Anda di halaman 1dari 14

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

(FMEA)

Topik : Alur pemberian obat kepada pasien rawat jalan (dari mulai penulisan resep)

Tujuan : Mengenali kemungkinan kegagalan/kesalahan pada setiap proses pemberian obat rawat jalan

Melakukan perubahan prosedur terkait kemungkinan kegagalan/kesalahan

Disusun oleh:

Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RS Royal Progress

2013
Proses penulisan resep pasien baru dan alur pelayanan depo rawat inap

Asisten apoteker 1 (juru racik) Asisten apoteker 1


Pengambilan obat sesuai resep Pengecekan kesesuaian
Penyiapan obat dan diletakkan obat dengan resep 7
Asisten Apoteker (Juru resep) dikotak besar pasien benar
Dokter Menerima resep berdasarkan daily dose Penulisan waktu dan cara
Menulis Mengecek kelengkapan resep Penempelan label identitas pemberian obat di daftar
resep di dengan 7 benar (mengisi HTKP) obat
pasien di kotak besar pasien
daftar Menginput data untuk menghitung Serah terima obat ke
obat biaya resep Mengemas obat sesuai dengan
bagian keperawatan
Daftar Mengkonfirmasi harga obat dosis dan waktu pemberian di
obat kepada adm IRNA untuk kotak kecil berdasarkan unti
diletakk persetujuan pasien dose
an Menghitung dosis obat racikan Penempelan label identitas
dalam
Print label identitas pasien pasien di kotak kecil sesuai unit
status
rata Resep diberikan kepada AA Juru dose
inap Racik Obat diserahkan ke AA 2 untuk
distribusi
Kemungkinan kegagalan proses:

Asisten Apoteker (Juru resep) Asisten apoteker 1


1. Salah membaca identitas 1. Tidak memeriksa ulang
pasien kesesuaian obat dengan
Dokter 2. Salah membaca nama obat resep
3. salah membaca dosis obat Asisten apoteker 1 (juru racik)
1. Tullisan sulit dibaca 1. Salah mengambil obat 2. Salah menempelkan
2. Salah menulis 4. Salah membaca cara pakai
2. Obat yang diambil sudah stiker identitas pada
identitas pasien obat
kadaluarsa stiker obat
3. Tidak menulis 5. Tidak melakukan pemeriksaan
3. Salah meletakkan obat pada 3. Salah menulis dosis
identitas pasien 7 benar secara lengkap
kotak pasien obat pada daftar obat
4. Identitas pasien 6. Salah memasukkan identitas
4. Salah dalam proses peracikan 4. Salah menulis cara
tidak lengkap pasien pada sistem IT
5. Salah meletakkan obat untuk pakai obat pada daftar
5. Salah menulis nama 7. Salah memasukkan nama
unit dose obat
obat obat pada sistem IT
6. Salah menempelkan stiker 5. Salah meletakkan obat
6. Salah menulis dosis 8. Salah memasukkan jumlah
identitas pada kotak unit dose pada trolley
obat pemakaian obat pada sistem
6. Tidak memberikan
7. Salah menulis cara IT
9. Salah menempel stiker penjelasan kepada
pakai
identitas pada kotak besar perawat pada saat
8. Menggunakan lebih
dari satu antibiotik 10. Salah menginformasikan serah terima obat
perkiraan harga obat kepada (nama, dosis, cara
adm IRNA pakai, aktifitas,
makanan dan minuman
yang mempengaruhi)
9. Tullisan sulit dibaca 1. Tidak memeriksa ulang
10. Salah menulis identitas 1. Salah membaca nama kesesuaian obat dengan 1. Tidak memeriksa
pasien obat 1. Salah resep ulang kesesuaian
11. Tidak menulis identitas 2. Salah membaca dosis mengambil obat dengan resep
2. Salah menulis identitas
pasien obat obat 2. Tidak memberikan
12. Identitas pasien tidak 3. Tidak melakukan 2. Obat yang pasien
penjelasan kepada
lengkap pemeriksaan 7 benar diambil sudah 3. Salah menulis aturan pakai
pasien tentang
13. Salah menulis nama secara lengkap kadaluarsa 4. Salah menempel etiket pada obat yang diterima
obat 4. Salah memasukkan 3. Salah dalam obat (kegunaan, cara
14. Salah menulis dosis identitas pasien proses 5. Salah memasukkan obat pakai, efek
obat 5. Salah memasukkan peracikan pada plastik obat pasien lain samping, cara
15. Salah menulis cara nama dan dosis obat 6. Tidak melakukan penggunaan,
pakai 6. Salah menghitung dosis interaksi obat)
pemeriksaan 7 benar dengan
16. Menggunakan lebih pada waktu meracik
lengkap 3. Salah penyerahan
dari satu antibiotik
7. Salah mengambil obat yang obat kepada
akan diracik pasien lain
8. Salah mempersiapkan obat
sesuai dosis yang sudah
dihitung
9. Obat yang diambil untuk
diracik kadaluarsa
Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dengan menghitung Risk priority number :

