse:

Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general,

apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia.

Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de

costado, obstruccin bronquial.

Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica

nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.

Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia,

pirosis, diarrea, constipacin, melena.

Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria,

poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas
lumbares. -Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al
calor, temblor fino, polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de
la piel.

Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin,

paresias, parestesias.

Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras

manifestaciones: hemorragias, dolores en otros sitios, compromiso de la visin
o de la audicin, lesiones en la piel, etctera.

Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisin por Sistemas resulte muy
larga. Es posible que en un comienzo, se exija a los alumnos un relato ms
detallado para que desarrollen el hbito de hacer una historia completa, pero
en la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podrn
mencionar slo lo ms importante.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amenorrea, cefalea,

disfagia, dismenorrea, disnea, disnea paroxstica nocturna, disuria, exantema,
hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosoma, melena,
menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea,
ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.

Preguntas:
 1. Cules son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia
Clnica?

2. Qu informacin contiene la anamnesis prxima?

3. Cules son los distintos antecedentes que se deben investigar segn la

forma cmo se agrupan?

4. Cmo se presentan los antecedentes ginecoobsttricos?

5. Cules son los hbitos que se investigan?

6. Qu enfermedades pueden tener algn grado de transmisin gentica o

familiar?

7. Qu alergias se deben investigar y cules son las ms temidas?

8. Cmo se debe presentar la informacin de los medicamentos que el

paciente est tomando?

9. En qu casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren

especial importancia?

10.Qu significados tienen los siguientes trminos: disfagia, dismenorrea,

disuria, menarquia, nicturia, pirosis?

Ejemplo de la historia clnica de una paciente que se hospitaliza.

Fecha: __ / _________ / _____ . (Acordarse siempre de sealar la fecha en que se
efecta la Historia Clnica; a veces, incluso, conviene indicar la hora).

Sra. Luisa Ramos Morgagni.

69 aos.
Labores de casa.
Vive con su marido.
Isapre: La Segura.

Motivo de la hospitalizacin: mal control de su diabetes mellitus.

Anamnesis prxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada

con rgimen (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde
hace unos dos a tres meses presenta polidipsia, poliuria y ha bajado de peso.
Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde
tres das atrs comenz a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. Tambin ha
sentido un dolor sordo ubicado en la regin lumbar derecha y cree haber tenido
fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado ms fuerte de olor.

Antecedentes:

a) Mrbidos:

-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 aos atrs. Se trata con

rgimen e hipoglicemiantes orales.
-Hipertensin arterial de 8 aos de evolucin.
-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.

b) Ginecoobsttricos: Menopausia a los 52 aos. Tuvo 2 hijos de trmino, uno

de los cuales pes 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles
ginecolgicos ni mamografas en los ltimos aos.

(Nota: se puede omitir informacin como la menarquia o las menstruaciones,

ya que no va a influir en el anlisis de su problema ms reciente)

c) Hbitos:

-Tabaquismo: fum un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 aos. Dej

de fumar 10 aos atrs.
-Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.

d) Medicamentos:

-Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida).

-Lisinopril 5 mg (1 tableta en la maana)

e) Alergias: dice no tener alergias.

f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y
una hija. Tiene dos hijos casados. Desempea labores de casa. El apoyo que
tiene de su familia es muy bueno.

g) Antecedentes familiares: su padre y una ta fueron diabticos; su madre

fue hipertensa.

h) Inmunizaciones: las de la infancia.

Revisin por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales.

Habitualmente tiende a ser algo constipada.

(Nota: la revisin por sistemas est dirigida a buscar otros sntomas. Slo se
anotan los hallazgos importantes que no forman parte de la anamnesis ni los
antecedentes. En esta parte de la historia clnica no se deben repetir sntomas
que ya fueron mencionados en las otras secciones).

Comentario:

La informacin se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido.

Al presentar los sntomas, se mencionan en la secuencia temporal en que se

presentan, pero se tienden a agrupan segn el sistema comprometido o algn
sndrome que los relaciona (por ejemplo, polidipsia, poliuria, y baja de peso
como manifestacin de una diabetes descompensada). Aunque se ordene un
poco la informacin, los hechos mismos no deben ser alterados.

Con la informacin recogida, se puede plantear que se trata de una mujer

mayor, portadora de una diabetes mellitus del adulto e hipertensin arterial,
que se controla mal y que ingresa con una infeccin urinaria.

Las buenas historias clnicas contienen la informacin que es importante.

Deben ser fciles de leer y entender y, finalmente, permiten plantear las
hiptesis diagnsticas correspondientes.

Mientras ms prctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las

enfermedades, las historias clnicas son cada vez mejores. Se distingue mejor
lo importante de lo superfluo, se agrupan los sntomas en mejor forma y se
hacen interrogatorios ms dirigidos y eficientes.

Sntomas frecuentes de encontrar en la prctica clnica.

Ya se ha visto que los sntomas son las molestias o sensaciones subjetivas de

la enfermedad (ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo).
El conocer los sntomas, sus caractersticas, y con qu otras manifestaciones se
relacionan permite ir conociendo lo que al paciente le ocurre.

Es frecuente que algunos sntomas y signos se relacionen y constituyan

sndromes o sean parte de enfermedades especficas.

Conviene saber caracterizar cada sntoma. Dependiendo de esto, las

conclusiones pueden ser totalmente distintas. Una tos seca puede significar
algo totalmente diferente que una tos acompaada de expectoracin
mucopurulenta o sanguinolenta.

Al conversar con el paciente se usarn trminos que le sean entendibles.

Posteriormente al transcribir la informacin a la ficha se seleccionan las
palabras que correspondan en el lenguaje mdico. Por ejemplo, si el paciente
orina muy seguido, tiene una poliaquiuria, y si siente que le falta el aire o la
respiracin, presenta disnea.

Identificacin de los sntomas.

Durante la conversacin con el paciente, cada sntoma se trata de caracterizar.

En general, se debe precisar:

qu es lo que siente.

en qu parte del cuerpo siente la molestia y hacia dnde se irradia

(esto es muy vlido cuando se trata de un dolor).

cundo comenz el sntoma.

cmo ha evolucionado el sntoma.

con qu se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su

intensidad, o variando su carcter).

con qu otros sntomas o manifestaciones se asocia.

Es conveniente establecer una prioridad en el anlisis de los distintos sntomas,

ya que algunos tienen ms importancia que otros (ej. dolores, disnea, prdida
de conciencia).

Cuando se trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe

precisar:

dnde duele.

cul es el carcter del dolor, o cmo duele.

qu intensidad alcanza y cmo vara.

 hacia dnde se irradia.

con qu aumenta y con qu disminuye (posiciones, alimentos,

medicamentos, etc.).

cmo evoluciona en el tiempo.

con qu otras manifestaciones se asocia.

A continuacin se presenta mayor informacin sobre algunos de estos

aspectos.

Carcter del dolor:

clico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un mximo y

luego disminuye; es caracterstico de vsceras huecas que poseen una
pared muscular (ejemplo: intestino, vescula biliar, coldoco, urter,
conductos de glndulas salivales e incluso el tero).

urente: como una quemadura (ejemplo: dolor del herpes zster).

dolor de carcter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a

mediana, pero puede llegar a ser bastante incmodo.

constrictivo: de tipo opresivo (ejemplo: dolor de origen coronario,

angina de pecho).

pulstil: asociado al pulso arterial (ejemplo: dolor de un dedo al recibir

un golpe de martillo).

neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (ejemplo: neuralgia

del nervio trigmino).

de tipo punzante (ejemplo: puntada de costado en cuadros de

irritacin pleural, que aumenta en la inspiracin).

fulgurante: como un rayo o una descarga elctrica (ejemplo: en los

miembros inferiores en la tabes dorsal).

terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (ejemplo:

algunas odontalgias).

Intensidad del dolor.

