Case Based Discussion

Seorang Perempuan 38 Tahun dengan F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci di Rumah Sakit
Jiwa Daerah Surakarta

Disusun oleh:

1. Dzikril Hakim 012116403

2. Narendra Tyas Wicaksana 012116466
3. Rasyidafdola Gistadevhadi 012116494
4. Adhara Puspa Noorita 30101206583
5. Anita Fauzziah Yusuf 30101206586

Pembimbing :

dr. Adriesti Herdaetha, Sp.KJ, MH

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

PERIODE 26 DESEMBER 2016 28 JANUARI 2017

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017
I. IDENTITAS
Nama : Nn. UM
Usia : 38 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Kedawung Sragen
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tanggal Masuk RS : 17 Januari 2017
Tanggal Pemeriksaan : 18 Januari 2017 pukul 13.00 WIB
Bangsal : Sembadra

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama
Pasien sering marah-marah dan gaduh gelisah

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Autoanamnesis
Pasien diwawancara pada tanggal 18 Januari 2017 dibangsal
Sembadra RSJD Surakarta. Pasien mengenakan baju warna biru celana
pendek berwarna biru, seragam RSJD, rambut kurang rapi, perawatan
diri cukup dan dilakukan sendiri tanpa bantuan. Saat diwawancarai
pasien mampu memperkenalkan diri sebagai Nn.UM, berusia 38 tahun
dan tinggal di Sragen. Pasien menjawab pertanyaan dengan volume
suara yang cukup, intonasi cukup dan artikulasi jelas. Pasien dapat
diajak berkomunikasi dengan baik, kontak mata cukup adekuat, dan
menjawab semua pertanyaan dengan sikap yang kooperatif.
Saat diwawancarai pasien mengatakan dibawa paksa oleh
keluarganya ke RSJD karena pasien marah-marah. Marah-marah
tersebut saat ditinggal ibunya pergi sehingga suasana rumah menjadi
sepi. Saat sepi pasien merasa mendengar suara-suara dan melihat artis
yang berbicara mengenai seks. Keluhan dirasakan pasien sejak kurang
 lebih 8 tahun. Pasien juga merasa memiliki pikiran-pikiran mengenai
hal yang berbau seksual secara berulang-ulang. Selain itu pasien juga
merasa orang-orang sekitar mampu membaca pikirannya tersebut.
Dahulu pasien pernah bekerja di tempat hiburan malam. Pasien
mengatakan pernah mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang.
Saat sedang mengkonsumsi obat-obatan terlarang pasien merasa
melihat setan yang berdarah-darah. Pasien hanya mengkonsumsi obat-
obatan tersebut sekali, dan tidak pernah mengulangi lagi.
Pada saat anak-anak pasien pernah melihat orangtuanya
berhubungan seksual. Pada saat di sekolah kanak-kanak pasien ingin
mencoba hal tersebut dengan temannya, kemudian dia membuka
celana dalam dan meyuruh teman laki-laki dan perempuan untuk
memegang daerah kewanitaannya. Pasien merasa menikmati kegiatan
tersebut dan memaksa teman perempuannya untuk melakukan hal yang
sama namun ditolak oleh temannya. Sejak saat itu, pasien dikucilkan
oleh tetangga dan teman-teman seusianya. Pasien merasa tidak
memiliki masa depan lagi. Pasien juga mengatakan sebelumnya penah
dibawa ke RSJD Surakarta sejak 8 tahun yang lalu dan setiap tahun
dirawat di RSJD dengan keluhan yang sama seperti sekarang.
2. Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan terhadap keluarga pasien, yakni Ny.S
pada tanggal 18 Januari 2017. Menurut Ny. S pasien dibawa paksa ke
RSJD Surakarta dikarenakan pasien marah-marah saat di tinggal
ibunya. Pasien gaduh gelisah dan sering tertawa sendiri. Menurut
keluarga pasien sering mendengar suara-suara. Pada saat anak-anak
pasien suka menyendiri karena sulit berteman dengan teman seusianya.
Dulu pasien pernah bekerja di tempat hiburan malam namun kini
sudah tidak bekerja.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