RPN
NO PROSES FAILURE MODE CAUSE FAILURE EFFECT FAILURE S O D RPN
1 Penulisan resep oleh dokter Tullisan dokter sulit dibaca Salah mendapatkan
Resep tidak bisa dibaca 5 5 1 25
obat
Resep tidak lengkap Dokter salah menulis identitas pasien 5 2 3 30
Dokter tidak menulis identitas pasien 5 4 1 20
dokter tidak menulis BB pasien 5 5 1 25
Resep salah Dokter salah menulis nama obat 5 1 3 15
Dokter salah menulis dosis obat 5 3 3 45
Dokter salah menulis cara pakai 5 1 3 15
2 Menginput data untuk Salah memasukkan data Salah membaca nama dan dosis obat 5 3 3 45
menghitung biaya resep Salah memasukkan nama dan dosis obat 5 3 3 45
Salah memasukkan identitas pasien 5 2 3 30
Mengecek kelengkapan resep Tidak melakukan Tidak melakukan pemeriksaan 7 benar secara
5 3 4 60
dengan 7 benar (mengisi HTKP) pemeriksaan 7 benar lengkap
3 Menghitung dosis obat racikan Salah dosis Salah menghitung dosis pada waktu meracik 5 3 5 75
4 Pengambilan Obat Obat yang diambil tidak Salah mengambil obat 5 3 3 45
sesuai
Obat yang diambil kadaluarsa 5 1 2 10
5 Peracikan Obat yang sudah Peracikan obat tidak Salah dalam proses peracikan
5 1 5 25
disiapkan sesuai
6 Mengecek dengan Pengecekan tidak sesuai Tidak melakukan pemeriksaan 7 benar
5 3 5 75
menggunakan 7 benar dengan lengkap
Tidak memeriksa ulang kesesuaian obat
5 1 5 25
dengan resep
7 Mengemas obat (Hargain Pengemasan obat tidak Salah menulis identitas pasien pada etiket 5 1 3 15
Timbang Kemas sesuai
Salah menulis aturan pakai pada etiket 5 1 3 15
Penyerahan)crosscheck
Salah memasukkan obat pada plastik obat
5 1 3 15
pasien lain
Salah menempel etiket pada obat 5 1 1 5
8 Mempersiapkan obat racikan Obat racikan tidak sesuai Salah mempersiapkan obat sesuai dosis yang
5 1 5 25
sudah dihitung
Salah mengambil obat yang akan diracik 5 2 5 50
Obat yang diambil untuk diracik kadaluarsa 5 1 2 10
9 Pengecekan kesesuaian obat Tidak melakukan pemeriksaan 7 benar secara
Pengecekan tidak sesuai 5 3 5 75
dengan resep 7 benar lengkap
10 Penyerahan obat ke pasien Tidak sesuai Tidak memberikan penjelasan kepada pasien
tentang obat yang diterima (kegunaan, cara 5 2 3 30
pakai, efek samping, cara penggunaan)
Tidak memberikan penjelasan kepada pasien
tentang interaksi obat yang diterima 5 4 3 60

Salah menyerahkan obat kepada pasien lain 5 1 2 10


Melakukan root cause analysis dari setiap kegagalan dengan RPN yang termasuk prioritas (range RPN 45-75)

CAUSE FAILURE RCA RTL OUTCOME PJ

Dokter salah menulis Lupa aturan dosis Menyediakan buku panduan Tersedianya buku panduan Ka Instalasi
dosis obat obat/dosis (DORS/Formularium RS) di ruangan Farmasi/Ka Ru
Salah menghitung dosis/kg Meneliti ulang R/ yang telah ditulis DPJP
BB
Mengira-ngira BB pasien Setiap pasien yang mendapatkan dosis Terdapat dalam SPO DPJP
karena tidak mau kg/BB dan kondisi memungkinkan
menimbang harus selalu ditimbang
Dituliskan dalam rekam medik
Tersedianya timbangan yang berfungsi Ka Ru
dengan baik di ruangan
Tidak menulis dosis Perawat ruangan selalu mengingatkan R/ lengkap DPJP
dokter untuk menulis resep dengan
lengkap (identitas pasien termasuk BB
dan keterangan obat)