Segn la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los

movimientos, afectar la actividad diaria y el estado anmico, no dejar dormir,
etctera. Es una sensacin que slo la siente quien la sufre.
El desafo del clnico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto
tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qu
medida lo afecta, cmo lo limita, qu hace para aliviarlo, qu analgsicos
requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que
ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor ms intenso que
pueda existir.

Evolucin del dolor y cmo se modifica.

Puede aparecer en forma brusca (ejemplo: cefalea por hemorragia

subaracnodea) o ms gradual (ejemplo: clico renal). La forma como termina
el dolor tambin puede ser importante.

Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el

pujar, el ayuno, el contacto directo. En cambio, se puede aliviar con
analgsicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente, aplicacin de hielo,
posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etctera.

La evolucin puede ser corta o larga, de minutos, das, o ms tiempo. Puede

presentarse en crisis que pasan totalmente o que dejan un trasfondo de dolor.

Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el da en relacin a

factores especficos (ejemplo: en la lcera duodenal la molestia pasa cada vez
que el paciente ingiere alimentos). Se habla de perodo cuando el dolor se
presenta varios das, luego se pasa y reaparecer un tiempo despus (ejemplo:
una lcera duodenal activa, que luego sana y tiempo despus, reaparece).

Algunos ejemplo:

un dolor coronario: Paciente de sexo masculino, de 68 aos, con

antecedentes de tener una diabetes mellitus y ser fumador, que dos
horas antes de consultar present un dolor precordial, opresivo, en
relacin a un esfuerzo fsico, que lleg a tener una intensidad 8/10 (ocho
sobre diez), y que dur veinte minutos. El dolor se irradiaba a la
mandbula y al brazo izquierdo.

un clico intestinal: El paciente presenta en la madrugada un dolor

abdominal, de tipo clico, ms localizado hacia el hemiabdomen inferior,
que se acompaa de diarrea muy seguida y abundante, y sensacin
febril.

un dolor que sugiere una jaqueca: Paciente de sexo femenino, de

26 aos, que viene presentando en los ltimos 5 aos crisis de dolor de
cabeza, ms localizado en la mitad del crneo, de carcter opresivo o
pulstil, y que se asocia a nuseas y vmitos. El dolor tiende a
presentarse antes de las menstruaciones, al beber alcohol o comer
 chocolates. Si logra dormir un rato, muchas veces al dolor se alivia o
desaparece.

Sntomas como manifestacin de afecciones de algunos sistemas.

Sistema respiratorio y cardaco.

Tos:

presentacin en el tiempo (ejemplo: ocasional, persistente, en crisis, de

predominio nocturno).

intensidad (ejemplo: puede ser tan intensa que el paciente queda

agotado).

seca o hmeda (segn se asocie o no a expectoracin)

factores favorecedores (ejemplo: en relacin a ejercicios, cuando cortan

el pasto en su casa).

asociada a sensacin de disnea, dolor costal, fiebre, etctera.

Expectoracin:

mucosa: tiene aspecto claro

mucopurulenta: de color amarillento.

expectoracin hemoptoica: es una expectoracin que contiene

sangre.

hemoptisis: es la eliminacin de sangre fresca, aireada, junto a accesos

de tos, y que proviene del rbol bronquial.

broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin en las 24

horas (sobre media taza). Se observa en pacientes con bronquiectasias
infectadas.

vmica: es la eliminacin de una sola vez de gran cantidad de lquido

debido al vaciamiento de una coleccin pulmonar o subdiafragmtica
(ejemplo: al vaciarse un quiste hidatdico).

Descargas por la nariz:

rinorrea: es la salida de secreciones por la nariz. Puede ser acuosa

(ejemplo: en el resfro), mucopurulenta (ejemplo: en una sinusitis) o
sanguinolenta.

epistaxis: es un sangramiento por la nariz.

 descarga posterior: es un trmino usado en pacientes que sienten que
estn constantemente tragando secreciones (ejemplo: en una sinusitis).

Sensacin de falta de aire al respirar:

disnea: es una sensacin de falta de aire al respirar. Se presenta en

enfermedades pulmonares, del corazn y en anemias intensas. En los
enfermos del corazn es bastante caracterstico que la disnea se
presenta en relacin a la magnitud del esfuerzo fsico (ejemplo: al
caminar algunas cuadras, al subir las escaleras o con mnimos esfuerzos
fsicos). Este aspecto conviene precisarlo ya que refleja la Capacidad
Funcional del paciente, y se puede hablar de disnea de reposo
(cuando el paciente est limitado a la cama), de pequeos esfuerzos
(cuando a lo ms se logra caminar hasta el bao), de medianos
esfuerzos (cuando la disnea se presenta al caminar dos o tres cuadras
o subir un piso de escaleras) o de grandes esfuerzos (cuando
presenta pocas limitaciones).

ortopnea: es la condicin en la cual el paciente respira mejor estando

sentado o semisentado, y no tolera estar acostado plano (porque se
ahoga). Al estar semisentado disminuye el retorno venoso y los
pulmones logran descongestionarse en alguna medida.

disnea paroxstica nocturna: ocurre en algunos pacientes con

insuficiencia cardaca durante las noches, una vez que estn acostados.
De repente, necesitan sentarse en la cama, porque as respiran mejor. Se
atribuye a que mientras estn acostados reabsorben edemas que
sobrecargan el sistema cardiovascular.

Dolor precordial:

dolor anginoso o coronario: es de tipo constrictivo, se presenta en

relacin a esfuerzos fsicos, se puede irradiar a la mandbula, al hombro
y al brazo izquierdo, se alivia con el reposo. Si se presenta en relacin a
un esfuerzo fsico y luego cede con el reposo, se habla de angina (o
ngor) de esfuerzo. Si se presenta estando el paciente en reposo o en
relacin a un mnimo esfuerzo, se habla de angina de reposo o angina
inestable, y es una condicin que puede seguirse en cualquier
momento de un infarto al miocardio. En la angina existe isquemia; en
el infarto se ha producido necrosis (muerte celular). Dolores que ceden
en menos de diez minutos (o hasta veinte minutos) se relacionan a
dolores anginosos, en cambio, cuando el dolor se prolonga ms de
veinte minutos, puede ya reflejar un infarto al miocardio. (Nota: conviene
tener presente que angina es un trmino que se usa tambin para
referirse a inflamaciones de las amgdalas y tejidos vecinos, por lo que
no debe llevar a confusin).
 dolor por una costocondritis o inflamacin de la unin de una costilla
con el esternn: es un dolor localizado que aumenta al tocar la zona
inflamada.

dolor por un espasmo esofgico: puede ser muy parecido al dolor

coronario y muchas veces se piensa en l una vez que se ha descartado
un problema coronario.

dolor de una pericarditis: es ms mantenido, prolongado, de carcter

sordo, y puede aumentar con la inspiracin.

Dolor costal:

dolor pleural o puntada de costado: es un dolor de tipo punzante,

que aumenta con la inspiracin. Se localiza de preferencia en un costado
del trax. Es frecuente de encontrar en neumonas y afecciones que
comprometen la pleura. Un dolor parecido se puede encontrar en el
neumotrax (aire que entra al espacio pleural, habitualmente por una
rotura del pulmn)

dolor costal por una fractura costal: es bastante intenso y aumenta

con movimientos y al presionar en el sitio de la fractura. Un acceso
fuerte de tos puede ser capaz de producir una fractura de una costilla.

dolores referidos a un costado debido a un herpes zster. En estos

casos el dolor sigue el recorrido de un dermtomo y es de carcter
urente. Adems, se ven las lesiones vesiculares en la piel.

Algunas asociaciones de sntomas en cuadros respiratorios o

cardiovasculares:

en neumonas: tos, expectoracin mucopurulenta, fiebre y,

eventualmente, dolor torcico y disnea.

en asma: disnea, accesos de tos, especialmente en las noches o con

esfuerzos fsicos, sibilancias al respirar.
 en insuficiencia cardaca: disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea
paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores y nicturia.

en problemas coronarios: dolor anginoso en relacin a esfuerzos fsicos,

angustia, sensacin de muerte inminente, disnea.