 1. Riwayat Gangguan Psikiatri :Pasien pernah dirawat di RSJD
Surakarta sebanyak 7 kali mulai tahun 2008 dengan keluhan yang
sama.
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat Hipertensi : disangkal
b. Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
c. Riwayat Trauma Kepala : disangkal
d. Riwayat Kejang : disangkal
e. Riwayat Asma : disangkal
3. Riwayatpenyalahgunaanobat/zat
a. Riwayat merokok : (+)
b. Riwayat konsumsi alkohol : pasien pernah konsumsi alkohol
pada tahun 2000, namun sekarang sudah tidak.
c. Riwayat konsumsi NAPZA : pasien pernah menggunakan
sabu pada tahun 2000, namun sekarang sudah tidak

D. RiwayatKehidupanPribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak kelima dari 5 bersaudara. Selama kehamilan tidak
ada kelainan, lahir secara normal.

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh sebagaimana anak-anak seusianya. Tidak ada gangguan
perkembangan maupun penyakit tertentu.

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien jarang dapat bergaul dengan teman-teman seusianya. Pasien
tamat SD dan bisa mengikuti pelajaran dengan cukup baik.

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien sulit bergaul dengan teman-temannya. Pendidikan terakhir
SMA dan dapat mengikuti dengan baik.
5. Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan : Pasien dulu pernah bekerja di tempat
hiburan malam
 Riwayat Pendidikan : Pasien tamat SMA dan tidak pernah
tinggal kelas.
Riwayat Agama :Pasien beragama Islam dan tidak rajin
beribadah, sering meningalkan sholat.
Riwaya perkawinan : Pasien belum pernah menikah
Riwayat aktivitas sosial : sebelum sakit pasien berinteraksi
dengan baik terhadap keluarga, teman maupun tetangga.
Situasi hidup sekarang :pasien tinggal dirumah bersama ibunya
Riwayat hukum : Pasien tidak pernah berurusan dengan
hukum

E. RiwayatKeluarga
1. Riwayat gangguan jiwa di keluarga: (-)
2. Pohon keluarga

Keterangan : : Perempuan : Laki-laki

: Pasien

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

a. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan :Seorang perempuan 38 tahun tampak sesuai
usia, perawatan diri baik.
 2. Pembicaraan : lancar, volume dan intonasi cukup, artikulasi
jelas
3. Psikomotor : normoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
b. KESADARAN
1. Kuantitatif : compos mentis, GCS E4V5M6
2. Kualitatif : berubah
c. ALAM PERASAAN
1. Mood : euthimik
2. Afek : normoafek
3. Keserasian : serasi
4. Empati : tidak dapat diraba-rasakan
d. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi :
Auditorik (+)
Visual (+)
2. Ilusi : (-)
3. Derealisasi : tidak ada
4. Depersonalisasi : tidak ada
e. PROSES PIKIR
1. Bentuk : non realistik
2. Isi : thought of broadcasting, thought of echo
3. Arus : koheren
f. KESADARAN DAN KOGNISI
1. Orientasi
a. Orang :baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Tempat : baik(dapat megenali tempat dimana ia berada)
c. Waktu :baik(dapat meyebutkan waktu dengan benar)
2. Daya Ingat
a. Jangka segera : baik, pasien mampu mengingat nama
pemeriksa yang disebutkan di awal pembicaraan
b. Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan apa
yang pasien makan pada saat sarapan
c. Jangka panjang :baik, mampu menyebutkan alamat
3. Kemampuan abstrak : belum dapat dievaluasi
4. Kemampuan visuospatial : belum dapat dievaluasi
5. Daya konsentrasi dan perhatian
a. Konsentrasi : cukup baik
b. Perhatian : cukup baik
6. Kemampuan menolong diri: baik, pasien dapat makan, mandi, dan
merawat diri sendiri dengan baik
g. DAYA NILAI
 1. Realita : terganggu
2. Sosial : terganggu
h. TILIKAN DIRI : derajat 4
i. PENGENDALIAN IMPULS : pasien dapat mengendalikan impuls
j. RELIABILITAS :informasi yang diutarakan pasien dapat
dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. PEMERIKSAAN INTERNUS
Kesadaran Umum : baik
Tanda Vital :TD:120/80 mmHg, HR: 96 kali/menit,
RR: 22 kali/menit, T: 36,5C
Mata : dalam batas normal
Cor dan pulmo : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
B. PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS
Nervus craniales : dalam batas normal
Meningeal sign : (-)
Gejala peningkatan TIK : (-)
Motorik :
Tonus : normotonus
Turgor kulit : baik
Koordinasi : dalam batas normal
Reflek fisiologis : + + Reflek patologis : - -
Sensibilitas : normoestesi
Gangguan khusus : (-)
V. IKHTISAR PENEMUAN DIAGNOSIS