Salah membaca nama Tulisan dokter di resep tidak Dokter menulis dengan jelas, tanpa tersedia daftar standarisasi singkatan RS di Ka Ru
dan dosis obat jelas singkatan . ruangan
Disosialisasikan kembali pedoman Ka Farmasi
penulisan resep (kebijakan pelayanan
farmasi)
R/ mudah dibaca
Terburu-buru karena Mengatur ratio waktu dan jumlah
tuntutan pasien pasien
Mengadakan alat bantu informasi Terdapat monitor yang menginformasikan Ka Farmasi
kepada pasien tentang obat yang urutan antrian. Terdapat keterangan
sedang disiapkan (waktu tunggu, bahwa obat pasien A sedang dikerjakan,
urutan nomer antrian) sekian menit lagi selesai
Penglihatan kabur Pemeriksaan mata (termasuk Medical Terdapat hasil pemeriksaan dari dokter Ka Farmasi
checkup) berkala untuk staf mata
Jadwal Medical checkup untuk semua staf SDM
Dilakukan pemeriksaan kesehatan pada Peraturan medical checkup untuk SDM
saat penerimaan karyawan baru karyawan baru
Tidak konfirmasi dengan Selalu konfirmasi ke dokter yang SPO komunikasi konfirmasi obat, termasuk Ka Farmasi
dokter yang bersangkutan bersangkutan apabila tulisan tidak jelas tindakan apabila dokter tidak dapat
apabila tulisan resep tidak dihubungi
Dokter yang bersangkutan harus Ka Farmasi
jelas
bersedia mengkonfirmasi pertanyaan
farmasis
Salah memasukkan nama Terburu-buru Idem
dan dosis obat Penglihatan kabur Idem
Mengganti obat (jenis sama) Selalu konfirmasi ke dokter yang Terdapat dalam SPO
tanpa konfirmasi ke dokter bersangkutan apabila akan mengganti
bersangkutan obat dengan alasan apapun
Tidak teliti Cek ulang membaca resep Terdapat dalam SPO Ka Farmasi
Tidak mahir menggunakan Mendapatkan pelatihan penggunaan Materi orientasi karyawan baru Ka Farmasi
komputer komputer pada saat orientasi
Mendapatkan pelatihan komputer Kompetensi setelah pelatihan meningkat Ka Farmasi
secara berkala (refreshing)
Tidak melakukan Malas dan berasumsi tidak Review SPO secara berkala Jadwal review SPO Ka Farmasi
pemeriksaan 7 benar perlu semua dilakukan
secara lengkap Tidak ada alat bantu untuk Membuat checklist 7 benar Checklist 7 benar yang terdapat di apotik Ka Farmasi
memonitor pelaksanaan 7 dan ruangan
benar
Lupa prosedur pemeriksaan 7 Orientasi untuk karyawan baru Materi orientasi karyawan baru
benar
Pelatihan penyegaran mengenai alur Jadwal review SPO Ka Farmasi
pelayanan obat
Tidak mengikuti prosedur Menekankan pentingnya melakukan Jadwal review SPO Ka Farmasi
seharusnya semua langkah sesuai prosedur
(Review SPO secara berkala)
Menekankan pentingnya sesuai Melakukan pelatihan keselamatan pasien Ka Farmasi
prosedur untuk keselamatan pasien secara berkala
Terburu-buru Idem
Tidak teliti Idem
Salah menghitung dosis Terburu-buru Idem
pada waktu meracik Ketrampilan kurang/belum Pelatihan/pendampingan bagi Asistensi Ka Farmasi
terbiasa karyawan baru farmasi
Tidak teliti Selalu cek ulang dosis Ka Farmasi
Tidak mengikuti prosedur Idem Idem
seharusnya
Salah mengambil obat Terburu-buru Idem Idem
Obat Tidak terlihat Mengatur letak dan pelabelan obat Pengaturan obat-obatan rapih dan jelas Ka Farmasi
dengan rapih dan jelas
Nama dan penampilan obat Pemisahan dan pelabelan obat yang Obat-obatan NORUM mempunyai letak Ka Farmasi
mirip mirip nama dan penampilan dan label yang jelas
Tidak ada label kadaluarsa Setiap mengambil obat selalu melihat Terdapat keterangan tanggal kadaluarsa di Ka Farmasi
tanggal kadaluarsa kartu stok
Salah mengambil obat Terburu-buru Idem Idem
yang akan diracik Tidak terlihat Idem
Tidak ada label kadaluarsa Idem
Tidak memberikan Tidak mengetahui interaksi Mengadakan alat bantu untuk Software mengenai interaksi obat Ka Farmasi
penjelasan kepada pasien antar obat mengidentifikasi interaksi obat
tentang interaksi obat (software komputer)
yang diterima
Mensosialisasikan program komputer Pelatihan software interaksi obat Ka Farmasi
tersebut kepada staf yang
bersangkutan
Pasien tidak pernah Mengedukasi pasien soal pentingnya Tersedianya komputer tersebut di apotik Ka Farmasi
menanyakan soal interaksi interaksi obat dan ruangan sehingga dapat digunakan
obat untuk mengedukasi pasien
Tidak ada alat bantu untuk Memasukkan interaksi obat kedalam Petugas tidak pernah lupa mengedukasi Ka Farmasi
mengingatkan soal interaksi materi edukasi farmasi kepada pasien soal interaksi obat
obat kepada pasien
Desain baru setelah FMEA