Dolor abdominal:

Como todo dolor, se debe caracterizar en forma completa, pero en especial, su

ubicacin. En este sentido conviene tener presente:

dolores en la parte alta y medial (regin del epigastrio): en esta zona

se ubica el dolor ulceroso debido a una lcera duodenal o gstrica (en
forma caracterstica aparece cuando el estmago est vaco y se calma
con los alimentos). Tambin el pncreas y la aorta abdominal pueden
manifestarse hacia esta zona. Una esofagitis por reflujo gastroesofgico
da una sensacin de ardor o acidez (en forma popular algunas
personas lo ubican en la boca del estmago), y puede irradiarse hacia
arriba (retroesternal). Estas manifestaciones relacionadas con la
sensacin de acidez se denominan pirosis.

dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado derecho (regin
del hipocondrio derecho): las afecciones biliares y del hgado tienden
a manifestarse en esta zona. Por ejemplo, los clicos biliares se
presentan despus de ingerir comidas grasas o frituras y muchas veces
se acompaan de vmitos. Un hgado congestivo o inflamado por una
hepatitis dar un dolor sordo.

dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado izquierdo

(regin del hipocrondrio izquierdo): en esta regin se pueden
presentar afecciones del bazo (ejemplo: infarto esplnico), dolores
provenientes del colon (ngulo esplnico), y tambin afecciones del
pncreas (aunque en estos casos el dolor puede ser de todo el
hemiabdomen superior).

dolor en la regin periumbilical: los clicos del intestino delgado se

manifiestan en esta zona. Tambin afecciones de la aorta abdominal.

los costados del abdomen se llaman los flancos. En el flanco derecho

se reflejan dolores que vienen de los riones o el colon ascendente. En el
flanco izquierdo se reflejan las vsceras de ese lado (rin, colon
descendente).

por debajo del ombligo, en la zona media, est el hipogastrio, en donde

se reflejan los clicos del intestino grueso (en realidad, puede doler todo
el hemiabdomen inferior), la vejiga (por ejemplo, en una cistitis), el tero
(por ejemplo, durante menstruaciones dolorosas).
 hacia los lados del hipogastrio estn las regiones inguinales. A
derecha se ubica el apndice, ovario, trompa de Falopio y la llegada a la
vejiga del urter derecho. A izquierda se ubican afecciones del colon
sigmoides (por ejemplo, diverticulitis), ovario, trompa de Falopio y la
llegada a la vejiga del urter izquierdo.

hacia las regiones lumbares, ubicadas en la parte posterior del

abdomen, a cada lado, a nivel de la cintura, se reflejan dolores
provenientes de los riones. De esta forma, en un clico renal es
frecuente que el paciente se queje de dolor que parte en una de las
regiones lumbares y se irradia hacia el flanco del mismo lado, en
direccin de los genitales externos. Esto frecuentemente se acompaa
de gran inquietud, y muchas veces de vmitos.

Esta delimitacin de los dolores en relacin a las vsceras comprometidas debe

ser considerada como una orientacin ya que frecuentemente existe
sobreposicin (por ejemplo, el colon puede doler en distintos sitios del
abdomen).

Sntoma relacionados con el sistema digestivo.

odinofagia: es el dolor de garganta al tragar

disfagia: es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen
por el esfago. Personas mayores muchas veces presentan una dificultad
para deglutir producto de una falta de coordinacin de la musculatura
farngea. Otras personas notan que los alimentos no bajan bien por el
esfago, como que se le atragantan a nivel retroesternal. Se habla de
disfagia lgica cuando la dificultad se presenta primero con alimentos
slidos (ejemplo: un trozo de carne o de pan), y a medida que progresa
la enfermedad, la dificultad aparece tambin con los lquidos (ejemplo:
en un cncer esofgico). Si esta relacin no se diera de esta forma, de
habla de disfagia ilgica (ejemplo: por alteracin de las ondas
peristlticas del esfago).

anorexia: es la falta de apetito.

nuseas: es el deseo de vomitar

vmitos: son la expulsin violenta por la boca de materias contenidas

en el estmago. Los vmitos pueden ser: -alimenticios: si contienen
alimentos.
-biliosos: si contienen bilis (son amarillentos).
-porrceos: cuando son de color oscuro, con alimentos parcialmente
digeridos; se presentan en cuadros de obstruccin intestinal.
-fecalodeos: si tienen material fecal.
 -hematemesis: es un vmito con sangre roja o parcialmente digerida
(ms oscura). La sangre proviene de las partes altas del tracto digestivo:
duodeno, estmago, esfago, y, a veces, es porque el paciente ha
estado tragando sangre proveniente de un sangramiento ms alto (por
ejemplo, una epistaxis posterior). La hematemesis no se debe
confundir con la epistaxis (que es salida de sangre por la nariz) ni con
la hemoptisis (que es salida, con la tos, de sangre proveniente del rbol
bronquial).

respecto a la evacuacin intestinal o defecacin, conviene

preguntar la frecuencia con que ocurre, el aspecto de las deposiciones,
su consistencia. Normalmente las personas obran (trmino que tambin
se usa para expresar la defecacin) diariamente o cada dos das.
Algunos aspectos relacionados con la defecacin se presentan a
continuacin:

-constipacin, estitiquez o estreimiento: cuando la frecuencia de

defecacin ocurre cada varios das y con dificultad.

-diarrea: se refiere a deposiciones lquidas o con mayor contenido de

agua.

-disentera: se refiere a diarrea con mucosidades y sangre;

frecuentemente se acompaa de pujo (son contracciones voluntarias o
involuntarias a nivel rectal que dan la sensacin de querer seguir
evacuando) y tenesmo rectal (es el deseo de seguir obrando, aunque
la ampolla rectal est vaca). Se presenta en diversas infecciones
intestinales (ejemplo: por E. coli enteropatgena shigellas, salmonellas,
amebiasis) y en colitis ulcerosa activa.

-deposicin lientrica: que tiene alimentos no digeridos, como arroz, carne o

trozos de tallarines. Se presenta en cuadros de malabsorcin intestinal. Es
normal que en las deposiciones de personas sanas aparezcan algunas fibras
como los hollejos de granos de maz.

- deposicin esteatorreica o esteatorrea: tiene mayor contenido de aceite

o grasas proveniente de los alimentos. Su aspecto es brillante, grasoso, y en el
agua del escusado frecuentemente flotan gotas de grasa. Se observa en
cuadros de malabsorcin intestinal (por ejemplo, en una insuficiencia
pancretica exocrina).

-hematoquezia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja: es

una deposicin con sangre roja, fresca. Habitualmente el origen de la sangre
viene de algn sitio desde el leon terminal hasta el ano, salvo que el trnsito
intestinal sea tan rpido, que el origen del sangramiento pueda ser de
segmentos ms altos. No constituye una hematoquezia la presencia de un poco
de sangre debido a alguna fisura en la regin anal y que se manifiesta como
unas estras de sangre alrededor de las deposiciones al momento de obrar.

-melena: es una deposicin negra, como alquitrn, de olor muy fuerte, de

consistencia pastosa. Se debe a un sangramiento digestivo alto, por arriba del
ngulo de Treitz. No debe confundirse con deposiciones ms oscuras que se
deben a la ingesta de algunos medicamentos (por ejemplo, suplementos con
fierro) o alimentos (por ejemplo, prietas).

Sntomas relacionados con el sistema nefrourolgico.

disuria de esfuerzo: es una dificultad para orinar. Por ejemplo, ocurre

en personas con crecimiento de la prstata a quienes les cuesta
comenzar la miccin y el chorro de orina es delgado, con menos
potencia.

disuria dolorosa: consiste en sentir dolor al orinar, tal como ocurre en

pacientes con cistitis.

poliaquiuria: es orinar en forma frecuente, ms seguido de lo que es

habitual.

