Anda di halaman 1dari 5

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS CENDRAWASIH
FAKULTAS KEDOKTERAN
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA
Jl. Kesehatan No. 1 Telp. (0967) 533616 Fax. (0967) 533616

Nama Coass :
Tanggal :

STATUS PASIEN GINEKOLOGI

I.IDENTITAS
No. Rekam Medik :
Nama Penderita :
Umur :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
Suku bangsa :
Tanggal MRS : .. Jam : ..

II.ANAMNESIS
Keluhan Utama : .
Riwayat Kehamilan Sekarang :
...
...
...
...
...
...
...

Riwayat Penyakit Sebelumnya :


...
...

Riwayat Obstetri :
1. Riwayat Kehamilan

JENIS JENIS UMUR


NO PENOLONG BB HIDUP/MATI
PERSALINAN KELAMIN SEKARANG

2. Riwayat Kehamilan
Usia Pernikahan : Umur : Pendidikan : Pekerjaan :
Umur : Pendidikan : Pekerjaan :
Pernikahan ke : .. Suami ke :
Dengan suami sekarang : thn

3. Riwayat Menstruasi
Menarche : ..
Siklus Haid : ..
Gejala Penyerta : ..
HPHT : .. TP : .

4. Pemeriksaan Antenatal (PAN/ANC)


Berapa Kali : .
PAN pertama kali pada umur kehamilan : minggu
Kapan : . Dimana :
Imunisasi TT : .

5. Riwayat Pengunaan Kontrasepsi sebelum hamil


Jenis kontrasepsi : ..
Berapa lama : ..
Sebab berhenti : ..
Rencana KB setelah melahirkan : ..

III.STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Kesadaran :
Tinggi Badan : cm Berat Badan : Kg
Tanda-tanda vital : TD :...mmHg. N : ...x/menit. R :.x/menit. SB :..C
Kepala : Mata : Konjungtiva :
Sklera :
Pupil :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Thoraks : Jantung :
Paru :
Abdomen : Hati :
Limpa :
Ekstremitas :
Reflex :
Lain-lain :

IV.STATUS GINEKOLOGI
Pemeriksaan Luar

Abdomen
Inspekulo


Pemeriksaan Dalam
v/v :
P :
:
Corpus Uteri :
Kiri Uterus :
Kanan Uterus :
Parametrium Kanan/Kiri :
Cavum Douglas :

V.DIAGNOSIS SEMENTARA

VI.PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Hb : .. gr %
Leukosit : .. mm3
DDR : ..
Lain-lain : ..

b. USG : .

c. Foto Rontgen : .

VII.RESUME










VIII.DIAGNOSIS KERJA

IX.RENCANA TERAPI


X.LEMBAR OBSERVASI

Jam Observasi
Jayapura,

Mengetahui,
Dokter Pembuat Status Coass

..