Telah diperiksa seorang pasien Nn.UM, 38 tahun, sesuai umur, perawatan

diri baik, kooperatif
Kesadaran : composmentis, kualitatif berubah
Pembicaraan : cukup, intonasi dan volume cukup, artikulasi jelas
Alam perasaan : mood euthimik , afek normoafek , keserasian serasi ,
empati tidak dapat dirabarasakan
Proses pikir : bentuk nonrealistik, arus koheren, isi pikir thought of
broadcasting, thought of echo
 Gangguan persepsi : halusinasi auditorik, halusinasi visual
VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini tidak ditemukan kalainan medis umum dan riwayat
penggunaan zat psikotropika sebelum masuk RSJD, sehingga kemungkinan
gangguan mental organik (F00-F09) dan gangguan mental dan perilaku akibat
psikoakif (F10-19) dihilangkan.
Diagnosis Aksis I
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental pasien ditemukan
suatu gejala yaitu kesadaran kualitatif berubah.Didapatkan bentuk pikir non
realistik, isi pikir thought of echo, thought of broadcasting, penilaian realita
terganggu, penilaian sosial terganggu, adanya halusinasi auditorik(+)
halusinasi visual (+) tilikan derajat 4. Berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan status mental, makasesuai PPDGJ III, aksis 1, diusulkan
diagnosis F20.3 Skizofrenia tak terinci.
Diagnosis Axis II
Belum ada diagnosis
Diagnosis Axis III
Berdasarkan status internus dan neurologis tidak didapatkan kelainan.
Diagnosis Axis IV
Masalah psikososial dan lingkungan lainnya
Diagnosis Axis V
GAF 40-31

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F20.3 Skizofrenia tak terinci

Axis II : Belumada diagnosis

Axis III : Belum ada diagnosis

Axis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lainnya

Axis V : GAF 40-31
VIII. DIAGNOSIS BANDING
F20.0 Skizofrenia Paranoid
F20.1 Skizofrenia Hebrefenik
IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
A. Medikamentosa
Risperidone 2 x 2 mg
Trihexylphenidyl 2 x 2 mg
Chlorpromazine 1 x 100 mg

B. Non Medikamentosa
1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping pengobatan
b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin
kontrol
c. Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap
2. Kepada Keluarga
a. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan
yang dialami pasien
b. Menyampaikan kepada keluarga agar lebih rajin dalam
pengobatan pasien
c. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan
suasana/lingkungan yang kondusif bagi kesembuhan dan
pemeliharaan pasien.
X. PROGNOSIS
Baik
NO KETERANGAN CHECK
LIST
1. Factor pencetus jelas

2. Onset akut X

3. Riwayat sosial, seksual, premorbid baik X

4. Ada gangguan afektif X

5. Mempunyai pasangan X

6. Tidak ada riwayat skizofrenia dalam keluarga

7. System pendukung baik

8. Gejala positif

9. Tidak ada gejala neurologis

Buruk
NO KETERANGAN CHECK LIST
1. Faktor pencetus tidak jelas X

2. Onset perlahan

3. Riwayat sosial, seksual, premorbid buruk

4. Tidak ada gangguan afektif

5. Tidak mempunyai pasangan

6. Riwayat skizofrenia dalam keluarga X

7. System pendukung tidak baik X

8. Gejala negatif X

9. Ada gejala neurologis X

Qua Ad Vitam : ad bonam

Qua Ad Sanam : dubia ad bonam
Qua Ad Fungsionam : dubia ad bonam