Cambios en el volumen de orina en 24 horas:

-poliuria: es orinar gran cantidad en las 24 horas, sobre 2.500 ml.

-oliguria: es orinar menos de 400 ml en 24 horas.
-anuria: es orinar menos de 100 ml en 24 horas, o no orinar (se debe
diferenciar del

paciente que no orina por una retencin urinaria debido a una uropata
obstructiva, como podra ser en el caso de un cncer de prstata que obstruye
a nivel de la uretra).
-nicturia: es orinar ms cantidad en la noche que en el da (por ejemplo, un
paciente con insuficiencia cardaca que en la noche orina ms por reabsorcin
de edemas acumulado en el da).

clico renal: es un dolor con las caractersticas de un clico (que

aumenta, llega a un mximo y luego disminuye), que tiende a ubicarse
en una de las fosas renales y se irradia hacia la regin de los genitales
externos. Habitualmente es de gran intensidad, produce mucha
inquietud en el paciente (no encuentra una posicin que lo alivie), y con
frecuencia se acompaa de nuseas y vmitos.

Cambios en el aspecto de la orina:

- hematuria: es una orina con sangre. Puede ser una hematuria macroscpica
(si se va a simple vista), o microscpica (si slo se detecta a nivel de
laboratorio). En el caso de una hematuria macroscpica, se distingue por
presentar un color como agua de carne y es frecuente que al dejar reposar
en un recipiente, los glbulos rojos decantan en el fondo.

- coluria: es una orina impregnada con pigmentos biliares. Se caracteriza

porque al agitarla en el recipiente que la contiene, se forma una espuma de
color amarillo (esto no ocurre en orinas oscuras por otras causas, que
presentan una espuma de color blanco).

- otras causas de orinas ms oscuras se pueden deber a: hemoglobinuria (por

ejemplo, en el curso de una hemlisis masiva), algunos medicamentos (por
ejemplo, al usar vitaminas del complejo B), o simplemente porque est ms
concentrada (por ejemplo, en el curso de un cuadro febril o asociado a una
deshidratacin).

- una orina espumosa puede deberse a que tiene una cantidad aumentada de
protenas (por ejemplo, un paciente con una nefropata que se manifiesta con
proteinuria).

- una orina ms turbia puede deberse a que existe una infeccin o por gran
cantidad de sales en disolucin. En el caso de infeccin, es frecuente que
tambin se sienta un olor ms fuerte, que le llama la atencin al paciente.

Sntomas relacionados con el sistema nervioso.

cefalea: es dolor de cabeza. Segn su presentacin se pueden

distinguir algunas posibilidades diagnsticas:

- jaquecas: el dolor tiende a presentarse como una hemicrnea, o sea,

duele la mitad de la cabeza, muchas veces englobando el ojo; es
frecuente la presencia de nuseas y vmitos. Es ms frecuente en
mujeres y evoluciona con crisis de dolor que se van repitiendo en el
tiempo.

- cefalea tensional: el dolor es ms frecuente en la regin occipital o en las

regiones frontoparietales (como un cintillo). Es frecuente que aumenten hacia
el final del da.

- cefalea en el contexto de una hipertensin endocraneana: el dolor

compromete toda la cabeza, y con frecuencia se acompaa de vmitos
explosivos. A veces se manifiesta a primera hora en la maana y va cediendo
en el da una vez que el paciente se ha levantado.
- cefalea en el contexto de una hemorragia subaracnodea: el dolor se
instala en forma brusca e intensa. Segn la intensidad del sangramiento puede
asociarse a vmitos y compromiso de conciencia.

vrtigo: la persona nota que se siente muy mareada y todo gira a su

alrededor. El trmino mareo es ms inespecfico ya que puede tener
distintos significados: sentirse inestable, estar como flotando en el
aire, sentir que el piso se mueve, etc.

tinnitus o acfenos: es la sensacin de sentir un ruido constante en los

odos.

fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz.

diplopia: es la sensacin de ver doble; este fenmeno se acenta al

mirar hacia un lado. Habitualmente se asocia a una falta de paralelismo
de los ejes oculares (estrabismo).

amaurosis: es la falta de visin de uno o ambos ojos (ceguera), sin una

lesin aparente. Habitualmente se debe a un compromiso de la retina, el
nervio ptico o la corteza visual.

parestesias: es la sensacin de hormigueo o adormecimiento en

una zona del cuerpo.

Sntomas generales:

sndrome febril: es el conjunto de sntomas y signos relacionados con

las temperaturas elevadas: cefalea, dolores musculares (mialgias),
taquicardia (pulso rpido), polipnea (frecuencia respiratoria aumentada),
piel algo sudorosa, mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina ms
oscura y escasa. No siempre una temperatura elevada se acompaa de
un sndrome febril (por ejemplo, en algunos cnceres que dan
temperatura elevada). Al caracterizar la fiebre, se debe precisar: cundo
comenz, cmo vara entre el da y la noche, hasta qu intensidad
alcanza, con qu sntomas se asocia.

prdida de peso: es otro aspecto importante de caracterizar. Se debe

preguntar en cunto tiempo ha ocurrido la prdida de peso y de qu
magnitud ha sido. Tambin es necesario precisar el contexto:

- un paciente diabtico descompensado presentar polidipsia (sed

aumentada), poliuria

(diuresis aumentada) y polifagia (apetito aumentado).

- un paciente con sndrome de malabsorcin presentar diarrea, posiblemente
esteatorrea (deposiciones con ms grasa) y lientera (deposiciones con
alimentos no digeridos).

- un paciente con hipertiroidismo presentar polidefecacin (obrar ms

seguido que lo habitual), intolerancia al calor y nerviosismo.

- otras causas: cnceres, infecciones prolongadas, depresin, etc.

astenia: falta de energa, decaimiento. Parecida a la astenia, es la

adinamia.

Nota: esta presentacin de sntomas no pretende agotar el tema, sino servir

solamente como una introduccin a la prctica clnica. El contacto con los
enfermos es lo que permite conocerlos mejor.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amaurosis, anorexia,

astenia, cefalea, coluria, diaforesis, diagnstico, diplopia, disentera, disnea,
disuria, esteatorrea, expectoracin hemoptoica, fotofobia, hematemesis,
hematoquezia, hematuria, hemoptisis, melena, meteorismo, nuseas, nicturia,
neumotrax, ortopnea, parestesias, polidipsia, polifagia, poliuria, proteinuria,
pujo, rinorrea, signo, sndrome, sntoma, tenesmo.

Preguntas:

1. Qu aspectos se deben identificar en cada sntoma?

2. Qu aspectos se deben identificar en el caso de un dolor?

3. Qu es disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna?

4. Qu tipos de expectoracin se pueden observar?

5. Cmo se llama la eliminacin de sangre con la tos, con arcadas, o por la

nariz?

6. Cmo se llama la deposicin de una hemorragia digestiva alta o baja?

7. Qu tipos de disuria se describen?

8. Qu tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen?

9. Qu sntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardaca?

10.Qu sntomas se pueden presentar en una cistitis?

Principales sndromes clnicos.

As como en un captulo anterior se revisaron sntomas frecuentes de ver en la prctica

clnica, se presentan a continuacin una seleccin de sntomas y signos que conforman
sndromes clnicos.

Conocer los distintos sndromes sirve para orientarse en el diagnstico de un paciente ya

que son formas de presentacin de distintas enfermedades. Por ejemplo, un enfermo con un
sndrome anmico podr tener fatigabilidad y estar plido. La causa de su anemia se puede
deber a prdidas de sangre, hemlisis o falla medular en la produccin de elementos
hematopoyticos. Al plantear el sndrome anmico se abre un abanico de posibilidades para
explicar la anemia y el paso siguiente es investigar cada una de ellas.