1
2
3
Rencana tindak lanjut yang telah disusun dan jangka waktu pelaksanaannya adalah sebagai berikut:

No RTL OUTCOME Waktu PJ


1 Menyediakan buku panduan obat/dosis Tersedianya buku panduan (DORS/Formularium RS) di Juli 2012 Ka Instalasi
ruangan Farmasi/Ka Ru
2 Setiap pasien yang mendapatkan dosis kg/BB dan kondisi Terdapat dalam SPO Pemeriksaan fisik dan Juli 2012 Ka Ru
memungkinkan harus selalu ditimbang dan dituliskan dalam disosialisasikan kembali
Rekam medik Tersedianya timbangan yang berfungsi dengan baik di Juli 2012 Ka Ru
ruangan
3 Dokter menulis dengan jelas, tanpa singkatan . Tersedia daftar standarisasi singkatan RS di ruangan Juli 2012 Ka Ru

Disosialisasikan kembali pedoman penulisan resep Juli 2012 Ka Instalasi


(kebijakan pelayanan farmasi) Farmasi
4 Mengadakan alat bantu informasi kepada pasien tentang Terdapat monitor yang menginformasikan urutan Agustus 2012 Ka Instalasi
obat yang sedang disiapkan (waktu tunggu, urutan nomer antrian. Terdapat keterangan bahwa obat pasien A Farmasi
antrian) sedang dikerjakan, sekian menit lagi selesai
5 Pemeriksaan mata (termasuk Medical checkup) berkala untuk Terdapat hasil pemeriksaan dari dokter mata Tentativ, bila perlu Ka Instalasi
staf Farmasi
Jadwal Medical checkup untuk semua staf Juli 2012 SDM

6 Dilakukan pemeriksaan kesehatan pada saat penerimaan Peraturan medical checkup untuk karyawan baru SDM
karyawan baru
7 Selalu konfirmasi ke dokter yang bersangkutan apabila tulisan SPO komunikasi konfirmasi obat, termasuk tindakan Juli 2012 Ka Instalasi
tidak jelas apabila dokter tidak dapat dihubungi Farmasi
8 Dokter yang bersangkutan harus bersedia mengkonfirmasi Juli 2012 Ka Instalasi
pertanyaan farmasis Farmasi
9 Mendapatkan pelatihan penggunaan komputer pada saat Materi orientasi karyawan baru Tentativ Ka Instalasi
orientasi Farmasi
10 Mendapatkan pelatihan komputer secara berkala (refreshing) Kompetensi setelah pelatihan meningkat Tentativ Ka Instalasi
Farmasi, Diklat
11 Review SPO secara berkala Jadwal review SPO 1 tahun 1 kali Ka Instalasi
Farmasi
12 Membuat checklist 7 benar Checklist 7 benar yang terdapat di apotik dan ruangan Juni 2012 Ka Instalasi
Farmasi
13 Menekankan pentingnya sesuai prosedur untuk keselamatan Melakukan pelatihan keselamatan pasien secara 1 Tahun 1 kali Ka Instalasi
pasien berkala Farmasi
14 Pelatihan/pendampingan bagi karyawan baru farmasi Asistensi Tentativ Ka Instalasi
Farmasi
15 Mengatur letak dan pelabelan obat dengan rapih dan jelas Pengaturan obat-obatan rapih dan jelas Juni 2012 Ka Instalasi
Farmasi
16 Pemisahan dan pelabelan obat yang mirip nama dan Obat-obatan NORUM mempunyai letak dan label yang Juni 2012 Ka Instalasi
penampilan jelas Farmasi
17 Setiap mengambil obat selalu melihat tanggal kadaluarsa Terdapat keterangan tanggal kadaluarsa di kartu stok Juni 2012 Ka Instalasi
Farmasi
18 Mengadakan alat bantu untuk mengidentifikasi interaksi obat Software mengenai interaksi obat Juli 2012 Ka Instalasi
(software komputer) Farmasi
19 Mensosialisasikan program komputer tersebut kepada staf Pelatihan software interaksi obat Juli Agustus 2012 Ka Instalasi
yang bersangkutan Farmasi
20 Mengedukasi pasien soal pentingnya interaksi obat Tersedianya komputer tersebut di apotik dan ruangan Juli 2012 Ka Instalasi
sehingga dapat digunakan untuk mengedukasi pasien Farmasi
21 Memasukkan interaksi obat kedalam materi edukasi farmasi Petugas tidak pernah lupa mengedukasi soal interaksi Juli 2012 Ka Instalasi
kepada pasien obat Farmasi