A continuacin se presentan algunos sndromes, sin pretender hacer una revisin

exhaustiva.

Relacionados con el Sistema cardiovascular:

Sndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal, de carcter opresivo,

que se irradia hacia la mandbula, hombros, extremidad superior izquierda (borde
cubital), espalda, de pocos minutos de duracin, que se desencadena o aumenta con
esfuerzos fsicos, emociones, fro, y que se alivia con el reposo.

Insuficiencia cardaca: se caracteriza por disnea en relacin a esfuerzos fsicos,

disnea paroxstica nocturna, ortopnea, nicturia. Tambin tos, intranquilidad, fatiga o
debilidad muscular. En el examen fsico se encuentra taquipnea, taquicardia, pulso
 dbil, sudoracin, ingurgitacin yugular, cardiomegalia, soplos cardacos, 3er o 4
ruido, cadencia de galope, derrames pleurales, crepitaciones en pulmones,
hepatomegalia, edema de extremidades inferiores.

Relacionados con el Sistema respiratorio:

Insuficiencia respiratoria: Entre los sntomas destacan disnea, fatigabilidad,

anorexia. Al examen fsico se puede encontrar polipnea, cianosis, compromiso de
conciencia, sudoracin, taquicardia, respiracin dificultosa, un examen pulmonar
alterado. Puede haber asterixis. En los exmenes de laboratorio se puede encontrar
hipoxemia, hipercarbia, poliglobulia.

Relacionados con el Sistema endocrino

Sndrome hipertirodeo: el paciente puede experimentar sensacin excesiva de

calor, baja de peso, apetito conservado o aumentado, polidefecacin, palpitaciones,
fatigabilidad. Tambin nerviosismo, intranquilidad (en cambio los ancianos tienden
a presentar apata). En las mujeres se presentan alteraciones de las menstruaciones
(oligomenorrea, amenorrea). En el examen fsico se puede encontrar taquicardia (y
en los ancianos, fibrilacin auricular), piel caliente, suave, hmeda, temblor fino en
las manos. En el cuello puede haber un bocio difuso o ndulos tirodeos, y en los
ojos puede haber exoftalmo y una retraccin del prpado superior que facilita ver la
esclera sobre el iris al mirar hacia abajo (signo de Graefe). La determinacin de la
tiroxina plasmtica est elevada.

Sndrome hipotirodeo: los sntomas que lo sugieren son sensibilidad al fro, fatiga,
disminucin del apetito, somnolencia, falta de concentracin, apata, constipacin,
alza de peso y en las mujeres menstruaciones abundantes y duraderas (menorragias).
En el examen fsico puede presentarse una facie poco expresiva, algo vultuosa, con
ojos rasgados; a veces se pierden los bordes laterales de las cejas. La lengua es
grande (macroglosia). La piel es seca y spera, e impresiona infiltrada (mixedema).
El paciente se nota plido. El pelo es ralo y seco y tiende a caerse; las uas son
quebradizas. El pensamiento es lento (bradipsiquia). La voz es ronca. Los reflejos
osteotendneos presentan una fase de relajacin lenta. El pulso es lento
(bradicardia). Puede presentarse galactorrea. Al efectuar exmenes de laboratorio se
encuentran niveles bajos de hormona tirodea, hipercolesterolemia, hiponatremia y
anemia.

Sndrome de Cushing (por exceso de glucocorticoides): los pacientes pueden

presentar astenia intensa, debilidad muscular (especialmente proximal). En las
mujeres puede ocurrir una alteracin de sus menstruaciones, con amenorrea u
oligomenorrea. En el examen fsico destaca una tendencia a la obesidad
faciotroncular, de modo que la cara se ve redonda (cara de "luna llena"), y en el
tungo se acumula grasa ("giba de bfalo"). Las mejillas presentan un color rojizo.
La piel se aprecia atrfica y frgil, las vnulas y capilares se transparentan, y existe
fragilidad capilar con tendencia a desarrollar petequias y equmosis (prpura); en la
 pared abdominal se desarrollan estras rojo-vinosas. Es frecuente que se desarrolle
acn e hirsutismo. Las masas musculares tienden a estar disminuidas. Las cifras de
presin arterial se registran elevadas (hipertensin arterial). Las determinaciones de
laboratorio muestran niveles elevados de cortisol, intolerancia a la glucosa e
hipopotasemia. En los huesos se desarrolla osteoporosis.

Relacionados con el Sistema digestivo:

Sndrome ulceroso: se caracteriza por dolor en el epigastrio de carcter urente, que

se alivia con los alimentos o anticidos (presenta ritmo). Habitualmente se debe a
una lcera pptica (gstrica o duodenal). Es ms frecuente que se reactive en la
primavera.

Sndrome pilrico: se debe a una obstruccin del canal pilrico y se caracteriza por
vmitos en los que se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes. Tambin se
presentan nuseas y dolor en la mitad superior del abdomen. Si los vmitos son
biliosos significara que la obstruccin es ms abajo que la desembocadura del
coldoco. Al examen fsico se puede auscultar bazuqueo en la regin del epigastrio,
al sacudir al paciente.

Sndrome disentrico: se caracteriza porque el paciente tiene diarrea acompaada

de mucosidades y sangre. Tambin se presenta dolor abdominal de tipo clico, pujo
y tenesmo rectal; puede haber fiebre.

Sndrome de malabsorcin: en su presentacin ms frecuente el enfermo baja de

peso y presenta deposiciones con aumento de su contenido lquido (diarrea o
deposiciones blandas), con alimentos no digeridos (lientera) y aumento de la
cantidad de grasa (esteatorrea). Frecuentemente se asocia a distensin abdominal.

Sndrome de insuficiencia heptica: se puede llegar a esta condicin por distintas

causas. Es frecuente que el paciente sienta anorexia, nuseas, vmitos, y astenia.
Dependiendo de la enfermedad de base las manifestaciones podrn variar. En
cuadros colestsicos es frecuente que exista prurito. En otros puede ocurrir baja de
peso y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. En el examen fsico se
puede encontrar ictericia, asterixis, palma heptica, hipertrofia parotdea,
disminucin del vello corporal, telangiectasias aracneiformes ("araas vasculares"),
ascitis, circulacin colateral aumentada en la pared abdominal (eventualmente de
tipo porto-cava), cambios en el tamao y consistencia del hgado, esplenomegalia,
ftor heptico, equmosis, ginecomastia, disminucin de las masas musculares. La
orina puede ser colrica y las deposiciones aclicas. Habiendo hipoalbuminuria es
frecuente encontrar ascitis y edema, especialmente en las extremidades inferiores. Si
se desarrolla encefalopata heptica puede haber compromiso de conciencia. Los
exmenes de laboratorio mostrarn las pruebas hepticas y de coagulacin alteradas.
Los niveles de amonio en la sangre y de glutamina en el lquido cefaloraqudeo
pueden estar elevados.
 Relacionados con los riones:

Sndrome nefrtico agudo: es frecuente que exista un antecedente de infeccin

estreptoccica y que una vez que se ha instalado el cuadro se presente hematuria y
oliguria. En el examen fsico el paciente presenta una facie vultuosa, edema (de
prpados, manos y pies) e hipertensin arterial. Los exmenes de laboratorio pueden
mostrar un sedimento de orina con proteinuria, hematuria y cilindros hemticos. Se
pueden encontrar cifras de nitrgeno ureico y creatinina algo elevadas.

Sndrome nefrtico: las caractersticas principales son el desarrollo de un cuadro

edematoso que puede llegar a la anasarca. En los exmenes de laboratorio la
alteracin principal es una proteinuria en orina de 24 horas que alcanza cifras
superiores a los 3,5 gramos. Esto lleva a una hipoalbuminemia, con valores
inferiores a los 3,0 g/dl. Tambin se encuentra hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia. El sndrome nefrtico se considera impuro cuando se presenta
con hematuria, hipertensin arterial e insuficiencia renal (cuando es puro estas
manifestaciones no estn).

Sndrome urmico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan

anorexia, astenia, nuseas, vmitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. En
el examen fsico se puede encontrar palidez, edema, una facie vultuosa. La piel
tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas ("escarcha
urmica"). En las extremidades se puede encontrar asterixis y en casos avanzados se
encuentran mioclonas. El aliento tiene un aroma especial (ftor urmico). La
respiracin es de tipo acidtica. Existe tendencia a las equmosis. En los exmenes
de laboratorio destaca la elevacin del nitrgeno ureico y de la creatinina, acidosis
metablica, hiperpotasemia y anemia.

Relacionado con la miccin:

Sndrome prosttico: se caracteriza por disuria de esfuerzo, poliaquiuria,

disminucin del calibre y de la fuerza del chorro miccional, goteo terminal o
miccin en dos o ms tiempos, sensacin de miccin incompleta. En el examen
fsico se puede palpar una prstata grande y en casos avanzados, un "globo" vesical.

Relacionados con el sistema hematolgico:

Sndrome anmico: puede manifestarse con disnea de esfuerzos, palpitaciones,

cefalea, fatigabilidad fcil. En casos intensos puede desencadenar angina de pecho o
insuficiencia cardaca. Estas manifestaciones dependen mucho de la velocidad de
instalacin de la anemia, de la magnitud de ella y de las condiciones basales del
paciente. En el examen fsico destaca la palidez de la piel y de las mucosas,
taquicardia, pulso amplio, un soplo sistlico de ejeccin de tipo funcional y,
eventualmente, edema perifrico. En los exmenes de laboratorio destacan niveles
de hematcrito y hemoglobina disminuidos.
 Sndrome hemorragparo: se presentan equmosis y petequias en la piel y mucosas
(prpura). Tambin existe tendencia a sangramientos como epistaxis, gingivorragia,
melena, hematuria, metrorragia, y formacin de hematomas. En los exmenes de
laboratorio se pueden encontrar alteradas las pruebas de coagulacin (tiempo de
protrombina, de tromboplastina, de sangra, el recuento de las plaquetas y otras ms
especficas).

Relacionados con el Sistema Neurolgico:

Sndrome menngeo: se caracteriza porque el paciente presenta cefalea, fiebre,

nuseas, vmitos (que pueden ser explosivos), dolor en la espalda, la regin lumbar
o el cuello. En general, el paciente est decado y puede estar comprometido de
conciencia. En el examen fsico los signos ms especficos son la rigidez de nuca y
los signos de Brudzinsky y de Kernig. El diagnstico se confirma con el estudio del
lquido cefaloraqudeo que est alterado.

Sndrome de hipertensin endocraneana: el enfermo presenta cefalea, vmitos

explosivos y compromiso de conciencia. En el examen fsico se puede encontrar
edema de la papila en el fondo de ojo. Tambin es frecuente encontrar bradicardia.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: acolia, anasarca, bocio, equmosis,

mioclonas, prpura
Prpura: afeccin caracterizada por la aparicin de pequeas extravasaciones sanguneas
en la piel con formacin de petequias y equmosis.
Equmosis: extravasacin e infiltracin de sangre en el tejido celular subcutneo;
comnmente se le conoce como moretn.
Mioclonas: contracciones bruscas, breves e involuntarias de un fascculo muscular, un
msculo o un grupo de msculos.
Anasarca: edema generalizado del cuerpo.

Preguntas:
1. Cules son las manifestaciones de la insuficiencia cardaca?

2. Cules son las manifestaciones del sndrome urmico?

3. Cules son las manifestaciones del sndrome hipertirodeo e hipotirodeo?

4. Cules son los signos ms caractersticos del sndrome menngeo?

La Ficha Clnica del hospital

La Ficha Clnica del hospital, es la carpeta que contiene toda la informacin del paciente.
Consta de varias secciones.

En la portada se identifica al paciente: nombre, nmero de identificacin (RUT), direccin,

tipo de previsin, etc. Tambin puede ser un buen lugar para destacar aspectos especficos
como la existencia de alguna alergia (por ejemplo, alergia a la penicilina).

Luego van archivadas las hospitalizaciones y consultas segn fecha de ocurrencia.

Si la informacin se refiere a una hospitalizacin se va a encontrar:

- el ingreso del paciente (con la historia clnica o anamnesis, antecedentes y examen fsico).

- los diagnsticos.
- las evoluciones de cada da con sus indicaciones (a veces, las indicaciones se dejan en otra
hoja que se ubica en un tablero a los pies de la cama del paciente, y que al momento del alta
se deben archivar en la ficha).
- los exmenes. -la epicrisis (o resumen de egreso).
- las hojas del Servicio de Estadsticas.
- hojas de enfermera (por ejemplo, la curva de registro de temperatura y signos vitales).

Cuando el paciente se va a su casa, se efecta la epicrisis, que es un resumen de lo ms

importante de la hospitalizacin (esto evita tener que revisar cada vez toda la informacin
generada durante la hospitalizacin).

Tambin en ese momento se completa la hoja del Servicio de Estadsticas (principalmente

los diagnsticos, fecha del egreso, nombre el mdico responsable).

Cuando el paciente se va a su casa, el mdico debe entregarle lo siguiente:

-las indicaciones que debe seguir (muchos hospitales tienen unas cartulinas impresas,
llamadas Carn de Alta, en las que se escriben los diagnsticos y las indicaciones). En estas
indicaciones se debe precisar la actividad fsica que el enfermo debe desarrollar, tipo de
alimentacin, medicamentos y otros aspectos como tratamientos kinsicos.
-las recetas (se debe tener mucho cuidado de escribir con letra legible para evitar
confusiones en el despacho en la farmacia). Algunos medicamentos requieren recetas
especiales (por ejemplo, los estupefacientes).
-la licencia mdica correspondiente, si es que se requiere.
-rdenes de exmenes para efectuar en un tiempo posterior.
-citaciones a control.

El paciente (y si es necesario, sus familiares cercanos), deben salir del hospital teniendo
muy claras las indicaciones que deben seguir en la casa.

Si la informacin se refiere a consultas de policlnico o consultorio externo, se menciona:

- la fecha y el motivo de la consulta.

- los principales hallazgos del examen fsico.
- los exmenes de laboratorio disponibles.
- los diagnsticos.
- las indicaciones.

Al paciente se le deben dar las instrucciones a seguir en forma clara, adjuntando las recetas
y rdenes de examen que sean necesarias.

De esta forma se va juntando toda la informacin del paciente, ordenada segn la fecha de
ocurrencia. Debido a esto, si la informacin es mucha y la ficha es muy gruesa, podra
convenir revisarla de atrs hacia delante, detenindose especialmente en las epicrisis y
principales exmenes. En la historia clnica de la ltima hospitalizacin, en la seccin
antecedentes, deberan aparecer las enfermedades y operaciones que el paciente ha tenido
(ser confiable segn el esmero puesto en la confeccin de la historia).

A continuacin se presenta un esquema para presentar la informacin obtenida en la

historia clnica y el examen fsico:

Historia Clnica y Examen Fsico:

Identificacin del paciente.

Motivo de consulta (Problema principal).
Anamnesis prxima (Enfermedad Actual).
Antecedentes:
a) Mrbidos (mdicos y quirrgicos)
b) Ginecoobsttricos en mujeres
c) Hbitos.
d Medicamentos.
e) Alergias.
f) Antecedentes sociales y personales.
g) Antecedentes familiares.
h) Inmunizaciones.
Breve revisin por sistemas.
Examen Fsico General.
 1. Posicin y decbito.

2. Marcha o deambulacin.

3. Facie y expresin de fisonoma.

4. Conciencia y estado psquico.

5. Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla.

6. Piel y anexos.

7. Sistema linftico.

8. Pulso arterial.

9. Respiracin.

10. Temperatura.

11. Presin arterial.

Examen Fsico Segmentario.

Cabeza (aspectos generales, ojos, nariz, boca y faringe, odos).

Cuello.

Trax:
- Caja torcica.
- Mamas.
- Pulmones.
- Corazn.

- Abdomen y regiones inguinales.

- Vsceras abdominales:

Hgado.

Bazo.

Riones.

Genitales externos.
 Columna y Extremidades.

Exmenes especficos:

Tacto rectal y de prstata.

Ginecolgico.

Examen neurolgico.

1) Conciencia y examen mental.

2) Nervios craneales

I. Nervio olfativo.
II. Nervio ptico y fondo de ojo.
III. Nervio motor ocular comn.
IV. Nervio troclear o pattico.
V. Nervio trigmino.
VI. Nervio abducente o motor ocular externo.
VII. Nervio facial.
VIII. Nervio auditivo.
IX. Nervio glosofarngeo.
X. Nervio vago.
XI. Nervio espinal accesorio.
XII. Nervio hipogloso.

3) El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinacin).

4) Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posicin y vibracin, tacto superficial,
discriminacin de distintos estmulos).
5) Signos de irritacin menngea.

Hiptesis diagnsticas.

El Examen Fsico: tcnicas de exploracin.

Cmo se examina.
Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o
normalidad presentes en el organismo.

Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que
podemos lograr a travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e
incluso el olfato.

A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan

mediciones como el peso, la talla, la presin arterial y la temperatura.

Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exmenes (de

sangre, endoscopas, radiografas, biopsias, etc.), el examen fsico aporta un
informacin valiosa, en el momento mismo, sin mayores costos. Esto nunca
debe faltar.

Las etapas que se siguen para efectuar el examen fsico son las siguientes.

Inspeccin.

Esta parte del examen fsico comienza desde el momento que vemos al
paciente por primera vez. Al principio la atencin se centra en el aspecto
general de la persona, su actitud, cmo se desenvuelve, cmo se comunica.
Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto y luego mientras
transcurre la conversacin. Posteriormente, cuando se efecta el examen
fsico, la observacin se dirigir a aspecto ms especficos.

En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se est
captando una gran cantidad de informacin. Es necesario entrenar el ojo para
realmente ver. Es muy posible que distintas personas miren una situacin
determinada y capten diferentes aspectos. El mdico se entrena para captar lo
que al paciente le ocurre. Con la vista no se hace solamente un examen fsico
orientado a la anatoma, sino que se trata de captar al enfermo como persona:
cmo se viste, cmo es su manera de ser, si tiene una expresin de estar
preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, as como la vista
aporta informacin, la conversacin la ampla y la enriquece.

No solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin captamos

quin lo acompaa, y, si est en su casa, cmo es el ambiente que lo rodea,
qu medicamentos hay sobre su velador, etc. Al efectuar la inspeccin es
importante contar con una buena iluminacin. En lo posible conviene disponer
de luz blanca, ojal proveniente de la luz solar. Cuando se llega a examinar de
noche a un paciente en su domicilio, es fcil que se pueda escapar una
ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial.

Otro aspecto importante es efectuar la inspeccin en buenas condiciones,

despejando la ropa en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el
abdomen, es necesario que est ampliamente descubierto para efectuar una
buena observacin.

Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la

necesidad de efectuar un buen examen. Frecuentemente se examina por
secciones que se van descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo
debe ser visto, de modo que no se escape, por ejemplo, una hernia inguinal o
un melanoma en la planta de un pie.

En das helados, tambin hay que velar porque el paciente no sienta fro.

Palpacin.

Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza,
tenemos la posibilidad de captar una gran cantidad de informacin: la suavidad
de la piel, su humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que
pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presin que ejercen
nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar.

Hay una estrecha relacin entre el uso que le damos a las manos y lo que nos
entrega la vista. Miramos algo, lo tocamos, y as, vamos extrayendo
informacin. Casi se confunde lo que obtenemos palpando con lo que se capta
al mirar. Son actos que se efectan frecuentemente en forma conjunta.

Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se trate. Para la

temperatura, se podra usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una
masa, se usarn los dedos; para captar vibraciones, podra convenir usar la
palma o el borde cubital de las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de
tcnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en
forma innecesaria.

Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus
bordes estn bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con
la presin se produce dolor, si es una masa nica o resulta de la confluencia y
fusionamiento de varias masas. Adems, al combinar la palpacin con la
inspeccin, se puede apreciar si la piel est enrojecida o con un aspecto de
"cscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la vasculatura est
aumentada, etc.

El paciente, cuando est acostado, habitualmente se examina por su lado

derecho porque la mayor parte de las personas son diestras y, as, pueden usar
su mano derecha. Tambin tiene ventajas para examinar la punta del corazn y
el bazo. De todas maneras, es conveniente lograr destrezas para examinar por
cualquiera de los dos lados.

A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro.

Debido a esto, es muy importante lavarse las manos despus de
examinar a cada enfermo (y por lo tanto, antes de examinar al siguiente).
En los hospitales existen grmenes de alta virulencia y resistentes a mltiples
antibiticos. En estos lugares se deben respetar estrictamente las medidas que
estn dirigidas a prevenir la transmisin de infecciones (lavado de manos, uso
de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida ms importante, es el lavado
de las manos.

Percusin.

Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y
vibraciones que son palpables.

Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La

frecuencia o tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y determina
si un sonido es ms agudo o es ms grave. El timbre es lo que permite
diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la
combinacin de las frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se
distingue si una nota "do" procede de un piano o de un violn.

Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son
ms slidos. La penetracin que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras ms
profundas habitualmente no se logran distinguir. Si el panculo adiposo es
grueso, se requerirn golpes ms fuertes para distinguir diferencias en la
constitucin de los tejidos subyacentes. En general, se percute desde las
reas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. Tambin es
importante comparar sectores homlogos (por ejemplo, un lado del trax con
el otro) y hacerlo con una tcnica equivalente.

Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los

dedos distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos
ellos se genera un ruido diferente. Los constructores usan este mtodo para
distinguir entre muros slidos y tabiques. En las vias, se usa para reconocen
el nivel del vino en los toneles (la zona de ms arriba que est vaca, suena
hueca y donde est el vino, el ruido es opaco)

Tipos de sonidos.

Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con

la punta de los dedos sobre una pierna o sobre el trax. En el primer caso se
escucha un ruido ms opaco, ms mate; en el segundo, el ruido es ms
sonoro. La consistencia de los tejidos en el muslo es compacta; en el trax
sobre el rea pulmonar, se refleja el contenido del aire en los pulmones. Si
se llega a producir una condensacin en un lbulo del pulmn, o se desarrolla
un extenso derrame, se escuchar un ruido mate sobre esas zonas, y no el
ruido sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusin, un
pulmn de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta condicin se
ha perdido.

Entre los ruidos que se generan, destacan:

Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir

el trax sobre pulmn normal.

Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono

ms alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o
cuando existe un neumotrax.

Ruido timpnico: es de una frecuencia ms elevada. Por ejemplo, se puede

escuchar al percutir un neumotrax a tensin, o el estmago lleno de gas
despus de tomar una bebida gaseosa.

Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por
ejemplo, se escucha al percutir la base de un pulmn con una neumona, o al
percutir sobre el muslo de una pierna. Una variante del ruido mate es la
matidez hdrica, que es un ruido ms seco, o ms duro, que se escucha sobre
los derrames pleurales extensos.

Formas de percutir

Hay dos tipo de percusin: directa e indirecta.

Percusin directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la

superficie que se examina. Se efectan golpes breves, precisos, con la punta
de los dedos de una mano, haciendo juego de mueca de modo que la mano
caiga libremente. Es til para evaluar la sonoridad pulmonar.

En ocasiones se efecta la percusin directa para detectar si se desencadena

dolor. Por ejemplo, cuando se sospecha una pielonefritis, se efecta una
puopercusin sobre las fosas lumbares (el golpe se aplica con la mano
formando un puo).

Percusin indirecta: Es la ms usada. En este caso se apoya un dedo

habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de
la mano derecha en los zurdos sobre la superficie a examinar. Conviene
ejercer algo de presin con el dedo de modo que quede bien apoyado,
especialmente a nivel de la articulacin interfalngica distal. A este dedo se le
llama el plexmetro. Con la otra mano, y especficamente con la punta del dedo
medio (dedo percutor), se efectan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes,
sobre la articulacin interfalngica distal del dedo plexmetro. Conviene lograr
un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la
mueca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel
(este "movimiento de mueca" es muy importante). El dedo percutor
permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada.
Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexmetro (ngulo de 90)
y con la punta del dedo (conviene
tener la ua corta).

Con el entrenamiento se ir
identificando el tipo de ruido que se
genera al percutir sobre distintas
superficies. Poco a poco, se va
adquiriendo una rutina respecto a la
fuerza que conviene aplicar con el
dedo plexmetro al apoyarlo, y con el
dedo percutor, al golpear.

Con ms experiencia es legtimo

practicar algunas variaciones. Algunas
personas prefieren aplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de
la articulacin interfalgica; otros percuten ms fuerte o ms suave, etc. Lo
importante es dominar el mtodo de modo de obtener el mayor provecho. Con
la percusin es factible delimitar zonas de distinta sonoridad. Para distinguir
entre un rea sonora a una discretamente mate (submatidez), conveniente dar
golpes suaves.

Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo

plexmetro una sensacin tctil respecto a la consistencia de las estructuras
ubicadas ms abajo. Esta capacidad no se da en forma generalizada, pero es
factible de entrenar. Conviene percutir suavemente.

Auscultacin.

Mediante la auscultacin se escuchan ruidos que se generan en el organismo.

Estos pueden ser soplos del corazn o de diversas arterias, ruidos que
provienen del intestino, y una gama de sonidos que se identifican en la
auscultacin pulmonar.

Tal como la percusin, se puede efectuar en forma directa o indirecta.

Auscultacin directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del

paciente en la regin que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la
espalda para escuchar ruidos pulmonares (aplicar la oreja sobre otras zonas
puede resultar ms complicado).
Auscultacin indirecta. Se efecta mediante el uso de un estetoscopio.
Gracias a este instrumento es posible tomar alguna distancia del paciente y
resulta ms cmodo y eficiente.

Caractersticas del estetoscopio.

Los ms usados tienen una cpsula que se apoya en el paciente, un sistema de

transmisin del sonido y auriculares para escuchar.

La cpsula tiene en un lado una membrana rgida que transmite de preferencia

los sonidos de tonalidad alta (por ejemplo, el segundo ruido del ciclo cardaco)
y en el lado opuesto, una campana que transmite preferentemente los tonos
bajos (por ejemplo, los ruidos que se generan sobre la arteria braquial al medir
la presin arterial). El tamao de la cpsula es ms grande en los adultos que
en los nios.

Al auscultar es muy importante que la membrana o la cpsula, segn el lado

que se est usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente,
de modo de aislar los ruidos del medio ambiente y transmitir slo los del
paciente bajo el rea auscultada.

El sonido se trasmite a travs de una manguera o tubos que deben ser de un

grosor adecuado para aislar los ruidos del medio ambiente. La longitud
recomendada es de 30 a 40 cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar
roces que generen ruidos externos.

Los auriculares estn formados por un par de olivas y

deben sentirse cmodos una vez aplicados en los
odos. Su orientacin debe ser discretamente hacia
delante de modo de encajar bien siguiendo la
direccin de los pabellones auriculares. Las olivas
conviene que sean de un material suave y que se
ajusten bien en los conductos auditivos externos. La
presin que ejercen las olivas sobre los odos debe ser
suficiente como para que no entren ruidos del medio
ambiente, pero no tan fuerte como para que despus
de un rato provoquen dolor.

Los obstetras o matronas usan una especie de corneta para escuchar los ruidos
cardacos del feto, que se apoya directamente sobre el abdomen de la mujer
embarazada y el odo del examinador se aplica en el extremo opuesto.

Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen fsico. Pero
tan importante como el estetoscopio, es la capacidad del examinador para
captar e interpretar los ruidos (como se dice..., lo ms importante est entre
una oliva y la otra).
Zonas de auscultacin

Donde ms rinde la auscultacin, es en el trax. En el corazn se identifican

ruidos producidos por el accionar de las vlvulas cardacas (por ejemplo, el
cierre de las vlvulas aurculo-ventriculares o las sigmodeas), o flujos
turbulentos debido a lesiones de las vlvulas (por ejemplo: una estenosis
mitral, una insuficiencia artica). En los pulmones se escuchan los ruidos
normales debido a la entrada del aire a la trquea y bronquios durante la
inspiracin (por ejemplo, el murmullo pulmonar), pero tambin es posible
auscultar otros ruidos producto de distintas enfermedades (por ejemplo,
crepitaciones, sibilancias, etc.).

En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del

intestino (ruidos intestinales o ruidos hidro-areos) .

Sobre zonas estrechas de arterias, en donde se generan flujos turbulentos, se

pueden auscultar soplos (por ejemplo, en el cuello en relacin a una estenosis
de una arteria cartida).

Una fstula arterio-venosa va a generar un soplo continuo (por ejemplo, las

fstulas de pacientes en hemodilisis).

Al principio, el alumno puede desesperarse al no reconocer los distintos ruidos

que su tutor le seala. Es necesario ordenarse en la auscultacin y aprender a
reconocer, paso a paso, distintos aspectos. Por ejemplo, en la auscultacin del
corazn en conveniente concentrarse primero en la sstole, y luego en la
distole; reconocer los ruidos normales, y luego los agregados; identificar la
presencia de soplos y sus caractersticas: ubicacin en el ciclo cardaco, forma,
duracin, intensidad, etc. Tambin la auscultacin pulmonar tiene su disciplina
y el alumno debe aprender a tener un mtodo, a concentrarse primero en un
aspecto y luego en el siguiente, y as sucesivamente.

En captulos ms avanzados se ensear cmo reconocer estos distintos

ruidos.

Precauciones Universales para prevenir infecciones.

Lavarse bien las manos. Se debe efectuar despus de examinar a

cada enfermo, y por lo tanto, siempre antes de examinar al paciente que
sigue. Se usa agua y jabn o una solucin desinfectante. Tambin puede
ser un gel de alcohol diseado para este fin. Si el examinador no se lava
las manos despus de examinar, puede ocurrir que l mismo se contagie
(por ejemplo, al haber examinado un enfermo con influenza) o que
transmita infecciones a otros enfermos (por ejemplo, traspasando un
estafilococo aureus de un enfermo a otro).
 Respetar medidas de aislamiento. Se debe usar guantes, delantal, o
mascarilla, segn est indicado.

Precaucin para no contaminarse con sangre o secreciones. Es

necesario evitar pincharse con agujas que ya han sido usadas; no
exponer la piel con heridas a secreciones de los enfermos; evitar
salpicaduras a los ojos o mucosas, etc.

Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta

incmodo para el paciente. Por ejemplo, el examen fsico de una persona
que tiene SIDA se hace en las mismas condiciones que otros pacientes,
sin necesidad de ponerse guantes, en la medida que no se tenga heridas
en las manos. Al terminar, y como con todas las personas, se deben
lavar las manos

Preguntas y sugerencias:

1. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la

conversacin con el paciente.

2. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la

palpacin en forma integrada.

3. Qu requisitos se deben cumplir para efectuar una buena inspeccin?

4. Qu aspectos se logran captar con la palpacin y qu cuidados se

deben tener al efectuarla?

5. Cmo se efecta una percusin indirecta?

6. Qu caractersticas tiene un buen estetoscopio?

7. Qu tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopio?

8. Cul es la medida ms importante para prevenir la transmisin de

infecciones de un paciente a otro